{"id":335828,"date":"2019-08-13T11:24:20","date_gmt":"2019-08-13T09:24:20","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/primero-esperar-y-ver-luego-intervenir-con-medicacion\/"},"modified":"2019-08-13T11:24:20","modified_gmt":"2019-08-13T09:24:20","slug":"primero-esperar-y-ver-luego-intervenir-con-medicacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/primero-esperar-y-ver-luego-intervenir-con-medicacion\/","title":{"rendered":"Primero esperar y ver, luego intervenir con medicaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Los antidepresivos se prescriben con demasiada frecuencia, en contra de los estudios, que s\u00f3lo atestiguan una escasa eficacia de los agentes activos comunes para los episodios depresivos leves, y en contra de las recomendaciones de las directrices. \u00bfCu\u00e1ndo tiene sentido utilizarlo?<\/strong><\/p>\n

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La frecuencia de prescripci\u00f3n de antidepresivos se ha duplicado en Alemania desde 2005. Este es el resultado del Informe sobre Prescripci\u00f3n Farmac\u00e9utica 2018 (Fig. 1)<\/strong> [1]. Esta tendencia tambi\u00e9n es evidente en otros pa\u00edses industrializados occidentales, incluida Suiza. Alrededor del 40% de las personas que buscan tratamiento por problemas de salud mental toman antidepresivos, las mujeres el doble que los hombres [2]. En EE.UU., las cifras son casi aterradoras: el 12% de todos los estadounidenses mayores de doce a\u00f1os toman un f\u00e1rmaco psicotr\u00f3pico de forma permanente, en su mayor\u00eda del grupo de los antidepresivos. En la 125. Por ello, en el V Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna, el Prof. Dr. Gerhard Gr\u00fcnder, del Instituto Central de Salud Mental de Mannheim, advirti\u00f3 contra el uso irreflexivo. Esto se debe a que tambi\u00e9n son problem\u00e1ticos los fen\u00f3menos no infrecuentes de interrupci\u00f3n del tratamiento, que todav\u00eda no se toman suficientemente en serio y que pueden conducir involuntariamente a una terapia prolongada.<\/p>\n

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Triplicaci\u00f3n de los casos de enfermedad<\/h2>\n

Los antidepresivos son los f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos m\u00e1s recetados. Una de las razones puede ser el creciente n\u00famero de pacientes y el hecho de que cada vez m\u00e1s personas hablan de su enfermedad mental. El Informe de Salud DAK 2019 afirma que el n\u00famero de d\u00edas y casos de baja por enfermedad se ha triplicado en los \u00faltimos veinte a\u00f1os. La mayor parte de las enfermedades mentales son el episodio depresivo (64,9%) o el trastorno depresivo recurrente (28,4%), seguidos de las reacciones al estr\u00e9s grave y los trastornos de adaptaci\u00f3n (51,4%). Existen diferencias espec\u00edficas de g\u00e9nero: las mujeres se ven afectadas con m\u00e1s frecuencia que los hombres. En el caso de las mujeres, la lista de quejas est\u00e1 encabezada por los problemas del sistema musculoesquel\u00e9tico, seguidos de cerca por las enfermedades mentales. Los hombres tambi\u00e9n enferman principalmente del sistema musculoesquel\u00e9tico, y las dolencias psicol\u00f3gicas s\u00f3lo ocupan el tercer lugar. Sin embargo, el n\u00famero de casos no declarados de enfermedades mentales es probablemente mayor, sobre todo porque \u00e9stas a veces pueden “esconderse” tras s\u00edntomas som\u00e1ticos. Si se relacionan los casos de baja por enfermedad con los d\u00edas de baja, no s\u00f3lo se observa una mayor frecuencia de bajas por enfermedad a mayor edad, sino tambi\u00e9n una mayor duraci\u00f3n de las bajas [3]. La inhibici\u00f3n para prescribir un psicof\u00e1rmaco es baja entre algunos especialistas y proveedores de atenci\u00f3n primaria a la vista de estas cifras. La esperanza: una ayuda r\u00e1pida para el paciente. Pero, \u00bfqu\u00e9 dicen los estudios sobre la eficacia de los antidepresivos?<\/p>\n

Se sobreestima la eficacia<\/h2>\n

En el mayor an\u00e1lisis en red realizado hasta la fecha, Cipriani y sus colegas compararon 21 antidepresivos bas\u00e1ndose en 522 ensayos controlados con placebo y ensayos directos con un total de 116 477 participantes [4]. El metaan\u00e1lisis mostr\u00f3: Todas las sustancias activas probadas tienen una eficacia significativamente mejor que el placebo. Sin embargo, el tama\u00f1o del efecto es relativamente peque\u00f1o. “Los psiquiatras tambi\u00e9n tienden a sobrestimar un poco la eficacia de los antidepresivos”, comenta el profesor Gr\u00fcnder. Otra observaci\u00f3n del metaan\u00e1lisis fue que las sustancias nuevas siempre funcionaban mejor que las que ya eran algo m\u00e1s antiguas y serv\u00edan como sustancias de referencia. En la comparaci\u00f3n directa, destacaron en particular el escitalopram, la mirtazapina, la paroxetina, la agomelatina y la sertralina, con una respuesta relativamente alta y una tasa de abandono baja. Por el contrario, la reboxetina, la trazodona y la fluvoxamina presentaron perfiles de eficacia y aceptabilidad m\u00e1s bajos.<\/p>\n

Los datos mencionados se refieren a los antidepresivos para el tratamiento de adultos que sufren depresi\u00f3n. Pero, \u00bfqu\u00e9 hay de la eficacia de los antidepresivos en ni\u00f1os y adolescentes? “En este caso, la eficacia suele ser a\u00fan m\u00e1s modesta”, afirma el profesor Gr\u00fcnder. “Ning\u00fan antidepresivo es significativamente mejor que el placebo”. Con una excepci\u00f3n: la fluoxetina. El principio activo es, por tanto, el \u00fanico aprobado para el tratamiento de la depresi\u00f3n en ni\u00f1os y adolescentes. No obstante, en este grupo de pacientes tambi\u00e9n se utilizan terap\u00e9uticamente otras sustancias.<\/p>\n

Gravedad y probabilidad de placebo<\/h2>\n

El poder del llamado “efecto placebo” se demostr\u00f3, entre otros, en un estudio doble ciego que examin\u00f3 la eficacia de la sertralina y la mirtazapina en pacientes con demencia depresiva en una comparaci\u00f3n con placebo. Al cabo de 39 semanas, se comprob\u00f3 que la administraci\u00f3n de comprimidos de placebo conduc\u00eda a una reducci\u00f3n de los s\u00edntomas depresivos igual de buena que la administraci\u00f3n de una de las dos sustancias activas [5]. Sin embargo, este hallazgo no debe entenderse en absoluto como un llamamiento a tratar a los pacientes s\u00f3lo con placebo en el futuro. M\u00e1s bien sugiere que el placebo “no es s\u00f3lo la p\u00edldora de az\u00facar, sino el contexto del tratamiento”.<\/p>\n

De hecho, la eficacia de las sustancias parece tener algo que ver con las expectativas del paciente. Por ejemplo, un estudio publicado recientemente descubri\u00f3 que la eficacia de un antidepresivo estaba influida por si el paciente esperaba recibir el verum – o un placebo. Cuanto menor sea la probabilidad de recibir un placebo, mayor ser\u00e1 la eficacia del antidepresivo probado y menor la tasa de abandono. En otras palabras, la eficacia del antidepresivo depende crucialmente del contexto [6].<\/p>\n

Aunque todo el mundo est\u00e1 de acuerdo en esto, sigue pendiente la cuesti\u00f3n de la influencia de la gravedad de la enfermedad. En un metaestudio de 2008, Kirsch y sus colegas se\u00f1alaron una correlaci\u00f3n positiva entre la gravedad de la depresi\u00f3n y la eficacia del antidepresivo. Para la depresi\u00f3n leve, no hubo eficacia significativa en comparaci\u00f3n con el placebo, pero s\u00ed para la depresi\u00f3n grave [7]. Sin embargo, el profesor Gr\u00fcnder relativiza este hallazgo refiri\u00e9ndose a metaan\u00e1lisis m\u00e1s amplios en los que no se encontr\u00f3 dependencia de la gravedad: “El hallazgo se sostiene as\u00ed”.<\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 dicen las directrices?<\/h2>\n

Lo que queda es echar un vistazo a las recomendaciones de tratamiento [8]. Tambi\u00e9n en este caso, el contexto es importante, por ejemplo en forma de confianza entre el paciente y el profesional. La directriz S3 de la DGPPN tambi\u00e9n afirma que la farmacoterapia debe integrarse en una oferta de di\u00e1logo desde el principio. Tambi\u00e9n se hace hincapi\u00e9 en que el uso de antidepresivos en el tratamiento inicial de los episodios depresivos leves no est\u00e1 indicado debido a la desfavorable relaci\u00f3n riesgo-beneficio, especialmente porque los antidepresivos no muestran una superioridad significativa en comparaci\u00f3n con el placebo. Sobre todo, si el paciente con s\u00edntomas depresivos leves no desea recibir tratamiento farmacol\u00f3gico o si se puede conseguir alivio sin antidepresivos, la directriz recomienda un “apoyo activo en espera” con una nueva revisi\u00f3n en las dos semanas siguientes. La intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica incluso en los episodios depresivos leves est\u00e1 justificada si los s\u00edntomas persisten tras otras formas de terapia, los episodios depresivos precedentes fueron al menos de gravedad moderada o el paciente solicita expl\u00edcitamente la intervenci\u00f3n. El uso de antidepresivos est\u00e1 indicado para episodios depresivos de moderados a graves. Para el profesor Gr\u00fcnder, tambi\u00e9n es en \u00faltima instancia la gravedad de la depresi\u00f3n lo que determina si debe utilizarse un antidepresivo.<\/p>\n

\nFuente: DGIM 2019, Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Schwabe U, et al.: Arzneiverordnungs-Report 2018. Datos actuales, costes, tendencias y comentarios. Berl\u00edn: Springer, 2018.<\/li>\n
  2. Schuler D, et al.: Salud mental en Suiza. Seguimiento 2016. Informe Obsan 72. Observatorio Suizo de la Salud, 2016.<\/li>\n
  3. Storm A, ed.: Informe de salud 2019. An\u00e1lisis de los datos de incapacidad laboral. Viejas y nuevas adicciones en el lugar de trabajo. Heidelberg: medhochzwei, 2019.<\/li>\n
  4. Cipriani A, et al: Eficacia comparativa y aceptabilidad de 21 f\u00e1rmacos antidepresivos para el tratamiento agudo de adultos con trastorno depresivo mayor: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis en red. Lancet 2018; 391(10128): 1357-1366.<\/li>\n
  5. Banerjee S, et al: Sertralina o mirtazapina para la depresi\u00f3n en la demencia (HTA-SADD): un ensayo aleatorizado, multic\u00e9ntrico, doble ciego, controlado con placebo. Lancet 2011; 378(9789): 403-411.<\/li>\n
  6. Salanti G, et al: Impacto de los brazos placebo en los resultados de los ensayos de antidepresivos: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y an\u00e1lisis de metarregresi\u00f3n. Int J Epidemiol 2018; 47(5): 1454-1464.<\/li>\n
  7. Kirsch I, et al: Gravedad inicial y beneficios de los antidepresivos: un metaan\u00e1lisis de los datos presentados a la Administraci\u00f3n de Alimentos y Medicamentos. PLoS Med 2008; 5(2): e45.<\/li>\n
  8. DGPPN, ed.: S3-Leitlinie Unipolare Depression. Versi\u00f3n larga. 1\u00aa edici\u00f3n, versi\u00f3n 5.<\/li>\n
  9. Kelly CM, et al: Inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina y mortalidad por c\u00e1ncer de mama en mujeres que reciben tamoxifeno: un estudio de cohortes basado en la poblaci\u00f3n. BMJ 2010; 340: c693.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2019; 17(4): 29-30 (publicado el 20\/6\/19; antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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