{"id":336032,"date":"2019-07-05T02:00:00","date_gmt":"2019-07-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/avances-actuales-en-el-diagnostico-la-fisiopatologia-y-el-tratamiento\/"},"modified":"2019-07-05T02:00:00","modified_gmt":"2019-07-05T00:00:00","slug":"avances-actuales-en-el-diagnostico-la-fisiopatologia-y-el-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/avances-actuales-en-el-diagnostico-la-fisiopatologia-y-el-tratamiento\/","title":{"rendered":"Avances actuales en el diagn\u00f3stico, la fisiopatolog\u00eda y el tratamiento"},"content":{"rendered":"

El insomnio es un problema de salud com\u00fan y se asocia a altos niveles de sufrimiento. Es importante un tratamiento precoz y eficaz, tambi\u00e9n de forma preventiva. Existen varias opciones de tratamiento no farmacol\u00f3gico eficaces que pueden utilizarse de forma espec\u00edfica para cada grupo objetivo.<\/strong><\/p>\n

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La mayor\u00eda de las personas est\u00e1n familiarizadas con los problemas para conciliar el sue\u00f1o o dormir toda la noche, que a menudo se desencadenan por situaciones estresantes agudas y suelen volver a pasar al cabo de poco tiempo sin una intervenci\u00f3n espec\u00edfica. Sin embargo, si los trastornos del sue\u00f1o persisten durante al menos un mes y se asocian a un deterioro significativo del bienestar diurno, como problemas de concentraci\u00f3n o fatiga grave, se denomina insomnio [1]. Las alteraciones regulares del sue\u00f1o afectan a cerca del 30% de la poblaci\u00f3n [2], y cerca del 6% cumple los criterios del insomnio [3]. En este caso debe administrarse un tratamiento espec\u00edfico, ya que de lo contrario el riesgo de cronicidad es elevado. Los trastornos cr\u00f3nicos del sue\u00f1o se asocian a una reducci\u00f3n de la calidad de vida de los afectados y ocasionan costes en t\u00e9rminos de absentismo y menor rendimiento en el trabajo.<\/p>\n

Avances actuales en el diagn\u00f3stico<\/h2>\n

En las ediciones m\u00e1s antiguas de los sistemas de diagn\u00f3stico m\u00e1s importantes, el Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales (DSM-IV) y la Clasificaci\u00f3n Internacional de Enfermedades (CIE-10) [4,5], se distingu\u00eda entre insomnio primario y secundario. Mientras que el insomnio primario se produce de forma aislada, es decir, sin una causa directamente identificable, el insomnio secundario se eval\u00faa como consecuencia de otra enfermedad. En este caso, el insomnio se produce, por ejemplo, por ansiedad o melancol\u00eda en el caso de las enfermedades mentales o por dolor en el caso de las enfermedades f\u00edsicas. La diferenciaci\u00f3n parece tener sentido a primera vista, pero en la pr\u00e1ctica ha resultado ser problem\u00e1tica e insostenible.<\/p>\n

M\u00e1s bien, a menudo existe una relaci\u00f3n bidireccional entre los trastornos del sue\u00f1o y otras enfermedades: Muchas enfermedades mentales y f\u00edsicas van de la mano de trastornos del sue\u00f1o, por ejemplo, debido a un aumento de la ansiedad o del dolor por la noche. A la inversa, los trastornos del sue\u00f1o tambi\u00e9n pueden aparecer inicialmente de forma aislada y despu\u00e9s aumentar el riesgo de desarrollar depresi\u00f3n, otra enfermedad mental o trastornos cardiovasculares [6,7].<\/p>\n

La diferenciaci\u00f3n entre insomnio primario y secundario llev\u00f3 en la pr\u00e1ctica a que s\u00f3lo se trataran espec\u00edficamente los trastornos primarios del sue\u00f1o. Con el insomnio secundario, por otra parte, se asum\u00eda que el tratamiento de la enfermedad subyacente ser\u00eda suficiente y que los trastornos del sue\u00f1o remitir\u00edan por s\u00ed solos con la remisi\u00f3n de la enfermedad. Hoy en d\u00eda, sin embargo, se asume que el insomnio debe tratarse de forma espec\u00edfica para cada trastorno incluso en presencia de una enfermedad com\u00f3rbida y que a menudo esto tambi\u00e9n tiene un efecto positivo sobre las enfermedades com\u00f3rbidas [8]. Bas\u00e1ndose en estos hallazgos, se ha producido una reclasificaci\u00f3n diagn\u00f3stica en la edici\u00f3n actual del DSM estadounidense (DSM-5): Un “trastorno de insomnio” puede diagnosticarse independientemente de la presencia de otras enfermedades. La subdivisi\u00f3n en insomnio primario y secundario ya no es aplicable. Esto refuerza la importancia del sue\u00f1o para la salud mental y f\u00edsica y se\u00f1ala que, en presencia de trastornos del sue\u00f1o relevantes, debe proporcionarse en cualquier caso un tratamiento del insomnio espec\u00edfico para cada trastorno. La CIE, que es la gu\u00eda para el diagn\u00f3stico en Europa, publicar\u00e1 pronto una nueva und\u00e9cima edici\u00f3n, en la que se espera una reorganizaci\u00f3n similar en lo que respecta al diagn\u00f3stico del insomnio.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n actual de la fisiopatolog\u00eda<\/h2>\n

Para el diagn\u00f3stico y el tratamiento del insomnio, no suele ser necesario un examen en el laboratorio del sue\u00f1o. Se piden criterios diagn\u00f3sticos como dificultades para conciliar el sue\u00f1o y para permanecer dormido, una perturbaci\u00f3n del sue\u00f1o percibida subjetivamente es suficiente para el diagn\u00f3stico. Sin embargo, si los afectados son examinados en un laboratorio del sue\u00f1o mediante polisomnograf\u00eda, los resultados suelen ser sorprendentes: mientras que los pacientes declaran dormir pocas horas o casi nada, los hallazgos del laboratorio del sue\u00f1o suelen ser s\u00f3lo ligeramente anormales. Una revisi\u00f3n de varios estudios realizados en laboratorios del sue\u00f1o revel\u00f3 que los pacientes con insomnio duermen una media de 25 minutos menos que los sujetos sin trastornos del sue\u00f1o y tardan una media de siete minutos m\u00e1s en conciliar el sue\u00f1o [9]. Estos resultados contradicen la experiencia subjetiva de los pacientes con un tiempo de sue\u00f1o reducido en horas en algunos casos. Una explicaci\u00f3n habitual es que los pacientes con insomnio juzgan mal su sue\u00f1o (“percepci\u00f3n err\u00f3nea”), mientras que la polisomnograf\u00eda mide con precisi\u00f3n el estado de sue\u00f1o-vigilia. Las razones de la percepci\u00f3n err\u00f3nea podr\u00edan ser el sesgo de memoria debido al aumento de la introspecci\u00f3n y el miedo al insomnio [10]. Sin embargo, incluso si se despierta a los pacientes directamente del sue\u00f1o determinado polisomnogr\u00e1ficamente y se les pregunta si acaban de dormir, muestran m\u00e1s a menudo una percepci\u00f3n err\u00f3nea que los sujetos sin alteraciones del sue\u00f1o, es decir, responden con un “estaba despierto” [11]. Esto no puede explicarse f\u00e1cilmente por un sesgo de memoria y una sobreestimaci\u00f3n de las horas de vigilia del d\u00eda siguiente.<\/p>\n

Una explicaci\u00f3n alternativa reciente es que la polisomnograf\u00eda no es lo suficientemente sensible para cartografiar los cambios sutiles en el sue\u00f1o de los pacientes con insomnio. En otras palabras, tambi\u00e9n podr\u00eda ser que los pacientes con insomnio perciban correctamente su estado y la polisomnograf\u00eda sea una medida inadecuada.<\/p>\n

Los ex\u00e1menes polisomnogr\u00e1ficos del sue\u00f1o se realizan en el examen est\u00e1ndar con s\u00f3lo unos pocos electrodos en la superficie del cr\u00e1neo. Hasta ahora, se supon\u00eda que esto cartografiaba el sue\u00f1o con suficiente precisi\u00f3n, ya que se entend\u00eda que el sue\u00f1o era un estado global de todo el cerebro. Sin embargo, investigaciones recientes demuestran que no es as\u00ed. Los fen\u00f3menos locales del sue\u00f1o se conocen desde hace mucho tiempo en los animales. Los delfines y otros animales, por ejemplo, pueden dormir con un solo hemisferio del cerebro mientras el otro permanece despierto, escaneando el entorno en busca de amenazas y manteniendo una actividad b\u00e1sica. Los estudios realizados en ratas tambi\u00e9n han demostrado que, por un lado, existen fen\u00f3menos locales de vigilia en partes del cerebro durante el sue\u00f1o y, por otro, tambi\u00e9n existen fen\u00f3menos locales de sue\u00f1o durante la vigilia. Por ejemplo, en ratas que muestran un comportamiento t\u00edpico de vigilia, es decir, que responden y se mueven con normalidad, podr\u00edan registrarse localmente (en algunos electrodos) ondas cerebrales lentas caracter\u00edsticas del sue\u00f1o en derivaciones intracerebrales. Se puede hablar, por tanto, de partes del cerebro que est\u00e1n “dormidas” mientras la rata se encuentra en estado de vigilia. A nivel conductual, este fen\u00f3meno se asocia a errores en tareas que requieren el \u00e1rea cerebral correspondiente [12]. Durante los experimentos, se implantaron electrodos en el cerebro de las ratas para poder derivar tambi\u00e9n regiones cerebrales m\u00e1s profundas. Esto no se hace en humanos por razones \u00e9ticas con fines experimentales. Sin embargo, un procedimiento de este tipo puede ser necesario en pacientes con epilepsia grave y refractaria para identificar un foco de convulsiones como preparaci\u00f3n para la cirug\u00eda terap\u00e9utica. En el curso de dichos estudios, tambi\u00e9n se ha demostrado en pacientes que existen “islas de vigilia” locales durante el sue\u00f1o, es decir, ondas cerebrales r\u00e1pidas que son t\u00edpicas del estado de vigilia [13]. Se encontraron, por ejemplo, en el c\u00f3rtex motor, importante para controlar los movimientos. Otra forma de investigar m\u00e1s a fondo estos fen\u00f3menos en humanos sin intervenci\u00f3n invasiva en el cerebro es el llamado “EEG de alta densidad”.<\/p>\n

En \u00e9l, un gran n\u00famero de electrodos (por ejemplo, 128) se adhieren a la cabeza con el objetivo de cartografiar la actividad cerebral diferencial en distintos lugares del cerebro. Los estudios que utilizaron este m\u00e9todo pudieron confirmar que el sue\u00f1o en los seres humanos no es en absoluto tan global como se supon\u00eda anteriormente [14]. Las ondas cerebrales lentas t\u00edpicas del sue\u00f1o tienden a producirse localmente y son interrumpidas repetidamente por una actividad cerebral local m\u00e1s r\u00e1pida, t\u00edpica de la vigilia.<\/p>\n

En resumen, esto significa que los m\u00e9todos de medici\u00f3n m\u00e1s nuevos y sensibles pueden registrar sutilezas del sue\u00f1o que no son visibles en la polisomnograf\u00eda rutinaria que se utiliza normalmente. Esto puede ayudar a desentra\u00f1ar a\u00fan m\u00e1s el misterio de la (mala) percepci\u00f3n del sue\u00f1o en pacientes con insomnio. Un primer estudio piloto en este \u00e1mbito ha demostrado que los pacientes con insomnio experimentan efectivamente una mayor actividad cerebral similar a la vigilia durante el sue\u00f1o [14]. Las \u00e1reas cerebrales afectadas se localizaban en el c\u00f3rtex sensorial, es decir, en una zona importante para la percepci\u00f3n del propio cuerpo. Si esta zona se “despierta” de repente durante el sue\u00f1o, esto podr\u00eda explicar por qu\u00e9 los pacientes se sienten subjetivamente despiertos o como si lo estuvieran, aunque una gran parte del cerebro est\u00e9 dormida. Hasta ahora, el sue\u00f1o local y la vigilia local no se han estudiado directamente en el contexto de la percepci\u00f3n del sue\u00f1o. Estudios posteriores investigar\u00e1n si estos dos fen\u00f3menos est\u00e1n relacionados o si la vigilia local durante el sue\u00f1o puede explicar la alteraci\u00f3n de la percepci\u00f3n del sue\u00f1o en pacientes con insomnio.<\/p>\n

Una vez presentados los avances actuales en el diagn\u00f3stico y la patog\u00e9nesis de los trastornos del sue\u00f1o, a continuaci\u00f3n se analizar\u00e1n las opciones terap\u00e9uticas.<\/p>\n

Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (KVT-I)<\/h2>\n

Desde hace d\u00e9cadas se sabe, gracias a numerosas investigaciones, que la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) tiene efectos terap\u00e9uticos importantes y duraderos en unas tres cuartas partes de los pacientes y que, por lo tanto, es superior a la farmacoterapia. Sin embargo, esta idea s\u00f3lo se ha incorporado recientemente a las directrices internacionales. Siguiendo la actual directriz europea sobre el diagn\u00f3stico y tratamiento del insomnio, desarrollada recientemente bajo la coordinaci\u00f3n del Prof. Riemann, de Friburgo, la KVT-I es el tratamiento de primera elecci\u00f3n en pacientes con y sin comorbilidad [15]. La directriz pr\u00e1ctica del Colegio Americano de M\u00e9dicos y las recomendaciones pr\u00e1cticas de la Academia Americana de Medicina del Sue\u00f1o llegan a la misma conclusi\u00f3n [16,17]. S\u00f3lo si la KVT-I no puede realizarse o no tiene \u00e9xito debe considerarse el tratamiento farmacol\u00f3gico. En este caso, puede administrarse una benzodiacepina durante un breve periodo de tiempo, o bien un tratamiento con dosis bajas de antidepresivos sedantes [15]. Las recomendaciones de la directriz alemana son coherentes con las recomendaciones realizadas y se resumen en la tabla 1<\/strong> [18].<\/p>\n

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La KVT-I se divide en diferentes componentes: educaci\u00f3n, relajaci\u00f3n, modificaci\u00f3n del comportamiento y terapia cognitiva (visi\u00f3n general)<\/strong>.<\/p>\n

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Con la KVT-I, la mayor\u00eda de las personas tratadas pueden lograr una mejora significativa del insomnio [19]. Sin embargo, a menudo persiste una susceptibilidad a los trastornos del sue\u00f1o. Debido a sus mejores efectos a largo plazo, que suelen permanecer estables durante al menos dos a\u00f1os tras el final de la terapia, la KVT-I es preferible al tratamiento farmacol\u00f3gico.<\/p>\n

Si esta terapia conductual no es factible o no conduce al \u00e9xito, puede considerarse la medicaci\u00f3n. Sin embargo, el tratamiento con benzodiacepinas o agonistas de los receptores benzodiacep\u00ednicos (sustancias Z) s\u00f3lo es aconsejable durante un periodo de tiempo limitado (unas cuatro semanas), ya que de lo contrario existe el riesgo de que se desarrolle tolerancia y dependencia. Esto significa que el medicamento pierde gradualmente su efecto a pesar de una dosis constante, lo que lleva a algunos pacientes a aumentar la dosis y volverse dependientes. En su lugar, pueden utilizarse antidepresivos en dosis bajas durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo (por ejemplo, trimipramina, doxepina o trazodona). Por regla general, en este caso no hay p\u00e9rdida de efecto. Sin embargo, apenas existen resultados de investigaciones sobre terapias a largo plazo para los trastornos del sue\u00f1o con estas sustancias.<\/p>\n

Tal y como se ha descrito, la KVT-I es la mejor opci\u00f3n de tratamiento para las personas con insomnio. Sin embargo, un problema del sistema asistencial es que muchas personas no reciben este tratamiento a pesar de la recomendaci\u00f3n de las directrices internacionales. La raz\u00f3n principal es probablemente que rara vez se ofrece. Los m\u00e9dicos de cabecera a menudo no saben lo suficiente sobre la KVT-I o no tienen la posibilidad de derivar a un especialista, ya que s\u00f3lo unos pocos psicoterapeutas y m\u00e9dicos est\u00e1n especializados en el sue\u00f1o. El sue\u00f1o ha desempe\u00f1ado hasta ahora un papel secundario en la formaci\u00f3n de psicoterapeutas y tambi\u00e9n de especialistas en diversos campos, por lo que incluso los especialistas no suelen utilizar el KVT-I, que en realidad no es demasiado complejo. En consecuencia, se siguen prescribiendo f\u00e1rmacos con frecuencia en un primer intento terap\u00e9utico, a menudo tambi\u00e9n benzodiacepinas o agonistas de los receptores benzodiacep\u00ednicos, aunque esto contradice claramente las directrices de tratamiento.<\/p>\n

Terapia basada en Internet<\/h2>\n

Los programas de tratamiento basados en Internet son una forma de mejorar y ampliar los servicios de tratamiento para pacientes con insomnio. En este caso, los m\u00f3dulos de tratamiento se realizan en un programa inform\u00e1tico o en una aplicaci\u00f3n para smartphone. Los pacientes pueden acceder a consejos e informaci\u00f3n sobre el sue\u00f1o a trav\u00e9s de gr\u00e1ficos v\u00edvidos o v\u00eddeos. Se pueden introducir en la aplicaci\u00f3n datos sobre el propio comportamiento del sue\u00f1o, lo que ayuda a calcular una ventana personal de sue\u00f1o \u00f3ptimo. Tambi\u00e9n se puede apoyar a los pacientes en el uso de ejercicios de relajaci\u00f3n mediante instrucciones orales. El programa Sleepio, por ejemplo, desarrollado por el investigador escoc\u00e9s del sue\u00f1o Colin Espie, se ha hecho muy conocido. Aqu\u00ed, el usuario es guiado a trav\u00e9s del programa por un terapeuta virtual, el “Prof”, y apoyado en caso de dudas. Los usuarios tambi\u00e9n pueden intercambiar sus experiencias en un foro. El Sleepio ha sido ampliamente estudiado cient\u00edficamente y se ha demostrado en ensayos cl\u00ednicos que tiene unos efectos tan potentes como el KVT-I realizado personalmente por el terapeuta (Fig. 1)<\/strong> [20]. Un programa similar es el SHUTi (que se pronuncia “cerrar los ojos”), desarrollado y estudiado en EE.UU., que tambi\u00e9n ha demostrado su eficacia en el tratamiento del insomnio. Los datos iniciales pueden sugerir que el programa puede incluso ayudar a prevenir el desarrollo de la depresi\u00f3n. Sin embargo, hasta la fecha no existen datos fiables al respecto y se est\u00e1 a la espera de nuevas investigaciones [21]. Hasta ahora, los programas de terapia en l\u00ednea se han estudiado principalmente en pacientes con insomnio sin comorbilidad grave. Es concebible que los pacientes con enfermedades mentales graves se sientan abrumados por la complejidad de un programa de este tipo y que adem\u00e1s les resulte dif\u00edcil reunir la motivaci\u00f3n necesaria para llevarlo a cabo de forma independiente y regular. Es necesario seguir trabajando en este sentido.<\/p>\n

Una ventaja de la terapia basada en Internet es que los pacientes pueden utilizarla de forma flexible, independientemente de la hora y el lugar, y evitar as\u00ed los desplazamientos. Especialmente en las regiones rurales donde no hay terapeutas formados a nivel local que puedan ense\u00f1ar KVT-I, esto puede ser una gran ventaja. Una desventaja es que el contacto personal con el terapeuta suele aumentar la motivaci\u00f3n para el tratamiento y el compromiso del paciente. Una buena relaci\u00f3n con el terapeuta puede ayudar a superar los contratiempos en la terapia y a seguir en tratamiento a pesar de las dificultades que surjan. En consecuencia, las tasas de abandono suelen ser elevadas en las terapias exclusivamente en l\u00ednea.<\/p>\n

Dependiendo del programa, los tratamientos tambi\u00e9n pueden combinarse con el contacto directo con el terapeuta. CBT4CBT (“Computer-Based Training for Cognitive Behavioural Therapy”) es el nombre de una aplicaci\u00f3n especializada en pacientes con trastornos de adicci\u00f3n. La aplicaci\u00f3n asistida por ordenador est\u00e1 destinada a pacientes que ya est\u00e1n en tratamiento. La aplicaci\u00f3n CBT4CBT es prescrita por el terapeuta tratante y se utiliza para reforzar y seguir practicando contenidos espec\u00edficos de la terapia entre las sesiones de terapia y despu\u00e9s de finalizar el tratamiento, por ejemplo las habilidades que ayudan a resistir la presi\u00f3n de la adicci\u00f3n. La evaluaci\u00f3n cient\u00edfica demostr\u00f3 que el programa es bien valorado por los pacientes y que el \u00e9xito de la terapia puede mejorarse con la ayuda de la app en comparaci\u00f3n con el tratamiento convencional [22].<\/p>\n

Desarrollar una aplicaci\u00f3n comparable para pacientes con insomnio es el objetivo de un estudio que se est\u00e1 desarrollando actualmente en los Servicios Psiqui\u00e1tricos Universitarios de Berna. Se va a desarrollar una aplicaci\u00f3n para tel\u00e9fonos inteligentes que se utilizar\u00e1 inicialmente durante el tratamiento en la sala y m\u00e1s adelante tambi\u00e9n en casa para mejorar el propio comportamiento del sue\u00f1o. Un aspecto nuevo es que el programa, a diferencia de, por ejemplo, Sleepio o SHUTi, est\u00e1 espec\u00edficamente adaptado a pacientes con enfermedades mentales graves y debe prescribirse y utilizarse en el contexto de un tratamiento psiqui\u00e1trico ya existente. Los terapeutas especializados pueden ayudar inicialmente con la aplicaci\u00f3n antes de que los pacientes la utilicen de forma independiente en casa.<\/p>\n

Terapia de aceptaci\u00f3n y compromiso (ACT) para el insomnio<\/h2>\n

Otra \u00e1rea de preocupaci\u00f3n se refiere a los pacientes que reciben KVT-I pero no se benefician de ella. En torno al 75%, la tasa de pacientes que consiguen una mejora satisfactoria de sus s\u00edntomas es bastante elevada. Sin embargo, incluso cuando se utiliza la KVT-I, los terapeutas experimentan repetidamente pacientes que no se benefician bien de este tratamiento. Una de las razones suele ser que la restricci\u00f3n del sue\u00f1o no se aplica correctamente por miedo a sentirse demasiado mal al d\u00eda siguiente. Los pacientes no se atreven a reducir significativamente la hora de acostarse, siguen tumbados en la cama durante largos periodos de tiempo o duermen durante el d\u00eda, por lo que no acumulan suficiente presi\u00f3n de sue\u00f1o y la intervenci\u00f3n no puede funcionar. Otro problema com\u00fan es que aunque el sue\u00f1o mejora, el bienestar diurno sigue siendo escaso, por ejemplo debido a una fatiga pronunciada, agotamiento o ansiedad.<\/p>\n

La Terapia de Aceptaci\u00f3n y Compromiso (ACT) es un m\u00e9todo terap\u00e9utico que puede utilizarse cuando se ha aplicado la KVT-I pero no ha ayudado lo suficiente. Aqu\u00ed se utilizan ejercicios de atenci\u00f3n plena y otras estrategias que pueden ayudar a afrontar mejor los sentimientos desagradables. Esto puede reducir la ansiedad sobre la restricci\u00f3n del sue\u00f1o y sobre otras situaciones. Otro componente terap\u00e9utico importante del ACT es el trabajo con los valores: junto con los pacientes, se elabora qu\u00e9 es importante para ellos en la vida y qu\u00e9 actividades experimentan como satisfactorias y significativas. A continuaci\u00f3n, se apoya a los pacientes para que vivan su vida de acuerdo con estos valores y objetivos. Esto tambi\u00e9n puede mejorar significativamente el bienestar diurno independientemente del sue\u00f1o, por ejemplo, cuando los pacientes se vuelven m\u00e1s activos en general y se dedican a actividades que son importantes para ellos. Adem\u00e1s, el trabajo con los valores personales puede utilizarse para dise\u00f1ar espec\u00edficamente el tiempo que queda “liberado” por la restricci\u00f3n del sue\u00f1o (por ejemplo, cuando la hora de acostarse se ha reducido de las nueve horas originales a seis). Las revisiones han demostrado que la ACT es \u00fatil para diversos trastornos, como el dolor cr\u00f3nico y la depresi\u00f3n. Para los pacientes con insomnio, s\u00f3lo existe hasta ahora un peque\u00f1o estudio piloto de nuestro grupo de investigaci\u00f3n, que dio los primeros indicios de una buena eficacia en t\u00e9rminos de mejora de la calidad de vida [23]. Actualmente estamos planeando seguir investigando el ACT en un ensayo cl\u00ednico con un grupo de comparaci\u00f3n activo.<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n cerebral no invasiva<\/h2>\n

El sue\u00f1o se controla en el cerebro a trav\u00e9s de dos v\u00edas diferentes en particular. Una vez a trav\u00e9s del sistema activador reticular ascendente (SRAA), que se origina en el tronco encef\u00e1lico y activa el t\u00e1lamo y, en \u00faltima instancia, las c\u00e9lulas nerviosas del c\u00f3rtex a trav\u00e9s de v\u00edas ascendentes. Por otro lado, tambi\u00e9n existe un sistema denominado “descendente” que parte del c\u00f3rtex y se proyecta desde all\u00ed en un bucle de retroalimentaci\u00f3n hasta el t\u00e1lamo [24]. La primera v\u00eda se consigue tradicionalmente a trav\u00e9s de f\u00e1rmacos inductores del sue\u00f1o. La segunda v\u00eda “descendente” puede verse posiblemente influida por la estimulaci\u00f3n cerebral no invasiva que act\u00faa sobre el c\u00f3rtex a trav\u00e9s del cuero cabelludo (por ejemplo, con estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica) o a trav\u00e9s de los \u00f3rganos sensoriales (por ejemplo, con estimulaci\u00f3n ac\u00fastica). La actividad cerebral lenta, t\u00edpica del sue\u00f1o, puede potenciarse con ayuda de la estimulaci\u00f3n ac\u00fastica, por ejemplo [25]. En este proceso, se reproducen ciertos tonos a la persona dormida a trav\u00e9s de los auriculares – siempre que se observe una onda cerebral lenta en el EEG. Esto aumenta la actividad de las “ondas lentas” (Fig. 2)<\/strong>. Esto podr\u00eda utilizarse para reducir el despertar espont\u00e1neo de regiones cerebrales individuales y hacer as\u00ed que el sue\u00f1o sea m\u00e1s reparador. Es necesario seguir trabajando para poner a prueba estas ideas.<\/p>\n

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Resumen y perspectivas<\/h2>\n

Las recientes directrices sobre el insomnio destacan que se trata de un problema de salud com\u00fan, muy angustioso para quienes lo padecen y que puede contribuir a la aparici\u00f3n de enfermedades mentales y f\u00edsicas. De ello se deduce que un tratamiento precoz y eficaz del insomnio puede contribuir a mejorar la salud en general y, posiblemente, servir tambi\u00e9n para la prevenci\u00f3n. Por lo tanto, la investigaci\u00f3n futura en el campo del sue\u00f1o y la salud mental deber\u00eda centrarse en mejorar el sue\u00f1o espec\u00edficamente, con el objetivo de mejorar la salud en general. Un paso importante es integrar mejor el tratamiento basado en directrices, KVT-I, en el sistema sanitario existente, por ejemplo desarrollando aplicaciones basadas en tel\u00e9fonos inteligentes, tambi\u00e9n para personas con enfermedades mentales. Otro aspecto importante es el desarrollo de nuevas terapias no farmacol\u00f3gicas para los enfermos que no se benefician del tratamiento est\u00e1ndar. En este caso, adem\u00e1s de la terapia de aceptaci\u00f3n y compromiso, podr\u00edan utilizarse m\u00e9todos de estimulaci\u00f3n cerebral no invasiva, especialmente la estimulaci\u00f3n ac\u00fastica.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El insomnio es un problema de salud com\u00fan con un alto nivel de sufrimiento. A menudo se asocia a comorbilidades mentales.<\/li>\n
  • Seg\u00fan el DSM-5, ahora el insomnio puede diagnosticarse independientemente de la presencia de otras enfermedades.<\/li>\n
  • Es importante un tratamiento precoz y eficaz, tambi\u00e9n de forma preventiva.<\/li>\n
  • Por lo tanto, la investigaci\u00f3n futura deber\u00eda centrarse en mejorar el sue\u00f1o espec\u00edficamente con el objetivo de mejorar la salud en general.<\/li>\n
  • La terapia de elecci\u00f3n es la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I). Debe integrarse mejor en el sistema sanitario existente, por ejemplo mediante el desarrollo de aplicaciones basadas en tel\u00e9fonos inteligentes. Otros enfoques incluyen la terapia de aceptaci\u00f3n y compromiso y m\u00e9todos de estimulaci\u00f3n cerebral no invasiva, especialmente la estimulaci\u00f3n ac\u00fastica.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Asociaci\u00f3n Americana de Psiquiatr\u00eda: Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales. Quinta edici\u00f3n. DSM-5. 2013.<\/li>\n
    2. Stringhini S, et al.: Asociaci\u00f3n del estatus socioecon\u00f3mico con los trastornos del sue\u00f1o en el estudio CoLaus basado en la poblaci\u00f3n suiza. Sleep Med 2015; 16(4): 469-476.<\/li>\n
    3. Schlack R, et al.: [Frecuencia y distribuci\u00f3n de los problemas de sue\u00f1o e insomnio en la poblaci\u00f3n adulta de Alemania: resultados de la Encuesta alemana de entrevistas y ex\u00e1menes de salud para adultos (DEGS1)]. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2015; 56: 740-748.<\/li>\n
    4. Asociaci\u00f3n Americana de Psiquiatr\u00eda: Manual diagn\u00f3stico y estad\u00edstico de los trastornos mentales. Cuarta edici\u00f3n, revisi\u00f3n de textos. 2000.<\/li>\n
    5. OMS: CIE-10. Clasificaci\u00f3n estad\u00edstica internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados: d\u00e9cima revisi\u00f3n, 2\u00aa ed. 2003.<\/li>\n
    6. Hertenstein E, et al: El insomnio como predictor de trastornos mentales: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis. Sleep Med Rev 2019; 43: 96-105.<\/li>\n
    7. Sofi F, et al: Insomnio y riesgo de enfermedad cardiovascular: un metaan\u00e1lisis. Eur J Prev Cardiol 2014; 21(1): 57-64.<\/li>\n
    8. Blom K, et al: Seguimiento de tres a\u00f1os comparando la terapia cognitivo-conductual para la depresi\u00f3n con la terapia cognitivo-conductual para el insomnio, en pacientes con ambos diagn\u00f3sticos. 2017; 40(8): doi: 10.1093\/sleep\/zsx108.<\/li>\n
    9. Baglioni C, et al: Cambios del sue\u00f1o en el trastorno del insomnio: un metaan\u00e1lisis de estudios polisomnogr\u00e1ficos. Sleep Med Rev 2014; 18(3): 195-213.<\/li>\n
    10. Harvey AG, Tang NKY: (Mala) percepci\u00f3n del sue\u00f1o en el insomnio: un enigma y una resoluci\u00f3n. Psychol Bull 2012; 138(1): 77-101.<\/li>\n
    11. Feige B, et al.: Insomnio: \u00bfun sue\u00f1o? Resultados de un estudio sobre el despertar del sue\u00f1o NREM\/REM en buenos durmientes y pacientes con insomnio. Sue\u00f1o 2018; 41(5): doi: 10.1093\/sue\u00f1o\/zsy032<\/li>\n
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    15. Riemann D, et al: Directriz europea para el diagn\u00f3stico y tratamiento del insomnio. J Sleep Res 2017; 26(6): 675-700.<\/li>\n
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    21. Christensen H, et al: Eficacia de un programa de insomnio en l\u00ednea (SHUTi) para la prevenci\u00f3n de episodios depresivos (el estudio GoodNight): un ensayo controlado aleatorizado. Lancet Psychiatry 2016; 3(4): 333-341.<\/li>\n
    22. Carroll KM, et al: Entrega asistida por ordenador de la terapia cognitivo-conductual para la adicci\u00f3n: un ensayo aleatorizado de CBT4CBT. Am J Psychiatry 2008; 165(7): 881-888.<\/li>\n
    23. Hertenstein E, et al: Mejoras en la calidad de vida tras la terapia de aceptaci\u00f3n y compromiso en personas que no responden a la terapia cognitivo-conductual para el insomnio primario. Psychother Psychosom 2014; 83(6): 371-373.<\/li>\n
    24. Krone L, et al.: Control descendente de la excitaci\u00f3n y el sue\u00f1o: Fundamentos e implicaciones cl\u00ednicas. Sleep Med Rev 2017; 31: 17-24.<\/li>\n
    25. Ngo HV, et al: Inducci\u00f3n de oscilaciones lentas mediante estimulaci\u00f3n ac\u00fastica r\u00edtmica. J Sleep Res 2013; 22(1): 22-31.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2019; 17(4): 6-12.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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