{"id":335832,"date":"2019-08-14T02:00:00","date_gmt":"2019-08-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/interacciones-farmacologicas-en-oncologia\/"},"modified":"2019-08-14T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-14T00:00:00","slug":"interacciones-farmacologicas-en-oncologia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/interacciones-farmacologicas-en-oncologia\/","title":{"rendered":"Interacciones farmacol\u00f3gicas en oncolog\u00eda"},"content":{"rendered":"<p><strong>Los f\u00e1rmacos con un estrecho margen terap\u00e9utico, como suelen utilizarse en oncolog\u00eda, requieren un conocimiento b\u00e1sico de las posibles interacciones con otros preparados. Farmacodin\u00e1mica y farmacocin\u00e9tica no deben ser palabras extra\u00f1as.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El uso seguro de los medicamentos incluye el conocimiento de las interacciones farmacol\u00f3gicas potencialmente graves. Especialmente en oncolog\u00eda, a menudo se utilizan sustancias con un estrecho margen terap\u00e9utico. Tanto las concentraciones subterap\u00e9uticas, con el riesgo de fracaso del tratamiento, como las supraterap\u00e9uticas, con posibles efectos adversos, deben evitarse cuidadosamente. Un conocimiento b\u00e1sico de la farmacodin\u00e1mica y la farmacocin\u00e9tica de los f\u00e1rmacos de uso frecuente -especialmente en relaci\u00f3n con las terapias oncol\u00f3gicas orales de administraci\u00f3n diaria, como los inhibidores de la tirosina quinasa o de los puntos de control- es un requisito previo para anticipar o reconocer las interacciones cl\u00ednicamente relevantes e indeseables. La gesti\u00f3n de las interacciones farmacol\u00f3gicas incluye la reducci\u00f3n de la dosis, el retraso en la administraci\u00f3n o la interrupci\u00f3n de al menos uno de los socios de la interacci\u00f3n, en funci\u00f3n de la evaluaci\u00f3n beneficio-riesgo. En este art\u00edculo de formaci\u00f3n, se ilustra una visi\u00f3n general de las interacciones farmacol\u00f3gicas relevantes con estudios de casos cl\u00ednicos seleccionados y una especial atenci\u00f3n a las sustancias oncol\u00f3gicas.<\/p>\n<h2 id=\"antecedentes-farmacologicos\">Antecedentes farmacol\u00f3gicos<\/h2>\n<p>El uso seguro de los medicamentos incluye el conocimiento de las interacciones farmacol\u00f3gicas potencialmente graves. Especialmente en oncolog\u00eda, se utilizan con frecuencia sustancias con un perfil farmacol\u00f3gico complejo, una curva dosis-respuesta\/toxicidad pronunciada, diferencias farmacocin\u00e9ticas y farmacodin\u00e1micas en funci\u00f3n de la poblaci\u00f3n (variabilidad entre pacientes) y escasa amplitud terap\u00e9utica. Todo esto significa que el margen entre las concentraciones terap\u00e9uticas y los niveles potencialmente t\u00f3xicos del f\u00e1rmaco suele ser peque\u00f1o.<\/p>\n<p>Uno &#8220;de m\u00e1s&#8221; ya puede provocar efectos adversos graves. Se presentan los mismos efectos que en la intoxicaci\u00f3n. \u00a1No es la dosis sino la concentraci\u00f3n en el cuerpo lo que hace el veneno! Por lo tanto, todos los procesos que conducen a un aumento correspondiente tambi\u00e9n pueden dar lugar a s\u00edntomas del efecto aumentado, de forma an\u00e1loga al envenenamiento. Las interacciones adversas pueden tener incluso consecuencias fatales, como ha demostrado, por ejemplo, la combinaci\u00f3n de sustancias antivirales como la sorivudina con an\u00e1logos orales del fluorouracilo (por ejemplo, la capecitabina).<\/p>\n<p>Un &#8220;demasiado poco puede&#8221; significar una p\u00e9rdida de actividad, lo que puede asociarse a un peor pron\u00f3stico. Especialmente en este caso, los factores que influyen son cl\u00ednicamente dif\u00edciles de captar &#8211; diagn\u00f3stico diferencial: \u00a1no responde! Un paciente muere antes de su enfermedad oncol\u00f3gica que la media estad\u00edstica. Sin embargo, la administraci\u00f3n de un inductor tambi\u00e9n conlleva una reducci\u00f3n de los efectos secundarios asociados a la quimioterapia, que dependen principalmente de la dosis.<\/p>\n<p>Los pacientes multim\u00f3rbidos y polifarmac\u00e9uticamente tratados ya muestran una mayor vulnerabilidad a las interacciones farmacol\u00f3gicas. Otros factores de riesgo son la disfunci\u00f3n org\u00e1nica, especialmente la insuficiencia renal, el uso de inductores o inhibidores enzim\u00e1ticos y las constelaciones de riesgo con muchos m\u00e9dicos implicados. El grupo de pacientes geri\u00e1tricos es especialmente susceptible a las interacciones debido a algunas peculiaridades, en t\u00e9rminos de farmacocin\u00e9tica (biodisponibilidad alterada, aclaramiento y funciones org\u00e1nicas reducidas, hipalbuminemia, reducci\u00f3n del volumen extracelular, aumento de la fracci\u00f3n de tejido adiposo), polifarmacia y cumplimiento farmacol\u00f3gico. Especialmente en los pacientes de edad avanzada, la funci\u00f3n renal basada en la tasa de filtraci\u00f3n glomerular calculada (eGFR) puede parecer mejor de lo que es si la inmovilidad y la masa muscular reducida provocan concentraciones bajas de creatinina en la sangre. Especialmente en el caso de sustancias de eliminaci\u00f3n renal, se recomienda entonces una reducci\u00f3n de la dosis.<\/p>\n<p>En principio, las interacciones entre medicamentos pueden dividirse en interacciones farmacocin\u00e9ticas o farmacodin\u00e1micas.<\/p>\n<p><em>La farmacocin\u00e9tica <\/em>describe el efecto del organismo sobre la sustancia &#8211; relacionado con la absorci\u00f3n, distribuci\u00f3n, metabolismo y excreci\u00f3n de un f\u00e1rmaco.<\/p>\n<p>Las interacciones farmacocin\u00e9ticas pueden producirse en cualquier nivel del ADME (absorci\u00f3n, distribuci\u00f3n, metabolismo, eliminaci\u00f3n), por ejemplo<br \/>\nAbsorci\u00f3n: Interferencia de sustancias en el tracto intestinal con complejaci\u00f3n y absorci\u00f3n consecuentemente reducida.<\/p>\n<p><strong>Enfoque especial: sustancias oncol\u00f3gicas y grupos de sustancias:<\/strong> Interacciones con medicamentos supresores de la acidez (inhibidores de la bomba de protones, antagonistas H2, anti\u00e1cidos): Ex. Inhibidores de la tirosina quinasa: crizotinib, dasatinib, erlotinib, gefitinib, lapatinib, pazopanib. Es mejor evitar estas combinaciones o utilizarlas a intervalos.<\/p>\n<ul>\n<li>Distribuci\u00f3n: Interferencia debida al desplazamiento de la uni\u00f3n a prote\u00ednas plasm\u00e1ticas con aumento del volumen de distribuci\u00f3n con relevancia cl\u00ednica cuestionable. La fracci\u00f3n libre, no unida, de un f\u00e1rmaco se considera la parte farmacol\u00f3gicamente activa.<\/li>\n<li>Metabolismo: Interferencia en el metabolismo con inducci\u00f3n o inhibici\u00f3n de las enzimas correspondientes con consecuente aceleraci\u00f3n o inhibici\u00f3n del metabolismo.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Enfoque especial: sustancias oncol\u00f3gicas y grupos de sustancias:<\/strong> Un ejemplo de sustratos del citocromo (CYP) ser\u00eda la clase de los inhibidores de la tirosina quinasa (ITK), que se metabolizan todos en cierta medida a trav\u00e9s del CYP3A4. Interacciones con inhibidores potentes del CYP3A4 (por ejemplo, ketoconazol, voriconazol, itraconazol) e inductores potentes del CYP3A4 (por ejemplo, rifampicina, enzalutamida). Rifampicina, enzalutamida) y TKIs: axitinib, crizotinib, dasatinib, erlotinib, gefitinib, imatinib, lapatinib, nilotinib, pazopanib, regorafenib, ruxolitinib, sunitinib, vemurafenib. El uso concomitante debe evitarse o ir acompa\u00f1ado de ajustes de dosis de los sustratos (TKIs).<\/p>\n<ul>\n<li>Eliminaci\u00f3n: Interferencia en la eliminaci\u00f3n con competencia por los mecanismos de transporte con el consiguiente retraso en la excreci\u00f3n y posible acumulaci\u00f3n en el organismo.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Enfoque especial: sustancias oncol\u00f3gicas y grupos de sustancias:<\/strong> Ejemplos de sustancias oncol\u00f3gicas de eliminaci\u00f3n renal ser\u00edan la bendamustina, la bleomucina, el carboplatino, el cisplatino, el oxaliplatino, la ciclofosfamida, el metotrexato, el pemetrexed y el topotec\u00e1n. Los salicilatos, el probenecid o las sulfonamidas pueden competir por la secreci\u00f3n tubular renal cuando se utilizan simult\u00e1neamente con el metotrexato, dando lugar a una eliminaci\u00f3n reducida y, por tanto, a un aumento de la concentraci\u00f3n de metotrexato.<\/p>\n<p>Las interacciones farmacocin\u00e9ticas provocan un cambio en el nivel plasm\u00e1tico de las sustancias, lo que puede dar lugar a un efecto reducido o aumentado. A menudo, est\u00e1n implicados representantes de la familia enzim\u00e1tica del citocromo P450, transportadores de f\u00e1rmacos como la glicoprote\u00edna P o transportadores de iones org\u00e1nicos. <strong>La tabla&nbsp;1<\/strong> muestra sustancias ejemplo de inductores e inhibidores del CYP3A4 utilizados con frecuencia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-12068\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/tab1-oh2_s6.png\" style=\"height:701px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"1286\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Enfoque especial: sustancias oncol\u00f3gicas y grupos de sustancias:<\/strong> El tamoxifeno es en s\u00ed mismo un prof\u00e1rmaco que se activa a trav\u00e9s del CYP2D6. Por lo tanto, se requiere especial precauci\u00f3n con los inhibidores de esta isoenzima. El tamoxifeno se metaboliza a su metabolito activo endoxifeno con la participaci\u00f3n del CYP2D6. Adem\u00e1s, el CYP3A4 y, en menor medida, el CYP2C9 y el CYP2C19 est\u00e1n implicados en el metabolismo del tamoxifeno. Por lo tanto, los inhibidores del CYP2D6 pueden influir en el metabolismo del tamoxifeno de forma cl\u00ednicamente relevante y provocar as\u00ed una reducci\u00f3n o p\u00e9rdida de eficacia del tamoxifeno. La administraci\u00f3n simult\u00e1nea de inhibidores del CYP2D6 como la paroxetina provoc\u00f3 una reducci\u00f3n de las concentraciones plasm\u00e1ticas del metabolito activo endoxifeno de hasta el 75% en estudios publicados. Por lo tanto, debe evitarse el uso simult\u00e1neo de inhibidores de CYP2D6 (como paroxetina, fluoxetina) junto con tamoxifeno. Por otro lado, el antidepresivo venlafaxina no ser\u00eda un inhibidor del CYP2D6.<\/p>\n<p>Por el contrario, los propios f\u00e1rmacos oncol\u00f3gicos no s\u00f3lo pueden ser sustratos de las enzimas CYP, sino tambi\u00e9n inhibidores o inductores de las isoenzimas.<\/p>\n<p><strong>Enfoque especial: sustancias oncol\u00f3gicas y grupos de sustancias: <\/strong>El idelalisib, un inhibidor de la fosfatidilinositol 3-cinasa, se convierte en el metabolito principal GS-563117, que es un fuerte inhibidor del CYP3A. La reacci\u00f3n del marcador CYP3A4 con el midazolam mostr\u00f3 un aumento de la Cmax del midazolam del 140% y del AUC del 440%. Por lo tanto, tambi\u00e9n existe la posibilidad de interacci\u00f3n con otros f\u00e1rmacos que se metabolizan a trav\u00e9s del CYP3A4, por ejemplo. Ciclosporina, sirolimus, tacrolimus, amlodipino, carbamazepina, colchicina, diltiazem, felodipino, fentanilo, ketoconazol, itraconazol, posaconazol, voriconazol, lidoca\u00edna, metadona, nifedipino, nicardipino, trazodona, warfarina, fenprocum\u00f3n, boceprevir, telaprevir, claritromicina, telitromicina, atorvastatina, tadalafilo, buspirona, clorazepato, diazepam, estazolam, flurazepam, zolpidem o inhibidores de la tirosina quinasa como el erlotinib. Una combinaci\u00f3n con idelalisib, por ejemplo, requiere una reducci\u00f3n de la dosis de erlotinib, que deber\u00e1 entonces reducirse en pasos de 50&nbsp;mg seg\u00fan la informaci\u00f3n de los expertos. La dosis recomendada de erlotinib suele ser de 150&nbsp;mg una vez al d\u00eda al menos una hora antes o dos horas despu\u00e9s de comer.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n se conocen otras v\u00edas de degradaci\u00f3n o conversi\u00f3n independientes del citocromo P450. De nuevo, son posibles algunas interacciones cl\u00ednicamente relevantes.<\/p>\n<p><strong>Enfoque especial: sustancias oncol\u00f3gicas y grupos de sustancias: <\/strong>El fluorouracilo se metaboliza principalmente en el h\u00edgado a productos inactivos, incluyendo di\u00f3xido de carbono, urea y \u03b1-fluoro-\u03b2-alanina (FBAL). La enzima dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD), para la que se conoce un polimorfismo gen\u00e9tico, est\u00e1 implicada en el metabolismo. La metabolizaci\u00f3n del fluorouracilo se ralentiza en los pacientes con insuficiencia de dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD). Este es tambi\u00e9n el tema de un procedimiento en curso de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), en el que se est\u00e1n examinando los m\u00e9todos de detecci\u00f3n existentes para la deficiencia de DPD. Pero ciertas sustancias tambi\u00e9n pueden inhibir la DPD de forma irreversible. Medicamentos que contienen fluorouracilo, como La capecitabina o el Tegafur (prof\u00e1rmacos del 5-FU), no deben utilizarse junto con la brivudina o sustancias qu\u00edmicamente relacionadas como la sorivudina. La inhibici\u00f3n enzim\u00e1tica puede provocar un aumento de la toxicidad de los productos de 5-FU, que puede ser potencialmente mortal. Debe observarse un intervalo de al menos 4 semanas entre el tratamiento con brivudina, sorivudina o an\u00e1logos y el inicio de la terapia con productos de 5-FU.<\/p>\n<p><em>La farmacodin\u00e1mica<\/em>, por su parte, describe el efecto de la sustancia en el organismo.<\/p>\n<p>En este tipo de interacci\u00f3n, la actividad farmacol\u00f3gica de la sustancia respectiva se ve influida sin cambiar la concentraci\u00f3n en el lugar de acci\u00f3n por la combinaci\u00f3n con una sustancia con un efecto similar u opuesto, lo que resulta en una potenciaci\u00f3n o atenuaci\u00f3n del efecto terap\u00e9utico. Esto no modifica las concentraciones en la sangre. Por lo tanto, la monitorizaci\u00f3n terap\u00e9utica de f\u00e1rmacos (TDM) con determinaciones de niveles plasm\u00e1ticos no aporta ninguna informaci\u00f3n adicional en este caso. Por ejemplo, diversas sustancias, as\u00ed como las sustancias oncol\u00f3gicas cl\u00e1sicas (por ejemplo, las antraciclinas) pueden prolongar el tiempo QTc. Estos cambios en el ECG tambi\u00e9n se notifican con frecuencia en el caso de los inhibidores de la tirosina cinasa. El potencial depende de la estructura qu\u00edmica y de la concentraci\u00f3n plasm\u00e1tica de la sustancia. Por lo tanto, la prolongaci\u00f3n del QTc puede aumentar a\u00fan m\u00e1s en combinaci\u00f3n con inhibidores del CYP, pero tambi\u00e9n el uso simult\u00e1neo de diferentes f\u00e1rmacos que influyen en el tiempo QTc.<\/p>\n<p><strong>Enfoque especial: sustancias oncol\u00f3gicas y grupos de sustancias: <\/strong>Ejemplos de inhibidores de la tirosina quinasa que interact\u00faan con sustancias que prolongan el QTc: Crizotinib, gefitinib, lapatrinib, nilotinib, pazopanib, sorafenib, sunitinib, vandetanib, vemurafenib. Si las combinaciones especiales son cl\u00ednicamente necesarias, se recomiendan controles de ECG ya antes del inicio de la terapia y despu\u00e9s en el curso posterior.<\/p>\n<p>Las interacciones entre f\u00e1rmacos revisten especial importancia, ya que pueden predecirse mediante informes de casos anteriores, estudios cl\u00ednicos o la comprensi\u00f3n de los principios farmacol\u00f3gicos. Las interacciones adversas entre medicamentos pueden tener consecuencias hasta mortales, lo que puede llevar a que las sustancias establecidas tambi\u00e9n tengan que ser retiradas del mercado.<\/p>\n<p>Las <em>interacciones farmac\u00e9uticas<\/em> como incompatibilidades fisicoqu\u00edmicas de dos sustancias fuera del organismo pueden dar lugar a complejaci\u00f3n, degradaci\u00f3n o precipitaci\u00f3n. Sin embargo, \u00e9stos no son objeto de esta visi\u00f3n general.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s de las interacciones f\u00e1rmaco-f\u00e1rmaco, tambi\u00e9n existen interacciones f\u00e1rmaco-hierba (por ejemplo, con el ginkgo, el ginseng, el ajo), interacciones f\u00e1rmaco-alimento (por ejemplo, con la leche, el zumo de pomelo), interacciones f\u00e1rmaco-alcohol (por ejemplo, con las benzodiacepinas y muchas otras sustancias sedantes), o interacciones f\u00e1rmaco-enfermedad (por ejemplo, la metoclopramida y la enfermedad de Parkinson). Tambi\u00e9n son posibles las interacciones con otras sustancias y sustancias ex\u00f3genas como el tabaco. Los ingredientes del tabaco provocan la inducci\u00f3n de CYP1A1 y CYP1A2 en los fumadores.<\/p>\n<p><strong>Enfoque especial: sustancias oncol\u00f3gicas y grupos de sustancias:<\/strong> Caso pr\u00e1ctico tabaco y erlotinib: Por ejemplo, el erlotinib se metaboliza en el h\u00edgado a trav\u00e9s de las isoenzimas CYP3A4 y CYP1A2 y en los pulmones posiblemente a trav\u00e9s de la CYP1A1. Esto se traduce en una reducci\u00f3n del 50-60% de la exposici\u00f3n al erlotinib en los fumadores. En un estudio farmacocin\u00e9tico, la exposici\u00f3n fue de la mitad a un tercio de la encontrada en no fumadores o ex fumadores como resultado de la inducci\u00f3n del CYP1A1 en el pulm\u00f3n y del CYP1A2 en el h\u00edgado. Por esta raz\u00f3n, debe recomendarse adem\u00e1s a los fumadores que dejen de fumar.<\/p>\n<p>Por otro lado, las interacciones, especialmente en oncolog\u00eda con muchas terapias combinadas, tambi\u00e9n son deseables. Sin embargo, dependiendo del estudio, las interacciones entre medicamentos tambi\u00e9n son responsables del 20-30% de las reacciones adversas a medicamentos, la mayor\u00eda de las cuales llegan a ser cl\u00ednicamente relevantes. A medida que aumenta el n\u00famero de medicamentos administrados, tambi\u00e9n lo hace el potencial de interacciones farmacol\u00f3gicas adversas. Se asocian a una mayor morbilidad y mortalidad, a una hospitalizaci\u00f3n prolongada de los pacientes afectados y a un aumento de los costes sanitarios. Aunque algunas de las reacciones adversas a los medicamentos y los efectos secundarios no pueden predecirse, muchos pueden anticiparse y prevenirse.<\/p>\n<h2 id=\"casos-practicos\">Casos pr\u00e1cticos<\/h2>\n<p>Interacci\u00f3n farmacocin\u00e9tica: quimioterapia y terapia antirretrov\u00edrica: Un hombre de 63 a\u00f1os con infecci\u00f3n por VIH de larga duraci\u00f3n con terapia antirretrov\u00edrica adecuada y enfermedad coronaria de 3 vasos se presenta con nuevas masas indistintas en la cabeza del p\u00e1ncreas. En los casos de sospecha de carcinoma de la cabeza del p\u00e1ncreas, la quimioterapia con gemcitabina y nab-paclitaxel debe someterse a pruebas para detectar interacciones con la terapia existente<strong> (tab.&nbsp;2)<\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12069 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/tab2_oh2_s8.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 891px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 891\/903;height:405px; width:400px\" width=\"891\" height=\"903\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Evaluaci\u00f3n y antecedentes:<\/strong> El nab-paclitaxel es un agente antimicrot\u00fabulos. El nab-paclitaxel se metaboliza a trav\u00e9s de CYP2C8 y CYP3A4. Por tanto, los f\u00e1rmacos que inducen o inhiben el sistema enzim\u00e1tico CYP (CYP2C8 y\/o CYP3A4) pueden afectar a los niveles plasm\u00e1ticos de nab-paclitaxel y, por tanto, a su eficacia.<\/p>\n<ul>\n<li>Interacci\u00f3n Nab-paclitaxel y ritonavir: El ritonavir es un fuerte inhibidor de CYP2C8 y CYP3A4. La fuerte inhibici\u00f3n de estas enzimas tambi\u00e9n puede conducir a un aumento de los niveles plasm\u00e1ticos de nab-paclitaxel.<\/li>\n<li>Interacci\u00f3n paclitaxel y atazanavir: El atazanivir es un fuerte inhibidor del CYP3A4 y un d\u00e9bil inhibidor del CYP2C8. Una fuerte inhibici\u00f3n del CYP3A4 puede dar lugar a un aumento de los niveles plasm\u00e1ticos de nab-paclitaxel. Es probable que la d\u00e9bil inhibici\u00f3n del CYP2C8 desempe\u00f1e un papel menor, pero podr\u00eda sumarse a otras interacciones. Aunque estas interacciones no se han demostrado formalmente mediante estudios farmacocin\u00e9ticos, puede suponerse un aumento del efecto y del riesgo de efectos secundarios en funci\u00f3n de la dosis sobre la base de derivaciones te\u00f3ricas.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Bas\u00e1ndose en derivaciones te\u00f3ricas, las interacciones farmacocin\u00e9ticas del atazanavir y el ritonavir con el nab-paclitaxel conducen a un aumento de los niveles plasm\u00e1ticos del agente antimicrot\u00fabulos. En la terapia combinada, cabr\u00eda esperar efectos adversos del f\u00e1rmaco nab-paclitaxel dependientes de la concentraci\u00f3n, como depresi\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea, mucositis y neuropat\u00eda perif\u00e9rica. Debido al estrecho margen terap\u00e9utico de la quimioterapia, a la mielotoxicidad como complicaci\u00f3n potencialmente mortal y a varias v\u00edas de degradaci\u00f3n del paclitaxel que estar\u00edan inhibidas, se recomienda el cambio de las combinaciones atazanavir\/ritonavir y nab-paclitaxel.<\/p>\n<p><strong>La interacci\u00f3n farmacodin\u00e1mica: inhibidor de puntos de control e &#8220;inmunomoduladores&#8221;\/inmunosupresores [7]:<\/strong> Una paciente de 53 a\u00f1os con antecedentes de trasplante hep\u00e1tico hace 36 meses por carcinoma hepatocelular debido a cirrosis hep\u00e1tica con infecci\u00f3n cr\u00f3nica por hepatitis C est\u00e1 recibiendo prednisona, micofenolato y everolimus como terapia inmunosupresora. Debido a la recidiva del CHC con met\u00e1stasis dos a\u00f1os despu\u00e9s del trasplante, se administra sorafenib. Debido a los efectos secundarios y tambi\u00e9n a la progresi\u00f3n de la enfermedad subyacente, se interrumpe de nuevo al cabo de dos meses. Se inicia el tratamiento con nivolumab a una dosis de 200&nbsp;mg (3&nbsp;mg\/kg de peso corporal). A continuaci\u00f3n, los par\u00e1metros de la funci\u00f3n hep\u00e1tica aumentan al cabo de una semana. Se realiza una biopsia hep\u00e1tica que muestra signos de rechazo celular agudo. A continuaci\u00f3n, se trata al paciente con tacrolimus y metilprednisona 500&nbsp;mg\/d\u00eda. Se produce un mayor deterioro de la funci\u00f3n hep\u00e1tica, del estado cl\u00ednico, depresi\u00f3n del SNC en la hemorragia intracerebral con cuidados m\u00e9dicos intensivos y, en \u00faltima instancia, un desenlace fatal.<\/p>\n<p><strong>Evaluaci\u00f3n y antecedentes:<\/strong> Los inhibidores del punto de control inmunitario, como el nivolumab, han revolucionado el tratamiento de diversas enfermedades tumorales. El nivolumab <sup>(Opdivo\u00ae<\/sup>) es un anticuerpo monoclonal IgG4 humano que bloquea los receptores PD-1 de las c\u00e9lulas T activadas, las c\u00e9lulas B y las c\u00e9lulas T asesinas naturales, los monocitos y las c\u00e9lulas dentr\u00edticas. Los receptores PD-1 tienen 2 ligandos, PD-L1 y PD-L2, que se expresan en las c\u00e9lulas tumorales y en las c\u00e9lulas presentadoras de ant\u00edgenos. La uni\u00f3n del receptor a los ligandos conduce a una regulaci\u00f3n negativa de las c\u00e9lulas T y a la prevenci\u00f3n de la respuesta de las c\u00e9lulas T. La prevenci\u00f3n de la uni\u00f3n provoca una respuesta de las c\u00e9lulas T y un efecto antitumoral. Por otro lado, la tolerancia inmunol\u00f3gica en el trasplante de \u00f3rganos es esencial para este paciente. La transducci\u00f3n de se\u00f1ales PD-1 y CTLA-4 conducen a la tolerancia inmunol\u00f3gica. Por lo tanto, la inhibici\u00f3n puede desencadenar un fallo org\u00e1nico inmunomediado en estos pacientes.<\/p>\n<p>Seg\u00fan el SmPC suizo, &#8220;el tratamiento con nivolumab o nivolumab en combinaci\u00f3n con ipilimumab no debe reanudarse mientras el paciente est\u00e9 recibiendo dosis de corticosteroides inmunosupresores u otra terapia inmunosupresora&#8221;. Asimismo, &#8220;debe evitarse el uso de corticosteroides sist\u00e9micos y otros inmunosupresores antes de iniciar el tratamiento con nivolumab debido a su posible interferencia con la actividad farmacodin\u00e1mica&#8221;. Bas\u00e1ndose en consideraciones farmacodin\u00e1micas, esta interacci\u00f3n puede llegar a ser relevante en ambas direcciones: Una reducci\u00f3n del efecto inmunosupresor de los importantes f\u00e1rmacos postrasplante, pero tambi\u00e9n una reducci\u00f3n del efecto antitumoral de los inhibidores de los puntos de control.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12070 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/tab3_oh2_s9_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/956;height:521px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"956\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/tab3_oh2_s9_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/tab3_oh2_s9_0-800x695.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/tab3_oh2_s9_0-120x104.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/tab3_oh2_s9_0-90x78.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/tab3_oh2_s9_0-320x278.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/tab3_oh2_s9_0-560x487.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"enfoque-clinico-de-las-interacciones-farmacologicas\">Enfoque cl\u00ednico de las interacciones farmacol\u00f3gicas<\/h2>\n<p>Las interacciones entre medicamentos pueden causar problemas cl\u00ednicos en diversos grados. Lo ideal es anticiparse a ellas antes de que se produzcan. Especialmente en caso de polifarmacia, deben observarse ciertas reglas <strong>(tab.&nbsp;3)<\/strong>. Las interacciones y los efectos secundarios no reconocidos tambi\u00e9n pueden acabar en la llamada cascada de prescripci\u00f3n: Los efectos secundarios no se reconocen como tales y se administran nuevas terapias contra los nuevos &#8220;s\u00edntomas&#8221; en lugar de reconocer el desencadenante farmacol\u00f3gico. Cuando se producen interacciones con efectos adversos, la gesti\u00f3n consiste en la interrupci\u00f3n o reducci\u00f3n de la dosis de la(s) sustancia(s) sospechosa(s), la vigilancia continuada, los controles cl\u00ednicos o las mediciones del nivel terap\u00e9utico.<strong>  (Tab.&nbsp;4).<\/strong>  La detecci\u00f3n y prevenci\u00f3n de interacciones farmacol\u00f3gicas indeseables y cl\u00ednicamente relevantes es un trabajo de equipo e implica no s\u00f3lo al paciente, sino tambi\u00e9n a todos los m\u00e9dicos, enfermeras y farmac\u00e9uticos implicados.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-12071 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/08\/tab4_oh2_s10.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/487;height:266px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"487\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Podr\u00eda demostrarse que las hospitalizaciones relacionadas con la interacci\u00f3n podr\u00edan evitarse mediante controles adecuados y una selecci\u00f3n racional de la medicaci\u00f3n m\u00e1s apropiada en cada situaci\u00f3n. Los libros de texto actuales, los programas sobre interacciones o las p\u00e1ginas web sobre interacciones <strong>(recuadro<\/strong> ) proporcionan ayuda sobre las interacciones de los medicamentos. Sin embargo, los programas inform\u00e1ticos dise\u00f1ados para ayudar a detectar combinaciones peligrosas fallan hasta en un tercio de las interacciones, mientras que, por otro lado, a menudo advierten innecesariamente de interacciones triviales y cl\u00ednicamente irrelevantes. Por ello, a menudo resulta \u00fatil consultar m\u00e1s de una base de datos de interacciones.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<table border=\"1\" cellpadding=\"1\" cellspacing=\"1\" style=\"width:500px\">\n<tbody>\n<tr>\n<td>\n<p class=\"rtecenter\"><strong>P\u00e1ginas web para comprobar la interacci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Informaci\u00f3n especializada suiza con comprobaci\u00f3n de interacci\u00f3n: www.kompendium.ch<\/li>\n<li>Comprobaci\u00f3n de la interacci\u00f3n de los medicamentos oncol\u00f3gicos: https:\/\/cancer-druginteractions.org\/checker<\/li>\n<li>Comprobaci\u00f3n de la interacci\u00f3n UptoDate: www.lexi-comp.com<\/li>\n<li>Informaci\u00f3n en l\u00ednea sobre medicamentos con comprobaci\u00f3n de interacciones: www.drugs.com\/drug_interactions.html<\/li>\n<li>Medscape Medication Update: http:\/\/reference.medscape.com\/drug-interactionchecker<\/li>\n<li>Comprobaci\u00f3n de la medicaci\u00f3n para el VIH:<br \/>\n  www.hiv-druginteractions.org<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Las consideraciones de principio sobre la interacci\u00f3n potencial proporcionan un apoyo adicional:<\/p>\n<ul>\n<li>\u00bfEst\u00e1 completa la lista de medicamentos, incl. \u00bfpreparados a base de plantas?<\/li>\n<li>\u00bfHay alguna sustancia que sea especialmente susceptible de interactuar?<\/li>\n<li>\u00bfExisten alternativas potenciales a estas sustancias?<\/li>\n<li>\u00bfC\u00f3mo pueden controlarse los efectos?<\/li>\n<li>\u00bfSe trata de una interacci\u00f3n farmacocin\u00e9tica en la que podr\u00eda ser \u00fatil la monitorizaci\u00f3n terap\u00e9utica del f\u00e1rmaco con determinaci\u00f3n de niveles?<\/li>\n<li>\u00bfCu\u00e1l es la gravedad del efecto adverso? \u00bfCu\u00e1l es la relevancia cl\u00ednica de la terapia? (evaluaci\u00f3n de riesgos y beneficios)<\/li>\n<li>\u00bfLa interacci\u00f3n depende de la dosis o de la concentraci\u00f3n? \u00bfSe puede esperar una mejora de los s\u00edntomas con una reducci\u00f3n de la dosis?<\/li>\n<li>\u00bfExisten otros factores espec\u00edficos del paciente que favorezcan la reacci\u00f3n adversa (por ejemplo, insuficiencia renal)? \u00bfSe pueden optimizar?<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"resumen\">Resumen<\/h2>\n<p>En resumen, es importante pensar desde el principio en las posibles interacciones entre medicamentos. Esto es especialmente relevante cuando se a\u00f1ade un nuevo f\u00e1rmaco a un r\u00e9gimen terap\u00e9utico ya de por s\u00ed complejo. Las nuevas sustancias oncol\u00f3gicas, como las terapias dirigidas, suelen tomarse a diario. La amplitud terap\u00e9utica suele ser estrecha. Los pacientes oncol\u00f3gicos de edad avanzada y con una capacidad de eliminaci\u00f3n alterada -como la disfunci\u00f3n renal- son especialmente susceptibles a los efectos adversos debidos a las interacciones farmacol\u00f3gicas.<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>Especialmente en oncolog\u00eda, se utilizan predominantemente sustancias con un estrecho margen terap\u00e9utico.<\/li>\n<li>Antes de a\u00f1adir una nueva sustancia (f\u00e1rmaco, pero tambi\u00e9n fitof\u00e1rmaco) a un plan terap\u00e9utico ya existente, debe comprobarse si existen posibles interacciones.<\/li>\n<li>Existen programas especiales de interacci\u00f3n y p\u00e1ginas web de interacci\u00f3n con mayor o menor precisi\u00f3n para comprobar las interacciones de los medicamentos.<\/li>\n<li>Las opciones para las interacciones adversas de los medicamentos var\u00edan seg\u00fan el tipo y la gravedad o la relaci\u00f3n riesgo-beneficio. Puede ser necesaria una reducci\u00f3n de la dosis, un cambio en el tiempo de aplicaci\u00f3n o incluso la interrupci\u00f3n de la(s) sustancia(s) sospechosa(s).<\/li>\n<li>Si se sospechan interacciones farmacol\u00f3gicas o no pueden evitarse, se aconseja una estrecha vigilancia cl\u00ednica o de laboratorio y, si es necesario, la medici\u00f3n de las concentraciones del f\u00e1rmaco en la sangre (en el caso de interacciones farmacocin\u00e9ticas).<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Wilkinson GR: Metabolismo de los f\u00e1rmacos y variabilidad entre pacientes en la respuesta al f\u00e1rmaco. N Engl J Med 2005; 352: 2211-2221.<\/li>\n<li>van Leeuwen RW, et al: Interacciones medicamentosas con los inhibidores de la tirosina cinasa: una perspectiva cl\u00ednica. Lancet Oncol 2014; 15: e315-e326.<\/li>\n<li>van Leeuwen RW, et al: Prevalencia de posibles interacciones medicamentosas en pacientes con c\u00e1ncer tratados con anticancer\u00edgenos orales. Br J Cancer 2013; 108: 1071-1078.<\/li>\n<li>Mallet L, Spinewine A, Huang A: El reto de gestionar las interacciones farmacol\u00f3gicas en los ancianos. Lancet. 2007 Jul 14;370(9582): 185-191.<\/li>\n<li>Beijnen JH, Schellens JHM: Interacciones farmacol\u00f3gicas en oncolog\u00eda. Lancet Oncol. 2004 Ago;5(8): 489-496.<\/li>\n<li>Van Meerten E, Verweij J, Schellens JHM: Agentes antineopl\u00e1sicos: interacciones farmacol\u00f3gicas de importancia cl\u00ednica. Seguridad de los medicamentos 1995; 12: 168-182.<\/li>\n<li>Gassmann D, et al: Fallo del aloinjerto hep\u00e1tico tras el tratamiento con nivolumab: informe de un caso con investigaci\u00f3n bibliogr\u00e1fica sistem\u00e1tica. Trasplante Directo. 2018 Jul 20;4(8): e376.<\/li>\n<li>Weiler S, et al. Consejos para la pr\u00e1ctica: Interacciones farmacol\u00f3gicas adversas cl\u00ednicamente relevantes. Foro Suiza Med 2015. 15: 152-156.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo ONcOLOG\u00edA &amp; HEMATOLOG\u00edA 2019; 7(2-3): 5-10.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Los f\u00e1rmacos con un estrecho margen terap\u00e9utico, como suelen utilizarse en oncolog\u00eda, requieren un conocimiento b\u00e1sico de las posibles interacciones con otros preparados. 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