{"id":336031,"date":"2019-06-29T02:00:00","date_gmt":"2019-06-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacion-de-anticonvulsivos\/"},"modified":"2019-06-29T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-29T00:00:00","slug":"actualizacion-de-anticonvulsivos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-de-anticonvulsivos\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n de anticonvulsivos"},"content":{"rendered":"

\u00bfQu\u00e9 ha ocurrido en la terapia farmacol\u00f3gica de la epilepsia en los dos \u00faltimos a\u00f1os? El profesor Hamer, de Erlangen, ofreci\u00f3 informaci\u00f3n al respecto en la conferencia anual de las Sociedades Alemana y Austriaca de Epileptolog\u00eda y la Liga Suiza de Epilepsia.<\/strong><\/p>\n

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Si se producen al menos dos convulsiones no provocadas con 24 horas de diferencia, se puede diagnosticar epilepsia. Lo mismo se aplica a una convulsi\u00f3n no provocada, que se asocia a una probabilidad del sesenta por ciento de recurrencia en los diez a\u00f1os siguientes (es decir, un riesgo de reca\u00edda igual de alto que tras dos convulsiones) [1]. Sin embargo, el riesgo de recurrencia del 60% es un valor estad\u00edstico dif\u00edcil de captar operativamente. En un estudio publicado en 2015, Lawn y sus colegas demostraron que este riesgo depende en gran medida del tiempo: tras solo doce semanas sin crisis, ninguno de los casi 800 pacientes con epilepsia examinados cumpl\u00eda este criterio de definici\u00f3n [2]. Por ello, la directriz alemana recomienda un procedimiento como el que se muestra en la figura 1<\/strong>.<\/p>\n

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\u00bfCu\u00e1ndo tratar con medicaci\u00f3n?<\/h2>\n

La terapia tras un \u00fanico ataque epil\u00e9ptico sin hallazgos adicionales no es obligatoria, sino que s\u00f3lo se inicia a petici\u00f3n del paciente, por ejemplo, si \u00e9ste considera que su trabajo est\u00e1 en peligro. Para el Prof. Dr. med. Hajo Hamer, del Centro de Epilepsia del Hospital Universitario de Erlangen (D), la experiencia individual del paciente cuenta: “Aunque alguien s\u00f3lo tenga un 30% de riesgo de reca\u00edda: Algunos deciden que no quieren asumir este riesgo”.<\/p>\n

El inicio de la terapia tras la primera crisis tambi\u00e9n est\u00e1 justificado si los hallazgos de la RM\/EEG o los antecedentes familiares correspondientes indican un aumento de la epileptogenicidad. En \u00faltima instancia, la recomendaci\u00f3n de una terapia tras una primera convulsi\u00f3n sigue siendo una decisi\u00f3n que se toma de forma individual, teniendo en cuenta el riesgo de reca\u00edda. Por otro lado, si hay m\u00faltiples convulsiones, debe administrarse tratamiento. Sin terapia, el riesgo de recurrencia aumenta [1].<\/p>\n

El tratamiento farmacol\u00f3gico con anticonvulsivos no tiene como objetivo “curar” la epilepsia, sino que sirve para controlar los s\u00edntomas. El objetivo principal es lograr la ausencia de convulsiones y, al mismo tiempo, una buena tolerabilidad de la medicaci\u00f3n. Deben evitarse en la medida de lo posible efectos secundarios como mareos, fatiga, diplop\u00eda, reacciones de hipersensibilidad e intolerancia a largo plazo. Los nuevos anticonvulsivos se caracterizan por una mejor tolerabilidad y menos interacciones [1,3].<\/p>\n

En comparaci\u00f3n con otras enfermedades cr\u00f3nicas del cerebro, la epilepsia tambi\u00e9n puede controlarse bien a largo plazo. La mitad de los pacientes adultos quedan libres de crisis con la primera medicaci\u00f3n, y otro 20% logra este objetivo tras un cambio de medicaci\u00f3n. Sin embargo, por regla general, los pacientes de epilepsia tienen que ser tratados con medicaci\u00f3n durante toda su vida. Por ello, con el aumento de la edad es necesario prestar m\u00e1s atenci\u00f3n a las comorbilidades y al potencial de interacci\u00f3n de los f\u00e1rmacos [1].<\/p>\n

\u00bfEs el cannabidiol la “bala de plata”?<\/h2>\n

Desde hace varios a\u00f1os, el cannabidiol (CBD) se estudia en diversos contextos terap\u00e9uticos, incluido el tratamiento de la epilepsia. Un estudio multic\u00e9ntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, publicado recientemente, descubri\u00f3 que el CBD es significativamente eficaz en el tratamiento de pacientes con s\u00edndrome de Lennox-Gastaut (LGS). Los pacientes con LGS, una forma rara pero grave de epilepsia, suelen ser resistentes a la terapia. La administraci\u00f3n de 20 mg\/kg de CBD mostr\u00f3 una reducci\u00f3n media de las tasas mensuales de convulsiones del 43,9% en comparaci\u00f3n con el placebo (21,8%) en pacientes con LGS (n=171). Actualmente se est\u00e1n recopilando datos a largo plazo sobre su eficacia y seguridad [4].<\/p>\n

El cannabidiol tambi\u00e9n ha demostrado su eficacia en pacientes con s\u00edndrome de Dravet. Con 20 mg\/kg de CBD, la frecuencia media de ataques convulsivos descendi\u00f3 de 12,4 a 5,9, mientras que disminuy\u00f3 de 14,9 a 14,1 en el grupo placebo. La proporci\u00f3n de pacientes con una reducci\u00f3n de al menos el cincuenta por ciento de los ataques convulsivos fue del 43% con CBD y del 27% con placebo. El tratamiento sin convulsiones con CBD se logr\u00f3 en el 5% de los 120 pacientes estudiados, frente al 0% con placebo [5].<\/p>\n

No obstante: “No se ha abierto una nueva liga de eficacia”, se\u00f1ala el profesor Hamer, aunque espera con impaciencia la aprobaci\u00f3n europea del cannabidiol para la terapia del LGS y el Dravet. La sustancia activa ya est\u00e1 aprobada en Estados Unidos. Pero hay una trampa. El CBD es farmacocin\u00e9ticamente dif\u00edcil porque act\u00faa hep\u00e1ticamente y es un inhibidor enzim\u00e1tico, lo que puede provocar interacciones adversas con otros medicamentos.  <\/p>\n

Perampanel esperanzador<\/h2>\n

Poco ha ocurrido en la investigaci\u00f3n farmacol\u00f3gica sobre el tratamiento de la epilepsia en los \u00faltimos tres a\u00f1os, con una excepci\u00f3n. El profesor Hamer resume: “En el futuro, tendremos que estar familiarizados con cinco o seis f\u00e1rmacos. Perampanel ser\u00e1 uno de ellos”.<\/p>\n

El perampanel es un antagonista selectivo no competitivo que bloquea espec\u00edficamente los receptores AMPA. \u00c9stas son responsables de la mediaci\u00f3n del mensajero excitador glutamato. Un estudio observacional multic\u00e9ntrico retrospectivo de 149 pacientes con epilepsia generalizada idiop\u00e1tica recogi\u00f3 datos reales sobre la eficacia del perampanel durante un a\u00f1o. Despu\u00e9s de doce meses, la ausencia de crisis era del 59% para todas las crisis, del 63% para las crisis t\u00f3nico-cl\u00f3nicas, del 65% para las crisis miocl\u00f3nicas y del 51% para las crisis de ausencia. Tambi\u00e9n se produjo una reducci\u00f3n significativa de la frecuencia en comparaci\u00f3n con el valor inicial del 78% (t\u00f3nico-cl\u00f3nico), el 65% (miocl\u00f3nico) y el 48% (ausencia). As\u00ed, el perampanel mostr\u00f3 un efecto relevante independiente del s\u00edndrome epil\u00e9ptico respectivo. Aunque ejerci\u00f3 este efecto independientemente de los anticonvulsivos administrados paralela o previamente, la ausencia de convulsiones fue mayor cuando el f\u00e1rmaco se administr\u00f3 como complemento temprano. Aproximadamente la mitad de los pacientes estudiados declararon efectos secundarios leves o moderados, como hipersensibilidad, somnolencia y mareos [6].<\/p>\n

Al igual que la lacosamida, el perampanel puede convertirse alg\u00fan d\u00eda en uno de los pocos anticonvulsivos ampliamente eficaces. En la actualidad, s\u00f3lo incluyen el levetiracetam, la lamotrigina, el valporato, el topiramato y el fenobarbital.<\/p>\n

Sin embargo, el estudio no s\u00f3lo mostr\u00f3 un perfil de eficacia prometedor del perampanel, sino tambi\u00e9n que incluso dosis bajas conducen a un buen control de los s\u00edntomas. “Se trata sin duda de un cambio de paradigma”, afirma el profesor Hamer. “Podemos atrevernos a dosificar a la baja”.<\/p>\n

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\u00bfQu\u00e9 combinaci\u00f3n es la mejor?<\/h2>\n

Para las epilepsias focales, se recomiendan la lamotrigina y el levetiracetam como terapia inicial porque tienen un menor potencial de interacci\u00f3n y una mejor tolerabilidad. Sin embargo, no existen diferencias significativas en la eficacia en comparaci\u00f3n con la oxcarbazepina, el acetato de eslicarbazepina, la lacosamida y la zonisamida. Las epilepsias generalizadas se tratan con \u00e1cido valproico seg\u00fan las directrices. Como alternativa, se puede utilizar lamotrigina, levetiracetam (como complemento), perampanel y topiramato [1].<\/p>\n

A\u00fan no hay pruebas de que una combinaci\u00f3n sea superior a la otra. Por cierto, esto tambi\u00e9n se demostr\u00f3 con respecto al perampanel (Fig. 2) <\/strong>. Una excepci\u00f3n es el d\u00fao lamotrigina y valporato. Sin embargo, existen pocas pruebas de que las combinaciones de agentes con el mismo mecanismo de acci\u00f3n sean menos eficaces que las que tienen mecanismos de acci\u00f3n diferentes [7]. Si se combinan anticonvulsivos, debe prestarse atenci\u00f3n a los potenciales de interacci\u00f3n farmacocin\u00e9tica y farmacodin\u00e1mica. El levetiracetam es especialmente adecuado como sustancia de partida, ya que puede combinarse con todos los anticonvulsivos aprobados. Adem\u00e1s de la situaci\u00f3n individual del paciente (deseos del paciente, comorbilidades, medicaci\u00f3n conjunta, etc.), la situaci\u00f3n convulsiva y los posibles efectos secundarios son decisivos en la elecci\u00f3n de la terapia [1].<\/p>\n

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Evite cambiar de fabricante<\/h2>\n

La presi\u00f3n de los costes en el sistema sanitario obliga a menudo a recurrir a gen\u00e9ricos m\u00e1s baratos. Sin embargo, deben tenerse en cuenta las diferencias en la biodisponibilidad de los preparados. La biodisponibilidad de un medicamento gen\u00e9rico puede estar entre un 25% por encima y un 20% por debajo de la del original. Si el paciente cambia entre dos gen\u00e9ricos, existe el riesgo de que este valor se supere o se rebaje. Para evitarlo, el cambio debe prepararse en un an\u00e1lisis cuidadoso y el paciente debe ser informado de los posibles riesgos. En cualquier caso, es inadmisible poner en peligro la libertad de embargos por motivos econ\u00f3micos [1].<\/p>\n

Fuente: Conferencia anual sobre epilepsia 2019, Basilea<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Elger CE, et al: Directriz S1. Primer ataque epil\u00e9ptico y epilepsias en la edad adulta. 2017. www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/030-041.html, \u00faltimo acceso el 28.05.19.<\/li>\n
  2. Lawn N, et al: \u00bfEs epilepsia la primera crisis – y cu\u00e1ndo? Epilepsia 2015; 56(9): 1425-1431.<\/li>\n
  3. Perucca P, Gilliam FG: Efectos adversos de los f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos. Lancet Neurol 2012; 11(9): 792-802.<\/li>\n
  4. Thiele EA, et al: Cannabidiol in patients with seizures associated with Lennox-Gastaut syndrome (GWPCARE4): a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2018; 391(10125): 1085-1096.<\/li>\n
  5. DevinskyO, Cross JH, Wright S: Ensayo del cannabidiol para las crisis resistentes a los f\u00e1rmacos en el s\u00edndrome de Dravet. N Engl J Med 2017; 377(7): 699-700.<\/li>\n
  6. Villanueva V, et al: Perampanel en uso cl\u00ednico rutinario en epilepsia generalizada idiop\u00e1tica: El estudio GENERAL de 12 meses. Epilepsia 2018; 59(9): 1740-1752.<\/li>\n
  7. Margolis JM, et al: Eficacia de la terapia combinada de f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos para las crisis de inicio parcial basada en mecanismos de acci\u00f3n. JAMA Neurol 2014; 71(8): 985-993.<\/li>\n
  8. M\u00f8lgaard-Nielsen D, Hviid A: Los f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos de nueva generaci\u00f3n y el riesgo de defectos cong\u00e9nitos graves. JAMA 2011; 1996-2002.<\/li>\n
  9. Tomson T, et al: Riesgo comparativo de malformaciones cong\u00e9nitas mayores con ocho f\u00e1rmacos antiepil\u00e9pticos diferentes: un estudio prospectivo de cohortes del registro EURAP. Lancet Neurol 2018; 17(6): 530-538.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2019; 17(4): 26-27 (publicado el 20\/6\/19, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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