{"id":335674,"date":"2019-09-25T01:00:00","date_gmt":"2019-09-24T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/paciente-con-demencia-multimorbida-que-hacer\/"},"modified":"2019-09-25T01:00:00","modified_gmt":"2019-09-24T23:00:00","slug":"paciente-con-demencia-multimorbida-que-hacer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/paciente-con-demencia-multimorbida-que-hacer\/","title":{"rendered":"Paciente con demencia multim\u00f3rbida: \u00bfqu\u00e9 hacer?"},"content":{"rendered":"

Los pacientes con demencia son en su mayor\u00eda ancianos y multim\u00f3rbidos. Una atenci\u00f3n cercana que tenga en cuenta las comorbilidades es importante, pero supone un reto debido a las especificidades de estos pacientes.<\/strong><\/p>\n

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La demencia est\u00e1 asociada a muchas comorbilidades, como la hipertensi\u00f3n, la depresi\u00f3n, los trastornos del dolor, la diabetes, las enfermedades coronarias y los derrames cerebrales. S\u00f3lo el 5% de todos los pacientes con demencia no padecen ninguna otra enfermedad [1]. La presencia de comorbilidades cardiovasculares y neuropsiqui\u00e1tricas complica el tratamiento de los pacientes con demencia.<\/p>\n

Es necesaria una supervisi\u00f3n estrecha<\/h2>\n

El doctor Kristian Seehen Frederiksen, que trabaja en el Centro Dan\u00e9s de Investigaci\u00f3n de la Demencia del Rigshospitalet de la Universidad de Copenhague (DNK), llama la atenci\u00f3n sobre otras dificultades: “Dos de los mayores retos en el cuidado de los pacientes con demencia son la p\u00e9rdida de la capacidad de autorreflexi\u00f3n y la cada vez menor autonom\u00eda”. El declive de la expresi\u00f3n ling\u00fc\u00edstica dificulta cada vez m\u00e1s la comunicaci\u00f3n. La percepci\u00f3n del dolor tambi\u00e9n cambia, el malestar se comunica de forma diferente y el comportamiento mostrado a menudo no puede ser descifrado f\u00e1cilmente por los compa\u00f1eros de interacci\u00f3n. A medida que la cognici\u00f3n se deteriora, a los pacientes les resulta dif\u00edcil comunicar los s\u00edntomas o el uso de la medicaci\u00f3n. Estas particularidades hacen que el tratamiento de los pacientes con demencia sea una empresa dif\u00edcil. Un seguimiento regular y proactivo y un enfoque de comunicaci\u00f3n adaptado son importantes (visi\u00f3n general 1)<\/strong>.<\/p>\n

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El hecho de que los pacientes con demencia deben ser atendidos de cerca lo demuestran tambi\u00e9n los datos estad\u00edsticos de Gran Breta\u00f1a. All\u00ed, la demencia es la principal causa de muerte entre las mujeres, seg\u00fan cifras de la Oficina de Estad\u00edsticas Nacionales. Otra raz\u00f3n para una atenci\u00f3n cercana es que la demencia est\u00e1 asociada a una serie de s\u00edntomas neurol\u00f3gicos y psiqui\u00e1tricos. Los s\u00edntomas conductuales incluyen agresividad y agitaci\u00f3n, depresi\u00f3n y ansiedad, s\u00edntomas psic\u00f3ticos, apat\u00eda o hiperactividad. A nivel motor, pueden aparecer hemiparesia, disartria, incontinencia, parkinsonismo, marcha inestable y ca\u00eddas, as\u00ed como corea y diston\u00eda. Los pacientes con demencia tambi\u00e9n sufren a menudo trastornos del sue\u00f1o. Los ataques epil\u00e9pticos tampoco son infrecuentes, con una prevalencia del 10-22%.<\/p>\n

Para proporcionar una atenci\u00f3n \u00f3ptima a los pacientes con demencia, es esencial tener en cuenta las caracter\u00edsticas espec\u00edficas de ciertas formas de demencia (por ejemplo, en relaci\u00f3n con la LBD: hipersensibilidad a los antipsic\u00f3ticos, gesti\u00f3n del trastorno del sue\u00f1o REM, alucinaciones y parkinsonismo).<\/p>\n

Con respecto a la terapia farmacol\u00f3gica, hay varios aspectos relevantes. Por ejemplo, hay que tener en cuenta los factores de riesgo cardiovascular, la polimedicaci\u00f3n, los s\u00edntomas motores, la aptitud para conducir, la calidad del sue\u00f1o, la posible presencia de epilepsia, la nutrici\u00f3n, los s\u00edntomas de dolor y las decisiones sobre el final de la vida y la paliaci\u00f3n.<\/p>\n

Control de la tensi\u00f3n arterial: \u00bfs\u00ed o no?<\/h2>\n

La evaluaci\u00f3n de los factores de riesgo cardiovascular incluye el tratamiento de la hipertensi\u00f3n, la hipercolesterolemia, la fibrilaci\u00f3n auricular, la diabetes de tipo 2 y la obesidad. El control de la presi\u00f3n arterial, en particular, desempe\u00f1a un papel importante en el desarrollo de la demencia, como sugiere un metaestudio publicado recientemente [2]. Los resultados agrupados del ensayo SPRINT-MIND y otros estudios mostraron un efecto significativo de la prevenci\u00f3n primaria de la hipertensi\u00f3n. Sin embargo, en lo que respecta al tratamiento de la hipertensi\u00f3n en pacientes que ya padecen demencia, actualmente no existen estudios concluyentes. “Actualmente no disponemos de pruebas suficientes para afirmar si el tratamiento de la hipertensi\u00f3n en pacientes con demencia ralentiza la progresi\u00f3n de la enfermedad”, relativiza el doctor Frederiksen. Sin embargo, se sabe que la hipertensi\u00f3n tiene un efecto perjudicial sobre la cognici\u00f3n en la vejez (por ejemplo, remodelaci\u00f3n vascular, enfermedad de los vasos peque\u00f1os, alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n endotelial, trastorno del acoplamiento neurovascular, presunto fomento de las placas beta-amiloides) [3].<\/p>\n

Por otro lado, la “otra cara de la moneda”, que conocemos bastante bien, son los posibles efectos secundarios de los antihipertensivos. Mientras que cuatro estudios observacionales pudieron descartar una relaci\u00f3n entre los antihipertensivos y el riesgo de ca\u00eddas, dos apuntaron a una relaci\u00f3n entre los antihipertensivos y la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica en pacientes con demencia.<\/p>\n

Esto deja dos preguntas clave: \u00bfla hipertensi\u00f3n en pacientes con demencia debe tratarse de forma intensiva o menos intensiva? \u00bfY los objetivos de tratamiento propuestos en las directrices, orientados a personas cognitivamente sanas, pueden extrapolarse tambi\u00e9n a los pacientes con demencia? A\u00fan est\u00e1 pendiente una respuesta. La directriz de la EAN, cuya publicaci\u00f3n est\u00e1 prevista para principios de 2020, tambi\u00e9n considera insuficientes las pruebas de los estudios. Sin embargo, los aspectos relacionados con las buenas pr\u00e1cticas proporcionan orientaci\u00f3n (resumen 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Polifarmacia problem\u00e1tica<\/h2>\n

En comparaci\u00f3n con las personas congitivamente sanas, los pacientes con demencia toman un n\u00famero significativamente mayor de medicamentos diferentes. La prevalencia de la polifarmacia (tomar \u22655 medicamentos diferentes) en personas con demencia fue determinada en 2014 por un estudio transversal dan\u00e9s (n=1.032.120; edad \u226565 a\u00f1os) [4]. La polifarmacia estaba presente en el 62,6% de los pacientes con demencia frente al 35,1% de los pacientes cognitivamente sanos. Se encontr\u00f3 la misma distribuci\u00f3n con respecto a la aparici\u00f3n de medicaci\u00f3n inadecuada (45% frente a 29,7%). Otro estudio investig\u00f3 la frecuencia con la que los m\u00e9dicos ven a sus pacientes con demencia para recetarles medicaci\u00f3n, respectivamente la frecuencia con la que un paciente puede obtener su medicaci\u00f3n en la farmacia sin una visita previa. Esto se midi\u00f3 por el n\u00famero de recetas emitidas repetidamente sin una visita. Se observ\u00f3 que esto ocurr\u00eda con m\u00e1s frecuencia en pacientes con demencia que en pacientes cognitivamente sanos (5-9 wdh.: 43,2% pacientes con demencia frente a 32,4% cognitivamente sanos) [5].<\/p>\n

A menudo se prescriben f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos. Aunque el n\u00famero de antidepresivos ha disminuido en los \u00faltimos a\u00f1os, los antipsic\u00f3ticos de segunda generaci\u00f3n se utilizan cada vez m\u00e1s. Aqu\u00ed tampoco es infrecuente la polifarmacia. El 75,8% de los pacientes con demencia tratados con antipsic\u00f3ticos toman al menos dos sustancias psicotr\u00f3picas diferentes durante el periodo de tratamiento. Los antipsic\u00f3ticos y los antidepresivos se combinaron con mayor frecuencia [6].<\/p>\n

A la vista de estas cifras, cabe preguntarse qu\u00e9 obst\u00e1culos se interponen en el camino hacia una medicaci\u00f3n \u00f3ptima. Las razones pueden ser una historia cl\u00ednica incompleta, falta de tiempo, creencias establecidas sobre un medicamento concreto, libertad de elecci\u00f3n limitada, dificultades en la comunicaci\u00f3n con el paciente o problemas para definir los objetivos del tratamiento. Sin embargo, diversas directrices ofrecen al menos una visi\u00f3n general de qu\u00e9 combinaciones de f\u00e1rmacos pueden ser perjudiciales [7\u20139]. MD Frederiksen tambi\u00e9n se refiere al miedo del profesional a las consecuencias negativas. Seg\u00fan el lema “Si no est\u00e1 roto, no intentes arreglarlo”, los profesionales preferir\u00edan seguir como antes en lugar de ajustar el r\u00e9gimen. “Pero creo que, en \u00faltima instancia, todo se reduce a forjar una s\u00f3lida alianza con el paciente. En un seguimiento planificado de antemano, m\u00e9dico y paciente deben discutir tambi\u00e9n qu\u00e9 hacer cuando aparezcan los s\u00edntomas”, dice la doctora Frederiksen.<\/p>\n

Llegar al fondo de los s\u00edntomas psicol\u00f3gicos conductuales<\/h2>\n

Los s\u00edntomas psicol\u00f3gicos son muy prevalentes en los pacientes con demencia (Fig. 1)<\/strong>. Pueden darse en todas las fases y formas de demencia y el paciente las expresa de distintas maneras (por ejemplo, dolor, tristeza, agresividad). En cuanto al tratamiento, la Dra. Frederiksen se\u00f1ala que para contrarrestar estos s\u00edntomas se utilizan principalmente los efectos secundarios sedantes de los antipsic\u00f3ticos. Pero es mucho m\u00e1s importante identificar los factores etiol\u00f3gicos subyacentes:<\/p>\n

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  1. \u00bfCu\u00e1l es el comportamiento problem\u00e1tico y qui\u00e9n lo practica realmente? \u00bfSe comporta el paciente de forma patol\u00f3gica o simplemente el cuidador est\u00e1 perdiendo la paciencia con \u00e9l?<\/li>\n
  2. \u00bfCu\u00e1ndo se produce el comportamiento? \u00bfQu\u00e9 son los factores desencadenantes?<\/li>\n<\/ol>\n

    Adem\u00e1s, es importante documentar y medir el comportamiento para establecer un objetivo de tratamiento. Aqu\u00ed es muy importante llegar a un entendimiento com\u00fan sobre las posibilidades terap\u00e9uticas.<\/p>\n

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    Adem\u00e1s de un cuidadoso examen f\u00edsico y de laboratorio, es importante considerar tambi\u00e9n el cambio de entorno y el cambio de rutinas como causas de los fen\u00f3menos psicol\u00f3gicos del comportamiento. Una forma de aliviar los s\u00edntomas es realizar ciertos ajustes en este sentido. La doctora Frederiksen tambi\u00e9n aboga por que los cuidadores reciban formaci\u00f3n para afrontar situaciones dif\u00edciles. Por ejemplo, si un paciente pide ayuda en su habitaci\u00f3n debido a la soledad o al miedo, pero se calla inmediatamente en cuanto el cuidador entra en la habitaci\u00f3n, este comportamiento puede modificarse haciendo que el cuidador pase tiempo con el paciente incluso cuando se encuentra bien. El tratamiento con antipsic\u00f3ticos puede estar indicado en determinados casos (por ejemplo, agresividad grave o s\u00edntomas psic\u00f3ticos problem\u00e1ticos).<\/p>\n

    Tratamiento del dolor: \u00a1Empiece poco a poco, vaya despacio!<\/h2>\n

    Aunque los trastornos de dolor cr\u00f3nico son frecuentes en los pacientes con demencia y limitan gravemente la calidad de vida, a menudo no se reconocen ni se tratan adecuadamente. Los procesos neurodegenerativos influyen en las v\u00edas del dolor de forma diferente seg\u00fan el tipo, la extensi\u00f3n y el lugar de la lesi\u00f3n. El diagn\u00f3stico es dif\u00edcil, la terapia es compleja debido a los cambios fisiol\u00f3gicos del paciente, as\u00ed como a una multitud de comorbilidades e interacciones farmacol\u00f3gicas.<\/p>\n

    La doctora Milica Gregori\u010d Kramberger, directora del Centro de Trastornos Cognitivos del UMC de Liubliana (SVN), aboga por un enfoque multimodal tanto en el diagn\u00f3stico como en el tratamiento. Debido a la amplia gama de causas del dolor cr\u00f3nico, es importante proceder de forma estructurada, utilizando herramientas validadas y estandarizadas siempre que sea posible. Esto incluye examinar las enfermedades actuales y pasadas, las operaciones y los medicamentos, un examen f\u00edsico completo y las pruebas de laboratorio pertinentes. De este modo, pueden descartarse como causas las infecciones, el estre\u00f1imiento, las heridas, las fracturas no detectadas y las infecciones del tracto urinario. Por supuesto, tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta razones “simples” como el hambre, la sed y las necesidades emocionales. Al hablar con el paciente, debe pregunt\u00e1rsele por el dolor de varias maneras porque el paciente, debido a su enfermedad, no es capaz de enfrentarse a todas las formulaciones de la misma manera. Una forma de cuantificar el dolor son las escalas de dolor unidimensionales (simple-descriptiva, num\u00e9rica i.B.a. intensidad 0-10, visual-anal\u00f3gica), que pueden cumplimentar de forma fiable m\u00e1s del 80% de todos los pacientes con demencia (\u00a1piense en ayudas como las gafas o los aud\u00edfonos!). Los indicadores no verbales del dolor tienen una importancia cada vez mayor en vista del cambio en la capacidad y el modo de expresi\u00f3n (resumen 3)<\/strong>.<\/p>\n

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    El tratamiento del dolor cr\u00f3nico es multimodal. Las formas de intervenci\u00f3n no farmacol\u00f3gicas incluyen la fisioterapia y el apoyo psicol\u00f3gico, donde la colaboraci\u00f3n con el cuidador es muy importante. Si la medicaci\u00f3n es esencial, deben evaluarse cuidadosamente las comorbilidades y la medicaci\u00f3n conjunta; es imprescindible una reevaluaci\u00f3n peri\u00f3dica para controlar la eficacia y los posibles efectos secundarios en estos pacientes, en su mayor\u00eda ancianos, multim\u00f3rbidos y con deterioro cognitivo. En la actualidad, las pruebas sobre la seguridad de los analg\u00e9sicos en pacientes con demencia siguen siendo limitadas; se necesitan urgentemente estudios cl\u00ednicos dedicados a este tema [10]. La Dra. Kramberger recomienda empezar primero con medicamentos no opi\u00e1ceos y cambiar a opi\u00e1ceos si es necesario. Deben evitarse los neurol\u00e9pticos y las benzodiacepinas para aliviar el dolor, los anticonvulsivos s\u00f3lo deben utilizarse con precauci\u00f3n. Los IRSN pueden utilizarse como terapia coadyuvante o alternativa a los AINE y los opi\u00e1ceos. La titulaci\u00f3n gradual (“empezar poco a poco, ir despacio”) es importante [11].<\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Guthrie B, et al: Adaptaci\u00f3n de las directrices cl\u00ednicas para tener en cuenta la multimorbilidad. BMJ 2012; 345: e6341.<\/li>\n
    2. Peters R, et al.: Presi\u00f3n arterial y demencia: qu\u00e9 aporta el ensayo SPRINT-MIND y qu\u00e9 nos queda por saber. Neurolog\u00eda 2019; 92(21): 1017-1018.<\/li>\n
    3. Iadecola C, et al: Impacto de la hipertensi\u00f3n en la funci\u00f3n cognitiva: una declaraci\u00f3n cient\u00edfica de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n. Hipertensi\u00f3n 2016; 68: e67-e94.<\/li>\n
    4. Kristensen RU, et al: Polifarmacia y medicaci\u00f3n potencialmente inapropiada en personas con demencia: un estudio a escala nacional. J Alz Dis 2018; 63: 383-394.<\/li>\n
    5. Clague F, et al: Comorbilidad y polifarmacia en personas con demencia: perspectivas de un amplio an\u00e1lisis transversal poblacional de datos de atenci\u00f3n primaria. Envejecimiento 2017; 46: 33-39.<\/li>\n
    6. N\u00f8rgaard A, et al: Polifarmacia psicotr\u00f3pica en pacientes con demencia: prevalencia y predictores. J Alzheimers Dis 2017; 56(2): 707-716.<\/li>\n
    7. Sociedad Americana de Geriatr\u00eda: Criterios Beers actualizados de 2015 de la Sociedad Americana de Geriatr\u00eda para el uso potencialmente inapropiado de medicamentos en adultos mayores. J Am Geriatr Soc 2015; 63(11): 2227-2246.<\/li>\n
    8. O’Mahony D, et al: Criterios STOPP\/START para la prescripci\u00f3n potencialmente inapropiada en personas mayores: versi\u00f3n 2. Ageing 2015; 44(2): 213-218.<\/li>\n
    9. Holt S, Schmiedl S, Th\u00fcrmann PA: Medicaci\u00f3n potencialmente inadecuada para personas mayores. La lista PRISCUS. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(31-32): 543-551.<\/li>\n
    10. Erdal A, et al: Tratamientos analg\u00e9sicos en personas con demencia: \u00bfson seguros? Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Expert Opin Drug Saf 2019; 18(6): 511-522.<\/li>\n
    11. Cravello L, et al: Dolor cr\u00f3nico en ancianos con deterioro cognitivo: Una revisi\u00f3n narrativa. Pain Ther 2019; 8(1): 53-65.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2019; 17(5): 26-28 (publicado el 29.8.19, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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