{"id":336076,"date":"2019-06-26T02:00:00","date_gmt":"2019-06-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sea-critico-con-los-esteroides\/"},"modified":"2019-06-26T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-26T00:00:00","slug":"sea-critico-con-los-esteroides","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/sea-critico-con-los-esteroides\/","title":{"rendered":"Sea cr\u00edtico con los esteroides"},"content":{"rendered":"

Los m\u00e9dicos deben ser m\u00e1s cr\u00edticos en el uso de esteroides en pacientes que padecen el s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y gripe. Los estudios han demostrado: los pacientes en estado cr\u00edtico con neumon\u00eda gripal tienen unas posibilidades de supervivencia significativamente menores si reciben corticosteroides.<\/strong><\/p>\n

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La evaluaci\u00f3n del profesor Dr. Michael Dreher, de Aquisgr\u00e1n, se centr\u00f3 en los pacientes en estado cr\u00edtico y grave que no son hospitalizados en salas normales sino que acaban en cuidados intensivos. Se trata de pacientes en los que a menudo ni siquiera el neum\u00f3logo experimentado puede entender por qu\u00e9 tal o cual paciente tiene un curso tan grave.<\/p>\n

Al examinar la epidemiolog\u00eda y la patogenia de la sepsis v\u00edrica, a menudo resulta que los afectados son los pulmones. Las razones son las c\u00e9lulas epiteliales que se ven afectadas, pero tambi\u00e9n porque se produce una tormenta de citoquinas o porque se ve afectada la barrera epitelio-endotelial. Adem\u00e1s, los m\u00e9dicos suelen observar miocarditis y encefalopat\u00edas. El profesor Dreher ha destacado tres aspectos y ha examinado c\u00f3mo se describen y caracterizan los cursos severos en la literatura en funci\u00f3n de ellos.<\/p>\n

SDRA y esteroides<\/h2>\n

“Deber\u00edamos ser m\u00e1s cr\u00edticos en el uso de esteroides en pacientes con s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y gripe”, aconsej\u00f3 el profesor Dreher. Varios trabajos de los \u00faltimos a\u00f1os han analizado la cuesti\u00f3n de los corticoides y la gripe en pacientes cr\u00edticos, comparando, por ejemplo, a los pacientes tratados con corticoides con los no tratados [1]. La principal diferencia es que los pacientes son tratados con corticosteroides con mucha m\u00e1s frecuencia cuando existe una enfermedad neumol\u00f3gica subyacente. “Es ese reflejo natural: el paciente tiene EPOC y acude con un empeoramiento agudo de su enfermedad, as\u00ed que lo primero que recibe es una inyecci\u00f3n de esteroides”. El estudio demostr\u00f3 que los que recibieron esteroides ten\u00edan m\u00e1s probabilidades de requerir ventilaci\u00f3n y m\u00e1s probabilidades de necesitar una estrategia de oxigenaci\u00f3n de rescate, por ejemplo ECMO o ventilaci\u00f3n con ox\u00edgeno de alto flujo (VOAF). Por supuesto, puede argumentarse que estos pacientes est\u00e1n m\u00e1s gravemente enfermos y tienen comorbilidad pulmonar, por lo que es m\u00e1s probable que reciban esteroides. Sin embargo, seg\u00fan las cr\u00edticas de los expertos, este argumento siempre es dif\u00edcil de elaborar, al menos en los an\u00e1lisis retrospectivos. “Y cuando miramos los datos de mortalidad intrahospitalaria, vemos que el APACHE II es un factor predictivo, pero tambi\u00e9n lo son los corticosteroides”. Otro an\u00e1lisis de 2018 lo corrobora: La probabilidad de supervivencia en pacientes cr\u00edticos con neumon\u00eda gripal fue significativamente menor en los pacientes que recibieron corticosteroides [2].<\/p>\n

Sin embargo, una revisi\u00f3n relacionada tambi\u00e9n restringe los resultados: Aunque los autores tambi\u00e9n confirman que existe una relaci\u00f3n entre los corticosteroides y el aumento de la mortalidad, esto no debe generalizarse. Por otro lado, no existen pruebas, al menos en la actualidad, de que deban utilizarse corticoides en pacientes cr\u00edticos con gripe [3].<\/p>\n

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Acontecimientos card\u00edacos<\/h2>\n

En los d\u00edas posteriores a la gripe, aumenta la tasa de infarto de miocardio. Hay varias razones para ello, la tormenta de citoquinas es una, la activaci\u00f3n de los macr\u00f3fagos en las coronarias es otra. Pero en relaci\u00f3n con el paciente cr\u00edtico en cuidados intensivos, la miocarditis se ve con m\u00e1s frecuencia y los pacientes que no s\u00f3lo tienen SDRA fulminante, sino que independientemente tienen disfunci\u00f3n cardiaca, que a veces es tan grave que estos pacientes tienen que ser tratados con VA-ECMO. Existen muy pocos datos sobre este punto en la literatura. A Case Report [4], que hizo una revisi\u00f3n literaria al mismo tiempo, se public\u00f3 en enero de 2019. Aqu\u00ed se describe el caso de un paciente con infecci\u00f3n por gripe B. En el pasado, se asum\u00eda principalmente que la gripe A causaba miocarditis cardiaca. Aqu\u00ed, sin embargo, se trataba de un paciente con shock cardiog\u00e9nico que no ten\u00eda ninguna otra raz\u00f3n para ello salvo la infecci\u00f3n por gripe B. Otro estudio [5] tambi\u00e9n lo ha demostrado: La miocarditis gripal es una forma rara pero reversible de shock cardiog\u00e9nico que puede tratarse con VA-ECMO como terapia de rescate. Por eso es importante recordarlo cuando, durante la temporada de gripe, reciba a un paciente con sospecha de miocarditis o con insuficiencia circulatoria, que tambi\u00e9n puede ser una de las causas.<\/p>\n

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SDRA y aspergilosis invasiva<\/h2>\n

“Hace cinco a\u00f1os, pensaba que la aspergilosis invasiva era extremadamente rara y que s\u00f3lo la contraer\u00edan los pacientes con una inmunosupresi\u00f3n m\u00e1xima”, explic\u00f3 el Prof. Dreher. Esto es t\u00edpico en pacientes con trasplantes de c\u00e9lulas madre, VIH o transici\u00f3n al SIDA u otras enfermedades oncol\u00f3gicas. “Pero en los \u00faltimos a\u00f1os hemos aprendido que nuestros pacientes en estado cr\u00edtico, especialmente los que tienen gripe, muy a menudo tambi\u00e9n tienen aspergilosis invasiva”.<\/p>\n

Se ha demostrado que el riesgo de aspergilosis invasiva aumenta en los pacientes con gripe si los enfermos tienen leucocitos elevados, si hay infiltrados en la TC que sugieran una infecci\u00f3n f\u00fangica y -de nuevo- si los pacientes han recibido esteroides al ingresar en la UCI. El experto recomend\u00f3 encarecidamente hacer uso de las posibilidades de la prueba r\u00e1pida cuando un paciente ingresa con sospecha de gripe, y retirar los corticoides si es necesario o al menos cuestionarse cr\u00edticamente si son realmente necesariosEl mayor estudio disponible sobre este tema es un an\u00e1lisis retrospectivo de varios a\u00f1os de las unidades de cuidados intensivos holandesas [6]. All\u00ed analizaron la cohorte de la gripe y compararon a los pacientes con gripe que ten\u00edan aspergilosis invasiva frente a los pacientes con gripe sin aspergilosis invasiva:<\/p>\n

    \n
  • Se requiere un 75% de ventilaci\u00f3n<\/li>\n
  • 12% un ECMO<\/li>\n
  • El 19% de los pacientes con gripe tuvieron aspergilosis invasiva<\/li>\n
  • El 32% de los pacientes inmunocomprometidos con gripe tuvieron aspergilosis invasiva<\/li>\n
  • El riesgo (en este estudio de cohortes retrospectivo) es independiente de la temporada y el subtipo de gripe<\/li>\n
  • La mortalidad a los 90 d\u00edas en la aspergilosis invasiva fue del 51%, significativamente superior al 28% en la gripe sin aspergilosis invasiva.<\/li>\n<\/ul>\n

    Seg\u00fan el Prof. Dreher, los resultados tambi\u00e9n reflejan su propia experiencia, destacando la proporci\u00f3n del 19% de pacientes con aspergilosis invasiva. “Uno de cada cinco, eso es bastante notable. Y no se trata de los pacientes m\u00e1s graves”. Cuando observa a los pacientes de cuidados intensivos de su propio hospital que son ventilados y\/o necesitan ECMO debido a la gripe, dice el experto, la tasa de aspergilosis invasiva es sin duda superior a este 19%.<\/p>\n

    \nFuente: Simposio “Gripe 2019” en el 60\u00ba Congreso de la Sociedad Alemana de Neumolog\u00eda y Medicina Respiratoria en M\u00fanich (D).<\/em><\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Delaney, et al: Cuidados cr\u00edticos 2016; 20: 75.<\/li>\n
    2. Moreno, et al: Intensive Care Med 2018; 44: 1470-1482.<\/li>\n
    3. Lansbury, et al: Base de datos Cochrane de revisiones sistem\u00e1ticas 2019; N\u00famero 2. Art.<\/li>\n
    4. Huang, et al: Clin Respir J. 2019 Jan 20; doi: 10.1111\/crj.12995.<\/li>\n
    5. Van de Veerdonk, et al: Am J Respir Crit Care Med; abril de 2017.<\/li>\n
    6. Schauwvlieghe, et al: Lancet Respir Med. 2018; 6(10): 782-792.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2019; 1(1): 30-31 (publicado el 6.6.19, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Los m\u00e9dicos deben ser m\u00e1s cr\u00edticos en el uso de esteroides en pacientes que padecen el s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y gripe. Los estudios han demostrado: los pacientes…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":89670,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fenotipado de los cursos de gripe grave","footnotes":""},"category":[11483,11372,11288,11552],"tags":[28592,15816,13534,13538],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336076","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-el-congreso-informa","category-infectologia","category-medicina-interna-general","category-rx-es","tag-ards-es","tag-aspergilosis","tag-gripe-es","tag-gripe-es-2","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-16 20:00:47","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336076","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336076"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336076\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/89670"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336076"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336076"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336076"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336076"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}