{"id":335981,"date":"2019-07-14T02:00:00","date_gmt":"2019-07-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/carcinoma-urotelial-de-vejiga-urinaria-terapia-de-sistema-en-transicion\/"},"modified":"2019-07-14T02:00:00","modified_gmt":"2019-07-14T00:00:00","slug":"carcinoma-urotelial-de-vejiga-urinaria-terapia-de-sistema-en-transicion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/carcinoma-urotelial-de-vejiga-urinaria-terapia-de-sistema-en-transicion\/","title":{"rendered":"Carcinoma urotelial de vejiga urinaria – terapia de sistema en transici\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Los inhibidores de los puntos de control se han establecido ya como un nuevo est\u00e1ndar terap\u00e9utico en el tratamiento de segunda l\u00ednea de los carcinomas uroteliales metast\u00e1sicos. Sin embargo, su uso tambi\u00e9n podr\u00eda ser \u00fatil en la terapia de primera l\u00ednea.<\/strong><\/p>\n

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El uso de inhibidores de los puntos de control es un avance significativo en el tratamiento del carcinoma urotelial metast\u00e1sico y representa el nuevo est\u00e1ndar terap\u00e9utico tras el fracaso de la quimioterapia con platino. A\u00fan no se ha establecido y es objeto de estudios terap\u00e9uticos actuales el uso de inhibidores de los puntos de control en la terapia de primera l\u00ednea de los carcinomas uroteliales metast\u00e1sicos, en la terapia perioperatoria de los carcinomas uroteliales localizados con invasi\u00f3n muscular o en pacientes con carcinomas uroteliales superficiales sin invasi\u00f3n muscular. La cistectom\u00eda radical sigue siendo el tratamiento est\u00e1ndar para el carcinoma urotelial m\u00fasculo-invasivo de vejiga urinaria (CMMI) localizado, especialmente en pacientes j\u00f3venes con buena salud general y sin comorbilidades relevantes. Si la indicaci\u00f3n es correcta, la terapia trimodal puede lograr muy buenos resultados comparables a la cistectom\u00eda radical en pacientes mayores con comorbilidades o en pacientes que desean preservar su vejiga.<\/p>\n

Carcinomas uroteliales superficiales de “alto riesgo<\/h2>\n

En el congreso ASCO-GU 2019 de este a\u00f1o en San Francisco, se presentaron los resultados iniciales del ensayo KEYNOTE 057, que est\u00e1 evaluando el uso de la administraci\u00f3n intravenosa de pembrolizumab en pacientes con carcinoma urotelial superficial no invasivo en un ensayo de fase II en pacientes refractarios a la terapia con BCG intravesical o que recayeron tras la terapia con BCG intravesical [1]. En las 102 pacientes con carcinoma in situ o carcinoma superficial en estadio Ta o T1 de alto grado, se logr\u00f3 una respuesta completa en 41\/102 pacientes (40%), que persisti\u00f3 en el 58% de estas pacientes durante un periodo de seguimiento medio de 16,7 meses. Ninguna de las pacientes sufri\u00f3 una progresi\u00f3n con enfermedad m\u00fasculo-invasiva o metast\u00e1sica. Estos alentadores resultados se est\u00e1n probando en el ensayo prospectivo aleatorizado de fase III KEYNOTE 676 (NCT0371032).<\/p>\n

Terapia neoadyuvante del carcinoma urotelial localizado con invasi\u00f3n muscular<\/h2>\n

La quimioterapia neoadyuvante con cisplatino es la terapia est\u00e1ndar actual para pacientes con MIBC localizado. Esto puede lograr una ventaja de supervivencia de alrededor del 5% en comparaci\u00f3n con la cistectom\u00eda radical sola. Sin embargo, como era de esperar, alrededor del 45% de las pacientes recaer\u00e1n a pesar de la quimioterapia neoadyuvante. Por ello, un gran n\u00famero de estudios est\u00e1n investigando si el uso de inhibidores de los puntos de control puede mejorar los resultados de la terapia neoadyuvante del MIBC localizado. (Tab. 1).<\/strong> Ya se ha publicado un primer estudio de fase II sobre el uso de pembrolizumab con una tasa de 21\/52 (42%) remisiones patol\u00f3gicamente completas y reducci\u00f3n de estadio a un estadio patol\u00f3gico inferior a T2 en 27\/52 (54%) de los pacientes [2]. Dos ensayos neoadyuvantes en curso en MIBC localizado est\u00e1n reclutando en Suiza. En el Inselspital de Berna se est\u00e1 investigando actualmente una combinaci\u00f3n neoadyuvante de durvalumab y tremelimumab en un ensayo prospectivo de fase II en pacientes en los que no es posible el uso de cisplatino (NCT03234153). El ensayo SAKK 06\/17 est\u00e1 investigando el uso neoadyuvante y adyuvante de durvalumab en combinaci\u00f3n con cuatro ciclos neoadyuvantes de cisplatino m\u00e1s gemcitabina adem\u00e1s de la cistectom\u00eda radical (NCT NCT03406650).<\/p>\n

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Terapia adyuvante de los MIBC tras cistectom\u00eda radical<\/h2>\n

El beneficio de la quimioterapia adyuvante tras la cistectom\u00eda radical de un MIBC es controvertido. El mayor estudio prospectivo aleatorizado no mostr\u00f3 ninguna ventaja de supervivencia sobre la cistectom\u00eda radical sola, ni en pacientes con ganglios positivos ni en pacientes con ganglios negativos [3]. Por lo tanto, existe una gran motivaci\u00f3n para investigar los inhibidores de los puntos de control tambi\u00e9n en la situaci\u00f3n adyuvante tras la cistectom\u00eda radical (tab. 2) <\/strong>. Los resultados de estos estudios a\u00fan no est\u00e1n disponibles. Dos centros de Suiza (Basilea y Z\u00farich) est\u00e1n reclutando pacientes para el estudio Checkmate 274 (NCT02632409).<\/p>\n

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Alternativas a la cistectom\u00eda radical<\/h2>\n

La terapia trimodal es una alternativa terap\u00e9utica v\u00e1lida para las pacientes en las que no puede realizarse una cistectom\u00eda radical o que desean preservar la vejiga urinaria [4]. Es posible que los inhibidores de los puntos de control tambi\u00e9n ayuden a mejorar los resultados de la terapia en esta situaci\u00f3n. Por ello, varios estudios est\u00e1n investigando el uso de inhibidores de los puntos de control en combinaci\u00f3n con radioterapia, o como extensi\u00f3n de una terapia trimodal (Tab. 3) <\/strong>. Ninguno de estos estudios est\u00e1 reclutando actualmente en Suiza.<\/p>\n

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Tratamiento de primera l\u00ednea del carcinoma urotelial metast\u00e1sico<\/h2>\n

El tratamiento est\u00e1ndar del carcinoma urotelial metast\u00e1sico sigue siendo la terapia combinada a base de cisplatino, aunque los ensayos KEYNOTE 361 (NCT02853305) e IMvigor 130 (NCT02807636) sugieren que es probable que la inhibici\u00f3n de los puntos de control resulte beneficiosa, sobre todo en pacientes con una expresi\u00f3n elevada de PD-L1 [5,6]. La Agencia Europea del Medicamento vuelve a se\u00f1alarlo expl\u00edcitamente en un editorial [7]. Dos ensayos de fase III investigan actualmente el uso de inhibidores de puntos de control como complemento o alternativa a la quimioterapia basada en cisplatino (Tabla 4) <\/strong>. Dos centros de Suiza (Baden y Chur) est\u00e1n reclutando pacientes para el ensayo Checkmate 901 (NCT03036098).<\/p>\n

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Terapia de segunda l\u00ednea del carcinoma urotelial metast\u00e1sico<\/h2>\n

Los inhibidores de los puntos de control representan el nuevo est\u00e1ndar en la terapia de segunda l\u00ednea del carcinoma urotelial tras el fracaso de la terapia previa basada en platino. Se han investigado cinco sustancias en ensayos cl\u00ednicos avanzados (Tab. 5)<\/strong>. Tras el fracaso de los inhibidores de los puntos de control, puede utilizarse una combinaci\u00f3n de docetaxel y ramucirumab que conduce a un control temporal del tumor [8].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Balar VA, et al: Keynote 057: Phase II trial of pembrolizumab (pembro) for patients (pts) with high-risk (HR) nonmuscle invasive bladder cancer (NMIBC) unresponsive to bacillus calmette-gu\u00e9rin (BCG).J Clin Oncol 2019; 37: (suppl 7S; abstr 350)       .<\/li>\n
  2. Necchi A, et al: Pembrolizumab como terapia neoadyuvante antes de la cistectom\u00eda radical en pacientes con carcinoma urotelial de vejiga m\u00fasculo-invasivo (PURE-01): Un estudio de fase II, abierto, de un solo brazo. J Clin Oncol 2018; 36:3353-3360.<\/li>\n
  3. Sternberg C, et al: Quimioterapia inmediata frente a quimioterapia diferida tras la cistectom\u00eda radical en pacientes con carcinoma urotelial de vejiga pT3-pT4 o N+ M0 (EORTC 30994): un ensayo intergrupo, abierto, aleatorizado de fase 3. Lancet Oncol 2015; 16: 76-86.<\/li>\n
  4. James N, et al: Radioterapia con o sin quimioterapia en el c\u00e1ncer de vejiga m\u00fasculo-invasivo. N Engl J Med 2012; 366:1477-88.<\/li>\n
  5. Powles T, et al: KEYNOTE-361: Ensayo de fase 3 de pembrolizumab \u00b1 quimioterapia frente a quimioterapia sola en c\u00e1ncer urotelial avanzado. Eur Urol Suppl 2018; 17 (2): e1147.<\/li>\n
  6. Galsky, et al: IMvigor130: Un estudio aleatorizado de fase III que eval\u00faa el atezolizumab (atezo) de primera l\u00ednea (1L) como monoterapia y en combinaci\u00f3n con quimioterapia basada en platino (quimio) en pacientes (pts) con carcinoma urotelial localmente avanzado o metast\u00e1sico (mUC). J Clin Oncol 36, 2018 (suppl; abstr TPS4589).<\/li>\n
  7. Calabaza E: La EMA restringe el uso de f\u00e1rmacos anti-PD-1 para el c\u00e1ncer de vejiga. Lancet Oncol 2018; 19: e341.<\/li>\n
  8. Petrylak DP, et al: Ramucirumab m\u00e1s docetaxel frente a placebo m\u00e1s docetaxel en pacientes con carcinoma urotelial localmente avanzado o metast\u00e1sico tras tratamiento con platino  (RANGE): un ensayo aleatorizado, doble ciego, de fase 3. Lancet 2017; 390: 2266-2277.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2019; 7(2-3): 26-29.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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