{"id":336122,"date":"2019-06-24T02:00:00","date_gmt":"2019-06-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/radioterapia-de-las-metastasis-cerebrales\/"},"modified":"2019-06-24T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-24T00:00:00","slug":"radioterapia-de-las-metastasis-cerebrales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/radioterapia-de-las-metastasis-cerebrales\/","title":{"rendered":"Radioterapia de las met\u00e1stasis cerebrales"},"content":{"rendered":"

La incidencia de met\u00e1stasis cerebrales aumenta proporcionalmente al tiempo de supervivencia prolongado, lo que empeora significativamente el pron\u00f3stico. Las t\u00e9cnicas de radioterapia de intensidad modulada pueden preservar el hipocampo.<\/strong><\/p>\n

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Los avances en la terapia del tumor primario han aumentado el control local extracerebral del tumor y la esperanza de vida de los pacientes. La incidencia de met\u00e1stasis cerebrales aumenta proporcionalmente al tiempo de supervivencia prolongado. Son los tumores cerebrales malignos m\u00e1s frecuentes y su aparici\u00f3n empeora significativamente el pron\u00f3stico.<\/p>\n

Para seleccionar un tratamiento individualizado de las met\u00e1stasis, es necesario evaluar el pron\u00f3stico, la carga tumoral intra y extracraneal, as\u00ed como el estado general del paciente. En muchos casos de met\u00e1stasis sintom\u00e1ticas m\u00faltiples, el \u00fanico objetivo primario del tratamiento es la mejora o la eliminaci\u00f3n de los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos. Este hecho debe tenerse en cuenta mediante una duraci\u00f3n correspondientemente corta de la terapia con un r\u00e1pido inicio de acci\u00f3n para garantizar la mejor calidad de vida posible. Dependiendo de la situaci\u00f3n cl\u00ednica general, se puede conseguir una mejora parcialmente considerable de la calidad de vida en alrededor del 80 %. Sin embargo, la indicaci\u00f3n de la terapia se hace cada vez m\u00e1s relativa con la progresi\u00f3n de la enfermedad subyacente y el r\u00e1pido deterioro del estado general. Si el pron\u00f3stico es malo y la esperanza de vida es de s\u00f3lo unas semanas, se puede prescindir de la radioterapia en favor de medidas de apoyo \u00fanicamente para preservar la calidad de vida [1]. Por otro lado, en el caso de lesiones \u00fanicas o pocas lesiones y enfermedad extracerebral controlada y, por tanto, pron\u00f3stico favorable, debe buscarse el control local permanente mediante terapia intensificada.<\/p>\n

Las opciones de tratamiento radioterap\u00e9utico para las met\u00e1stasis cerebrales incluyen la radiaci\u00f3n a todo el cerebro con o sin aumento focal de la dosis, as\u00ed como t\u00e9cnicas estereot\u00e1cticas que incluyen la modulaci\u00f3n de intensidad (IMRT) y la radiocirug\u00eda. Esta \u00faltima puede ser la \u00fanica forma de terapia, pero tambi\u00e9n puede combinarse con radiaci\u00f3n a todo el cerebro o resecci\u00f3n microquir\u00fargica. Estas t\u00e9cnicas tambi\u00e9n ofrecen nuevas opciones de tratamiento tras la radiaci\u00f3n a todo el cerebro y met\u00e1stasis cerebrales nuevas o progresivas.<\/p>\n

M\u00e9todos terap\u00e9uticos<\/h2>\n

Irradiaci\u00f3n de todo el cerebro: los pacientes con met\u00e1stasis m\u00faltiples que no son candidatos a cirug\u00eda o radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica suelen recibir irradiaci\u00f3n paliativa de todo el cerebro como parte de su tratamiento. Los colectivos no seleccionados con tumores primarios de diferentes histolog\u00edas s\u00f3lo se benefician moderadamente en t\u00e9rminos de tiempo de supervivencia. La supervivencia media es de entre 3 y 6 meses, y s\u00f3lo entre un 10 y un 15% de los pacientes viven m\u00e1s de un a\u00f1o.<\/p>\n

Todo el contenido del cr\u00e1neo se trata con rayos X de alta energ\u00eda o rayos gamma a trav\u00e9s de campos laterales (Fig. 1) <\/strong>. Las dosis de 30 Gy en 10 \u00f3 20 Gy en 5 fracciones son equivalentes [2].<\/p>\n

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Los s\u00edntomas cl\u00ednicos de los efectos agudos de la radiaci\u00f3n en el cerebro suelen corresponder a los de un aumento de la presi\u00f3n intracraneal. Pueden producirse dolores de cabeza, v\u00f3mitos e incluso alteraciones de la conciencia. Los da\u00f1os subagudos son en su mayor\u00eda inespec\u00edficos, como ralentizaci\u00f3n, deterioro de la concentraci\u00f3n\/memoria y somnolencia. El espectro cl\u00ednico de la toxicidad tard\u00eda va desde discretos d\u00e9ficits neuropsicol\u00f3gicos hasta d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos y necrosis cerebral. En el caso de la irradiaci\u00f3n de todo el cerebro, las dosis individuales m\u00e1s elevadas conducen en particular al desarrollo de da\u00f1os tard\u00edos sintom\u00e1ticos. Una regi\u00f3n especialmente sensible parece ser el hipocampo, cuyas c\u00e9lulas madre son responsables de la neurog\u00e9nesis y del mantenimiento de las capacidades cognitivas. La protecci\u00f3n de esta estructura puede reducir significativamente las p\u00e9rdidas intelectuales tras la radiaci\u00f3n de todo el cerebro [3]. Las t\u00e9cnicas modernas como la IMRT (radioterapia de intensidad modulada) lo permiten modulando finamente la distribuci\u00f3n de la dosis. Por ejemplo, se pueden realizar infradosificaciones selectivas en estructuras cr\u00edticas como el hipocampo (Fig. 2A y 2B<\/strong> ). Las irradiaciones focalizadas de vol\u00famenes m\u00e1s peque\u00f1os, por ejemplo en forma de radiocirug\u00eda, se toleran mejor [4,5].<\/p>\n

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Irradiaci\u00f3n de todo el cerebro en combinaci\u00f3n con cirug\u00eda o radiocirug\u00eda: La resecci\u00f3n de las met\u00e1stasis puede producir un alivio r\u00e1pido de los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos, la presi\u00f3n intracraneal y las necesidades de esteroides, especialmente en lesiones grandes con edema extenso. La irradiaci\u00f3n adyuvante de todo el cerebro tras una terapia local, ya sea resecci\u00f3n o radiocirug\u00eda, tiene como objetivo destruir los residuos cerebrales microsc\u00f3picos locorregionales o a distancia. Patchell [6] tambi\u00e9n pudo demostrar que, a pesar de la resecci\u00f3n completa demostrada mediante tomograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica, la radiaci\u00f3n postoperatoria mejoraba significativamente el control local. La tasa de recidiva cerebral se redujo del 46% al 10% localmente y del 70% al 18% a distancia. Aunque no hubo beneficio en la supervivencia, un n\u00famero significativamente menor de pacientes murieron de secuelas neurol\u00f3gicas. Se obtuvieron los mismos resultados en un ensayo aleatorizado de fase III realizado por la EORTC (22952-26001). Los pacientes se encontraban en buen estado general y padec\u00edan tumores s\u00f3lidos. Tras la resecci\u00f3n o radiocirug\u00eda de 1 a 3 met\u00e1stasis cerebrales, se realiz\u00f3 una aleatorizaci\u00f3n a irradiaci\u00f3n de todo el cerebro con 30,0 Gy en 10 fracciones o s\u00f3lo control por imagen. Aunque los pacientes reclutados presentaban una enfermedad sist\u00e9mica estable y, por tanto, ten\u00edan m\u00e1s probabilidades de beneficiarse de la irradiaci\u00f3n de todo el cerebro, tampoco en este caso se observ\u00f3 un beneficio para la supervivencia [7]. Un metan\u00e1lisis [8] tampoco hall\u00f3 ning\u00fan beneficio para la supervivencia tras la terapia combinada en el grupo de pacientes de pron\u00f3stico m\u00e1s favorable con 1 a 4 met\u00e1stasis, un KPS igual o superior a 70 y una edad igual o inferior a 50 a\u00f1os.<\/p>\n

La radiaci\u00f3n de gran volumen puede reducir la calidad de vida y las capacidades cognitivas. En el estudio de la EORTC [9] y en otros, se observ\u00f3 una fatiga m\u00e1s pronunciada y una ligera reducci\u00f3n del funcionamiento f\u00edsico y cognitivo como consecuencia del tratamiento. Por lo tanto, tras la resecci\u00f3n completa de un n\u00famero limitado de met\u00e1stasis, la radioterapia adyuvante de todo el cerebro debe indicarse de forma muy restrictiva.<\/p>\n

T\u00e9cnicas de radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica: La radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica y la radiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica fraccionada se han utilizado con \u00e9xito durante mucho tiempo. Se trata de t\u00e9cnicas muy precisas que utilizan coordenadas estereot\u00e1cticas para aplicar haces ionizantes extremadamente focalizados en un volumen de tejido definido con precisi\u00f3n. El objetivo es destruir el tejido tumoral en proliferaci\u00f3n preservando al mismo tiempo las estructuras nerviosas adyacentes. Para ello es indispensable una delineaci\u00f3n tridimensional del volumen diana y de las estructuras de riesgo sobre la base de conjuntos de datos de TC o RM estereot\u00e1ctica de alta resoluci\u00f3n. Las met\u00e1stasis cerebrales suelen caracterizarse por una detecci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n morfol\u00f3gicas \u00f3ptimas en TC y RM, un volumen peque\u00f1o y una forma esf\u00e9rica. Por lo tanto, ofrecen buenas condiciones para la mejor viabilidad y tolerabilidad posibles de la radiocirug\u00eda. La ca\u00edda extremadamente pronunciada de la dosis en el par\u00e9nquima cerebral y la perfecta adaptaci\u00f3n de la dosis prescrita al contorno del volumen diana (conformaci\u00f3n) permiten preservar el cerebro sano. Esto permite la aplicaci\u00f3n de dosis muy altas (18 a 25 Gy), que posibilitan tasas de control local de alrededor del 80 al 90% con pocas complicaciones, incluso en las denominadas histolog\u00edas radioresistentes [10].<\/p>\n

Sin embargo, al aumentar el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n, aumenta el riesgo de complicaciones en el tejido cerebral sano [11]. El resultado es una limitaci\u00f3n de la radiocirug\u00eda \u00fanica a un di\u00e1metro de lesi\u00f3n m\u00e1ximo de 3 cm (unos 15 ml de volumen). Las met\u00e1stasis de mayor tama\u00f1o pueden tratarse de forma equivalente mediante la denominada radiocirug\u00eda fraccionada en tres fracciones de 9,0 Gy [12].<\/p>\n

Entretanto, los modernos sistemas de planificaci\u00f3n junto con los colimadores din\u00e1micos de micromultil\u00e1minas tambi\u00e9n permiten el tratamiento radioquir\u00fargico simult\u00e1neo de m\u00faltiples met\u00e1stasis. Esto permite aplicar dosis ablativas locales en las lesiones individuales con mejor tolerancia a la irradiaci\u00f3n de peque\u00f1o volumen. T\u00e9cnicamente, tambi\u00e9n es posible aumentar simult\u00e1neamente la dosis en met\u00e1stasis macrosc\u00f3picas individuales (Fig. 3)<\/strong>, adem\u00e1s de preservar simult\u00e1neamente el hipocampo. La limitaci\u00f3n a un m\u00e1ximo de 3 met\u00e1stasis, que se consideraba razonable en el pasado, ya no es v\u00e1lida. Los pacientes con hasta m\u00e1s de 10 met\u00e1stasis tambi\u00e9n se benefician de la radiocirug\u00eda [13]. El volumen total de las lesiones parece ser m\u00e1s decisivo para la toxicidad.<\/p>\n

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Las reacciones agudas debidas al edema pueden producirse en un 10-40% en un plazo de 2 semanas y manifestarse como dolor de cabeza, n\u00e1useas con v\u00f3mitos, convulsiones o empeoramiento de d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos preexistentes. Estas reacciones son generalmente reversibles por los esteroides. Las complicaciones cr\u00f3nicas son las hemorragias y la radionecrosis (1 a 17%).<\/p>\n

Ocasionalmente se observa un aumento transitorio del tama\u00f1o de la lesi\u00f3n irradiada con edema m\u00e1s extenso y efecto de masa despu\u00e9s de 1 a 3 meses y no puede distinguirse de una verdadera progresi\u00f3n tumoral. En los pacientes que suelen presentar pocos o ning\u00fan s\u00edntoma, deber\u00eda realizarse primero un control por imagen antes de tomar medidas terap\u00e9uticas invasivas (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Radioterapia estereot\u00e1ctica tras la resecci\u00f3n: <\/strong>Tras la resecci\u00f3n de la met\u00e1stasis, la radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica \u00fanica o fraccionada del lecho de la met\u00e1stasis puede mejorar el control local. Sin embargo, cabe esperar una prolongaci\u00f3n de la supervivencia tan escasa como de la radiaci\u00f3n postoperatoria de todo el cerebro. Las dosis individuales m\u00e1s elevadas aumentan el riesgo de radionecrosis en comparaci\u00f3n con la irradiaci\u00f3n de todo el cerebro. Adem\u00e1s, se observ\u00f3 una mayor incidencia de siembra leptomen\u00edngea regional [14].<\/p>\n

Re-radiaci\u00f3n:<\/strong> En el tratamiento de las met\u00e1stasis recidivantes, la reirradiaci\u00f3n consigue de nuevo una mejora significativa del tiempo de supervivencia y de la calidad de vida neurol\u00f3gica. Se pueden alcanzar tasas de control local superiores al 80% y tiempos medios de supervivencia de hasta 10 meses [15]. La reirradiaci\u00f3n de las mismas met\u00e1stasis tambi\u00e9n es posible con un riesgo moderado de efectos secundarios [16]. Estas medidas pueden evitar la necesidad de radiaci\u00f3n en todo el cerebro durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La radiaci\u00f3n de todo el cerebro sigue teniendo su lugar en casos de met\u00e1stasis m\u00faltiples y mal pron\u00f3stico.<\/li>\n
  • Las t\u00e9cnicas de intensidad modulada permiten reducir el deterioro cognitivo mediante la preservaci\u00f3n del hipocampo.<\/li>\n
  • Tras la resecci\u00f3n, la irradiaci\u00f3n estereot\u00e1ctica del lecho metast\u00e1sico puede mejorar el control local.<\/li>\n
  • Para las met\u00e1stasis peque\u00f1as, incluso m\u00faltiples, la radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica es una terapia eficaz y bien tolerada, incluso en primera l\u00ednea.<\/li>\n
  • La radiocirug\u00eda fraccionada puede utilizarse para tratar lesiones de mayor tama\u00f1o con el fin de reducir la toxicidad.<\/li>\n
  • En caso de recidiva (local o a distancia), tambi\u00e9n puede repetirse la radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Mulvenna P, et al: Dexametasona y cuidados de apoyo con o sin radioterapia total del cerebro en el tratamiento de pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n de c\u00e9lulas no peque\u00f1as con met\u00e1stasis cerebrales no aptas para resecci\u00f3n o radioterapia estereot\u00e1ctica (QUARTZ): Resultados de un ensayo aleatorizado de fase 3, de no inferioridad. Lancet 2016; 388(10055): 2004-2014.<\/li>\n
    2. Tsao M, et al: Un metaan\u00e1lisis que eval\u00faa la radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica, la radioterapia de todo el cerebro o ambas para pacientes que presentan un n\u00famero limitado de met\u00e1stasis cerebrales. C\u00e1ncer 2012; 118(9): 2486-2493.<\/li>\n
    3. Gondi V, et al: Preservaci\u00f3n de la memoria con evitaci\u00f3n conformada del compartimento de c\u00e9lulas madre neurales del hipocampo durante la radioterapia de todo el cerebro para met\u00e1stasis cerebrales (RTOG 0933): un ensayo multiinstitucional de fase II. J Clin Oncol 2014; 32(34): 3810-3816.<\/li>\n
    4. DeAngelis LM, et al: Demencia inducida por la radiaci\u00f3n en pacientes curados de met\u00e1stasis cerebrales. Neurolog\u00eda 1989; 39: 789-796.<\/li>\n
    5. Patel KR, et al: Control intracraneal y cambios radiogr\u00e1ficos con radioterapia adyuvante para met\u00e1stasis cerebrales resecadas: radioterapia de todo el cerebro frente a radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica sola. J Neurooncol 2014; 120: 657-663.<\/li>\n
    6. Patchell RA, et al: Un ensayo aleatorizado de cirug\u00eda en el tratamiento de met\u00e1stasis \u00fanicas en el cerebro. N Engl J Med 1990; 322(8): 494-500.<\/li>\n
    7. Kocher M, et al: Radioterapia adyuvante de todo el cerebro frente a observaci\u00f3n tras radiocirug\u00eda o resecci\u00f3n quir\u00fargica de una a tres met\u00e1stasis cerebrales: Resultados del estudio EORTC 22952-26001. J Clin Oncol 2011; 29: 134-141.<\/li>\n
    8. Sahgal A, et al: Ensayos de fase 3 de radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica con o sin radioterapia de todo el cerebro para 1 a 4 met\u00e1stasis cerebrales: metaan\u00e1lisis de datos de pacientes individuales. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015; 91(4): 710-717<\/li>\n
    9. Soffietti R et al: A European Organisation for Research and Treatment of Cancer Phase III Trial of adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation in patients with one to three brain metastases from solid tumours after surgical resection or radiosurgery: Quality-of-Life results. J Clin Oncol 2013; 31: 65-72.<\/li>\n
    10. Manon R, et al: Ensayo de fase II de radiocirug\u00eda para una a tres met\u00e1stasis cerebrales reci\u00e9n diagnosticadas de carcinoma de c\u00e9lulas renales, melanoma y sarcoma: un estudio del Eastern Cooperative Oncology Group (E 6397). J Clin Oncol 2005; 23(34): 8870-8876.<\/li>\n
    11. Minniti G et al: Radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica para las met\u00e1stasis cerebrales: an\u00e1lisis de resultados y riesgo de radionecrosis cerebral. Radiat Oncol 2011; 6: 48-56.<\/li>\n
    12. Minniti G, et al.: Radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica de fracci\u00f3n \u00fanica frente a multifracci\u00f3n (3 x 9 Gy) para met\u00e1stasis cerebrales grandes (>2 cm): Un an\u00e1lisis comparativo del control local y el riesgo de necrosis cerebral inducida por la radiaci\u00f3n. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2016; 95(4): 1142-1148.<\/li>\n
    13. Yamamoto M, et al: Radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica para pacientes con met\u00e1stasis cerebrales m\u00faltiples: un estudio de casos emparejados que compara los resultados del tratamiento en pacientes con 2-9 frente a 10 o m\u00e1s tumores. J Neurosurg 2014; 121 (Suppl. 2): 16-25.<\/li>\n
    14. Hsieh J, et al: Progresi\u00f3n tumoral en pacientes que reciben radioterapia adyuvante de todo el cerebro frente a radioterapia localizada tras la resecci\u00f3n quir\u00fargica de met\u00e1stasis cerebrales. Neurocirug\u00eda 2015; 76(4): 411-420.<\/li>\n
    15. Shultz DB, et al: Cursos repetidos de radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica (SRS), aplazando la irradiaci\u00f3n de todo el cerebro, para nuevas met\u00e1stasis cerebrales tras la SRS inicial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015; 92(5): 993-999.<\/li>\n
    16. McKay WH, et al: Repetici\u00f3n de la radiocirug\u00eda estereot\u00e1ctica como terapia de rescate para las met\u00e1stasis cerebrales localmente recidivantes tratadas previamente con radiocirug\u00eda. J Neurosurg 2017; 127: 148-156.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2019; 7(2-3): 16-19.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La incidencia de met\u00e1stasis cerebrales aumenta proporcionalmente al tiempo de supervivencia prolongado, lo que empeora significativamente el pron\u00f3stico. Las t\u00e9cnicas de radioterapia de intensidad modulada pueden preservar el hipocampo.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":90070,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tumores cerebrales","footnotes":""},"category":[11478,11336,11441,11552],"tags":[11721,23282,28686],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336122","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-oncologia","category-radiologia","category-rx-es","tag-metastasis-cerebrales","tag-radioterapia-es-2","tag-tumor-cerebral-maligno-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 22:54:52","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336122","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336122"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336122\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/90070"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336122"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336122"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336122"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336122"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}