{"id":335751,"date":"2019-09-03T02:00:00","date_gmt":"2019-09-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-terapia-individualizada-sustituye-a-las-ventanas-de-tiempo-dificiles\/"},"modified":"2019-09-03T02:00:00","modified_gmt":"2019-09-03T00:00:00","slug":"la-terapia-individualizada-sustituye-a-las-ventanas-de-tiempo-dificiles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-terapia-individualizada-sustituye-a-las-ventanas-de-tiempo-dificiles\/","title":{"rendered":"La terapia individualizada sustituye a las ventanas de tiempo dif\u00edciles"},"content":{"rendered":"

La apoplej\u00eda es una enfermedad muy extendida. La mayor\u00eda de las veces conduce a una discapacidad permanente en la edad adulta. Por ello, se est\u00e1n llevando a cabo proyectos de investigaci\u00f3n para mejorar el diagn\u00f3stico y la terapia.<\/strong><\/p>\n

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La apoplej\u00eda es una enfermedad muy extendida. A nivel mundial, el n\u00famero de pacientes con ictus isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico aument\u00f3 un 37% y un 47% respectivamente entre 1990 y 2010. Dado que el n\u00famero absoluto de muertes tambi\u00e9n ha aumentado como consecuencia de ello y que el ictus es la enfermedad que con m\u00e1s frecuencia provoca una discapacidad permanente en la edad adulta, se est\u00e1n llevando a cabo numerosos proyectos de investigaci\u00f3n dirigidos principalmente a mejorar el diagn\u00f3stico, la terapia aguda y la prevenci\u00f3n secundaria. A continuaci\u00f3n, se esbozar\u00e1n los resultados de los estudios actuales y las consecuencias para la rutina cl\u00ednica. Dado que los accidentes cerebrovasculares isqu\u00e9micos (CI) representan el 85-90% de todos los accidentes cerebrovasculares y que los resultados m\u00e1s importantes se obtuvieron en pacientes con CI, este art\u00edculo se centrar\u00e1 en ellos.<\/p>\n

Terapia aguda: \u00a1”el tiempo es cerebro”!<\/h2>\n

Las terapias recanalizadoras son la base y el prerrequisito b\u00e1sico para el \u00e9xito del tratamiento agudo de la IS. En la actualidad, esto incluye el tratamiento trombol\u00edtico intravenoso con activador del plasmin\u00f3geno tisular recombinante (rtPA) [1] y la trombectom\u00eda mec\u00e1nica, normalmente realizada con recuperadores de stents [2]. Ambas opciones de tratamiento tienen en com\u00fan el hecho de que la terapia requiere tiempo, lo que se resume en el conocido eslogan “el tiempo es cerebro”. Se calcula que en la IS aguda se destruyen de forma irreversible casi dos millones de neuronas por minuto. Fisiopatol\u00f3gicamente relevante es el concepto de penumbra, seg\u00fan el cual el llamado n\u00facleo del infarto se pierde de forma irreversible muy r\u00e1pidamente tras la aparici\u00f3n de los s\u00edntomas, y la penumbra rodea al n\u00facleo del infarto, pero al menos brevemente abastecida por colaterales y, por tanto, potencialmente salvable. En un momento dado, el da\u00f1o potencial de la medida de recanalizaci\u00f3n supera el beneficio esperado, por lo que entonces no debe llevarse a cabo la terapia. Mientras que hace s\u00f3lo unos a\u00f1os se intent\u00f3 definir ventanas temporales generalmente vinculantes (tromb\u00f3lisis intravenosa: 4,5 horas; trombectom\u00eda: 6 horas), cada vez est\u00e1 m\u00e1s claro que existen grandes diferencias interindividuales en la din\u00e1mica de progresi\u00f3n del infarto, que presumiblemente dependen en gran medida del estado colateral del paciente respectivo. En consecuencia, la terapia, es decir, la evaluaci\u00f3n de la ventana temporal, del tratamiento recanalizador tambi\u00e9n debe adaptarse individualmente. A continuaci\u00f3n, varios ejemplos explicar\u00e1n la situaci\u00f3n actual del estudio en este campo.<\/p>\n

La trombectom\u00eda a veces tiene \u00e9xito incluso horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas<\/h2>\n

El estudio DAWN [3] investig\u00f3 los resultados de las trombectom\u00edas dentro de una ventana temporal de seis a veinticuatro horas (“\u00faltima vez que se le vio bien”). Se incluy\u00f3 a los pacientes con oclusi\u00f3n de la arteria car\u00f3tida interna intracraneal (ACI) o del segmento M1 de la arteria cerebral media (ACM) detectada mediante angiograf\u00eda por TC (ATC) o angiograf\u00eda por RM (ARM) si exist\u00eda un desajuste entre el volumen del infarto y la gravedad de los s\u00edntomas cl\u00ednicos. Otros criterios de inclusi\u00f3n inclu\u00edan una escala de Rankin modificada (mRS) prem\u00f3rbida de 0-1. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de trombectom\u00eda (n=107) y al grupo de control (n=99). La puntuaci\u00f3n media de la escala de ictus de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) fue de 17 en ambos grupos y el volumen medio del infarto fue de 7,6 ml en el grupo de trombectom\u00eda y de 8,9 ml en el grupo de control. Despu\u00e9s de 90 d\u00edas, el 49% del grupo de trombectom\u00eda era funcionalmente independiente (mRS 0-2), en comparaci\u00f3n con s\u00f3lo el 13% del grupo de control. Ya a las 24 horas, se observ\u00f3 una diferencia en el volumen medio del infarto (8 ml en el grupo de trombectom\u00eda frente a 22 ml en el grupo de control). Los puntos finales adversos no difirieron en los dos grupos.<\/p>\n

Otro estudio que investig\u00f3 el procedimiento de trombectom\u00eda dentro de una ventana de tiempo ampliada es el estudio DEFUSE-3 [4]. Se investig\u00f3 una ventana temporal de 6-16 horas (grupo de trombectom\u00eda: n=92; grupo de control: n=90), con un volumen inicial del infarto de un m\u00e1ximo de 70 ml y una relaci\u00f3n entre el volumen del infarto y el \u00e1rea amenazada de al menos 1,8 con una penumbra de al menos 15 ml. Ten\u00eda que haber oclusi\u00f3n de la ACI o de la ACM proximal confirmada con ATC o ARM. Se eligi\u00f3 como criterio de valoraci\u00f3n primario la puntuaci\u00f3n mRS a los 90 d\u00edas. Adem\u00e1s, se evaluaron el volumen del infarto tras 24 horas, el aumento del volumen del infarto, la reperfusi\u00f3n as\u00ed como la reapertura de la arteria ocluida. Despu\u00e9s de 90 d\u00edas, el 45% del grupo de trombectom\u00eda y el 17% del grupo de control eran funcionalmente independientes. En el grupo de trombectom\u00eda, el aumento medio del volumen del infarto fue de 23 ml, en el grupo de control fue de 33 ml.<\/p>\n

Ambos estudios indican que, en pacientes seleccionados, la trombectom\u00eda puede realizarse con \u00e9xito cl\u00ednico incluso muchas horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas. Es imperativo que esto se tenga en cuenta en la rutina cl\u00ednica.<\/p>\n

Resonancia magn\u00e9tica de emergencia 24 horas al d\u00eda, 7 d\u00edas a la semana, en caso de que el plazo no est\u00e9 claro<\/h2>\n

Se sabe que hasta en un 30% de los casos de IS se desconoce la ventana temporal (es decir, el inicio de los s\u00edntomas), por lo que formalmente, seg\u00fan los criterios de aprobaci\u00f3n del rtPA, existe una contraindicaci\u00f3n para la tromb\u00f3lisis intravenosa. Con el objetivo de tratar a estos pacientes con tromb\u00f3lisis intravenosa despu\u00e9s de todo, el grupo de trabajo de Hamburgo dirigido por el Prof. Dr. med. G\u00f6tz Thomalla evalu\u00f3 la denominada imagen de desajuste DWI-FLAIR (DWI=”imagen ponderada por difusi\u00f3n”; FLAIR=”recuperaci\u00f3n de inversi\u00f3n atenuada por fluidos”). La secuencia DWI muestra un edema citot\u00f3xico, que suele desarrollarse muy pronto tras el inicio de un ictus isqu\u00e9mico. Por el contrario, la secuencia FLAIR indica edema vasog\u00e9nico, que no suele desarrollarse hasta 4,5 horas despu\u00e9s del inicio del infarto. De ello se deduce que si un paciente muestra una se\u00f1al DWI-positiva pero ninguna anormalidad en la se\u00f1al FLAIR, es relativamente probable que el momento de aparici\u00f3n de los s\u00edntomas sea dentro de las 4,5 horas anteriores a la realizaci\u00f3n de la RMN (Fig.1). <\/strong>En el estudio multic\u00e9ntrico aleatorizado y controlado con placebo sobre el despertar, se incluyeron pacientes con IS (DWI-positivo, FLAIR-negativo) y se aleatorizaron 1:1 entre rtPA 0,9 mg\/kg de peso corporal o placebo [5]. El estudio se interrumpi\u00f3 antes de tiempo porque en un an\u00e1lisis provisional el criterio de valoraci\u00f3n primario (mRS despu\u00e9s de 90 d\u00edas 0-1 puntos) se alcanz\u00f3 con una frecuencia significativamente mayor en el grupo verum (53,3%) que en el grupo placebo (41,8%). La tasa de hemorragias intracraneales aument\u00f3 de forma no significativa en el grupo verum con un 2,0% en comparaci\u00f3n con el grupo placebo con un 0,4%. En general, el estudio fue aclamado como un gran \u00e9xito. De ah\u00ed surgi\u00f3 la idea de que se deber\u00eda disponer de un servicio de resonancia magn\u00e9tica de urgencia las 24 horas del d\u00eda para no perder ninguna oportunidad trombol\u00edtica si el margen de tiempo no est\u00e1 claro.<\/p>\n

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Los neur\u00f3logos con pensamiento cr\u00edtico se preguntan desde hace tiempo si, en el caso de un paciente individual, no ser\u00eda tambi\u00e9n concebible a) a pesar de una ventana temporal <4,5 horas (por ejemplo, porque las colaterales son muy escasas y al cabo de poco tiempo ya hay un n\u00facleo de infarto grande o una penumbra peque\u00f1a o inexistente), o b) a pesar de una ventana de tiempo >4,5 horas para realizar la tromb\u00f3lisis en los casos en los que hay un n\u00facleo de infarto relativamente peque\u00f1o y una penumbra grande.<\/p>\n

Mientras que la constelaci\u00f3n a) apenas se ha estudiado y tambi\u00e9n es probable que ocurra con mucha menos frecuencia, es la constelaci\u00f3n b) frecuentes en la rutina cl\u00ednica. Hay estudios recientes que investigaron la tromb\u00f3lisis intravenosa hasta 9 horas despu\u00e9s del inicio de un ictus isqu\u00e9mico. El ensayo multic\u00e9ntrico aleatorizado y controlado con placebo EXTEND incluy\u00f3 a 225 pacientes con IS y zonas cerebrales hipoperfundidas, incluida la penumbra potencialmente salvable, en la ventana temporal de 4,5 a 9 horas tras el inicio de los s\u00edntomas y aleatorizados 1:1 a los grupos de 0,9 mg\/kg de peso corporal o placebo [6]. Tras la publicaci\u00f3n del estudio positivo del despertar [5], el estudio EXTEND tambi\u00e9n finaliz\u00f3 prematuramente. El criterio de valoraci\u00f3n primario (mRS a los 90 d\u00edas 0-1 puntos) se cumpli\u00f3 en el 35,4% de los pacientes del grupo verum y en el 29,5% de los pacientes del grupo placebo (p=0,04). Se diagnosticaron hemorragias intracerebrales en el 6,2% de los casos del grupo verum y en el 0,9% de los casos del grupo placebo (p=0,05).<\/p>\n

En resumen, la tromb\u00f3lisis intravenosa entre 4,5 y 9 horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas en una poblaci\u00f3n de pacientes seleccionada conduce a un mejor resultado cl\u00ednico a los 90 d\u00edas a pesar de una mayor tasa de hemorragia cerebral. Esta afirmaci\u00f3n est\u00e1 respaldada por un metaan\u00e1lisis reciente [7]. Sin embargo, una transferencia inmediata de estos resultados a la rutina cl\u00ednica general parece demasiado prematura. En \u00faltima instancia, sin embargo, cabe suponer que en los pr\u00f3ximos a\u00f1os se producir\u00e1 una individualizaci\u00f3n cada vez mayor de la terapia aguda del ictus isqu\u00e9mico basada en la imagen multimodal.<\/p>\n

\u00bfTenecteplasa como alternativa a la alteplasa?<\/h2>\n

Para la tromb\u00f3lisis, actualmente s\u00f3lo se utiliza alteplasa (0,9 mg\/kg de peso corporal, m\u00e1x. 90 mg) est\u00e1 aprobado. Se siguen investigando sustancias alternativas con el objetivo de conseguir una terapia con mayor seguridad y eficacia. La tenecteplasa podr\u00eda ser una alternativa prometedora.<\/p>\n

La tenecteplasa tiene una mayor afinidad por la fibrina y una semivida m\u00e1s larga. Esto permitir\u00eda la administraci\u00f3n mediante un bolo frente a la infusi\u00f3n de una hora con alteplasa. En el estudio NOR-TEST [8], se trat\u00f3 a 1100 pacientes, 549 con tenecteplasa (0,4 mg\/kg) y 551 con alteplasa (0,9 mg\/kg). El criterio de valoraci\u00f3n de una mRS de 0-1 a los tres meses lo alcanzaron el 64% de los pacientes del grupo de tenecteplasa y el 63% del grupo de control. No hubo superioridad de la tenecteplasa sobre la alteplasa, ni el perfil de seguridad mostr\u00f3 diferencias significativas.<\/p>\n

Por otra parte, en el estudio EXTEND-IA TNK [9] se investig\u00f3 la denominada lisis puente antes de la trombectom\u00eda mediante tenecteplasa (n=101, dosis 0,25 mg\/kg) en comparaci\u00f3n con alteplasa (n=101). Los pacientes se encontraban en la franja horaria de 4,5 horas y estaban programados para una trombectom\u00eda por oclusi\u00f3n probada de la ACI, la ACM o la arteria basilar. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la reperfusi\u00f3n de al menos el 50% o la ausencia de trombo interventricular. Este criterio de valoraci\u00f3n se alcanz\u00f3 en el 22% de los pacientes del grupo de tenecteplasa y en el 10% del grupo de control. El resultado funcional a los 90 d\u00edas tambi\u00e9n mejor\u00f3 en el grupo de tenecteplasa (mediana de mRS 2 frente a 3), sin agrupaci\u00f3n de efectos adversos. Otros estudios, TASTE y ATTEST, no demostraron la superioridad de la tenecteplasa sobre la alteplasa, pero la agrupaci\u00f3n de pacientes mostr\u00f3 una ventaja para aquellos pacientes que presentaban una oclusi\u00f3n completa del vaso con una recanalizaci\u00f3n completa a las 24 horas en el 71% del grupo de tenecteplasa frente al 43% del grupo de control [10].<\/p>\n

Se est\u00e1n realizando m\u00e1s estudios. Los resultados obtenidos hasta el momento sugieren al menos una no inferioridad de la tenecteplasa con un modo de aplicaci\u00f3n m\u00e1s sencillo, lo que podr\u00eda suponer una ventaja relevante especialmente en el caso del transporte secundario antes de la trombectom\u00eda. Los pr\u00f3ximos a\u00f1os mostrar\u00e1n si la muy prometedora alternativa de tromb\u00f3lisis con tenecteplasa se convertir\u00e1 realmente en parte de la rutina cl\u00ednica.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n secundaria mediante anticoagulaci\u00f3n oral o cierre del ap\u00e9ndice auricular<\/h2>\n

Cualquier tratamiento antitromb\u00f3tico aprobado actualmente para la prevenci\u00f3n secundaria de la IS aumenta la probabilidad de complicaciones hemorr\u00e1gicas. En el caso de la fibrilaci\u00f3n auricular, la terapia farmacol\u00f3gica consiste en la anticoagulaci\u00f3n oral. Para ello son posibles los antagonistas de la vitamina K (por ejemplo, fenprocum\u00f3n, objetivo INR 2-3) o los anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K (NOAK, inhibidores anti-Xa o el inhibidor directo de la trombina dabigatr\u00e1n), que reducen aproximadamente a la mitad el riesgo de hemorragia cerebral en comparaci\u00f3n con los antagonistas de la vitamina K.<\/p>\n

No obstante, hay pacientes que no pueden ser tratados con anticoagulantes orales debido a un mayor riesgo de hemorragia. Para ellos, el cierre intervencionista del ap\u00e9ndice auricular es en principio una opci\u00f3n. Se cree que el 90% de todos los trombos card\u00edacos se forman en la aur\u00edcula izquierda. Se han desarrollado varios dispositivos para el cierre del ap\u00e9ndice auricular, pero los datos actuales son mejores para el llamado dispositivo Watchman\u00ae. Recientemente se han publicado los datos a 5 a\u00f1os de los ensayos PREVAIL y PROTECT AF, que muestran un menor riesgo de hemorragia y una menor mortalidad en comparaci\u00f3n con la warfarina [11]. En resumen, el cierre intervencionista de la orejuela auricular izquierda mediante el dispositivo Watchman\u00ae puede ofrecer ventajas, sobre todo en pacientes con alto riesgo de hemorragia (puntuaci\u00f3n HASBLED elevada) o contraindicaci\u00f3n para la anticoagulaci\u00f3n oral, ya que se reduce significativamente el riesgo de sangrado (especialmente de hemorragia cerebral) (Fig. 2) <\/strong>. Es fundamental tener en cuenta: a) Falta de datos a largo plazo, b) Complicaciones periintervencionistas, c) Posibilidad de que se formen trombos card\u00edacos fuera de la orejuela auricular, d) Necesidad de una doble inhibici\u00f3n temporal de la funci\u00f3n plaquetaria. La comparaci\u00f3n entre los NOAK y el cierre del ap\u00e9ndice auricular, de la que a\u00fan no se ha publicado ning\u00fan estudio, sigue siendo objeto de debate. Es concebible que la ventaja del cierre del ap\u00e9ndice auricular en t\u00e9rminos de reducci\u00f3n de las complicaciones hemorr\u00e1gicas no est\u00e9 presente con la anticoagulaci\u00f3n con NOAK.<\/p>\n

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Los menores de 60 a\u00f1os con ESUS y FOP se benefician del cierre del FOP m\u00e1s el TFH<\/h2>\n

Para otra intervenci\u00f3n cardiaca, la situaci\u00f3n del estudio cambi\u00f3 significativamente en 2017. Mientras que hasta entonces los pacientes con IS y foramen oval persistente (FOP) como causa putativa del ictus eran tratados \u00fanicamente con un inhibidor de la funci\u00f3n plaquetaria (TFH), varios trabajos han demostrado que en pacientes seleccionados de hasta 60 a\u00f1os de edad con ictus criptog\u00e9nico y FOP con al menos una derivaci\u00f3n derecha-izquierda moderada, el cierre intervencionista del FOP m\u00e1s el TFH es superior al TFH solo [12\u201314]. La anticoagulaci\u00f3n oral no ofrece expl\u00edcitamente ninguna ventaja. El l\u00edmite de edad de 60 a\u00f1os se basa en la suposici\u00f3n de que los pacientes de m\u00e1s edad tienen m\u00e1s probabilidades de sufrir una causa alternativa de ictus que los m\u00e1s j\u00f3venes (a saber, principalmente fibrilaci\u00f3n auricular). En \u00faltima instancia, sin embargo, la l\u00ednea se traza de forma arbitraria y queda por ver si los pacientes mayores de 60 a\u00f1os no se benefician tambi\u00e9n del cierre del FOP.<\/p>\n

Dado que el t\u00e9rmino “ictus criptog\u00e9nico” no est\u00e1 definido con precisi\u00f3n, en 2014 se introdujo el t\u00e9rmino ESUS (“ictus emb\u00f3lico de origen indeterminado”) [15]. Bas\u00e1ndose en esta definici\u00f3n precisa, se investig\u00f3 si los pacientes con ESUS (es decir, con sospecha de fibrilaci\u00f3n auricular pero no demostrada) est\u00e1n mejor protegidos de una recidiva de IS mediante NOAK que mediante AAS. El ensayo NAVIGATE-ESUS, en el que se compar\u00f3 el rivaroxab\u00e1n con el AAS, tuvo que interrumpirse prematuramente despu\u00e9s de 3609 pacientes porque no cab\u00eda esperar ninguna ventaja en el grupo de intervenci\u00f3n. [16]. El estudio RE-SPECT-ESUS tambi\u00e9n confirm\u00f3 que la anticoagulaci\u00f3n oral frente a la TFH con AAS no beneficia al grupo global de pacientes con ESUS [17]. En este \u00faltimo estudio participaron 5390 pacientes de 564 centros de estudio. Recibieron AAS 100 mg o dabigatr\u00e1n a 110 mg o 150 mg dos veces al d\u00eda. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue la recurrencia de la IS. Tras una mediana de 19 meses, el 4,1% de los pacientes del brazo de dabigatr\u00e1n tuvieron un segundo acontecimiento al a\u00f1o, en comparaci\u00f3n con el 4,8% al a\u00f1o en el brazo de AAS del estudio. La reducci\u00f3n del riesgo relativo del 15% no alcanz\u00f3 significaci\u00f3n estad\u00edstica (p=0,10). Se produjeron hemorragias graves en el 1,7% (dabigatr\u00e1n) y el 1,4% (AAS) de los pacientes al a\u00f1o. Hubo una diferencia significativa en detrimento del dabigatr\u00e1n en las hemorragias no graves cl\u00ednicamente relevantes (1,6 frente a 0,9% al a\u00f1o). Los ensayos ATTICUS y ARCADIA que comparan el apixaban con el AAS siguen pendientes. Independientemente de esto, cada vez hay m\u00e1s pruebas de que, en el caso del ESUS, la anticoagulaci\u00f3n oral con NOAK es superior a la TFH en pacientes seleccionados (por ejemplo, con FOP [18] o agrandamiento de la aur\u00edcula izquierda [19]). Sin embargo, se necesitan m\u00e1s estudios para reproducir estos resultados.<\/p>\n

La doble TFH puede prevenir las recidivas<\/h2>\n

Desde hace muchos a\u00f1os est\u00e1 claro que la doble TFH permanente (normalmente con AAS y clopidogrel) es desfavorable en el balance riesgo-beneficio. En ciertas constelaciones, sin embargo, un doble TFH temporalmente limitado puede ser \u00fatil y necesario. Los motivos conocidos son, por ejemplo, las estenosis intracraneales sintom\u00e1ticas [20] o la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis en las arterias que irrigan el cerebro. En cambio, es nuevo el hallazgo de que los pacientes con AIT y alto riesgo de recurrencia (puntuaci\u00f3n ABCD2 \u22654) o IS leve (“ictus menor”, NIHSS \u22643) est\u00e1n mejor protegidos frente a los episodios de recurrencia isqu\u00e9mica precoz mediante la doble TFH con AAS y clopidogrel durante una duraci\u00f3n de 10-21 d\u00edas que con la monoterapia con AAS [21,22]. Aumenta el riesgo de hemorragia. Sin embargo, los autores del ensayo POINT estiman que la doble TFH previene tres veces m\u00e1s las IS recurrentes que las hemorragias graves [22]. Se espera que pronto se incluya una recomendaci\u00f3n en las directrices de la Sociedad Alemana de Neurolog\u00eda (DGN). Ya se ha publicado una declaraci\u00f3n positiva sobre el procedimiento en la p\u00e1gina web de la DGN.<\/p>\n

Outlook<\/h2>\n

Los logros terap\u00e9uticos enumerados de los \u00faltimos a\u00f1os son expresi\u00f3n de una intensa actividad investigadora y de un enfoque estrictamente basado en la evidencia. Es de esperar y tambi\u00e9n de suponer que esta evoluci\u00f3n contin\u00fae. Con toda probabilidad, el tratamiento del ictus se complicar\u00e1 a medida que se identifiquen cada vez m\u00e1s pacientes individuales (grupos) que respondan particularmente bien o mal a una opci\u00f3n terap\u00e9utica concreta. La individualizaci\u00f3n de la medicina avanza.<\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Hacke W, et al: Trombolisis con alteplasa entre 3 y 4,5 horas despu\u00e9s de un ictus isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2008; 359(13): 1317-1329.<\/li>\n
  2. Berkhemer OA, et al: Un ensayo aleatorizado de tratamiento intraarterial para el ictus isqu\u00e9mico agudo. N Engl J Med 2015; 372(1): 11-20.<\/li>\n
  3. Nogueira RG, et al: Trombectom\u00eda de 6 a 24 horas despu\u00e9s del ictus con desajuste entre d\u00e9ficit e infarto. N Engl J Med 2018; 378: 11-21.<\/li>\n
  4. Albers GW, et al: Trombectom\u00eda para el ictus de 6 a 16 horas con selecci\u00f3n mediante im\u00e1genes de perfusi\u00f3n. N Engl J Med 2018; 378(8): 708-718.<\/li>\n
  5. Thomalla G, et al: Trombolisis guiada por resonancia magn\u00e9tica para el ictus con hora de inicio desconocida. N Engl J Med 2018; 379(7): 611-622.<\/li>\n
  6. Ma H, et al: Trombolisis guiada por imagen de perfusi\u00f3n hasta 9 horas despu\u00e9s del inicio del ictus. N Engl J Med 2019; 380(19): 1795-1803.<\/li>\n
  7. Campbell BCV, et al: Ampliaci\u00f3n de la tromb\u00f3lisis a 4,5-9 h e ictus de despertar mediante im\u00e1genes de perfusi\u00f3n: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de datos de pacientes individuales. Lancet 2019; 394(10193): 139-147.<\/li>\n
  8. Logallo N, et al: Tenecteplasa frente a alteplasa para el tratamiento del ictus isqu\u00e9mico agudo (nor-test): un ensayo de fase 3, aleatorizado, abierto y con resultados ciegos. Lancet Neurol 2017; 16: 781-788.<\/li>\n
  9. Campbell BCV, et al: Tenecteplase frente a alteplase antes de la trombectom\u00eda para el ictus isqu\u00e9mico. N Engl J Med 2018; 378(17): 1573-1582.<\/li>\n
  10. Bivard A, et al: La tenecteplasa en el ictus isqu\u00e9mico ofrece una mejor recanalizaci\u00f3n. Neurolog\u00eda 2017; 89(1): 62-67.<\/li>\n
  11. Reddy VY, et al: 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol 2017; 70(24): 2964-2975.<\/li>\n
  12. S\u00f8ndergaard L, et al: Cierre del foramen oval permeable o terapia antiplaquetaria para el ictus criptog\u00e9nico. N Engl J Med 2017; 377(11): 1033-1042.<\/li>\n
  13. Mas JL, et al: Cierre del foramen oval permeable o anticoagulaci\u00f3n frente a antiplaquetarios tras un ictus. N Engl J Med 2017; 377(11): 1011-1021.<\/li>\n
  14. Saver JL, et al: Resultados a largo plazo del cierre del foramen oval permeable o de la terapia m\u00e9dica tras un ictus. N Engl J Med 2017; 377(11): 1022-1032.<\/li>\n
  15. Hart RG, et al: Accidentes cerebrovasculares emb\u00f3licos de origen indeterminado: argumentos a favor de un nuevo constructo cl\u00ednico. Lancet Neurol 2014; 13(4): 429-438.<\/li>\n
  16. Hart RG, et al: Rivaroxaban para la prevenci\u00f3n del ictus tras un ictus emb\u00f3lico de origen indeterminado. N Engl J Med 2018; 378(23): 2191-2201.<\/li>\n
  17. Diener HC, et al: Dabigatr\u00e1n para la prevenci\u00f3n del ictus tras un ictus emb\u00f3lico de origen indeterminado. N Engl J Med 2019; 380(20): 1906-1917.<\/li>\n
  18. Kasner SE, et al: Rivaroxaban or aspirin for patent foramen ovale and embolic stroke of undetermined source: a prespecified subgroup analysis from the NAVIGATE ESUS trial. Lancet Neurol 2018; 17(12): 1053-1060.<\/li>\n
  19. Healey JS, et al: Accidente cerebrovascular recurrente con rivaroxaban en comparaci\u00f3n con aspirina seg\u00fan los predictores de fibrilaci\u00f3n auricular: An\u00e1lisis secundario del ensayo cl\u00ednico aleatorizado NAVIGATE ESUS. JAMA Neurol 2019, en prensa.<\/li>\n
  20. Chimowitz MI, et al: Colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis versus tratamiento m\u00e9dico agresivo para la estenosis arterial intracraneal. N Engl J Med 2011; 365(11): 993-1003.<\/li>\n
  21. Prasad K, et al: Terapia antiplaquetaria dual con aspirina y clopidogrel para el accidente isqu\u00e9mico transitorio agudo de alto riesgo y el ictus isqu\u00e9mico menor: gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica. BMJ 2018; 363: k5130.<\/li>\n
  22. Johnston SC, et al: Clopidogrel y aspirina en el ictus isqu\u00e9mico agudo y el AIT de alto riesgo. N Engl J Med 2018; 379(3): 215-225.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2019;  17(5): 5-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La apoplej\u00eda es una enfermedad muy extendida. La mayor\u00eda de las veces conduce a una discapacidad permanente en la edad adulta. Por ello, se est\u00e1n llevando a cabo proyectos de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":90870,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Atenci\u00f3n a pacientes con ictus isqu\u00e9mico","footnotes":""},"category":[11475,11478,11328,11552],"tags":[12829,12820],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335751","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudios","category-formacion-continua","category-neurologia","category-rx-es","tag-apoplejia-es","tag-apoplejia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-20 09:35:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335751","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335751"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335751\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/90870"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335751"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335751"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335751"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335751"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}