{"id":335979,"date":"2019-07-11T02:00:00","date_gmt":"2019-07-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/procedimiento-practico-basado-en-casos\/"},"modified":"2019-07-11T02:00:00","modified_gmt":"2019-07-11T00:00:00","slug":"procedimiento-practico-basado-en-casos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/procedimiento-practico-basado-en-casos\/","title":{"rendered":"Procedimiento pr\u00e1ctico basado en casos"},"content":{"rendered":"

Los valores hep\u00e1ticos elevados deben tomarse siempre en serio y aclararse, ya que s\u00f3lo as\u00ed podr\u00e1 tratarse la causa y evitarse la progresi\u00f3n gradual de la enfermedad hep\u00e1tica. Este art\u00edculo ofrece una visi\u00f3n general de las actuales normas de Buenas Pr\u00e1cticas Cl\u00ednicas.<\/strong><\/p>\n

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El estado de nuestro \u00f3rgano metab\u00f3lico central, el h\u00edgado, figura en todos los diagn\u00f3sticos b\u00e1sicos de laboratorio y, por tanto, el m\u00e9dico se encuentra con \u00e9l todos los d\u00edas. Sin embargo, si se detectan valores hep\u00e1ticos elevados, a menudo existe incertidumbre en cuanto a su posterior aclaraci\u00f3n. La variedad de causas hep\u00e1ticas, biliares y extrahep\u00e1ticas contrasta no pocas veces con elevaciones leves de laboratorio y pacientes asintom\u00e1ticos. Esto desaconseja realizar m\u00e1s diagn\u00f3sticos. Sin embargo, si no se trata, un proceso inflamatorio cr\u00f3nico puede conducir a una remodelaci\u00f3n cirr\u00f3tica del h\u00edgado y a las complicaciones resultantes. Aclarar las causas, la mayor\u00eda de las cuales pueden tratarse o influenciarse, es por tanto el paso central para prevenir la progresi\u00f3n de la enfermedad hep\u00e1tica aguda en enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica o de la enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica en enfermedad hep\u00e1tica cirr\u00f3tica.<\/p>\n

Un sencillo diagn\u00f3stico b\u00e1sico que puede realizarse en cualquier consulta de medicina general ya permite una primera categorizaci\u00f3n eficaz y, por tanto, un diagn\u00f3stico posterior racional. A continuaci\u00f3n se presentar\u00e1 este procedimiento a modo de ejemplo.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico hepatol\u00f3gico b\u00e1sico<\/h2>\n

Todo estudio hepatol\u00f3gico comienza con la toma de valores hep\u00e1ticos completos, anamnesis, exploraci\u00f3n cl\u00ednica y ecograf\u00eda hep\u00e1tica (Tab. 1)<\/strong>. En las enfermedades hep\u00e1ticas, los antecedentes suelen proporcionar la pista central de la etiolog\u00eda y, por lo tanto, se consideran el examen individual m\u00e1s importante en el esclarecimiento de los valores hep\u00e1ticos elevados. El examen cl\u00ednico tambi\u00e9n puede revelar estigmas de enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica como nevus en ara\u00f1a, eritema palmar, etc. Por \u00faltimo, la ecograf\u00eda responde a la pregunta de la presencia de remodelaci\u00f3n cr\u00f3nica o cirrosis. Adem\u00e1s, aclara las causas vasculares como la trombosis de la vena porta, diagnostica la esteatosis o incluso los tumores y, en el caso de las constelaciones colest\u00e1sicas de laboratorio, decide si la colestasis est\u00e1 realmente presente.<\/p>\n

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La qu\u00edmica de laboratorio distingue entre los valores que indican da\u00f1o hep\u00e1tico y los que proporcionan informaci\u00f3n sobre la funci\u00f3n hep\u00e1tica. Este \u00faltimo est\u00e1 representado por los par\u00e1metros de s\u00edntesis Quick (INR) y alb\u00famina, as\u00ed como por el par\u00e1metro de excreci\u00f3n bilirrubina y puede verse limitado en la cirrosis hep\u00e1tica, pero tambi\u00e9n en la insuficiencia hep\u00e1tica aguda.<\/p>\n

El da\u00f1o hepatobiliar agudo o cr\u00f3nico puede manifestarse por la elevaci\u00f3n de las transaminasas y los par\u00e1metros de colestasis. Las transaminasas GOT (=AST) y GPT (=ALT) indican inflamaci\u00f3n de las c\u00e9lulas hep\u00e1ticas (hepatitis) o necrosis. En la mayor\u00eda de los casos, la GPT espec\u00edfica del h\u00edgado es la principal elevaci\u00f3n; sin embargo, en el caso del alcohol u otras causas t\u00f3xicas, suele elevarse la GOT. La fosfatasa alcalina (FA) y la gamma-glutamiltransferasa (\u03b3GT) constituyen los par\u00e1metros de la colestasis. Ambos valores deben considerarse siempre conjuntamente, ya que un aumento aislado de la PA tambi\u00e9n puede deberse a enfermedades \u00f3seas y un aumento aislado de la \u03b3GT puede deberse a una serie de causas inespec\u00edficas que no requieren mayor aclaraci\u00f3n.<\/p>\n

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El aumento de la bilirrubina tiene un papel especial, ya que puede indicar una colestasis (poshep\u00e1tica), as\u00ed como una hepatitis aguda o un deterioro de la funci\u00f3n hep\u00e1tica (intrahep\u00e1tica). Si se produce de forma aislada y cursando con afectaci\u00f3n indirecta, suele deberse a una hem\u00f3lisis (prehep\u00e1tica) o a la enfermedad de Meulengracht.<\/p>\n

La qu\u00edmica de laboratorio puede distinguir un “patr\u00f3n inflamatorio hepatocelular” con transaminasas elevadas principales de un “patr\u00f3n colest\u00e1sico” con par\u00e1metros de colestasis elevados principales [1,2]. Diferentes diagn\u00f3sticos diferenciales pueden subsumirse en ambos patrones (Tabla 2)<\/strong>. Estos diagn\u00f3sticos diferenciales pueden subdividirse etiol\u00f3gicamente mediante la evaluaci\u00f3n ecogr\u00e1fica de los conductos biliares. Adem\u00e1s, el diagn\u00f3stico b\u00e1sico permite determinar si se trata de una enfermedad aguda, posiblemente sintom\u00e1tica, con valores a menudo varias veces superiores a la norma superior, o de una constelaci\u00f3n cr\u00f3nica, en su mayor\u00eda asintom\u00e1tica, con un aumento leve de los valores hep\u00e1ticos, y si ya existe una cirrosis hep\u00e1tica y una restricci\u00f3n de la funci\u00f3n hep\u00e1tica. Cuanto m\u00e1s elevados sean los valores hep\u00e1ticos, m\u00e1s amplio deber\u00e1 ser el diagn\u00f3stico diferencial desde el principio [1].<\/p>\n

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Caso 1: Hepatitis aguda<\/h3>\n

Una paciente de 40 a\u00f1os presenta ictericia. Las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos est\u00e1n presentes desde hace quince d\u00edas. Es el primer episodio de este tipo; no hay cambios en el color de las heces ni de la orina. Excepto la L-tiroxina para la tiroiditis de Hashimoto, no se toman medicamentos ni fitoterapias. Alcohol: Dos vasos de vino a la semana; no consumir drogas; no viajar al extranjero. Trabaja como educadora. El examen cl\u00ednico revela una paciente delgada con coloraci\u00f3n ict\u00e9rica de la piel. No hay otros signos cut\u00e1neos hep\u00e1ticos. El abdomen es blando y no doloroso. Los resultados de laboratorio son elevados: GOT 1731U\/l, GPT 2236U\/l, AP 165U\/l, \u03b3GT135U\/l, bilirrubina total 4,9 mg\/dl; los valores normales son: R\u00e1pida 110%, alb\u00famina 4,0 g\/dl.<\/p>\n

Ecograf\u00eda:<\/em> <\/strong>Par\u00e9nquima hep\u00e1tico homog\u00e9neo, no esteat\u00f3sico, \u00e1ngulo marginal agudo, vena porta progrademente perfundida, sin colestasis, ves\u00edcula biliar sin observaciones.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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El diagn\u00f3stico b\u00e1sico en este caso revela una enfermedad aguda, sintom\u00e1tica e ict\u00e9rica con transaminasas marcadamente elevadas y sin da\u00f1o cr\u00f3nico del par\u00e9nquima hep\u00e1tico. Una causa colest\u00e1sica de la ictericia – aunque presumible en una mujer sintom\u00e1tica de 40 a\u00f1os – no est\u00e1 presente ni ecogr\u00e1ficamente ni por parte de la constelaci\u00f3n de laboratorio: Existe un “patr\u00f3n inflamatorio hepatocelular”. Esta constelaci\u00f3n puede resumirse como hepatitis aguda.<\/p>\n

En la hepatitis aguda, siempre debe prestarse atenci\u00f3n a los indicios de un curso fulminante con insuficiencia hep\u00e1tica aguda. Esto se manifiesta como una disfunci\u00f3n hep\u00e1tica aguda, que puede leerse m\u00e1s directamente en el descenso del valor de Quick, con la aparici\u00f3n simult\u00e1nea de una encefalopat\u00eda hep\u00e1tica. Esto requiere el ingreso inmediato en un centro de hepatolog\u00eda para evaluar la necesidad de un trasplante de h\u00edgado. En el presente caso, sin embargo, con un valor de Quick normal y una paciente neurol\u00f3gicamente normal, no hay indicios de ello.<\/p>\n

Etiol\u00f3gicamente, en la hepatitis aguda debe considerarse todo el espectro de diagn\u00f3sticos diferenciales, ya que casi todas las enfermedades hep\u00e1ticas pueden manifestarse tambi\u00e9n de forma aguda. Para muchas etiolog\u00edas, el diagn\u00f3stico primario puede reducirse a uno o dos marcadores serol\u00f3gicos (Tabla 3<\/strong> ). Si el diagn\u00f3stico no puede realizarse con estos marcadores, pueden ser necesarias otras investigaciones como la punci\u00f3n hep\u00e1tica o la obtenci\u00f3n de im\u00e1genes transversales. Dado que muchas enfermedades dejan tras de s\u00ed patrones histol\u00f3gicos t\u00edpicos de da\u00f1o, la punci\u00f3n hep\u00e1tica debe utilizarse generosamente como herramienta diagn\u00f3stica adicional en caso de ambig\u00fcedad diagn\u00f3stica en la hepatitis aguda.<\/p>\n

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En el presente caso, los diagn\u00f3sticos b\u00e1sicos no revelaron indicios de hepatitis alcoh\u00f3lica, toxicidad por f\u00e1rmacos, sepsis o insuficiencia cardiaca; no se encontraron causas vasculares ecogr\u00e1ficamente. Se a\u00f1adieron los siguientes diagn\u00f3sticos para aclarar la hepatitis v\u00edrica y las enfermedades hep\u00e1ticas autoinmunes y hereditarias:<\/p>\n

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  • Suero: <\/em>ferritina, saturaci\u00f3n de transferrina, coeruloplasmina normales<\/li>\n
  • Inmunolog\u00eda:<\/em> ANA, LKM, SMA negativo, IgG normal<\/li>\n
  • Virolog\u00eda: <\/em>VHA IgM negativo, HBsAg negativo, anti-VHC negativo, hepatitis E IgG e IgM positivo, VHE PCR positivo, serolog\u00edas para VEB y CMV negativas.<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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    Bas\u00e1ndose en los resultados, se puede hacer un diagn\u00f3stico de infecci\u00f3n aguda por el virus de la hepatitis E. Suele estar causada por el consumo de carne de cerdo y de caza insuficientemente cocinada, se cura en pacientes inmunocompetentes y, por lo tanto, en el presente caso s\u00f3lo requiere una terapia sintom\u00e1tica. El n\u00famero de casos de hepatitis E ha aumentado significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os, sobre todo debido a una mayor atenci\u00f3n al diagn\u00f3stico, y es superior al n\u00famero de casos de hepatitis A [3]. Por lo tanto, la hepatitis E debe aclararse ya en el diagn\u00f3stico primario de la hepatitis aguda.<\/p>\n

    En general, la hepatitis v\u00edrica es el diagn\u00f3stico diferencial m\u00e1s importante de la hepatitis aguda, adem\u00e1s del da\u00f1o t\u00f3xico. Los desencadenantes pueden ser todos los virus de la hepatitis, que deben someterse a las pruebas correspondientes. S\u00f3lo la hepatitis D, que s\u00f3lo puede producirse como coinfecci\u00f3n o sobreinfecci\u00f3n con una infecci\u00f3n existente por el virus de la hepatitis B, requiere la realizaci\u00f3n de pruebas cuando se detecta un HBsAg positivo. Mientras que los viajes y los antecedentes alimentarios proporcionan pistas sobre las hepatitis A y E de transmisi\u00f3n fecal-oral, las hepatitis B y C pueden considerarse en pacientes con consumo iv de drogas, conductas sexuales de riesgo o contacto laboral con sangre.<\/p>\n

    En el presente caso, se descart\u00f3 la infecci\u00f3n por VEB y CMV como causas igualmente comunes de hepatitis aguda. Con marcadores s\u00e9ricos normales del metabolismo del hierro y el cobre, la hemocromatosis y la enfermedad de Wilson pueden considerarse suficientemente improbables. La detecci\u00f3n de autoanticuerpos o de IgG elevadas en el laboratorio de inmunolog\u00eda indicar\u00eda una hepatitis autoinmune (AIH); una enfermedad que se encuentra t\u00edpicamente en pacientes de mediana edad con posiblemente otras enfermedades autoinmunes. Se requiere formalmente una biopsia hep\u00e1tica para confirmar el diagn\u00f3stico; los resultados histol\u00f3gicos, como IgG, autoanticuerpos y la exclusi\u00f3n de hepatitis v\u00edrica, se incluyen en una puntuaci\u00f3n para establecer el diagn\u00f3stico [4]. La terapia de la HIA se basa en la inmunosupresi\u00f3n con corticosteroides y azatioprina.<\/p>\n

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    Caso 2: Patr\u00f3n de laboratorio colest\u00e1sico<\/h3>\n

    En una paciente de 56 a\u00f1os, se observan los siguientes valores hep\u00e1ticos elevados durante un control de laboratorio con Quick y alb\u00famina normales: GPT 67 U\/l, GOT 61 U\/l, \u03b3GT 212U\/l, AP 431 U\/l, bilirrubina total 2,0 mg\/dl. Anamn\u00e9sicamente<\/em>, la paciente est\u00e1 asintom\u00e1tica salvo por una ligera fatiga. El examen cl\u00ednico es anodino. Desde el punto de vista ecogr\u00e1fico<\/em>, no hay colestasis intra ni extrahep\u00e1tica, la ves\u00edcula biliar es anodina, no hay lesiones cr\u00f3nicas del par\u00e9nquima hep\u00e1tico, la perfusi\u00f3n hep\u00e1tica es regular.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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    En este caso, son predominantemente los par\u00e1metros de colestasis los que est\u00e1n elevados. En esta constelaci\u00f3n, la ecograf\u00eda es la herramienta diagn\u00f3stica central para diferenciar entre las enfermedades con colestasis mec\u00e1nica y las hepatopat\u00edas colest\u00e1sicas sin colestasis visible. Esto determina el procedimiento posterior: una colestasis mec\u00e1nica sugiere diagn\u00f3sticos diferenciales como tumores, c\u00e1lculos o estenosis y casi siempre requiere una CPRE diagn\u00f3stico-terap\u00e9utica con drenaje biliar. Si es necesario, se a\u00f1adir\u00e1 una endosonograf\u00eda o im\u00e1genes transversales (MCRP o TC) para una evaluaci\u00f3n m\u00e1s precisa. Un papel especial lo desempe\u00f1a la colangitis esclerosante primaria (CEP), que afecta a todos los conductos biliares y puede presentarse tanto con estenosis dominante como sin ella y colestasis consecutiva.<\/p>\n

    Tambi\u00e9n puede producirse un patr\u00f3n colest\u00e1sico sin colestasis ecogr\u00e1fica en el da\u00f1o t\u00f3xico por f\u00e1rmacos y en la segunda hepatopat\u00eda denominada colest\u00e1sica adem\u00e1s de la CEP, la colangitis biliar primaria (CBP). Al igual que la HIA, ambas enfermedades pertenecen al grupo de las enfermedades hepatobiliares autoinmunes. Cl\u00ednicamente, la CBP, al igual que la HIA, tiende a afectar a las mujeres, mientras que la CEP, que afecta sobre todo a los hombres, suele asociarse a la enfermedad inflamatoria intestinal. Existen s\u00edndromes de solapamiento entre los tres, por lo que deben analizarse todos los marcadores inmunol\u00f3gicos correspondientes. En este caso, se a\u00f1adieron los siguientes diagn\u00f3sticos:<\/p>\n

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    • Virolog\u00eda:<\/em> HBsAg negativo, anti-VHC negativo<\/li>\n
    • Inmunolog\u00eda: <\/em>ANA, SMA, LKM negativo, pANCA negativo, anti-AMA-M2 ++<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

      Se detectaron anticuerpos antimitocondriales (AMA) espec\u00edficos de la CBP. En el caso de un patr\u00f3n de laboratorio colest\u00e1sico cr\u00f3nico, esto ya puede establecer el diagn\u00f3stico de CBP [5]. La terapia consiste en la administraci\u00f3n de \u00e1cido ursodesoxic\u00f3lico. Esto puede evitar por completo la progresi\u00f3n de la enfermedad en hasta dos tercios de los pacientes.<\/p>\n

      Debido a su frecuencia general y a los cursos colest\u00e1sicos descritos, las hepatitis v\u00edricas cr\u00f3nicas B y C tambi\u00e9n se excluyeron en esta paciente sobre la base de sus respectivos marcadores serol\u00f3gicos de cribado. Todas las dem\u00e1s causas de hepatopat\u00eda colest\u00e1sica son muy raras y no requieren pruebas primarias. Sin embargo, si los valores son claramente elevados y el diagn\u00f3stico no est\u00e1 claro, debe realizarse una CPRM o una biopsia hep\u00e1tica para aclararlo en caso de duda, incluso con un patr\u00f3n de laboratorio colest\u00e1sico.<\/p>\n

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      Caso 3: Cirrosis hep\u00e1tica<\/h3>\n

      Los valores hep\u00e1ticos elevados deben aclararse en un paciente de 36 a\u00f1os. El laboratorio muestra los siguientes cambios: GOT 76 U\/l, GPT 64 U\/l, \u03b3GT 101 U\/l, AP 40 U\/l, bilirrubina total 3,7 mg\/dl, Quick 48%, alb\u00famina 3,4 g\/dl. Recuento sangu\u00edneo: leucocitos 2,4 mil\/\u00b5l, plaquetas 45 mil\/\u00b5l, hemoglobina 14,2 g\/dl. La anamnesis<\/em> revel\u00f3 unas piernas m\u00e1s gruesas y un ligero picor. Sin problemas de concentraci\u00f3n. Aparte de la obesidad, no se conocen enfermedades previas; ni medicaci\u00f3n, ni drogas, ni conductas sexuales de riesgo. Alcohol: 2-3 cervezas el fin de semana. Historia familiar vac\u00eda. La exploraci\u00f3n revela una paciente marcadamente obesa (IMC 45 kg\/m2) con ginecomastia, terus escler\u00e9nico leve y edema de tobillo. Ecogr\u00e1ficamente<\/em>, el par\u00e9nquima hep\u00e1tico es hiperecog\u00e9nico con atenuaci\u00f3n del sonido (esteatosis hepatis de grado III), \u00e1ngulo marginal redondeado y venas hep\u00e1ticas apenas visibles. A 11 cm\/s, el flujo de la vena porta se reduce. Hay esplenomegalia (22\u00d77 cm) sin ascitis. La elastograf\u00eda complementaria sugiere cirrosis con una rigidez hep\u00e1tica marcadamente aumentada de 38kPa.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

       <\/p>\n

      En comparaci\u00f3n con los casos anteriores, el diagn\u00f3stico de cirrosis hep\u00e1tica debe hacerse aqu\u00ed a una edad temprana sobre la base de los par\u00e1metros de la funci\u00f3n hep\u00e1tica y la ecograf\u00eda con elastograf\u00eda. En el momento del diagn\u00f3stico inicial, debe realizarse un cribado de las complicaciones preexistentes. Adem\u00e1s de la ecograf\u00eda para detectar la presencia de carcinoma hepatocelular (CHC) o ascitis, se incluye la gastroscopia para determinar el estado de las varices.<\/p>\n

      Encontrar y tratar la etiolog\u00eda en la cirrosis es clave, ya que esto ayuda a mejorar la funci\u00f3n hep\u00e1tica y, en algunos casos, incluso la fibrosis. Adem\u00e1s, el diagn\u00f3stico correcto es un requisito previo para evaluar la opci\u00f3n de un trasplante de h\u00edgado.<\/p>\n

      El \u00edndice de masa corporal del paciente y las pruebas de laboratorio de esteatosis sugieren esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica (EHNA), una de las principales causas actuales de elevaci\u00f3n de las transaminasas y cirrosis hep\u00e1tica. Su frecuencia como motivo de inclusi\u00f3n en la lista de trasplantes de h\u00edgado ha aumentado dr\u00e1sticamente en los \u00faltimos 15 a\u00f1os [7]. El diagn\u00f3stico puede confirmarse mediante una biopsia hep\u00e1tica, que puede mostrar abombamiento, degeneraci\u00f3n grasa y necrosis parcial de los hepatocitos, as\u00ed como infiltrados de c\u00e9lulas inflamatorias.<\/p>\n

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      Valores est\u00e1ndar<\/strong>
      \n GOT 10-35 U\/l
      \n GPT 10-35 U\/l
      \n AP 35-105 U\/l
      \n \u03b3GT <40 U\/l
      \n Bilirrubina total <0,9 mg\/dl
      \n R\u00e1pido 70-130
      \n Alb\u00famina 3,5-5,2 g\/dl
      \n Ferritina 15-150 ng\/ml
      \n Saturaci\u00f3n de transferrina 16-45
      \n IgG 7-16 g\/l
      \n Leucocitos 4,0-10,4 mil\/\u00b5l
      \n Plaquetas 176-391 mil\/\u00b5l
      \n Hemoglobina 11,6-15,5 g\/dl<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

       <\/p>\n

      En \u00faltima instancia, sin embargo, tambi\u00e9n es un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n, por lo que la clarificaci\u00f3n debe proceder de nuevo de forma estructurada. En cuanto a la qu\u00edmica de laboratorio, la paciente presenta un patr\u00f3n inflamatorio hepatocelular con, sin embargo, s\u00f3lo un leve aumento de las transaminasas en el sentido de una hepatitis cr\u00f3nica asintom\u00e1tica. Normalmente, en el caso de valores elevados hasta el doble de la norma superior, primero habr\u00eda que esperar a un seguimiento en 1-3 meses [1], para poder distinguir una elevaci\u00f3n hep\u00e1tica pasiva inespec\u00edfica de una aut\u00e9ntica elevaci\u00f3n hep\u00e1tica cr\u00f3nica. Sin embargo, la cronicidad est\u00e1 demostrada en el presente caso con una cirrosis ya existente. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n pueden presentarse transitoriamente transaminasas normales en la cirrosis; no obstante, debe aclararse inmediatamente una causa subyacente debido a la urgencia terap\u00e9utica. En el espectro de diagn\u00f3sticos diferenciales, ahora pueden omitirse aquellas enfermedades que por s\u00ed solas causan una hepatitis aguda y curativa. Entre ellas se incluyen la hepatitis A y las infecciones sist\u00e9micas por el virus del herpes. La hepatitis E debe analizarse en caso de inmunosupresi\u00f3n, ya que en este caso pueden producirse cursos cr\u00f3nicos.<\/p>\n

      En el presente caso, pudieron excluirse los diagn\u00f3sticos diferenciales pertinentes de hepatitis cr\u00f3nica:<\/p>\n\n\n\n
      \n
        \n
      • HBsAg negativo, anti-VHC negativo<\/li>\n
      • Ferritina 959 ng\/ml, saturaci\u00f3n de transferrina 87%,<\/li>\n
      • Diagn\u00f3stico gen\u00e9tico HFE: tipo salvaje<\/li>\n
      • Coeruloplasmina, \u03b11-antitripsina normal<\/li>\n
      • Inmunolog\u00eda: AMA\/LKM, ANA, pANCA negativos,<\/li>\n
      • IgG 2198 mg\/dl, fijaci\u00f3n inmunitaria sin observaciones<\/li>\n
      • Transglutaminasa-AK negativa<\/li>\n
      • TSH normal, TTE: sin signos de un<\/li>\n
      • Insuficiencia card\u00edaca<\/li>\n<\/ul>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

        \nDos de las causas m\u00e1s frecuentes, la esteatohepatitis alcoh\u00f3lica (EHA) y el da\u00f1o cr\u00f3nico por f\u00e1rmacos, tambi\u00e9n pudieron excluirse bas\u00e1ndose en la historia cl\u00ednica. La credibilidad del historial de alcoholemia debe cuestionarse individualmente en cada caso. Si es necesario, se puede llevar a cabo la determinaci\u00f3n forense del nivel de CDT, tambi\u00e9n en relaci\u00f3n con un trasplante de h\u00edgado.<\/p>\n

        La prueba de la hepatitis B y C es esencial en el esclarecimiento de la hepatitis cr\u00f3nica, ya que en este caso se dispone de muy buenas opciones terap\u00e9uticas: Con la introducci\u00f3n de sustancias antivirales directas para la terapia de la hepatitis C cr\u00f3nica, en los \u00faltimos diez a\u00f1os ha sido posible curar la infecci\u00f3n en casi todos los pacientes. Tambi\u00e9n se dispone de sustancias antivirales para las infecciones cr\u00f3nicas por hepatitis B que, aunque s\u00f3lo conducen a la curaci\u00f3n en <10%, permiten una supresi\u00f3n viral fiable a largo plazo [6].<\/p>\n

        La m\u00e1s com\u00fan de las hepatopat\u00edas hereditarias es la hemocromatosis, por lo que en este caso se a\u00f1adi\u00f3 una prueba del gen HFE en caso de ferritina elevada y saturaci\u00f3n de transferrina marcadamente elevada, lo que, sin embargo, la descartaba en el tipo salvaje. En la cirrosis hep\u00e1tica suele encontrarse un aumento de la ferritina como expresi\u00f3n de la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica del h\u00edgado. La hipergammaglobulinemia y la citopenia tambi\u00e9n son frecuentes, como en el presente caso. Esto \u00faltimo puede explicarse adecuadamente en el contexto de la pronunciada esplenomegalia aqu\u00ed presente, que se debe a la hipertensi\u00f3n portal, y no requiere m\u00e1s aclaraciones espec\u00edficas.<\/p>\n

        En sinopsis de los hallazgos, este paciente puede ser diagnosticado efectivamente de cirrosis sobre la base de EHNA. Desde el punto de vista terap\u00e9utico, actualmente se est\u00e1n probando diversos f\u00e1rmacos en ensayos para la EHNA; sin embargo, a\u00fan no se ha demostrado una respuesta relevante. Sin embargo, existe una terapia muy fiable y muy eficaz: la p\u00e9rdida de peso. Una reducci\u00f3n del peso corporal de >10% conduce a una respuesta en el sentido de una disminuci\u00f3n de las transaminasas y del h\u00edgado graso en >80% de los casos [8].<\/p>\n

        Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
          \n
        • Los valores hep\u00e1ticos elevados deben tomarse siempre en serio y aclararse, ya que s\u00f3lo as\u00ed podr\u00e1 tratarse la causa y evitarse la progresi\u00f3n gradual de la enfermedad hep\u00e1tica.<\/li>\n
        • Para la primera clasificaci\u00f3n en el sentido de un diagn\u00f3stico racional eficaz paso a paso, la combinaci\u00f3n de anamnesis, exploraci\u00f3n, ecograf\u00eda hep\u00e1tica y laboratorio hepatol\u00f3gico b\u00e1sico (transaminasas, par\u00e1metros de colestasis, par\u00e1metros de funci\u00f3n hep\u00e1tica) ya es suficiente.<\/li>\n
        • Una buena categorizaci\u00f3n para diagn\u00f3sticos posteriores la ofrece la clasificaci\u00f3n qu\u00edmico-laboratorial en “patr\u00f3n inflamatorio hepatocelular” frente a “patr\u00f3n colest\u00e1sico”; en este \u00faltimo caso, la evaluaci\u00f3n ecogr\u00e1fica de una colestasis mec\u00e1nica permite una subdivisi\u00f3n posterior.<\/li>\n
        • Muchas enfermedades ya pueden aclararse mediante sencillos diagn\u00f3sticos de laboratorio. Como complemento, puede ser necesario realizar una biopsia hep\u00e1tica o un estudio de imagen transversal.<\/li>\n
        • Cuanto m\u00e1s elevados sean los valores hep\u00e1ticos, m\u00e1s r\u00e1pida y ampliamente deber\u00e1 elegirse el diagn\u00f3stico diferencial.<\/li>\n
        • La presencia de lesiones cr\u00f3nicas del par\u00e9nquima hep\u00e1tico debe evaluarse siempre en el esclarecimiento de valores hep\u00e1ticos elevados. Incluso en la cirrosis, el tratamiento de los factores etiol\u00f3gicos y las complicaciones permite influir positivamente en la evoluci\u00f3n de la enfermedad.<\/li>\n<\/ul>\n

           <\/p>\n

          Literatura:<\/p>\n

            \n
          1. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK: Gu\u00eda cl\u00ednica del ACG: Evaluaci\u00f3n de los an\u00e1lisis qu\u00edmicos hep\u00e1ticos anormales. Am J Gastroenterol 2017; 112(1): 18-35.<\/li>\n
          2. Zimmermann H, et al: Valores hep\u00e1ticos elevados: \u00bfy ahora qu\u00e9? Dtsch Arztebl 2016; 113(22-23): A-1104 \/ B-924 \/ C-910.<\/li>\n
          3. Instituto Robert Koch: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten f\u00fcr 2016. Berl\u00edn, 2017.<\/li>\n
          4. Hennes EM, et al: Criterios simplificados para el diagn\u00f3stico de la hepatitis autoinmune. Hepatolog\u00eda 2008; 48(1): 169-176.<\/li>\n
          5. Hirschfield GM, et al: EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol 2017; 67(1): 145-172.<\/li>\n
          6. Luxenburger H, Thimme R, Neumann-Haefelin C: Hepatitis v\u00edrica: \u00bfcu\u00e1ndo pensar en ella? Dtsch med Wochenschr 2019; 144(8): 520-527.<\/li>\n
          7. Wong RJ, et al: La esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica es la segunda etiolog\u00eda de enfermedad hep\u00e1tica entre los adultos que esperan un trasplante de h\u00edgado en Estados Unidos. Gastroenterolog\u00eda 2015; 148(3): 547-555.<\/li>\n
          8. Vilar-G\u00f3mez E, et al: La p\u00e9rdida de peso mediante la modificaci\u00f3n del estilo de vida reduce significativamente las caracter\u00edsticas de la esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica. Gastroenterolog\u00eda 2015; 149(2): 367-378.<\/li>\n<\/ol>\n

             <\/p>\n

            PR\u00c1CTICA GP 2019; 14(6): 9-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            Los valores hep\u00e1ticos elevados deben tomarse siempre en serio y aclararse, ya que s\u00f3lo as\u00ed podr\u00e1 tratarse la causa y evitarse la progresi\u00f3n gradual de la enfermedad hep\u00e1tica. Este art\u00edculo…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":89470,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Enzimas hep\u00e1ticas elevadas","footnotes":""},"category":[11478,11358,11288,11552],"tags":[28421,15602,21148],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-335979","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-medicina-interna-general","category-rx-es","tag-bilirrubina","tag-hepatitis-es","tag-valores-hepaticos-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 23:00:19","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335979","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=335979"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/335979\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/89470"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=335979"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=335979"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=335979"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=335979"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}