{"id":336119,"date":"2019-06-22T02:00:00","date_gmt":"2019-06-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/desescalar-para-variar\/"},"modified":"2019-06-22T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-22T00:00:00","slug":"desescalar-para-variar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/desescalar-para-variar\/","title":{"rendered":"Desescalar para variar"},"content":{"rendered":"

La EPOC se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad. Actualmente es la cuarta causa de muerte en el mundo y, seg\u00fan una predicci\u00f3n del Global Burden of Disease Study, ser\u00e1 la tercera en 2020. Existe una alta prevalencia y una elevada tasa de ingresos y, en consecuencia, una gran p\u00e9rdida de d\u00edas laborables. Entonces, \u00bfen qu\u00e9 punto nos encontramos actualmente en la terapia cuando GOLD no deja de introducir nuevos cambios?<\/strong><\/p>\n

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“En general, estos cambios est\u00e1n justificados. Al fin y al cabo, tambi\u00e9n nos llevan a mejorar el conjunto”, afirm\u00f3 el Prof. Dr. Michael Dreher, de la Cl\u00ednica de Neumolog\u00eda y Medicina Intensiva Interna, Cl\u00ednica M\u00e9dica V, Hospital Universitario RWTH de Aquisgr\u00e1n, en el 60\u00ba Congreso de la DGP celebrado en M\u00fanich. Sin embargo, el experto tambi\u00e9n admiti\u00f3 que, cuando examin\u00f3 por primera vez la GOLD 2019, pens\u00f3 que ahora muchas cosas volver\u00edan a complicarse, que muchas cosas cambiar\u00edan y que de nuevo habr\u00eda que decir a los pacientes lo que ten\u00edan que hacer. “Pero en realidad no es tan dif\u00edcil ni se aleja tanto de la rutina cl\u00ednica y de lo que hacemos de todos modos”. Bas\u00e1ndose en las recomendaciones de la GOLD, el Prof. Dreher clasific\u00f3 la importancia de los corticosteroides inhalados (CSI) en el tratamiento de la EPOC, no sin se\u00f1alar que nada de esto es inamovible porque siempre son decisiones individuales las que tienen que tomar los m\u00e9dicos.<\/p>\n

B\u00e1sicamente, cuando un paciente con EPOC se presenta por primera vez y a\u00fan no ha recibido ninguna terapia, se le sigue dividiendo en grupos de riesgo: En los grupos A y B los pacientes sintom\u00e1ticos y en los grupos C y D los pacientes con exacerbaciones frecuentes. A partir de ah\u00ed, se estudia la mejor manera de ajustar la terapia. En el tratamiento inicial, s\u00f3lo unos pocos pacientes pueden beneficiarse de los corticoides inhalados. S\u00f3lo se utilizan en el grupo D en la combinaci\u00f3n ICS\/LABA. El ensayo IMPACT, uno de los m\u00e1s amplios en EPOC, compar\u00f3 la triple terapia LAMA\/LABA\/ICS frente a la triple terapia LAMA\/LABA\/ICS. En la tasa de exacerbaciones graves y moderadas, la triple terapia funcion\u00f3 significativamente mejor en comparaci\u00f3n con la broncodilataci\u00f3n m\u00e1xima. Pero LABA\/ICS tambi\u00e9n fue mejor en comparaci\u00f3n con la broncodilataci\u00f3n m\u00e1xima. Un punto criticado en el pasado fue que esto inclu\u00eda principalmente a pacientes con cierto grado de reversibilidad. Pero por otro lado, seg\u00fan el experto, es muy probable que sean precisamente estos pacientes en la presentaci\u00f3n inicial en los que hay que pensar en el corticoide inhalado. “Si no estamos seguros al 100% de si es asma o EPOC, si el paciente tiene reversibilidad, entonces los CSI desempe\u00f1an sin duda un papel en la EPOC”.<\/p>\n

Muchos caminos conducen a la triple terapia<\/h2>\n

Lo que debe evitarse, sin embargo, es que un paciente reciba una triple terapia en el tratamiento inicial. En 2016, el ensayo FLAME compar\u00f3 LAMA\/LABA frente a ICS\/LABA y demostr\u00f3 que LAMA\/LABA se asoci\u00f3 significativamente menos a exacerbaciones que la combinaci\u00f3n ICS\/LABA. Por lo tanto, est\u00e1 ciertamente justificado hacer broncodilataci\u00f3n dual en el primer servicio de un paciente del grupo D. La mayor\u00eda de los pacientes del FLAME tuvieron menos de dos exacerbaciones moderadas o graves en el \u00faltimo a\u00f1o, en cuyo caso los pacientes probablemente se beneficiaron. IMPACT, por otro lado, ten\u00eda una poblaci\u00f3n de pacientes que estaba significativamente m\u00e1s enferma y ten\u00eda una mayor tasa de exacerbaciones, lo que significa que los CSI est\u00e1n ciertamente bien indicados all\u00ed. Cuando se comparan FLAME e IMPACT, no hay diferencia entre la broncodilataci\u00f3n m\u00e1xima y la combinaci\u00f3n LABA\/ICS, pero s\u00ed cuando hay dos o m\u00e1s exacerbaciones moderadas o una grave. “As\u00ed que siempre es una pregunta crucial: \u00bfde qu\u00e9 tipo de paciente estamos hablando? Si entonces hacemos la indicaci\u00f3n correcta, tambi\u00e9n podemos ayudar muy bien a estas personas con un ICS”.<\/p>\n

El Prof. Dreher no quiso dejar pasar la acusaci\u00f3n de que en Alemania se recetan demasiados ICS. En su argumentaci\u00f3n cit\u00f3 datos del registro DACCORD, que incluye a casi 6.000 pacientes. Aqu\u00ed se prescriben CSI a m\u00e1s del 30% de los pacientes, lo que no es tanto seg\u00fan el neum\u00f3logo. El problema es m\u00e1s bien que el ICS se aplica a menudo tambi\u00e9n en GOLD A o B. “Y realmente tiene relativamente poco que hacer en GOLD A”.  El 30% mencionado son cifras de Alemania. Si se eval\u00faan los tres grandes ensayos triples IMPACT, TRIBUTE y KRONOS en funci\u00f3n del n\u00famero de pacientes que tomaban CSI antes de ser aleatorizados, las cifras oscilan entre el 60 (IMPACT, TRIBUTE) y el 70% (KRONOS).<\/p>\n

El ensayo KRONOS compar\u00f3 la triple dosis fija frente a LABA\/ICS frente a LAMA\/LABA. Los criterios de inclusi\u00f3n en este caso fueron EPOC de moderada a muy grave, FEV1<\/sub> inferior a 80 y superior al 25%, los pacientes ten\u00edan que ser sintom\u00e1ticos pero no necesitaban antecedentes de exacerbaciones. As\u00ed pues, la pregunta era: \u00bffunciona la triple terapia en pacientes sintom\u00e1ticos sin antecedentes de exacerbaciones? “A la inversa, tambi\u00e9n se puede decir: \u00bffunciona para todos los pacientes con EPOC?”, se\u00f1al\u00f3 el experto. Porque: En el registro DACCORD s\u00f3lo figura como asintom\u00e1tico el 3% del total de 6000 pacientes.  <\/p>\n

Sin embargo, cuando est\u00e1 indicado, el ICS tambi\u00e9n funciona muy bien en KRONOS. De nuevo, hubo un n\u00famero significativamente menor de exacerbaciones en comparaci\u00f3n con las combinaciones LAMA\/LABA y LABA\/ICS. Sin embargo, en la cuesti\u00f3n de cu\u00e1ndo los pacientes con EPOC se benefician de los esteroides inhalados no s\u00f3lo debe incluirse el historial de exacerbaciones, sino tambi\u00e9n el n\u00famero de eosin\u00f3filos. GOLD ha definido 2 umbrales claros: Por debajo de 100 eosin\u00f3filos tiene relativamente poco sentido pensar en un ICS, y por encima de 300 EOS est\u00e1 ciertamente justificado.<\/p>\n

Vigilar los eosin\u00f3filos<\/h2>\n

As\u00ed que los pacientes que exacerban con frecuencia y tienen eosinofilia en sangre son los que m\u00e1s probablemente se beneficien de un esteroide inhalado. Pero, \u00bfpodr\u00edan beneficiarse m\u00e1s pacientes de un ICS?  En la pr\u00e1ctica diaria, como sugieren los datos de DACCORD, uno se enfrenta muy raramente a pacientes con EPOC exacerbada. Al menos en esta cohorte, la tasa de exacerbaci\u00f3n fue s\u00f3lo del 0,38. Esta cifra es muy baja y tambi\u00e9n inferior a la de los estudios prospectivos. (Para TRIBUTE 0,5-0,6, KRONOS 0,5-0,95 e IMPACT 0,9-1,2.) Ciertamente, puede sospecharse, dice el Prof. Dreher, que las exacerbaciones se nos escapan en la vida cl\u00ednica cotidiana. El problema b\u00e1sico: si a un paciente exacerbado se le administra cortisona y nota que le hace sentirse muy bien, puede que la pr\u00f3xima vez no acuda al m\u00e9dico, sino que se tome las pastillas \u00e9l mismo.<\/p>\n

Por \u00faltimo, pero no por ello menos importante, el neum\u00f3logo tambi\u00e9n foment\u00f3 el principio de que menos es m\u00e1s: “Si tengo EPOC leve\/moderada y pocas excarcelaciones, entonces tengo que ser justo y cuestionarme tambi\u00e9n el sentido de la ICS”. No s\u00f3lo escalar siempre, sino desescalar puede conducir al \u00e9xito en algunos casos. El estudio SUNSET incluy\u00f3 precisamente a esta poblaci\u00f3n de pacientes. El FEV1<\/sub> era del 40-80% del objetivo, no hubo m\u00e1s de una exacerbaci\u00f3n moderada\/grave en el \u00faltimo a\u00f1o y al menos 6 meses de triple terapia. El estudio se aleatoriz\u00f3 a terapia triple o indacaterol\/glicopirronio y placebo, el criterio de valoraci\u00f3n primario fue la no inferioridad de la funci\u00f3n pulmonar. Esto no se demostr\u00f3. Cuando se retiraron los CSI, el paciente perdi\u00f3 una media de 26 ml de FEV1<\/sub>, pero no hubo m\u00e1s exacerbaciones (criterio de valoraci\u00f3n secundario). Y de nuevo qued\u00f3 claro: experimentan m\u00e1s exacerbaciones sin CSI los pacientes que tienen una eosinofilia sangu\u00ednea elevada, es decir, 300 o m\u00e1s.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 hay de nuevo en el asma?<\/h2>\n

La utilidad del uso de corticosteroides inhalados fue tambi\u00e9n el tema central de la conferencia del Prof. Dr. Andreas R. Koczulla, del Hospital Universitario de Marburgo, con especial atenci\u00f3n al asma. En primer lugar, el experto record\u00f3 la nueva Gu\u00eda Nacional de Asistencia Sanitaria (NVL) sobre el asma, que se public\u00f3 en septiembre de 2018 y que contiene el conocido esquema de pasos que enumera la dosis baja, media y alta.<\/p>\n

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Defini\u00f3 los objetivos terap\u00e9uticos del uso de los CSI del siguiente modo: desactivar las citocinas proinflamatorias y aumentar los genes antiinflamatorios; reducir las c\u00e9lulas inflamatorias y, en \u00faltima instancia, mejorar los s\u00edntomas cl\u00ednicos del paciente; el relieve epitelial, que puede desregularse en el contexto del asma, tambi\u00e9n debe armonizarse de nuevo. Sin embargo, el camino hacia estos objetivos puede ser pedregoso, sobre todo teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios.<\/p>\n

El propionato de fluticasona tiene una recomendaci\u00f3n de dosis de CSI baja de 100-250, media de 250-500 y alta de m\u00e1s de 500 seg\u00fan la GINA. El NVL prev\u00e9 una forma de dosis m\u00e1xima en  \u22651000 \u00b5g. Un trabajo reciente ha analizado cu\u00e1nta dosis es necesaria para alcanzar el m\u00e1ximo en FEV1<\/sub>. “Se alcanza el 80% del m\u00e1ximo con 146 \u00b5g de propionato de fluticasona. Si desea aumentar al 90%, aumente la dosis a 209 \u00b5g. Sin embargo, cuanto mayor sea la dosis, m\u00e1s graves ser\u00e1n los efectos secundarios sist\u00e9micos. Entre ellos se encuentran la insuficiencia suprarrenal, las cataratas, las fracturas y la diabetes”.<\/p>\n

El paciente hace lo que quiere, \u00a1eso es bueno!<\/h2>\n

Los pacientes suelen actuar m\u00e1s en funci\u00f3n de sus s\u00edntomas y, si \u00e9stos no son especialmente pronunciados, suelen tomar un poco menos de su medicaci\u00f3n, por lo que la ajustan por s\u00ed mismos. El profesor Koczulla expres\u00f3 su preocupaci\u00f3n por el hecho de que s\u00f3lo el 3,3% de todos los pacientes asm\u00e1ticos est\u00e9n incluidos en los ensayos controlados aleatorios cl\u00e1sicos. “\u00bfRealmente cubrimos nuestra vida cotidiana con tales estudios?” Por ello, el ponente present\u00f3 otro estudio real, el llamado estudio de Salford, que comparaba una terapia est\u00e1ndar con una combinaci\u00f3n de ICS\/LABA. Se observaron m\u00e1s respondedores con la combinaci\u00f3n ICS\/LABA (furoato de fluticasona\/vilanterol) (71%) que con la terapia est\u00e1ndar (56%). Un respondedor era un paciente con una mejora en el ACT de tres o m\u00e1s puntos o hasta un total de 20 o m\u00e1s puntos. “As\u00ed que aqu\u00ed funcion\u00f3 bien y, desde luego, merece la pena mencionar que no hubo diferencias significativas entre la FF\/VI y la terapia est\u00e1ndar en t\u00e9rminos de exacerbaciones y efectos secundarios”, resumi\u00f3 el neum\u00f3logo.<\/p>\n

A la vista de los resultados, el colega Dreher intervino para decir que estamos en v\u00edas de dividir primero a los pacientes en dos grupos: los que van bien y con los que se pueden desarrollar conceptos terap\u00e9uticos individuales para ver si tambi\u00e9n se puede salvar algo. Y el otro grupo con los graves, en los que hay que tener en cuenta los anticuerpos y en los que el m\u00e9dico tiene que asegurarse de que el paciente est\u00e1 fuera de tratamiento antes de hablar de alternativas. El profesor Koczulla se mostr\u00f3 de acuerdo: “Va claramente en la direcci\u00f3n de la individualizaci\u00f3n. Y quiz\u00e1 a los que van bien s\u00f3lo se les puede consultar digitalmente, env\u00edan un smiley y no se les vuelve a ver hasta dentro de seis meses”.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n
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  • Los CSI rara vez son apropiados en el diagn\u00f3stico inicial, pero probablemente no lo sean tanto m\u00e1s adelante en el curso de la enfermedad. Es decir, cuando un paciente se agrava con frecuencia.<\/li>\n
  • Si tambi\u00e9n se incorporan los eosin\u00f3filos, ya se dispone de buenos grupos de sustancias para reducir las exacerbaciones.<\/li>\n
  • Sin embargo, no s\u00f3lo hay que intensificar, sino tambi\u00e9n cuestionarse siempre: tal vez la desescalada tenga m\u00e1s sentido.<\/li>\n
  • El aumento de las dosis de CSI tambi\u00e9n incrementa la tasa de efectos secundarios.<\/li>\n
  • La terapia basada en las necesidades produce efectos de ahorro.<\/li>\n
  • Hay pocos datos para el intervalo de dosis m\u00e1xima (los datos de los ensayos controlados aleatorios muestran que es posible una terapia basada en las necesidades, el estudio de la vida real tambi\u00e9n ha demostrado que la combinaci\u00f3n ICS\/LABA funciona relativamente bien).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Fuente: Simposio de la industria “ICS en asma y EPOC – terapia en tiempos de cambio”, como parte del 60\u00ba Congreso de la DGP; Organizador: Berlin Chemie<\/em><\/p>\n

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    InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2019, 1(1): 26-27.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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