{"id":336130,"date":"2019-06-23T02:00:00","date_gmt":"2019-06-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-endovascular-del-aneurisma-de-aorta-abdominal\/"},"modified":"2019-06-23T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-23T00:00:00","slug":"tratamiento-endovascular-del-aneurisma-de-aorta-abdominal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-endovascular-del-aneurisma-de-aorta-abdominal\/","title":{"rendered":"Tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal"},"content":{"rendered":"

Hoy en d\u00eda, un aneurisma de aorta abdominal puede tratarse tanto de forma abierta como con procedimientos endovasculares. La terapia que se lleve a cabo debe decidirse siempre de forma individual.<\/strong><\/p>\n

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El t\u00e9rmino aneurisma de aorta abdominal (AAB) se utiliza para describir una dilataci\u00f3n patol\u00f3gica (>3 cm de di\u00e1metro) de la aorta abdominal. El m\u00e1s frecuente es el aneurisma a\u00f3rtico infrarrenal, que se inicia por debajo de las arterias renales (Fig. 1)<\/strong>. Si el aneurisma comienza a nivel de las arterias renales o con arterias renales que se extienden desde el aneurisma, se denomina aneurisma a\u00f3rtico yuxta o suprarrenal. Estas diferencias anat\u00f3micas en los aneurismas de aorta abdominal determinan de forma significativa la estrategia de tratamiento.<\/p>\n

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El principal factor de riesgo para el desarrollo del BAA es el tabaquismo [1]. Otros factores de riesgo importantes son la edad, el sexo, la aterosclerosis, la hipertensi\u00f3n arterial, el origen \u00e9tnico y los antecedentes familiares positivos. Las actuales directrices europeas para el tratamiento de los AAB informan de una reducci\u00f3n significativa de la prevalencia y la incidencia en los \u00faltimos 20 a\u00f1os [1]. Lo m\u00e1s probable es que esta evoluci\u00f3n se deba a la reducci\u00f3n actual del consumo de tabaco y al aumento de la prescripci\u00f3n de estatinas [2]. En la actualidad, la prevalencia es del 1,7% en hombres de 65 a\u00f1os y del 0,7% en mujeres mayores de 60 [1]. Los hombres se ven afectados con mucha m\u00e1s frecuencia que las mujeres en una proporci\u00f3n de 4:1.<\/p>\n

Un gran metaan\u00e1lisis de m\u00e1s de 15 000 pacientes (estudio RESCAN) con un BAA de entre 3,0 y 5,5 cm no mostr\u00f3 diferencias en la tasa de crecimiento anual del aneurisma entre hombres y mujeres [3]. Ambos grupos tuvieron una tasa de crecimiento de 2,2 mm\/a\u00f1o. Por otra parte, el di\u00e1metro medido inicialmente (DM) desempe\u00f1a un papel decisivo para el aumento posterior: Un BAA con 3,0 cm DM crece 1,3 mm\/a\u00f1o, un BAA con 5,0 cm DM crece 3,6 mm\/a\u00f1o [3]. En los fumadores, cabe esperar un crecimiento adicional de otros 0,35 mm\/a\u00f1o [3].<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas y diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El BAA suele ser asintom\u00e1tico. Los dolores abdominales o lumbares inespec\u00edficos conducen a menudo a un diagn\u00f3stico incidental. El examen cl\u00ednico puede detectar una masa puls\u00e1til en el abdomen, pero este examen tiene una sensibilidad de <50% y disminuye en los pacientes obesos [4]. Por lo tanto, la palpaci\u00f3n abdominal no es un m\u00e9todo de examen seguro. Si es sintom\u00e1tico, el BAA se presenta con dolor a la palpaci\u00f3n o dolor espont\u00e1neo en la espalda o el abdomen. La rotura se acompa\u00f1a de dolor intenso en la espalda\/abdomen y a menudo de signos de shock hipovol\u00e9mico (Fig. 2)<\/strong>. La rotura libre se asocia a la salida de sangre a la cavidad abdominal libre y no suele ser superviviente. La denominada rotura cubierta con hemorragia que se detiene espont\u00e1neamente en el espacio retroperitoneal tiene muchas m\u00e1s posibilidades de supervivencia. En muy raras ocasiones, la ruptura puede producirse en un \u00f3rgano hueco y asociarse entonces a la formaci\u00f3n de una f\u00edstula aorto-enteral o aorto-cava.<\/p>\n

La ecograf\u00eda abdominal es el m\u00e9todo de examen de elecci\u00f3n, con una sensibilidad y especificidad muy elevadas [4]. Las desventajas evidentes del m\u00e9todo son la dependencia del examinador, la inexactitud del examen en pacientes obesos y con gases intestinales, y la variabilidad del di\u00e1metro a\u00f3rtico (hasta 2 mm) debida al ciclo cardiaco [4].<\/p>\n

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La tomograf\u00eda computarizada (TC) con medio de contraste ayuda a detectar con precisi\u00f3n la morfolog\u00eda del aneurisma y es necesaria para la planificaci\u00f3n del tratamiento. Los ex\u00e1menes de TC de corte fino (\u22641 mm de grosor de corte) permiten una reconstrucci\u00f3n multiplanar de alta resoluci\u00f3n y mediciones precisas. El uso de un medio de contraste nefrot\u00f3xico y la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n son las principales desventajas de la TC. La hidrataci\u00f3n previa o posterior de los pacientes con bicarbonato s\u00f3dico o soluci\u00f3n salina no beneficia a la funci\u00f3n renal [5].<\/p>\n

Tratamiento<\/h2>\n

El tratamiento electivo del BAA se recomienda en los hombres a partir de un di\u00e1metro de 55 mm y en las mujeres a partir de 50 mm [1]. Una tasa de crecimiento de 5 mm en 6 meses o de 10 mm en un a\u00f1o es un signo de rotura inminente y requiere un tratamiento r\u00e1pido. El crecimiento continuo del BAA durante varios a\u00f1os puede acabar provocando la rotura del aneurisma. La ruptura de un AAB se asocia a una tasa de mortalidad de hasta el 90%, dependiendo de muchos factores espec\u00edficos del paciente, t\u00e9cnicos, organizativos y asociados al hospital [6].<\/p>\n

Hoy en d\u00eda, los AAB pueden tratarse con procedimientos abiertos y endovasculares. La estrategia de tratamiento depende de varios factores y debe determinarse individualmente. Desempe\u00f1an un papel importante la operabilidad del paciente, las condiciones anat\u00f3micas del BAA, la esperanza de vida, la preferencia del paciente y la voluntad de un seguimiento de por vida. El procedimiento abierto tiene un mayor riesgo de mortalidad de \u22655% en un plazo de 30 d\u00edas [7]. Por el contrario, el procedimiento endovascular tiene un riesgo de mortalidad del 1% [7].<\/p>\n

Todos los pacientes con una actividad f\u00edsica moderada que puedan tener un equivalente metab\u00f3lico (MET) \u22654 (por ejemplo, caminar dos pisos sin descanso) no se benefician de un estudio cardiaco adicional [1]. Todos los dem\u00e1s con MET <4 deben ser aclarados cardiol\u00f3gicamente antes del tratamiento con BAA. Si es necesario, las cardiopat\u00edas coronarias o valvulares relevantes deben rehabilitarse antes del tratamiento con BAA.<\/p>\n

Por intervenci\u00f3n quir\u00fargica abierta se entiende la sustituci\u00f3n de la aorta abdominal mediante un tubo o una pr\u00f3tesis en Y a trav\u00e9s de una laparotom\u00eda media o una lumbotom\u00eda izquierda. La anastomosis proximal se realiza lo m\u00e1s cerca posible de las arterias renales (incluso con un cuello de aneurisma largo) para evitar la dilataci\u00f3n posterior del segmento a\u00f3rtico infrarrenal. (Fig.3).<\/strong> El tereftalato de polietileno (PET) o el politetrafluoroetileno (PTFE) pueden utilizarse como material sustitutivo (Fig.3). <\/strong>No existen contraindicaciones para el tratamiento abierto con respecto a la morfolog\u00eda a\u00f3rtica, a excepci\u00f3n de un abdomen m\u00faltiple preoperatorio.<\/p>\n

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Con el procedimiento endovascular, el aneurisma se elimina desde el interior con un endoinjerto. La pared del aneurisma permanece completamente intacta. Por lo tanto, una zona de aterrizaje o de sellado suficiente es esencial para este procedimiento (Fig. 4)<\/strong>. Por ejemplo, se requiere un segmento no dilatado por debajo de las arterias renales (= cuello) de al menos 10 mm de longitud para un buen anclaje del endoinjerto [1]. Se colocan una bifurcaci\u00f3n y una o dos pr\u00f3tesis il\u00edacas sobre los vasos femorales, empezando por debajo de las arterias renales y terminando justo antes de la bifurcaci\u00f3n il\u00edaca en ambos lados (Fig. 5)<\/strong>. El procedimiento endovascular puede realizarse bajo anestesia local. Esto tiene efectos positivos en el curso postoperatorio: menor estancia hospitalaria y menos complicaciones generales [8].<\/p>\n

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Endoleak<\/h2>\n

La endofuga se define como la persistencia del flujo sangu\u00edneo en el saco del aneurisma fuera del endoinjerto. Los diferentes tipos de fuga interna y su aparici\u00f3n tras el procedimiento se muestran en la tabla 1<\/strong>. Las fugas internas de tipo I y III deben tratarse r\u00e1pidamente una vez identificadas, ya que se asocian a una presi\u00f3n de perfusi\u00f3n elevada y pueden provocar r\u00e1pidamente una rotura secundaria del aneurisma. El tipo II de Endoleak es el m\u00e1s com\u00fan. Esta fuga interna tambi\u00e9n puede provocar un aumento de tama\u00f1o secundario y la rotura. Por lo tanto, una progresi\u00f3n clara del tama\u00f1o del saco aneurism\u00e1tico a trav\u00e9s de una fuga interna de tipo II debe desencadenar el tratamiento adecuado.<\/p>\n

Debate<\/h2>\n

La principal ventaja del tratamiento endovascular, en comparaci\u00f3n con la sustituci\u00f3n abierta, es la menor tasa de mortalidad y morbilidad postoperatoria temprana [9]. En las \u00faltimas d\u00e9cadas, el n\u00famero de tratamientos endovasculares ha aumentado con un descenso concomitante de las tasas de mortalidad y morbilidad postoperatorias tempranas, a pesar de que cada vez se trata a pacientes de m\u00e1s edad y m\u00e1s enfermos [9]. Al mismo tiempo, el tiempo de la operaci\u00f3n y la estancia hospitalaria se redujeron significativamente. El tratamiento en un centro de posgrado, especialmente en un centro con un elevado n\u00famero de casos, da mejores resultados con menores tasas de mortalidad y complicaciones [10].<\/p>\n

Sin embargo, la ventaja postoperatoria temprana se pierde a los dos a\u00f1os como m\u00e1ximo, y la tasa de mortalidad a medio plazo es entonces id\u00e9ntica para ambos procedimientos. A partir de los tres a\u00f1os, el n\u00famero de muertes por rotura secundaria del aneurisma tras el tratamiento endovascular aumenta incluso [7]. Las roturas se producen por complicaciones asociadas al endoinjerto: migraciones, acodamientos, endofugas y la correspondiente reperfusi\u00f3n del saco aneurism\u00e1tico. Las endofugas son el tal\u00f3n de Aquiles del tratamiento endovascular y la raz\u00f3n de la tasa de reintervenci\u00f3n significativamente m\u00e1s alta tras el tratamiento endovascular, de \u226525% durante 5 a 10 a\u00f1os de seguimiento [7]. Por t\u00e9rmino medio, los pacientes con AAB tratados viven unos 9 a\u00f1os tras la intervenci\u00f3n [1].<\/p>\n

El seguimiento estrecho mediante ecograf\u00eda (con o sin medio de contraste) o angiograf\u00eda por TC est\u00e1 indicado en todos los pacientes tras un tratamiento endovascular durante el resto de su vida. La recomendaci\u00f3n actual es someterse a una revisi\u00f3n a los 30 d\u00edas de la intervenci\u00f3n, a los 6 meses y despu\u00e9s anualmente [1,10]. En los pacientes con cirug\u00eda a\u00f3rtica abierta, se recomienda una frecuencia de seguimiento mucho menor, como cada 5 a\u00f1os mediante ecograf\u00eda o angiograf\u00eda por TC.<\/p>\n

Actualmente, ambos m\u00e9todos de tratamiento son casi igual de caros en todo el mundo. Aunque las intervenciones abiertas con complicaciones postoperatorias son m\u00e1s caras que las endovasculares (incluidos los implantes), el n\u00famero de controles y reintervenciones es significativamente m\u00e1s costoso para las intervenciones endovasculares a lo largo de los a\u00f1os.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

Las pruebas actuales demuestran que el tratamiento endovascular es superior al reemplazo abierto en el postoperatorio temprano. Sin embargo, la supervivencia a largo plazo es comparable. La tasa de reintervenci\u00f3n durante el seguimiento, especialmente entre 8 y 10 a\u00f1os despu\u00e9s del tratamiento endovascular, es significativamente mayor que tras la sustituci\u00f3n abierta. Por eso son importantes los seguimientos de por vida. Aunque el tratamiento endovascular puede ofrecerse a casi todos los pacientes, tiene m\u00e1s sentido recomendar la sustituci\u00f3n abierta a los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes y en mejor forma, con una esperanza de vida de >10-15 a\u00f1os.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Wahnhainen A. et al: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2019; 57: 8-93.<\/li>\n
  2. Lederle FA: Auge y declive del aneurisma de aorta abdominal. Circulation 2011; 124: 1097-1099.<\/li>\n
  3. Sweeting MJ, et al. (colalboradores RESCAN): Metaan\u00e1lisis de datos de pacientes individuales para examinar los factores que afectan al crecimiento y la rotura de los aneurismas a\u00f3rticos abdominales. Br J Surg 2012; 99: 655-65.<\/li>\n
  4. Long A, et al: Medici\u00f3n del di\u00e1metro m\u00e1ximo de los aneurismas a\u00f3rticos abdominales nativos: revisi\u00f3n y an\u00e1lisis cr\u00edtico. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 43: 515-524.<\/li>\n
  5. Kooiman J, et al: Comparaci\u00f3n aleatoria de la hidrataci\u00f3n con bicarbonato s\u00f3dico durante 1 hora frente a la hidrataci\u00f3n salina est\u00e1ndar periprocedimiento en pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica sometidos a tomograf\u00eda computarizada intravenosa mejorada con contraste. Nephrol Dial Transpl 2014; 29: 1029-1036.<\/li>\n
  6. Karthikesalingan A, et al. Mortalidad por rotura de aneurismas a\u00f3rticos abdominales: lecciones cl\u00ednicas de una comparaci\u00f3n de resultados en Inglaterra y EE.UU. Lancet 2014; 383: 963-969.<\/li>\n
  7. Powell JT, et al. Metaan\u00e1lisis de los datos de pacientes individuales de los ensayos EVAR-1, DREAM, OVER y ACE que comparan los resultados de la reparaci\u00f3n endovascular o abierta del aneurisma a\u00f3rtico abdominal a lo largo de 5 a\u00f1os. Br J Surg 2017; 104: 166-178.<\/li>\n
  8. Ruppert V, et al. Influencia del tipo de anestesia en el resultado tras la reparaci\u00f3n endovascular del aneurisma a\u00f3rtico: un an\u00e1lisis basado en los datos de EUROSTAR. J Vasc Surg 2006; 44: 16-21.<\/li>\n
  9. Patel R, et al. Reparaci\u00f3n endovascular frente a reparaci\u00f3n abierta del aneurisma a\u00f3rtico abdominal en 15 a\u00f1os de seguimiento del ensayo brit\u00e1nico de reparaci\u00f3n endovascular del aneurisma (EVAR trial 1): un ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2016; 388: 2366-2374.<\/li>\n
  10. Chaikof EL, et al. Directrices pr\u00e1cticas de la Sociedad de Cirug\u00eda Vascular sobre la atenci\u00f3n a pacientes con aneurisma de aorta abdominal. J Vasc Surg 2018; 67: 2-77.<\/li>\n<\/ol>\n

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    CARDIOVASC 2019; 18(3): 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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