{"id":335830,"date":"2019-08-17T02:00:00","date_gmt":"2019-08-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-gran-oportunidad-pero-demasiado-poco-conocida\/"},"modified":"2019-08-17T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-17T00:00:00","slug":"una-gran-oportunidad-pero-demasiado-poco-conocida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-gran-oportunidad-pero-demasiado-poco-conocida\/","title":{"rendered":"Una gran oportunidad, pero demasiado poco conocida"},"content":{"rendered":"

El enfisema pulmonar suele denominarse la “fase final” de la EPOC. La hiperinsuflaci\u00f3n es un componente importante de la dificultad respiratoria en los pacientes afectados. La reducci\u00f3n del volumen pulmonar es un tratamiento eficaz para los pacientes con enfisema e hiperinsuflaci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

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Reducir el volumen de un \u00f3rgano enfermo parece al principio contraintuitivo, incluso imprudente o peligroso. Sin embargo, con un conocimiento adecuado de la fisiopatolog\u00eda del enfisema, la idea y el efecto de la reducci\u00f3n del volumen pulmonar (RVP) son casi ingeniosos y fueron un procedimiento pionero hace tan s\u00f3lo unas d\u00e9cadas. Para comprender el principio de acci\u00f3n de la LVR, es necesario hacer una breve incursi\u00f3n en la proped\u00e9utica.<\/p>\n

El enfisema pulmonar suele denominarse “fase final” o “forma extrema” de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica (EPOC). La EPOC propiamente dicha es, en sentido estricto, inicialmente una enfermedad respiratoria inflamatoria cr\u00f3nica que provoca tos cr\u00f3nica (posiblemente productiva) y disnea con obstrucci\u00f3n creciente de las v\u00edas respiratorias. La intervenci\u00f3n profil\u00e1ctica y terap\u00e9utica m\u00e1s importante es dejar de fumar de forma consecuente, ya que el tabaquismo, adem\u00e1s de la bronquitis cr\u00f3nica, provoca una destrucci\u00f3n irreversible de los alv\u00e9olos con p\u00e9rdida de las fuerzas el\u00e1sticas restauradoras de los pulmones. El resultado es una hiperinsuflaci\u00f3n pulmonar din\u00e1mica y est\u00e1tica, que puede medirse corporalpletismogr\u00e1ficamente por un aumento del volumen residual (VR) [1]. La hiperinsuflaci\u00f3n en el enfisema es un componente importante de la disnea. Esta constataci\u00f3n condujo a los primeros esfuerzos en los a\u00f1os 50 para reducir la hiperinsuflaci\u00f3n mediante la RVI, con el objetivo de mejorar la disnea [2]. Por \u00faltimo, gracias al Ensayo Nacional de Tratamiento del Enfisema (NETT), el tratamiento invasivo en forma de RVL es ahora una terapia establecida para el enfisema, ya que puede mejorar significativamente la calidad de vida, as\u00ed como la capacidad del primer segundo (FEV1)<\/sub> y la distancia de 6 minutos caminando [3]. En los candidatos adecuados, el FEV1<\/sub> puede mejorar en aproximadamente 100-600 ml. La distancia caminada de 6 minutos como medida objetivable de la resistencia f\u00edsica mejora en unos 50-100 metros tras la RVL. En estudios individuales, podr\u00eda incluso demostrarse una prolongaci\u00f3n del tiempo de supervivencia. Mientras tanto, tanto la LVR quir\u00fargica como la broncosc\u00f3pica con v\u00e1lvulas endobronquiales, espirales o vapor de agua se encuentran entre las recomendaciones terap\u00e9uticas oficiales de la “Iniciativa Global de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica” (GOLD) para el enfisema avanzado [4]. Sin embargo, adem\u00e1s de los requisitos previos b\u00e1sicos mencionados en la parte anterior, deben cumplirse varios criterios a la hora de evaluar un procedimiento LVR adecuado, dependiendo del m\u00e9todo. Este art\u00edculo pretende ofrecer al lector una visi\u00f3n general de los procedimientos, requisitos y eficacia de un LVR.<\/p>\n

Principio activo de reducci\u00f3n del volumen pulmonar<\/h2>\n

La sobreinflaci\u00f3n de los pulmones, que a su vez es consecuencia de la p\u00e9rdida de fuerzas el\u00e1sticas restauradoras y de la obstrucci\u00f3n bronquial, conduce a un aplanamiento y a una p\u00e9rdida de funci\u00f3n del diafragma, el m\u00fasculo respiratorio m\u00e1s importante, que realiza alrededor del 80% del trabajo respiratorio en individuos sanos.  Esto conduce a un fallo cada vez mayor de la bomba muscular respiratoria. Adem\u00e1s, las partes sobreexpandidas (destruidas) de los pulmones comprimen cada vez m\u00e1s las zonas menos afectadas del pulm\u00f3n, lo que da lugar a otro componente, el denominado trastorno de distribuci\u00f3n (desajuste ventilaci\u00f3n-perfusi\u00f3n). Y en tercer lugar, la sobreinflaci\u00f3n durante la espiraci\u00f3n provoca una compresi\u00f3n de las v\u00edas respiratorias, lo que a su vez favorece la sobreinflaci\u00f3n en el sentido de un c\u00edrculo vicioso. A trav\u00e9s de la eliminaci\u00f3n resp. eliminaci\u00f3n de una zona pulmonar sobreinflada, se consigue un “efecto descompresor” que contrarresta los tres mecanismos patol\u00f3gicos antes mencionados y a menudo mejora la disnea del paciente de forma brusca y, sobre todo, sostenible.<\/p>\n

Requisito b\u00e1sico para la reducci\u00f3n del volumen pulmonar<\/h2>\n

Al evaluar una RVI, primero debe determinarse -independientemente del m\u00e9todo- si un paciente es fundamentalmente apto para un procedimiento de este tipo. Los criterios y las indicaciones\/contraindicaciones utilizados se basan esencialmente en los criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n del NETT [3], que se adoptaron en gran medida en los siguientes estudios sobre los m\u00e9todos broncosc\u00f3picos de RVL (v\u00e1lvulas, espirales, vapor). (Tab.1). <\/strong>Los prerrequisitos m\u00e1s b\u00e1sicos para la RVL son una terapia de base establecida para la EPOC que incluya dejar de fumar seg\u00fan las recomendaciones de la GOLD [4] as\u00ed como una hiperinsuflaci\u00f3n medible bodyplethysmographically (RV >175% del objetivo, RV\/TLC 0,58). La presencia de caracter\u00edsticas cl\u00ednicas (por ejemplo, t\u00f3rax en tonel) o radiol\u00f3gicas (por ejemplo, diafragma aplanado en la radiograf\u00eda convencional) de hiperinsuflaci\u00f3n puede enfatizar a\u00fan m\u00e1s la decisi\u00f3n de RVI [5]. Adem\u00e1s, debe descartarse una causa cardiaca relevante (u otra) de la disnea con las investigaciones adecuadas y tratarse antes de la RVI. El paciente no debe estar ni demasiado bien (por ejemplo, FEV1<\/sub> >50% del objetivo) ni demasiado mal (por ejemplo, FEV1<\/sub> <15% del objetivo) antes de la RVI. En el primer caso, probablemente el paciente no se beneficiar\u00eda significativamente de la RVI, mientras que en el segundo habr\u00eda que esperar un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad periintervencionista\/perioperatoria. Sin embargo, hay que destacar claramente que algunas de estas contraindicaciones tradicionales de la tabla 1<\/strong> se han cuestionado en los \u00faltimos a\u00f1os y ya no se consideran una l\u00ednea divisoria clara. Sin embargo, las desviaciones de las contraindicaciones cl\u00e1sicas deben estar absolutamente en manos de especialistas con experiencia relevante en RVI.<\/p>\n

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Reducci\u00f3n quir\u00fargica del volumen pulmonar<\/h2>\n

La reducci\u00f3n quir\u00fargica del volumen pulmonar (LVRS) suele realizarse por v\u00eda toracosc\u00f3pica (cirug\u00eda de ojo de cerradura). Los pacientes son hospitalizados una media de 10-12 d\u00edas por este motivo. Con una selecci\u00f3n adecuada de los pacientes, puede lograrse una mejora significativa de la calidad de vida, el rendimiento f\u00edsico y la funci\u00f3n pulmonar [6,7]. Adem\u00e1s, se ha demostrado que el riesgo de futuras exacerbaciones de EPOC disminuye en el postoperatorio [8]. Estos efectos positivos pueden durar hasta cinco o m\u00e1s a\u00f1os despu\u00e9s de la operaci\u00f3n [6]. Despu\u00e9s de que los valores de la funci\u00f3n pulmonar y los s\u00edntomas hayan vuelto a los niveles preoperatorios, se puede evaluar la posibilidad de repetir la RVL o, m\u00e1s recientemente, la RVL broncosc\u00f3pica en casos seleccionados, ya que esto puede restablecer una mejor\u00eda que dure al menos un a\u00f1o [9]. Preoperatoriamente, debe excluirse una enfermedad arterial coronaria relevante (por ejemplo, con una gammagraf\u00eda de perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica). Un foco redondo descubierto incidentalmente y sospechoso de ser un carcinoma no es una contraindicaci\u00f3n para la reducci\u00f3n quir\u00fargica del volumen pulmonar. Si el hallazgo sospechoso se localiza en una zona diana enfisematosa, puede lograrse incluso un concepto curativo con la resecci\u00f3n anat\u00f3mica [10]. Si bien hay que esperar p\u00e9rdidas de funci\u00f3n pulmonar con otras operaciones de c\u00e1ncer pulmonar, de esta forma (“resecci\u00f3n en el concepto LVRS”) se consigue incluso una mejora. Las complicaciones tras la RVVI se producen con una frecuencia aproximada del 30% en un plazo de 30 d\u00edas. Las complicaciones m\u00e1s frecuentes son las f\u00edstulas a\u00e9reas prolongadas. La mortalidad publicada a los 90 d\u00edas tras una RVVI es del 5,5% [11]; sin embargo, seg\u00fan nuestra propia experiencia, esta cifra es significativamente inferior y se sit\u00faa en torno al 1%.<\/p>\n

Reducci\u00f3n broncosc\u00f3pica del volumen pulmonar con v\u00e1lvulas endobronquiales<\/h2>\n

En la RVL broncosc\u00f3pica con v\u00e1lvulas endobronquiales (VEB), la “deflaci\u00f3n” se produce por atelectasia artificial en el l\u00f3bulo pulmonar valvulado (Fig. 1)<\/strong>, y las v\u00e1lvulas permiten exclusivamente un flujo de aire unidireccional, concretamente en la espiraci\u00f3n. El flujo de aire inspiratorio ya no puede regresar al l\u00f3bulo pulmonar debido a las v\u00e1lvulas, por lo que se “ventila” el l\u00f3bulo. El efecto positivo en t\u00e9rminos de disnea, tolerancia al ejercicio y calidad de vida se ha demostrado en seis ensayos aleatorizados [12\u201318] y es comparable al de la LVRS. Las ventajas significativas del tratamiento del VEB son tanto la naturaleza m\u00ednimamente invasiva del procedimiento como la reversibilidad, ya que las v\u00e1lvulas suelen poder volver a extraerse sin dificultad mediante broncoscopia si as\u00ed se desea o es necesario en el transcurso del procedimiento. Los pacientes suelen ser hospitalizados durante 5-6 d\u00edas para la implantaci\u00f3n de la v\u00e1lvula. El efecto adverso m\u00e1s frecuente del tratamiento es el neumot\u00f3rax, que puede producirse en un 20-30% (normalmente en las primeras 24 horas tras el procedimiento).<\/p>\n

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El requisito previo crucial para el \u00e9xito del tratamiento del VEB o el desarrollo de atelectasias es la falta de ventilaci\u00f3n colateral entre los l\u00f3bulos pulmonares tratados y los adyacentes [19], con conexiones bronquiolo-alveolares (Lambert) e interbronquiolares (Martin) que presumiblemente act\u00faan como canales colaterales [20]. La presencia de ventilaci\u00f3n colateral puede medirse tanto con instrumentos especiales (“Chartis”) durante la broncoscopia como estimarse con el an\u00e1lisis tomogr\u00e1fico computerizado de las fisuras interlobares (“StratX”). Si hay que suponer una ventilaci\u00f3n colateral en el l\u00f3bulo diana sobre la base de los dos ex\u00e1menes, el tratamiento con v\u00e1lvulas queda descartado. En este caso, debe optarse por una RVI quir\u00fargica u otro procedimiento broncosc\u00f3pico. Sin embargo, tiene sentido evaluar siempre en primer lugar la RVI broncosc\u00f3pica con VEB por dos razones. Por un lado, el tratamiento valvular cuenta con una base de pruebas extremadamente s\u00f3lida, con siete ensayos aleatorizados que demuestran su eficacia y seguridad [12\u201318]. Por otro lado, es un proceso potencialmente reversible. Hasta la fecha no existe una comparaci\u00f3n directa de los distintos procedimientos de LVR.<\/p>\n

Reducci\u00f3n broncosc\u00f3pica del volumen pulmonar con espirales<\/h2>\n

Las bobinas son espirales de alambre o muelles muy el\u00e1sticos fabricados con nitinol (aleaci\u00f3n de n\u00edquel y titanio), que se insertan broncosc\u00f3picamente en uno o dos l\u00f3bulos del pulm\u00f3n (Fig. 2)<\/strong>. Por regla general, el tratamiento se lleva a cabo en dos sesiones. Se utilizan de 10 a 14 espirales por l\u00f3bulo pulmonar. Se desconoce el mecanismo exacto de acci\u00f3n de los espirales. Se cree que los espirales contraen los pulmones al tiempo que mantienen las fuerzas el\u00e1sticas de restauraci\u00f3n que se han destruido en gran medida en los pulmones con enfisema. La mejora resultante en la disnea y la calidad de vida se ha demostrado en tres ensayos aleatorios [21\u201323]. Este procedimiento tambi\u00e9n tiene un perfil de seguridad muy bueno, ocasionalmente puede producirse una hemoptisis leve temporal. El tratamiento con espirales es independiente de la ventilaci\u00f3n colateral. Las contraindicaciones importantes son la alergia grave al n\u00edquel y la anticoagulaci\u00f3n oral ya establecida o la doble antiagregaci\u00f3n plaquetaria. El tiempo de hospitalizaci\u00f3n para el tratamiento con espirales es de 3-5 d\u00edas.<\/p>\n

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Reducci\u00f3n broncosc\u00f3pica del volumen pulmonar con vapor o espuma de pol\u00edmero<\/h2>\n

El vapor o la espuma de pol\u00edmero (AeriSeal\u00ae<\/sup>), que se introduce en el pulm\u00f3n enfermo a trav\u00e9s de un broncoscopio flexible, provoca una inflamaci\u00f3n inducida t\u00e9rmica o qu\u00edmicamente en los segmentos pulmonares tratados. Al cabo de unas semanas, se desarrolla una cicatrizaci\u00f3n localizada en esta zona, lo que conduce a la retracci\u00f3n y, por tanto, a la RVL. La eficacia de ambos procedimientos qued\u00f3 demostrada en un estudio aleatorizado cada [24,25]. El efecto adverso m\u00e1s frecuente tras estos dos procedimientos es una reacci\u00f3n inflamatoria exuberante (sist\u00e9mica) con fiebre, que debe tratarse con cortisona y antibi\u00f3ticos macr\u00f3lidos. AeriSeal\u00ae<\/sup>, que se utiliza para la LVR qu\u00edmica, dej\u00f3 de estar disponible hasta hace poco debido a problemas de financiaci\u00f3n. Mientras tanto, sin embargo, ha sido adquirida por otra empresa y ahora puede volver a utilizarse en algunos centros dentro de un estudio de registro. Ambos procedimientos son independientes de la ventilaci\u00f3n colateral.<\/p>\n

Selecci\u00f3n del mejor procedimiento individual de reducci\u00f3n del volumen pulmonar y papel del m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria<\/h2>\n

La experiencia\/infraestructura local y los deseos individuales del paciente deben tenerse en cuenta, sin duda, a la hora de seleccionar el procedimiento de RVI adecuado. Y por \u00faltimo, teniendo en cuenta estas circunstancias y las herramientas de diagn\u00f3stico, cada caso debe discutirse en una conferencia interdisciplinar [26]. Sin embargo, es crucial para los pacientes que los posibles candidatos a una RVI sean remitidos a un centro de excelencia adecuado. En este sentido, la figura 3<\/strong> pretende ser una gu\u00eda y un memorando f\u00e1ciles de usar para un complemento eficaz de la terapia del enfisema, sin confundir al remisor\/proveedor de atenci\u00f3n primaria con detalles sobre procedimientos espec\u00edficos y selecci\u00f3n de pacientes.<\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La hiperinsuflaci\u00f3n (aumento del volumen residual) suele ser un componente importante de la dificultad respiratoria en los pacientes con enfisema.<\/li>\n
  • La reducci\u00f3n del volumen pulmonar es un tratamiento muy eficaz para la disnea en pacientes con enfisema e hiperinsuflaci\u00f3n.<\/li>\n
  • Existen diversos procedimientos broncosc\u00f3picos y quir\u00fargicos para la reducci\u00f3n del volumen pulmonar. Todos los procedimientos tienen un buen perfil de seguridad. La selecci\u00f3n del procedimiento individualmente m\u00e1s adecuado se basa principalmente en diversos criterios cl\u00ednicos, radiol\u00f3gicos y anat\u00f3micos.<\/li>\n
  • Los pacientes con EPOC GOLD III o superior deben ser vistos por un neum\u00f3logo para evaluar la reducci\u00f3n del volumen pulmonar.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Kemp SV, Polkey MI, Shah PL: Epidemiolog\u00eda, etiolog\u00eda, caracter\u00edsticas cl\u00ednicas e historia natural del enfisema. Thorac Surg Clin 2009; 19: 149-158.<\/li>\n
    2. Brantigan OC, Mueller E: Tratamiento quir\u00fargico del enfisema pulmonar. Am Surg 1957; 23:789-804.<\/li>\n
    3. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al: Un ensayo aleatorio que compara la cirug\u00eda de reducci\u00f3n del volumen pulmonar con la terapia m\u00e9dica para el enfisema grave. N Engl J Med 2003; 348: 2059-2073.<\/li>\n
    4. Estrategia Global del Diagn\u00f3stico M, y Prevenci\u00f3n de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica, Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica (GOLD): https:\/\/goldcopd.org 2019<\/li>\n
    5. Straub G, Caviezel C, Frauenfelder T, et al: Cirug\u00eda exitosa de reducci\u00f3n del volumen pulmonar en enfisema pulmonar y fibrosis combinados sin hiperinsuflaci\u00f3n corporal-pletismogr\u00e1fica: informe de un caso. J Thorac Dis 2018; 10: pp. 2830-2834.<\/li>\n
    6. Tutic M, Lardinois D, Imfeld S, et al: Cirug\u00eda de reducci\u00f3n del volumen pulmonar como procedimiento alternativo o puente al trasplante de pulm\u00f3n. Ann Thorac Surg 2006; 82: 208-213; discusi\u00f3n 213.<\/li>\n
    7. Hamacher J, Buchi S, Georgescu CL, et al: Mejora de la calidad de vida tras la cirug\u00eda de reducci\u00f3n del volumen pulmonar. Eur Respir J 2002; 19: 54-60.<\/li>\n
    8. Washko GR, Fan VS, Ramsey SD, et al: El efecto de la cirug\u00eda de reducci\u00f3n del volumen pulmonar en las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 164-169.<\/li>\n
    9. England DM, Hochholzer L, McCarthy MJ: Tumores fibrosos localizados benignos y malignos de la pleura. Una revisi\u00f3n clinicopatol\u00f3gica de 223 casos. Am J Surg Pathol 1989; 13: 640-658.<\/li>\n
    10. Choong CK, Mahesh B, Patterson GA, et al: Resecci\u00f3n concomitante de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n y cirug\u00eda de reducci\u00f3n del volumen pulmonar. Thorac Surg Clin 2009; 19: 209-216.<\/li>\n
    11. Naunheim KS, Wood DE, Krasna MJ, et al: Predictores de mortalidad operatoria y morbilidad cardiopulmonar en el Ensayo Nacional de Tratamiento del Enfisema. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 43-53.<\/li>\n
    12. Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, et al: Un estudio aleatorizado de v\u00e1lvulas endobronquiales para el enfisema avanzado. N Engl J Med 2010; 363: 1233-1244.<\/li>\n
    13. Herth FJ, Noppen M, Valipour A, et al: Factores predictivos de la eficacia de la reducci\u00f3n del volumen pulmonar con v\u00e1lvulas Zephyr en una cohorte europea. Eur Respir J 2012; 39: 1334-1342.<\/li>\n
    14. Davey C, Zoumot Z, Jordan S, et al: Bronchoscopic lung volume reduction with endobronchial valves for patients with heterogeneous emphysema and intact interlobar fissures (The BeLieVeR-HIFi trial): study design and rationale. T\u00f3rax 2014<\/li>\n
    15. Klooster K, Ten Hacken NH, Hartman JE, et al: V\u00e1lvulas endobronquiales para el enfisema sin ventilaci\u00f3n colateral interlobar. N Engl J Med 2015; 373: 2325-2335.<\/li>\n
    16. Valipour A, Slebos DJ, Herth F, et al: Terapia valvular endobronquial en pacientes con enfisema homog\u00e9neo. Resultados del estudio IMPACT. Am J Respir Crit Care Med 2016; 194: 1073-1082.<\/li>\n
    17. Kemp SV, Slebos DJ, Kirk A, et al: A Multicenter Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (TRANSFORM). Am J Respir Crit Care Med 2017; 196: 1535-1543.<\/li>\n
    18. Criner GJ, Sue R, Wright S, et al: A Multicenter Randomized Controlled Trial of Zephyr Endobronchial Valve Treatment in Heterogeneous Emphysema (LIBERATE). Am J Respir Crit Care Med 2018; 198: 1151-1164.<\/li>\n
    19. Herth FJ, Eberhardt R, Gompelmann D, et al: Resultados radiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos del uso de Chartis para planificar el tratamiento de v\u00e1lvulas endobronquiales. Eur Respir J 2013; 41: 302-308.<\/li>\n
    20. Gompelmann D, Eberhardt R, Herth FJ: Ventilaci\u00f3n colateral. Respiration 2013; 85: 515-520.<\/li>\n
    21. Sciurba FC, Criner GJ, Strange C, et al: Effect of Endobronchial Coils vs Usual Care on Exercise Tolerance in Patients With Severe Emphysema: The RENEW Randomized Clinical Trial. Jama 2016; 315: 2178-2189.<\/li>\n
    22. Shah PL, Zoumot Z, Singh S, et al: Endobronchial coils for the treatment of severe emphysema with hyperinflation (RESET): a randomised controlled trial. Lancet Respir Med 2013; 1: 233-240.<\/li>\n
    23. Deslee G, Klooster K, Hetzel M, et al: Tratamiento con espiral de reducci\u00f3n del volumen pulmonar para pacientes con enfisema grave: un ensayo multic\u00e9ntrico europeo. Thorax 2014; 69: 980-986.<\/li>\n
    24. Shah PL, Gompelmann D, Valipour A, et al: Ablaci\u00f3n t\u00e9rmica de vapor para reducir el volumen segmentario en pacientes con enfisema grave: resultados de 12 meses de STEP-UP. Lancet Respir Med 2016; 4: e44-e45.<\/li>\n
    25. Come CE, Kramer MR, Dransfield MT, et al: Un ensayo aleatorio de sellador pulmonar frente a terapia m\u00e9dica para el enfisema avanzado. Eur Respir J 2015; 46: 651-662.<\/li>\n
    26. Oey I, Waller D: El papel de la reuni\u00f3n del equipo multidisciplinar de enfisema en la prestaci\u00f3n de reducci\u00f3n del volumen pulmonar. J Thorac Dis 2018; 10: pp. 2824-2829.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2019; 1(1): 6-9.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      El enfisema pulmonar suele denominarse la “fase final” de la EPOC. La hiperinsuflaci\u00f3n es un componente importante de la dificultad respiratoria en los pacientes afectados. La reducci\u00f3n del volumen pulmonar…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":89600,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Reducci\u00f3n del volumen pulmonar en el enfisema","footnotes":""},"category":[11478,11424,11552],"tags":[27358,28123,28132,28135,28134,28128],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335830","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-neumologia","category-rx-es","tag-enfisema","tag-fev1-es","tag-hiperinflacion","tag-lvr-es","tag-tratamiento-del-veb","tag-volumen-pulmonar","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 20:36:28","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335830","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335830"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335830\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/89600"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335830"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335830"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335830"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335830"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}