{"id":335823,"date":"2019-08-16T02:00:00","date_gmt":"2019-08-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-precoz-para-ninos-y-adolescentes\/"},"modified":"2019-08-16T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-16T00:00:00","slug":"tratamiento-precoz-para-ninos-y-adolescentes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-precoz-para-ninos-y-adolescentes\/","title":{"rendered":"Tratamiento precoz para ni\u00f1os y adolescentes"},"content":{"rendered":"

Los estudios han demostrado que la detecci\u00f3n y el tratamiento precoces mejoran significativamente el pron\u00f3stico de un trastorno psic\u00f3tico. Por ello, si se sospecha un desarrollo psic\u00f3tico, es importante el registro precoz con especialistas.<\/strong><\/p>\n

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Dos estudios de caso de la consulta de diagn\u00f3stico precoz de la Cl\u00ednica de Psiquiatr\u00eda y Psicoterapia Infantil y Adolescente (KJPP) de Z\u00farich:<\/p>\n

Senja, de 14 a\u00f1os, nos habla de un mundo de fantas\u00eda distinto que cre\u00f3 para s\u00ed misma hace unos cinco a\u00f1os y al que siempre se retira en su tiempo libre. Cada vez m\u00e1s, Senja parece perder el control de su mundo de fantas\u00eda. Le parece como si ciertas figuras siniestras de este mundo aparecieran de repente en el mundo real y la persiguieran. A veces oye voces. Adem\u00e1s, Senja sufre cambios en su afecto, como cambios de humor depresivos, una gran falta de energ\u00eda y carencia de emociones. Adem\u00e1s, refiere problemas de concentraci\u00f3n. Antes, los requisitos escolares no eran un problema para ella, ahora tiene problemas para cumplirlos. Se la describe como muy ausente y desconcentrada. Una y otra vez Senja se ausenta de clase sin justificaci\u00f3n. Se aleja de sus compa\u00f1eros. Cada vez desconf\u00eda m\u00e1s de sus amigos, siente que ya no puede confiar en ellos. Cada vez pasa m\u00e1s tiempo en su habitaci\u00f3n y se ocupa de su mundo de fantas\u00eda. Senja es registrada por el terapeuta encargado en la consulta de diagn\u00f3stico precoz.<\/em><\/span><\/p>\n

Tras un periodo estresante, Jonas, de 15 a\u00f1os, tiene cada vez m\u00e1s problemas para conciliar el sue\u00f1o hasta que apenas puede dormir. Por la noche, los padres le oyen pasear por el piso. Ya no es capaz de concentrarse. En el pensamiento l\u00f3gico, Jon\u00e1s se muestra incoherente, prolijo, logorreico y desorganizado. Informa de ideas paranoicas. Por ejemplo, tuvo la sensaci\u00f3n de que el m\u00e9dico de cabecera le hab\u00eda robado el port\u00e1til. Una vez, convencido de que dorm\u00eda en la habitaci\u00f3n equivocada, hab\u00eda querido mover todos los muebles a otra habitaci\u00f3n en mitad de la noche. En afecto, se muestra inestable e incoherente. Llora, r\u00ede y es verbalmente agresivo. Los padres apenas pueden dejarle solo. Tras ser examinado por los m\u00e9dicos del hospital infantil, fue remitido al servicio de urgencias del KJPP con la sospecha de una psicosis de inicio agudo.<\/span><\/em><\/p>\n

La detecci\u00f3n precoz y el tratamiento de los trastornos psic\u00f3ticos en la adolescencia han cobrado importancia en los \u00faltimos a\u00f1os. La detecci\u00f3n precoz y el tratamiento espec\u00edfico de los s\u00edntomas (pre)psic\u00f3ticos han demostrado ser una intervenci\u00f3n importante para minimizar las consecuencias negativas del trastorno. Aunque la mayor\u00eda de las psicosis se manifiestan en la edad adulta temprana, los primeros cambios sutiles en la percepci\u00f3n, el pensamiento o el estado de \u00e1nimo suelen producirse en la infancia y la adolescencia. Estos cambios se denominan s\u00edntomas de riesgo.<\/p>\n

Los s\u00edntomas de riesgo no tienen a\u00fan la calidad de s\u00edntomas psic\u00f3ticos, pero pueden tener ya su propio valor de enfermedad. Varios cl\u00ednicos e investigadores han argumentado que incluso los s\u00edntomas de riesgo deben tratarse, independientemente de la tasa de transici\u00f3n a la enfermedad psic\u00f3tica, ya que el nivel de angustia es suficiente para justificar el tratamiento [1\u20134]. Por lo tanto, los adolescentes en la etapa de riesgo pueden tener un desarrollo mental, cognitivo y psicosocial deficiente sin cumplir los criterios de psicosis. En los \u00faltimos a\u00f1os han surgido en todo el mundo centros de intervenci\u00f3n precoz para la psicosis [5].<\/p>\n

De la aclaraci\u00f3n a la indicaci\u00f3n de tratamiento<\/h2>\n

Un diagn\u00f3stico espec\u00edfico con la ayuda de entrevistas cl\u00ednicas semiestructuradas permite una evaluaci\u00f3n cualitativa y cuantitativa de los s\u00edntomas (Tab. 1<\/strong> ). Con la ayuda de estos instrumentos, es posible averiguar si los j\u00f3venes siguen en la zona de riesgo o si ya se ha producido la transici\u00f3n a la psicosis. Adem\u00e1s, es importante registrar los trastornos com\u00f3rbidos y excluir posibles causas som\u00e1ticas.<\/p>\n

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Senja cumple un Riesgo Ultra Alto (RUA) de desarrollar psicosis debido a su alteraci\u00f3n de la percepci\u00f3n (pseudoalucinaciones que reconoce como no reales), fantas\u00eda pronunciada con pensamiento m\u00e1gico y aumento de la desconfianza. Todos los s\u00edntomas se califican como s\u00edntomas de riesgo porque Senja a\u00fan es capaz de comprobar la realidad. En los ex\u00e1menes de prueba, no muestra ning\u00fan deterioro cognitivo, pero se experimenta claramente menos concentrada y apenas capaz de seguir aprendiendo. Para ello, cumple los criterios de un episodio depresivo moderado.<\/p>\n

En el caso de Jonas, la conexi\u00f3n con la realidad ya no est\u00e1 intacta. Muestra delirios y est\u00e1 claramente afectado en su cognici\u00f3n. Tras descartar una causa org\u00e1nica, se realiza el diagn\u00f3stico de trastorno psic\u00f3tico agudo.<\/p>\n

Tratamiento de las psicosis<\/h2>\n

Para los que sufren por primera vez, la atenci\u00f3n se centra en la terapia sintom\u00e1tica. En la mayor\u00eda de los casos, la farmacoterapia antipsic\u00f3tica es inevitable. Los s\u00edntomas psic\u00f3ticos deben reducirse y la capacidad de funcionamiento del paciente debe restablecerse. El objetivo es reconstruir el control de la realidad. El entorno hospitalario puede proporcionar el entorno protegido y el tratamiento profesional necesarios, pero al mismo tiempo, en un estado psic\u00f3tico, un ingreso hospitalario agudo puede vivirse como algo traum\u00e1tico. Por eso es importante tomar la mejor decisi\u00f3n posible para el paciente junto con sus familiares. Sin embargo, en caso de peligro para s\u00ed mismo o para los dem\u00e1s o de descompensaci\u00f3n del sistema familiar, no puede evitarse el ingreso de urgencia.<\/p>\n

En el caso de los s\u00edntomas de riesgo, la atenci\u00f3n se centra en la psicoeducaci\u00f3n, la psicoterapia orientada a los s\u00edntomas y el tratamiento de los trastornos com\u00f3rbidos. Encontrar\u00e1 m\u00e1s informaci\u00f3n al respecto en las directrices de la EPA sobre el tratamiento precoz de los s\u00edntomas de riesgo [4].<\/p>\n

Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/h2>\n

La primera elecci\u00f3n de tratamiento farmacol\u00f3gico son los antipsic\u00f3ticos de tercera (aripiprazol) o segunda generaci\u00f3n (por ejemplo, la quetiapina): Con una eficacia antipsic\u00f3tica comparable, son mejor tolerados en cuanto al perfil de efectos secundarios que los de primera generaci\u00f3n [6]. En la primera semana de tratamiento, cuando a\u00fan no se ha conseguido el efecto antipsic\u00f3tico, la medicaci\u00f3n complementaria con benzodiacepinas es \u00fatil para reducir la ansiedad y la tensi\u00f3n. Los ni\u00f1os y adolescentes pueden reaccionar m\u00e1s intensamente que los adultos con efectos adversos, por lo que la dosis inicial debe aumentarse lentamente y tomarse en varias tomas al d\u00eda para evitar picos de concentraci\u00f3n. Los efectos adversos iniciales t\u00edpicos son fatiga, p\u00e9rdida de concentraci\u00f3n y alteraciones ortost\u00e1ticas. Adem\u00e1s, puede producirse un aumento temporal de las transaminasas y la fosfatasa alcalina debido a una posible inflamaci\u00f3n de las c\u00e9lulas epiteliales del conducto biliar en las primeras semanas de tratamiento. Si apenas hay mejor\u00eda tras dos semanas de tratamiento, se recomienda cambiar a otro antipsic\u00f3tico, ya que no cabe esperar ninguna mejor\u00eda de los s\u00edntomas [7]. La duraci\u00f3n de la medicaci\u00f3n se basa en las recomendaciones para adultos (al menos un a\u00f1o para un primer episodio psic\u00f3tico).<\/p>\n

Psicoterapia<\/h2>\n

En la psicoterapia de las psicosis, las intervenciones individualizadas y orientadas a los recursos con un enfoque sist\u00e9mico de terapia conductual y  as\u00ed como las intervenciones familiares psicoeducativas han demostrado ser especialmente eficaces [8\u201310]. Para ganarse a los pacientes para un tratamiento terap\u00e9utico a largo plazo, es esencial ofrecerles un tratamiento adecuado a su edad.<\/p>\n

El tratamiento de los s\u00edntomas de riesgo y las psicosis en la infancia y la adolescencia es multimodal y se caracteriza por un fuerte trabajo en red del sistema de ayuda. No s\u00f3lo debe basarse en los s\u00edntomas, sino que tambi\u00e9n debe tener en cuenta las tareas de desarrollo propias de la edad y abordar las dificultades individuales de los respectivos pacientes. Los ni\u00f1os y los adolescentes sufren a menudo colapsos sociales masivos como consecuencia de la psicosis, de modo que se pone en peligro su desarrollo posterior normal. Hay que entrenar y mejorar las habilidades de afrontamiento en el sentido de habilidades de gesti\u00f3n del estr\u00e9s, habilidades de resoluci\u00f3n de problemas y habilidades sociales. Adem\u00e1s de los s\u00edntomas positivos, es importante reconocer y tratar los s\u00edntomas negativos como la desgana, la anhedonia o la apat\u00eda, as\u00ed como las p\u00e9rdidas cognitivas.<\/p>\n

Manual de terapia para adolescentes con mayor riesgo de psicosis<\/h2>\n

Los s\u00edntomas de riesgo son especialmente frecuentes en la adolescencia y conducen a una p\u00e9rdida del nivel funcional [11]. Desgraciadamente, la eficacia de las intervenciones tempranas en el campo de la psiquiatr\u00eda infantil y adolescente a\u00fan no se ha demostrado lo suficiente, lo que tambi\u00e9n se debe al hecho de que no se dispone de manuales de tratamiento adecuados a la edad y a que hasta ahora s\u00f3lo se han realizado unos pocos estudios en este grupo de edad. As\u00ed pues, s\u00f3lo tres ensayos controlados de intervenciones de tratamiento con pacientes adolescentes en situaci\u00f3n de riesgo pudieron tenerse en cuenta para el metaan\u00e1lisis de Schmidt y sus colegas [4] [12\u201314].<\/p>\n

En el marco de la consulta de diagn\u00f3stico precoz de psicosis de la Cl\u00ednica de Psiquiatr\u00eda y Psicoterapia del Ni\u00f1o y el Adolescente, se ha desarrollado en los \u00faltimos a\u00f1os un programa terap\u00e9utico para pacientes de riesgo con intervenciones adaptadas a la edad y basadas en m\u00e9todos para adultos que se han clasificado previamente como eficaces. El programa terap\u00e9utico consiste en un manual de terapia y una aplicaci\u00f3n (caja<\/strong> ) para pacientes adolescentes de sexo femenino. Actualmente se est\u00e1 evaluando la eficacia del programa terap\u00e9utico en un estudio de intervenci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

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El manual se basa en las recomendaciones de las Directrices Europeas de la Asociaci\u00f3n Europea de Psiquiatr\u00eda EPA para las intervenciones terap\u00e9uticas en pacientes de riesgo [4] (resumen) <\/strong>. Se escribi\u00f3 bas\u00e1ndose en los enfoques de la terapia cognitivo-conductual, la terapia orientada a la soluci\u00f3n y la terapia sist\u00e9mica. Se trata de un enfoque individualizado y queda a discreci\u00f3n del profesional terap\u00e9utico cu\u00e1l de los m\u00f3dulos individuales debe priorizarse para cada paciente.<\/p>\n

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Terapia de grupo<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la terapia individual, un entorno de grupo puede ser un apoyo importante para los j\u00f3venes. El entrenamiento dial\u00e9ctico-conductual para la prevenci\u00f3n de los trastornos mentales (DBT 2P) se ofrece a los adolescentes con s\u00edntomas de riesgo y a los que los padecen por primera vez en la Cl\u00ednica de Intervenci\u00f3n Temprana de Z\u00farich. En la formaci\u00f3n en grupo se habla de c\u00f3mo afrontar los s\u00edntomas de riesgo y los s\u00edntomas psic\u00f3ticos. En un intercambio entre los terapeutas y los afectados, los j\u00f3venes pueden recibir informaci\u00f3n \u00fatil sobre la gesti\u00f3n de los s\u00edntomas y c\u00f3mo afrontar la vida cotidiana. Adem\u00e1s, las habilidades sociales, el manejo del estr\u00e9s, la autoactivaci\u00f3n en la vida cotidiana y el fomento de la confianza en uno mismo son componentes importantes del entrenamiento en grupo.<\/p>\n

Remediaci\u00f3n cognitiva<\/h2>\n

Adem\u00e1s de una mejor gesti\u00f3n de los s\u00edntomas positivos y negativos, se debe aspirar a la mejora de las funciones cognitivas deterioradas. Para ello, se crea un plan de entrenamiento cognitivo tras evaluar los d\u00e9ficits cognitivos individuales. Las \u00e1reas cognitivas individuales en las que existen dificultades se entrenan con formaci\u00f3n asistida por ordenador. La transferencia de los contenidos de la formaci\u00f3n a la vida cotidiana debe ir acompa\u00f1ada de un especialista. Adem\u00e1s, se pueden desarrollar estrategias para compensar las p\u00e9rdidas en la vida cotidiana (por ejemplo, en lo que respecta a la atenci\u00f3n, las funciones ejecutivas o las habilidades para resolver problemas).<\/p>\n

Senja recibe tratamiento psicoterap\u00e9utico durante un a\u00f1o. Se celebran reuniones familiares mensuales. Al principio del tratamiento, la atenci\u00f3n se centra en tratar los s\u00edntomas de riesgo. Aunque al principio Senja se retrae fuertemente en su mundo, en el transcurso de la terapia es capaz de separarse mejor de su mundo de fantas\u00eda. Los s\u00edntomas de riesgo est\u00e1n disminuyendo y el tratamiento se centra ahora en cuestiones como la autoestima, la b\u00fasqueda de la propia identidad y el proceso de desvinculaci\u00f3n del n\u00facleo familiar. Senja participa en la terapia de grupo a pesar de la resistencia inicial. Las interacciones con sus compa\u00f1eros le ayudan a tener m\u00e1s confianza en sus habilidades sociales. De este modo, es capaz de cuestionar cada vez m\u00e1s sus patrones de pensamiento desconfiado en el intercambio en el grupo y reduce su desconfianza hacia los dem\u00e1s. Vuelve a salir con m\u00e1s frecuencia e invierte en sus amistades.<\/em><\/span><\/p>\n

En el caso de Jonas, al principio parece necesario un ingreso hospitalario. Sin embargo, la familia quiere probar primero la atenci\u00f3n ambulatoria y los padres aceptan atender las mayores necesidades de cuidados del hijo. La madre se toma una excedencia laboral y el padre reduce su carga de trabajo. Las citas regulares tienen lugar dos veces por semana en el ambulatorio. El tratamiento con aripiprazol y lorazepam puede reducir la gravedad de los s\u00edntomas. Jonas sigue mostrando d\u00e9ficits cognitivos en las funciones ejecutivas y la concentraci\u00f3n, asiste regularmente al entrenamiento cognitivo y muestra los primeros peque\u00f1os progresos. Con una estabilizaci\u00f3n suficiente de los s\u00edntomas, la reducci\u00f3n de la asistencia a la escuela funciona ahora bien, el contacto con los compa\u00f1eros es muy importante para \u00e9l y contribuye a una sensaci\u00f3n de normalidad.<\/em><\/span><\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Los estudios han demostrado que la detecci\u00f3n y el tratamiento precoces mejoran significativamente el pron\u00f3stico de un trastorno psic\u00f3tico. Por ello, si se sospecha un desarrollo psic\u00f3tico, es importante el registro precoz con especialistas.<\/li>\n
  • Para los que sufren por primera vez, la atenci\u00f3n se centra en la terapia sintom\u00e1tica. Suele ser necesario un tratamiento farmacol\u00f3gico con antipsic\u00f3ticos.<\/li>\n
  • Para los s\u00edntomas de riesgo, se recomienda una psicoterapia centrada en la psicoeducaci\u00f3n, la gesti\u00f3n de los s\u00edntomas y los trastornos com\u00f3rbidos.<\/li>\n
  • Para motivar a los j\u00f3venes afectados para la terapia, es importante contar con programas terap\u00e9uticos adecuados a la edad que aborden las necesidades espec\u00edficas de los adolescentes.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Bertolote J, McGorry P: Intervenci\u00f3n temprana y recuperaci\u00f3n para j\u00f3venes con psicosis precoz: Declaraci\u00f3n de consenso. Br J Psychiatry Suppl 2005; 48: s116-119.<\/li>\n
    2. Correll CU, et al: Investigaci\u00f3n en personas con s\u00edndrome de riesgo de psicosis: una revisi\u00f3n de las pruebas actuales y futuras direcciones. J Child Psychol Psychiatry 2010; 51(4): 390-431.<\/li>\n
    3. Fusar-Poli P, et al: Lecciones aprendidas del estado de alto riesgo de psicosis: hacia un modelo general de estadificaci\u00f3n de la intervenci\u00f3n prodr\u00f3mica. Psychol Med 2014; 44(1): 17-24.<\/li>\n
    4. Schmidt SJ, et al: Orientaciones de la EPA sobre la intervenci\u00f3n precoz en estados cl\u00ednicos de alto riesgo de psicosis. Eur Psychiatry 2015; 30(3): 388-404.<\/li>\n
    5. Maric NP, et al: Encuesta de la Asociaci\u00f3n Europea de Psiquiatr\u00eda sobre el estado y las perspectivas europeas en la detecci\u00f3n precoz y la intervenci\u00f3n en el estado mental de riesgo y la psicosis de primer episodio. Early Interv Psychiatry 2018; doi: 10.1111\/eip.12682. [Epub ahead of print]<\/li>\n
    6. Pagsberg, AK, et al: La falta de respuesta temprana a la medicaci\u00f3n antipsic\u00f3tica en adolescentes con psicosis de primer episodio es un predictor fiable de la falta de respuesta y la no remisi\u00f3n definitivas: resultados del ensayo TEA de 12 semanas. En: Early Intervention In Psychiatry 1999; 12: 88.<\/li>\n
    7. Myrto, et al. 2015 [exakte Q-Beschreibung fehlt]<\/li>\n
    8. Armando M, Pontillo M, Vicari S: Intervenciones psicosociales para la esquizofrenia muy precoz y de inicio precoz: una revisi\u00f3n de la eficacia del tratamiento. Curr Opin Psychiatry 2015; 28(4): 312-323.<\/li>\n
    9. Baker K, Howell C, Findling RL: Tendencias actuales del tratamiento de la psicosis en j\u00f3venes con esquizofrenia. Curr Opin Psychiatry 2016; 3(1): 1-14.<\/li>\n
    10. Pinquart M, Oslejsek B, Teubert D: Eficacia de la terapia sist\u00e9mica en adultos con trastornos mentales: Un metaan\u00e1lisis. Psychother Res 2016; 26(2): 241-257.<\/li>\n
    11. Velthorst E, et al.: Per\u00edodos de cambio potencialmente importantes en el desarrollo del funcionamiento social y de roles en j\u00f3venes con alto riesgo cl\u00ednico de psicosis. Dev Psychopathol 2018; 30(1): 39-47.<\/li>\n
    12. Bechdolf A, et al: Prevenci\u00f3n de la progresi\u00f3n a un primer episodio de psicosis en los estados prodr\u00f3micos iniciales. Br J Psychiatry 2012; 200(1): 22-29.<\/li>\n
    13. McGorry PD, et al: Ensayo controlado aleatorio de intervenciones para j\u00f3venes con riesgo ultraalto de psicosis: resultado a los doce meses. J Clin Psychiatry 2013; 74(4): 349-356.<\/li>\n
    14. Miklowitz DJ, et al: Tratamiento centrado en la familia para adolescentes y adultos j\u00f3venes con alto riesgo de psicosis: resultados de un ensayo aleatorizado. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014; 53(8): 848-858.<\/li>\n
    15. Schultze-Lutter F, Koch E: Instrumento de propensi\u00f3n a la esquizofrenia, versi\u00f3n infantil y juvenil (SPI-CY). Roma: Giovanni Fioriti Editore, 2010.<\/li>\n
    16. Miller TJ, et al: Evaluaci\u00f3n prodr\u00f3mica con la entrevista estructurada para los s\u00edndromes prodr\u00f3micos y la escala de s\u00edntomas prodr\u00f3micos: validez predictiva, fiabilidad entre evaluadores y capacitaci\u00f3n para la fiabilidad. Bolet\u00edn de esquizofrenia 2003; 29(4): 703-715.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2019; 17 (3): 8-12.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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