{"id":335784,"date":"2019-08-28T02:00:00","date_gmt":"2019-08-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostico-y-terapia-basados-en-directrices\/"},"modified":"2019-08-28T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-28T00:00:00","slug":"diagnostico-y-terapia-basados-en-directrices","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-terapia-basados-en-directrices\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico y terapia basados en directrices"},"content":{"rendered":"

No s\u00f3lo por su elevada mortalidad, la endocarditis infecciosa requiere un tratamiento integral. Es necesaria una estrecha cooperaci\u00f3n interdisciplinar para lograr los mejores resultados posibles.<\/strong><\/p>\n

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La endocarditis infecciosa es una enfermedad compleja asociada a una elevada mortalidad. Es necesaria una estrecha cooperaci\u00f3n interdisciplinar, especialmente entre cardi\u00f3logos, infect\u00f3logos, radi\u00f3logos y cirujanos cardiacos, para garantizar el mejor tratamiento posible. La publicaci\u00f3n de nuevos art\u00edculos, las mejoras en las t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico por imagen y las discrepancias entre las anteriores directrices europeas y estadounidenses han llevado a la actualizaci\u00f3n de las directrices europeas en 2015 [1]. Este art\u00edculo resume estas directrices.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n<\/h2>\n

Las indicaciones para la profilaxis de la endocarditis ya se restringieron hace algunos a\u00f1os. Las actividades cotidianas, como cepillarse los dientes, provocan bacteriemias repetitivas y d\u00e9biles, que presumiblemente suponen un mayor riesgo de desarrollo de endocarditis que las raras bacteriemias en el curso de una intervenci\u00f3n (dental) [2]. Por lo tanto, se supone que la profilaxis antibi\u00f3tica de la endocarditis s\u00f3lo es capaz de prevenir un peque\u00f1o n\u00famero de casos de endocarditis, si es que los hay. Por lo tanto, en la actualidad s\u00f3lo se recomienda la profilaxis de la endocarditis a los pacientes con mayor riesgo de contraerla y con una evoluci\u00f3n desfavorable. Seg\u00fan las directrices europeas, se trata de pacientes con v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas o con v\u00e1lvulas reconstruidas (si se utiliza material prot\u00e9sico), pacientes que han sufrido una endocarditis o pacientes con vitiaci\u00f3n cian\u00f3tica, paliativa o cong\u00e9nita corregida por material extra\u00f1o (durante 6 meses despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n) [1]. Las directrices suizas recomiendan adem\u00e1s la profilaxis en pacientes con una comunicaci\u00f3n interventricular, un ductus botalli persistente o en pacientes con vitiaci\u00f3n valvular en corazones trasplantados. Mientras que las directrices europeas s\u00f3lo prev\u00e9n la profilaxis antes de los procedimientos dentales, en Suiza tambi\u00e9n se recomienda la profilaxis antes de ciertos procedimientos en los tractos gastrointestinal, urogenital y respiratorio [3].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La cl\u00ednica, la microbiolog\u00eda (especialmente los hemocultivos) y la ecocardiograf\u00eda son las piedras angulares en el diagn\u00f3stico de la endocarditis. Adem\u00e1s, otras t\u00e9cnicas de imagen pueden proporcionar informaci\u00f3n importante.<\/p>\n

Cl\u00ednica:<\/strong> El cuadro cl\u00ednico de la endocarditis es variable y depende de la a.o. Los resultados dependen del pat\u00f3geno y de diversas caracter\u00edsticas del paciente. El s\u00edntoma m\u00e1s com\u00fan es la fiebre, que aparece hasta en el 90% de los casos. Puede auscultarse un soplo cardiaco hasta en el 85% de los casos. Las complicaciones emb\u00f3licas se encuentran en alrededor del 25% de los pacientes en el momento del diagn\u00f3stico [1]. Los cl\u00e1sicos estigmas perif\u00e9ricos de g\u00e9nesis vascular (por ejemplo, lesiones de Janeway, hemorragias en astilla) e inmunol\u00f3gica (por ejemplo, n\u00f3dulos de Osler, manchas de Roth) se han vuelto m\u00e1s raros, ya que son v.a. est\u00e1n presentes en los casos subagudos y actualmente los pacientes tienden a presentarse en la fase aguda de la endocarditis.<\/p>\n

Microbiolog\u00eda:<\/strong> Si se sospecha endocarditis, deben tomarse al menos tres pares de hemocultivos de venas perif\u00e9ricas a intervalos de 30 minutos antes de iniciar la terapia antibi\u00f3tica. En casi 1\/3 de los casos de endocarditis, estos hemocultivos son negativos. La raz\u00f3n m\u00e1s com\u00fan es una terapia antibi\u00f3tica previa. En tales situaciones, est\u00e1 indicada una ventana de tiempo libre de antibi\u00f3ticos con repetici\u00f3n posterior de la recogida de hemocultivos, si es justificable desde el punto de vista cl\u00ednico. Otras causas de hemocultivos iniciales negativos son los hongos y las bacterias intracelulares o dif\u00edciles de cultivar (por ejemplo, Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp.). En caso de hemocultivos iniciales negativos y sospecha persistente de endocarditis, los cultivos en medios especiales, los ex\u00e1menes serol\u00f3gicos o las pruebas de “reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa” pueden contribuir al diagn\u00f3stico [4]. Si se opera una v\u00e1lvula infectada, el examen microbiol\u00f3gico del material resecado tiene importancia diagn\u00f3stica.<\/p>\n

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Ecocardiograf\u00eda:<\/strong> La ecocardiograf\u00eda es la prueba de imagen de elecci\u00f3n ante la sospecha de endocarditis [5]. Por regla general, primero se realiza un ecocardiograma transtor\u00e1cico (ETT) .  Un ecocardiograma transoesof\u00e1gico (ETE)  suele estar indicado como seguimiento, excepto en casos de ETE negativo y sospecha cl\u00ednica baja de endocarditis. Seg\u00fan los criterios de Duke, as\u00ed como seg\u00fan los criterios de diagn\u00f3stico modificados de las directrices europeas, las vegetaciones, las complicaciones paravalvulares (absceso, pseudaneurismas, f\u00edstulas) o una nueva dehiscencia de una pr\u00f3tesis valvular se consideran criterios ecocardiogr\u00e1ficos mayores de endocarditis (Fig. 1, Tab. 1) <\/strong>[1,6]. En el esquema de diagn\u00f3stico modificado de las directrices europeas, las insuficiencias valvulares reci\u00e9n detectadas ya no se consideran un signo diagn\u00f3stico, mientras que las perforaciones valvulares y los aneurismas valvulares se consideran criterios principales (tabla 1<\/strong> ) [1].<\/p>\n

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La sensibilidad para el diagn\u00f3stico de vegetaciones mediante ETT es del 70% para las v\u00e1lvulas nativas y del 50% para las v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas. Para la ETE, los valores correspondientes son 96 y 92%. La especificidad es de aproximadamente el 90% para ambas modalidades [5]. La sensibilidad para diagnosticar abscesos en ETT es del 50% y en ETE del 90% [5].<\/p>\n

Si la evaluaci\u00f3n ecocardiogr\u00e1fica inicial no revela ning\u00fan hallazgo diagn\u00f3stico y persiste una alta sospecha cl\u00ednica de endocarditis, se recomienda repetir la ETT y la ETE al cabo de 5-7 d\u00edas [1]. Adem\u00e1s, en estas situaciones debe considerarse la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes suplementarias, especialmente en los casos dif\u00edciles desde el punto de vista ecocardiogr\u00e1fico, como los pacientes con v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas o con dispositivos electr\u00f3nicos intracard\u00edacos.<\/p>\n

Otras modalidades de diagn\u00f3stico por imagen:<\/strong> La tomograf\u00eda computarizada (TC) cardiaca puede ser \u00fatil en el diagn\u00f3stico de las complicaciones paravalvulares (Tab. 1) <\/strong>[1], especialmente en la endocarditis prot\u00e9sica. La TC tambi\u00e9n es adecuada para detectar complicaciones extracardiacas de la endocarditis (por ejemplo, lesiones isqu\u00e9micas debidas a la embolizaci\u00f3n de una vegetaci\u00f3n, abscesos). La resonancia magn\u00e9tica (RM) es especialmente adecuada para detectar lesiones cerebrales. Las lesiones cerebrales son frecuentes y suelen ser de naturaleza emb\u00f3lico-isqu\u00e9mica. Incluso los pacientes neurol\u00f3gicamente discretos muestran lesiones en la resonancia magn\u00e9tica en al menos el 50% de los casos [7]. En el esquema de diagn\u00f3stico modificado de las directrices europeas, las lesiones paravalvulares en la TC cardiaca se consideran criterios mayores y las com- plicaciones vasculares detectadas por imagen (TC o RM) se consideran criterios menores (Tabla 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

Las t\u00e9cnicas de imagen nuclear, como la PET\/TC con 18F-FDG o la SPECT\/TC leucocitaria, tambi\u00e9n pueden ser \u00fatiles en los casos de diagn\u00f3stico dif\u00edcil. Seg\u00fan datos recientes, estos ex\u00e1menes pueden mejorar la precisi\u00f3n diagn\u00f3stica de la endocarditis en v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas y dispositivos intracardiacos [8]. Sin embargo, cuando se eval\u00faa mediante 18F-FDG PET\/CT, la cirug\u00eda valvular debe haber tenido lugar hace al menos 3 meses, ya que es posible una actividad metab\u00f3lica inespec\u00edfica en la zona de la pr\u00f3tesis poco despu\u00e9s de la cirug\u00eda. La SPECT\/TC es m\u00e1s espec\u00edfica que la PET\/TC con 18F-FDG en la detecci\u00f3n de endocarditis [9]; sin embargo, es una tecnolog\u00eda de imagen compleja que requiere mucho tiempo.<\/p>\n

En el esquema de diagn\u00f3stico modificado de las directrices europeas, la detecci\u00f3n de actividad periprot\u00e9sica anormal en las im\u00e1genes nucleares se considera un criterio importante (Tab. 1<\/strong> ) [1].<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Terapia antibi\u00f3tica:<\/strong> La terapia antibi\u00f3tica se administra por v\u00eda intravenosa. La duraci\u00f3n depende del agente pat\u00f3geno y de la complejidad de la endocarditis. En las v\u00e1lvulas nativas, se recomienda una terapia emp\u00edrica inicial con amoxicilina 6 \u00d7 2 hasta que se obtengan resultados microbiol\u00f3gicos. g i.v., gentamicina 3 mg\/kg i.v. y fluocloxacilina 6 \u00d7 2 g i.v. diario, en v\u00e1lvulas nativas y alergia a la penicilina con vancomicina 2 \u00d7 15 mg\/kg i.v. y gentamicina 3 mg\/kg i.v. al d\u00eda y para las v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas se recomienda vancomicina 2 \u00d7 15 mg\/kg i.v., gentamicina 3 mg\/kg i.v. y rifampicina 2 \u00d7 450 mg p.o. al d\u00eda [1].<\/p>\n

Indicaciones quir\u00fargicas: <\/strong>La insuficiencia cardiaca es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente y la causa m\u00e1s com\u00fan de muerte en la endocarditis [10]. La infecci\u00f3n por Staphylococcus aureus aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca. Siempre que no existan comorbilidades graves, suele estar indicada una intervenci\u00f3n quir\u00fargica precoz (Tab. 2)<\/strong> [1].<\/p>\n

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La segunda causa m\u00e1s com\u00fan de intervenci\u00f3n quir\u00fargica por  endocarditis  es  una  infecci\u00f3n no controlada  (Tab. 2) <\/strong>[1,10]. En la mayor\u00eda de los casos, se debe a una extensi\u00f3n paravalvular de la infecci\u00f3n (absceso, pseudoaneurisma, f\u00edstula). Los indicios cl\u00ednicos de una complicaci\u00f3n paravalvular son fiebre persistente o bloqueo auriculoventricular de nueva aparici\u00f3n.<\/p>\n

Otra complicaci\u00f3n temida que puede llevar a la cirug\u00eda valvular es la embolizaci\u00f3n sist\u00e9mica de la vegetaci\u00f3n (tabla 2) [1]. Los eventos emb\u00f3licos se producen en el 20-50% de los pacientes con endocarditis. Sin embargo, el riesgo de nuevos eventos bajo una terapia antibi\u00f3tica adecuada es menor (6-21%) y disminuye fuertemente tras la 1\u00aa semana bajo antibi\u00f3ticos [11,12]. El tama\u00f1o y la movilidad de la vegetaci\u00f3n son factores de riesgo importantes para la embolizaci\u00f3n (Tab. 2) <\/strong>[1,11,12].<\/p>\n

Complicaciones neurol\u00f3gicas: <\/strong>Las complicaciones neurol\u00f3gicas sintom\u00e1ticas se producen en alrededor del 15-30% de los pacientes con endocarditis [13]. Una lesi\u00f3n cerebral se asocia a una mayor mortalidad. El diagn\u00f3stico r\u00e1pido y el inicio de una terapia antibi\u00f3tica adecuada son de gran importancia para la prevenci\u00f3n de complicaciones neurol\u00f3gicas en la endocarditis [12]. Tras un primer insulto isqu\u00e9mico, la cirug\u00eda cardiaca necesaria (Tab. 2<\/strong> ) no est\u00e1 contraindicada y no debe retrasarse si el da\u00f1o neurol\u00f3gico no es grave [14]. En cambio, en el caso de una hemorragia cerebral relevante, debe tratarse al menos una hemorragia. espere 1 mes antes de someterse a una operaci\u00f3n cardiaca [15].<\/p>\n

Infecci\u00f3n de dispositivos electr\u00f3nicos intracard\u00edacos: <\/strong>La endocarditis asociada a un marcapasos o desfibrilador suele ser un reto diagn\u00f3stico y se asocia a una elevada mortalidad [1,16]. El tratamiento suele consistir en una terapia antibi\u00f3tica prolongada (normalmente de 4 a 6 semanas) y la extracci\u00f3n completa del cuerpo extra\u00f1o [1]. Si es posible, los electrodos deben retirarse por v\u00eda transvenosa  [17].  Cuando se implanta un dispositivo electr\u00f3nico intracardiaco, se recomienda una profilaxis antibi\u00f3tica rutinaria, normalmente con una cefalosporina i.v. (comenzando 1 hora antes de la implantaci\u00f3n, administrada durante 24-36 horas) [18].<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • En la actualidad, la profilaxis de la endocarditis s\u00f3lo se recomienda a los pacientes cardiacos de alto riesgo, que son los que corren un mayor riesgo de adquirir una endocarditis y de que \u00e9sta evolucione de forma desfavorable.<\/li>\n
  • La ecocardiograf\u00eda es la prueba de imagen de elecci\u00f3n en el diagn\u00f3stico de la endocarditis. Principalmente se realiza una ETT; normalmente seguida de una ETE, excepto en caso de ETT negativa y sospecha cl\u00ednica baja.<\/li>\n
  • Una TC cardiaca, una PET\/TC con 18F-FDG o una SPECT\/TC pueden ser \u00fatiles como im\u00e1genes complementarias, especialmente si se sospecha una endocarditis prot\u00e9sica o asociada a un dispositivo.<\/li>\n
  • Las indicaciones para la cirug\u00eda son endocarditis complicada con signos de insuficiencia cardiaca, infecci\u00f3n no controlada o riesgo de embolia sist\u00e9mica<\/li>\n
  • El insulto cerebrovascular isqu\u00e9mico no es una contraindicaci\u00f3n y no debe retrasar la cirug\u00eda cardiaca necesaria en ausencia de da\u00f1o neurol\u00f3gico grave<\/li>\n
  • En caso de endocarditis asociada a un dispositivo, se recomienda la extracci\u00f3n del cuerpo extra\u00f1o y una terapia antibi\u00f3tica prolongada.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Avalado por: Asociaci\u00f3n Europea de Cirug\u00eda Cardio-Tor\u00e1cica (EACTS), la Asociaci\u00f3n Europea de Medicina Nuclear (EANM). Eur Heart J 2015; 36: 3075-3128.<\/li>\n
    2. Lockhart B, Brennan MT, Sasser HC, et al: Bacteriemia asociada al cepillado y la extracci\u00f3n dental. Circulation 2008; 117: 3118-3125.<\/li>\n
    3. Fl\u00fcckiger U, Jaussi A: Directrices suizas revisadas para la profilaxis de la endocarditis. Medicina cardiovascular 2008; 11: 392-400.<\/li>\n
    4. Raoult D, Casalta JP, Richet H, et al: Contribuci\u00f3n de las pruebas serol\u00f3gicas sistem\u00e1ticas en el diagn\u00f3stico de la endocarditis infecciosa. J Clin Micro- biol 2005; 43: 5238-5242.<\/li>\n
    5. Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al: Recomendaciones para la pr\u00e1ctica de la ecocardiograf\u00eda en la endocarditis infecciosa. Eur J Echocardiogr 2010; 11: 202-219.<\/li>\n
    6. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG Jr, Ryan T, et al. Modificaciones propuestas a los criterios de Duke para el diagn\u00f3stico de la endocarditis infecciosa. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-638.<\/li>\n
    7. Hess A, Klein I, Iung B, et al: Hallazgos de resonancia magn\u00e9tica cerebral en pacientes neurol\u00f3gicamente asintom\u00e1ticos con endocarditis infecciosa. Am J Neuroradiol 2013; 34: 1579-1584.<\/li>\n
    8. Pizzi MN, Roque A, Fern\u00e1ndez-Hidalgo N, et al: Mejora del diagn\u00f3stico de la endocarditis infecciosa en v\u00e1lvulas prot\u00e9sicas y dispositivos intracard\u00edacos con tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones\/angiograf\u00eda por tomograf\u00eda computarizada con 18F-fluorodesoxiglucosa: resultados iniciales en un centro de referencia de endocarditis infecciosa. Circulation 2015; 132: 1113-1326.<\/li>\n
    9. Rouzet F, Chequer R, Benali K, et al: Rendimiento respectivo de la PET con 18F-FDG y la gammagraf\u00eda radiomarcada de leucocitos para el diagn\u00f3stico de la endocarditis de v\u00e1lvula prot\u00e9sica. J Nucl Med 2014; 55: 1980-1985.<\/li>\n
    10. Tornos P, Iung B, Permanyer-Miralda G, et al: Endocarditis infecciosa en Europa: lecciones del Euro heart survey. Coraz\u00f3n 2005; 91: 571-575.<\/li>\n
    11. Vilacosta I, Graupner C, San Roman JA, et al: Riesgo de embolizaci\u00f3n tras la instauraci\u00f3n de una terapia antibi\u00f3tica para la endocarditis infecciosa. J Am Coll Cardiol 2002;39: 1489-1495.<\/li>\n
    12. Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B, et al: La relaci\u00f3n entre el inicio de la terapia antimicrobiana y la incidencia de ictus en la endocarditis infecciosa: un an\u00e1lisis del estudio prospectivo de cohortes ICE (ICE- PCS). Am Heart J 2007; 154: 1086-1094.<\/li>\n
    13. Garc\u00eda-Cabrera E, Fern\u00e1ndez-Hidalgo N, Almirante B, et al: Complicaciones neurol\u00f3gicas de la endocarditis infecciosa: factores de riesgo, resultado e impacto de la cirug\u00eda cardiaca: un estudio observacional multic\u00e9ntrico. Circulation 2013; 127: 2272-2284.<\/li>\n
    14. Kang DH, Kim YJ, Kim SH, et al: Cirug\u00eda precoz frente a tratamiento convencional para la endocarditis infecciosa. N Engl J Med 2012; 366: 2466-2473.<\/li>\n
    15. Yoshioka D, Sakaguchi T, Yamauchi T, et al: Impacto del tratamiento quir\u00fargico precoz en el resultado neurol\u00f3gico postoperatorio de la endocarditis infecciosa activa complicada con infarto cerebral. Ann Thorac Surg 2012; 94: 489-495.<\/li>\n
    16. Nof E, Epstein LM: Complicaciones de los implantes card\u00edacos: manejo de las infecciones de los dispositivos. Eur Heart J 2013; 34: 229-236.<\/li>\n
    17. Sohail MR, Uslan DZ, Khan AH, et al: Endocarditis infecciosa que complica la infecci\u00f3n del marcapasos permanente y del desfibrilador cardioversor implantable. Mayo Clin Proc 2008; 83: 46-53.<\/li>\n
    18. Klug D, Balde M, Pavin D, et al: Factores de riesgo relacionados con las infecciones de marcapasos y desfibriladores cardioversores implantados: resultados de un gran estudio prospectivo. Circulation 2007; 116: 1349-1355.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2019; 18(4): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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