{"id":335881,"date":"2019-08-07T02:00:00","date_gmt":"2019-08-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-personalizada-gracias-a-sistemas-de-bucle-cerrado-y-fenotipado\/"},"modified":"2019-08-07T02:00:00","modified_gmt":"2019-08-07T00:00:00","slug":"terapia-personalizada-gracias-a-sistemas-de-bucle-cerrado-y-fenotipado","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-personalizada-gracias-a-sistemas-de-bucle-cerrado-y-fenotipado\/","title":{"rendered":"Terapia personalizada gracias a sistemas de bucle cerrado y fenotipado"},"content":{"rendered":"

La terapia personalizada tambi\u00e9n es cada vez m\u00e1s habitual en el tratamiento de la diabetes. Fenotipado y sistemas de bucle cerrado son dos palabras de moda que constituyen una base importante para una terapia eficaz.<\/strong><\/p>\n

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El Prof. Dr. med. Andreas Fritsche, del Instituto para la Investigaci\u00f3n de la Diabetes y las Enfermedades Metab\u00f3licas del Helmholtz Zentrum M\u00fcnchen de la Universidad de Tubinga, habl\u00f3 sobre los subfenotipos de la diabetes tipo 2 como base futura para las decisiones terap\u00e9uticas [1]. La restricci\u00f3n a la clasificaci\u00f3n de la OMS en diabetes tipo 1, tipo 2, tipo 3 (defectos gen\u00e9ticos, enfermedad del p\u00e1ncreas exocrino, endocrinopat\u00edas, f\u00e1rmacos) y diabetes gestacional no hace justicia al enfoque de la medicina personalizada y est\u00e1 en proceso de cambio, afirm\u00f3 el ponente [1].<\/p>\n

Cociente de glucosa del p\u00e9ptido C como marcador diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

En cuanto a la distinci\u00f3n entre la diabetes de tipo 1 insulinodependiente y la de tipo 2 no insulinodependiente, el profesor Fritsche se\u00f1ala que a veces puede resultar dif\u00edcil, “pero extremadamente importante en el mundo actual, ya que cada vez damos m\u00e1s inhibidores de SGLT-2, que est\u00e1n asociados al riesgo de cetoacidosis”. El ponente ilustra que la edad puede ser un criterio enga\u00f1oso con datos publicados en la revista The Lancet en 2018 [2], que muestran que existe un aumento acumulativo de la diabetes tipo 1 a lo largo de seis d\u00e9cadas de vida. El 42% de los nuevos casos de diabetes de tipo 1 no se manifiestan hasta despu\u00e9s de los 30 a\u00f1os, y en casos aislados tambi\u00e9n se da a partir de los 75 a\u00f1os, dijo el ponente. El hecho de que la incidencia de la diabetes de tipo 2 sea muy elevada a partir de cierta edad puede dar lugar a un sesgo que haga que estos casos individuales se pasen por alto o se ignoren. diagnosticado err\u00f3neamente. El cociente de glucosa del p\u00e9ptido C se considera un marcador diagn\u00f3stico fiable. “Es una medida sencilla para conseguir la seguridad de la terapia”, explica el ponente. Si el cociente de glucosa del p\u00e9ptido C es <2, se trata de diabetes de tipo 1 y suele estar indicada la terapia con insulina (advertencia: suspender la insulina); si el valor es <1, siempre est\u00e1 indicada. Por otro lado, los anticuerpos GAD no son adecuados como marcadores diagn\u00f3sticos debido a su falta de sensibilidad y especificidad.<\/p>\n

Subfenotipado de la diabetes del adulto<\/h2>\n

En 2018, Ahlqvist y sus colegas publicaron los resultados de una tipificaci\u00f3n de conglomerados basada en datos [3], que dio como resultado los cinco conglomerados siguientes (Fig. 1): <\/strong>Grupo 1=SAID (“Diabetes Autoinmune Severa”): 4-6%; Grupo 2=SIDD (“Diabetes Insulinodependiente Severa”): 17,5%; Grupo 3=SIRT (“Diabetes resistente a la insulina grave”): 15,3%; Grupo 4=MOD (“Diabetes Obesa Leve”): 21,6%; Grupo 5=MARD (“Diabetes leve relacionada con la edad”): 39,1%. Se pudieron demostrar las relaciones correlativas entre los grupos individuales y los par\u00e1metros relevantes para la diabetes, con implicaciones para el pron\u00f3stico y la terapia. El grupo 1 y el grupo 2 tienen los valores m\u00e1s altos de HbA1c<\/sub> y la peor secreci\u00f3n de insulina, el grupo 3 es el m\u00e1s resistente a la insulina. El fenotipo resistente a la insulina (grupo 3) tiene la mayor tasa de desarrollo de insuficiencia renal cr\u00f3nica. En cuanto a la terapia, el grupo 2 es el que m\u00e1s tarda en alcanzar el objetivo de HbA1c<\/sub> con la terapia oral m\u00e1xima, lo que significa que estos pacientes probablemente no est\u00e9n bien tratados con la terapia oral triple, sino que siguen necesitando insulina. Los datos del estudio ADOPT publicados en 2019 [4] reprodujeron esta agrupaci\u00f3n y mostraron que los distintos grupos muestran respuestas diferentes a la medicaci\u00f3n (metformina, sulfonilureas, glitazonas). El grupo 2 responde muy bien a las glitazonas, mientras que las sulfonilureas funcionan mejor en el grupo 5. A la vista de estos hallazgos, se impone un replanteamiento para que el f\u00e1rmaco antidiab\u00e9tico adecuado se determine en funci\u00f3n de criterios fisiopatol\u00f3gicos, aunque estos nuevos datos a\u00fan no se han incorporado a las directrices actuales de la EASD\/ADA, se\u00f1al\u00f3 el ponente. <\/p>\n

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“Tiempo en rango”: nuevo objetivo en la terapia de la diabetes<\/h2>\n

El Dr. med. Jens Kr\u00f6ger, del Centro DDG de Diabetolog\u00eda de Hamburgo, present\u00f3 los hallazgos actuales sobre los sistemas de monitorizaci\u00f3n continua de la glucosa (MCG) y el “tiempo en rango” (TIR) [5,12]. Con la creciente prevalencia de los sistemas de monitorizaci\u00f3n continua de la glucosa (CGM y “Flash Glucose Monitoring”), el tiempo en rango objetivo (TIR) puede registrarse f\u00e1cilmente. Adem\u00e1s de la HbA1c<\/sub>, la TIR es una importante informaci\u00f3n adicional relevante para el paciente para describir la estabilidad del control actual de la glucosa como base para las decisiones terap\u00e9uticas que no se reflejan en la HbA1c<\/sub> o lo hacen de forma insuficiente (Fig. 2)<\/strong>. Por ejemplo, no es posible hacer afirmaciones sobre la estabilidad o la variabilidad de la glucosa y la hiper o hipoglucemia relevantes bas\u00e1ndose en el valor de<\/sub> HbA1c. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n existe un problema de sesgo debido a influencias independientes de la glucosa (hemoglobinopat\u00edas, anemia, insuficiencia renal, cirrosis hep\u00e1tica, diferencias \u00e9tnicas en las tasas de glicosilaci\u00f3n, variaci\u00f3n interindividual en la supervivencia de los gl\u00f3bulos rojos, etc.) y no se reflejan los cambios r\u00e1pidos en el control diario de la glucemia.<\/p>\n

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Los sistemas de MCG en tiempo real (rt) representan un hito para los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 en lo que respecta a la gesti\u00f3n de la terapia intensificada con insulina y bomba de insulina. Los sistemas de exploraci\u00f3n intermitente (Isc)-CGM (dispositivo “Freestyle libre”) [5] son \u00fatiles en el uso temporal con respecto a la intervenci\u00f3n en el estilo de vida y la optimizaci\u00f3n de f\u00e1rmacos en el campo de la prevenci\u00f3n y la medicaci\u00f3n antidiab\u00e9tica oral en la diabetes de tipo 2. El uso de sistemas de MCG permiti\u00f3 un mejor control de los niveles de glucosa\/valores<\/sub> de HbA1c<\/sub>, una reducci\u00f3n de la hipoglucemia y una limitaci\u00f3n de la variabilidad de la glucosa [5]. Se demostr\u00f3 una reducci\u00f3n significativa del tiempo de hipoglucemia en el estudio IMPACT para la diabetes de tipo 1 y en el estudio REPLACE para la diabetes de tipo 2 [6,7]. Los programas de educaci\u00f3n estructurada (SPECTRUM, flash) son la base del \u00e9xito de la terapia de la diabetes con sistemas de monitorizaci\u00f3n continua de la glucosa [5,8].<\/p>\n

Sistemas h\u00edbridos de bucle cerrado<\/h2>\n

El Dr. med. Elmar Jaeckel, de la Facultad de Medicina de Hannover, ofreci\u00f3 una visi\u00f3n actual sobre la rtCGM en sistemas de bucle cerrado [9]. Un sistema de monitorizaci\u00f3n continua de la glucosa (MCG) incluye tres componentes: el sensor port\u00e1til, el transmisor y el receptor [10]. Los dispositivos h\u00edbridos de circuito cerrado son un avance basado en esto: el sistema h\u00edbrido de circuito cerrado MiniMed 670G de Medtronic mide autom\u00e1ticamente los niveles de glucosa en el l\u00edquido adiposo subcut\u00e1neo y ajusta la administraci\u00f3n de insulina para adaptarla a los niveles de glucosa [11]. En EE.UU., este sistema est\u00e1 aprobado desde 2016 para personas a partir de 14 a\u00f1os con diabetes de tipo 1. “H\u00edbrido” significa que a\u00fan no todo funciona autom\u00e1ticamente, por ejemplo, el paciente a\u00fan tiene que introducir la ingesta de carbohidratos en las comidas. Adem\u00e1s, se requiere una determinaci\u00f3n de glucosa en sangre para la calibraci\u00f3n peri\u00f3dica y el cambio del sensor y del equipo de infusi\u00f3n. El sistema mide la concentraci\u00f3n de glucosa a intervalos de 5 minutos y administra autom\u00e1ticamente una dosis de insulina ajustada al valor o interrumpe el suministro de insulina. El sistema consta de un sensor que mide la concentraci\u00f3n de glucosa, una bomba de insulina y un equipo de infusi\u00f3n que conecta la bomba al cuerpo. No es necesario un tel\u00e9fono inteligente o un dispositivo CGM independiente.<\/p>\n

Adem\u00e1s de mejorar la calidad de vida al no tener que controlar manualmente la glucosa en sangre y administrar insulina todo el tiempo, una evaluaci\u00f3n cient\u00edfica de los sistemas h\u00edbridos de circuito cerrado tambi\u00e9n mostr\u00f3 efectos gluc\u00e9micos positivos [11]Una reducci\u00f3n de la HbA1c<\/sub> del 7,7% al 7,1% (adolescentes) y del 7,3% al 6,8% (adultos) y un aumento de la TIR del 60,4% al 67,2% (adolescentes) y del 68,8% al 73,8% (adultos).<\/p>\n

Los datos reales a largo plazo est\u00e1n pendientes en esta fase, ya que se trata de productos tecnol\u00f3gicos relativamente nuevos. Hasta el momento, \u00e9stos no han alcanzado el control metab\u00f3lico de un sustituto biol\u00f3gico de las c\u00e9lulas beta [9]. Tampoco existe una claridad concluyente sobre la cuesti\u00f3n de qu\u00e9 paciente es el adecuado para cada aplicaci\u00f3n.<\/p>\n

Fuente: DGIM 2019, Wiesbaden (D)<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. DGIM: Prof. Dr. med. Andreas Fritsche, Cl\u00ednica M\u00e9dica IV, Hospital Universitario de Tubinga, presentaci\u00f3n de diapositivas: Lo m\u00e1s destacado de la Diabetolog\u00eda: Subfenotipos de la diabetes tipo 2 – Bases futuras para las decisiones terap\u00e9uticas. 125. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna, Wiesbaden, 6 de mayo de 2019.    <\/li>\n
  2. Thomas NJ, et al: Frecuencia y fenotipo de la diabetes tipo 1 en las seis primeras d\u00e9cadas de vida: un an\u00e1lisis transversal de supervivencia estratificado gen\u00e9ticamente a partir del Biobanco del Reino Unido. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 6 (2): 122-129. www.thelancet.com\/journals\/landia\/article\/PIIS2213-8587(17)30362-5\/fulltext<\/li>\n
  3. Ahlqvist E, at al: Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables. The Lancet Diabetes & Endocrinology 2018; 6(5): 361-369.  <\/li>\n
  4. Dennis JM, et al: Progresi\u00f3n de la enfermedad y respuesta al tratamiento en subgrupos de diabetes tipo 2 basados en datos comparados con modelos basados en caracter\u00edsticas cl\u00ednicas simples: un an\u00e1lisis con datos de ensayos cl\u00ednicos. Lancet Diabetes & Endocrinology 2019; 7(6): 442-451.<\/li>\n
  5. DGIM: Jens Kr\u00f6ger, MD, Especialista en Medicina Interna y Diabetolog\u00eda\/Diabet\u00f3logo DDG, Centro de Diabetolog\u00eda de Hamburgo Bergedorf, Presentaci\u00f3n de diapositivas: Lo m\u00e1s destacado de la Diabetolog\u00eda: CGM y FGM. 125. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna, Wiesbaden, 6 de mayo de 2019.   <\/li>\n
  6. Bolinder J, et al: Nueva tecnolog\u00eda de detecci\u00f3n de glucosa e hipoglucemia en la diabetes tipo 1: un ensayo multic\u00e9ntrico, no enmascarado, aleatorizado y controlado. Lancet. 2016; 388: 2254-2263. doi: 10.1016\/S0140-6736(16)31535-5. epub 2016 Sep 12.<\/li>\n
  7. Haak T, et al: La tecnolog\u00eda de detecci\u00f3n de glucosa flash como sustituto de la monitorizaci\u00f3n de la glucosa en sangre para el tratamiento de la diabetes tipo 2 tratada con insulina: un ensayo controlado aleatorizado, abierto y multic\u00e9ntrico. Diabetes Ther 2017; 8(1): 55-73. doi: 10.1007\/s13300-016-0223-6. Epub 2016 dic 20.<\/li>\n
  8. Centro de Diabetolog\u00eda de Bergedorf: formaci\u00f3n en CGM (Spectrum). www.diabeteszentrum-hamburg-ost.de\/cgm_schulung_spectrum_de_254.html, \u00faltimo acceso 04.06.2019.<\/li>\n
  9. DGIM: Dr. E. Jaeckel, Departamento de Gastroenterolog\u00eda, Hepatolog\u00eda y Endocrinolog\u00eda, Facultad de Medicina de Hannover, presentaci\u00f3n de diapositivas: Lo m\u00e1s destacado en Diabetolog\u00eda: Perspectivas sobre el uso de rtCGM en bucle cerrado. 125. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna, Wiesbaden, 6 de mayo de 2019.   <\/li>\n
  10. Klonoff DC, Ahn D, Drincic A: Monitorizaci\u00f3n continua de la glucosa: una revisi\u00f3n de la tecnolog\u00eda y el uso cl\u00ednico. Diabetes Res Clin Pract 2017; 133: 178-192.<\/li>\n
  11. Garg SK, et al: Glucose Outcomes with the In-Home Use of a Hybrid Closed-Loop Insulin Delivery System in Adolescents and Adults with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther 2017; 19(3): 155-163. doi: 10.1089\/dia.2016.0421. Epub 2017 Jan 30.<\/li>\n
  12. Danne T, et al: Tiempo en rango. Nuevo objetivo en el tratamiento de las personas con diabetes mellitus. Informe sanitario alem\u00e1n sobre la diabetes 2019; 201-207. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de, \u00faltimo acceso 04.06.2019.<\/li>\n
  13. DDG: Declaraci\u00f3n de la Comisi\u00f3n de Diagn\u00f3sticos de Laboratorio en Diabetolog\u00eda del DDG y la DGKL Sobre el uso del “Tiempo en rango”: \u00bfAlternativa o complemento \u00fatil a la HbA1c? www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de, \u00faltimo acceso 04.06.2019.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(7): 28-29 (publicado el 12.7.19, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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