{"id":336162,"date":"2019-06-08T02:00:00","date_gmt":"2019-06-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/exito-contra-los-acaros-del-polvo-domestico-con-slit\/"},"modified":"2019-06-08T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-08T00:00:00","slug":"exito-contra-los-acaros-del-polvo-domestico-con-slit","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/exito-contra-los-acaros-del-polvo-domestico-con-slit\/","title":{"rendered":"\u00c9xito contra los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico con SLIT"},"content":{"rendered":"

El \u00e1caro del polvo dom\u00e9stico (\u00e1CH) es un al\u00e9rgeno cl\u00ednica y epidemiol\u00f3gicamente importante en el asma al\u00e9rgica. Los al\u00e9rgenos pueden utilizarse para el tratamiento en inmunoterapia sublingual (SLIT). De este modo, se reduce la necesidad de ICS.<\/strong><\/p>\n

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La alergenicidad del HDM no s\u00f3lo est\u00e1 asociada a los \u00e1caros o a sus heces, en las que se excretan los principales al\u00e9rgenos, sino tambi\u00e9n a los ligandos de las bacterias asociadas a los \u00e1caros y a los productos del moho. Los enfoques preventivos -debido tambi\u00e9n a la necesidad de que los pacientes a menudo ni siquiera se presentan al m\u00e9dico en prevenci\u00f3n primaria- se persiguen poco. Se utilizan incluso con menos frecuencia en la terapia de pacientes con alergia a los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico que para la alergia al polen de gram\u00edneas.<\/p>\n

La sensibilizaci\u00f3n a los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico es menos adherente, a diferencia de los al\u00e9rgenos estacionales, que se asocian cl\u00e1sicamente con el contacto con el al\u00e9rgeno y el malestar en el contexto de una reacci\u00f3n al\u00e9rgica precoz con picor, secreci\u00f3n nasal u obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias. Cl\u00ednicamente, los pacientes tienen una afluencia cr\u00f3nica, a menudo tambi\u00e9n subcl\u00ednica, de al\u00e9rgenos, sobre todo porque est\u00e1n expuestos a ellos por la noche en la cama, y por lo tanto tambi\u00e9n s\u00edntomas bastante cr\u00f3nicos como respiraci\u00f3n nasal bloqueada y obstrucci\u00f3n cr\u00f3nica de las v\u00edas respiratorias (resumen 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Para el tratamiento del asma al\u00e9rgica, pueden utilizarse al\u00e9rgenos en la inmunoterapia sublingual contra los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico (HDM-SLIT) para reducir la necesidad de glucocorticosteroides inhalados (CSI). Por ejemplo, en un estudio de fase II de 2014 [1], se administr\u00f3 a pacientes (n=604) con asma al\u00e9rgica relacionada con los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico diferentes dosis de terapia sublingual durante un periodo de 40 semanas y se redujo la dosis de esteroides. Se pudo demostrar que la reducci\u00f3n de ICS bajo terapia verum con el al\u00e9rgeno de los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico fue de 81 \u00b5g (p=0,004) de media. “A primera vista no parece gran cosa”, explic\u00f3 el profesor Dr. Johann-Christian Virchow, del Departamento de Neumolog\u00eda\/Medicina Intensiva Interna del Centro de Medicina Interna de la Cl\u00ednica I del Hospital Universitario de Rostock. “Sin embargo, cuando luego se observa a los pacientes que ten\u00edan asma grave e inhalaban 400-800 \u03bcg de budesonida para el control de su asma, la reducci\u00f3n fue significativamente m\u00e1s pronunciada en este grupo con 327 \u00b5g de esteroide inhalado (p=0,0001)”. Sin embargo, el n\u00famero de pacientes aqu\u00ed segu\u00eda siendo s\u00f3lo de 108.<\/p>\n

La inmunoterapia es hasta ahora m\u00e1s bien un medio de \u00faltimo recurso<\/h2>\n

En el tratamiento individualizado del asma al\u00e9rgica, los pacientes han sido seleccionados en funci\u00f3n de si han sido fenotipados o no. A los que no ten\u00edan fenotipo se les administr\u00f3 lo que funcionaba para todas las formas de asma, es decir, CSI\/LABA, montelukast, tiotropio o esteroides sist\u00e9micos. Por el contrario, en los que fueron fenotipados, fue posible dirigir diferentes medicamentos en el sentido de la medicina de precisi\u00f3n, desde el omalizumab a la terapia anti-IL-5 hasta el anticuerpo anti-IL-4\/IL-13 dupilumab, recientemente aprobado. La inmunoterapia, por otro lado, siempre ha estado muy abajo en las directrices anteriores, como \u00faltimo recurso, por as\u00ed decirlo. Hab\u00eda buenas razones para ello, como el n\u00famero relativamente peque\u00f1o de series de casos o el hecho de que las pruebas proced\u00edan principalmente de metaan\u00e1lisis. S\u00f3lo en las recomendaciones actuales de la GINA (Iniciativa Global para el Asma) se dice: “Considere el uso adicional de SLIT en pacientes adultos con alergia a los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico con rinitis al\u00e9rgica que presenten exacerbaciones a pesar de los CSI”. El requisito previo para la recomendaci\u00f3n era que el FEV1 >70% de la funci\u00f3n pulmonar prevista (resumen 2)<\/strong>.<\/p>\n

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La inmunoterapia puede reducir la dosis de esteroides inhalados, por lo que el siguiente paso ser\u00eda que fuera capaz de prevenir la aparici\u00f3n de exacerbaciones cuando se reducen los CSI, al asumir un efecto parcial del glucocorticosteroide inhalado. Esto se ha probado con la tableta para \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico o HDM-SLIT, que contiene los principales al\u00e9rgenos de Dermatophagoides pteronyssinus (DPT) y Dermatophagoides farinae (DF) de forma normalizada, as\u00ed como otros al\u00e9rgenos no normalizados. En el estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego MITRA-04, realizado por el Prof. Virchow y sus colegas en Rostock, se investig\u00f3 el efecto del comprimido, que se coloca bajo la lengua y se deja disolver all\u00ed, de forma dependiente de la dosis en comparaci\u00f3n con el placebo en 834 pacientes.<\/p>\n

Como prueba de concepto, la dosis de CSI se redujo inicialmente en un 50% en un m\u00e1ximo de 12 meses de terapia, y si los pacientes permanec\u00edan estables, se reduc\u00eda al 100%, es decir, se interrump\u00eda. La idea era provocar exacerbaciones para probar si la inmunoterapia puede sustituir parcialmente el efecto de los CSI. Las exacerbaciones moderadas se definieron cl\u00e1sicamente seg\u00fan los criterios de la funci\u00f3n pulmonar, es decir, si el VEF1 o el FEM disminu\u00edan un 20% durante dos ma\u00f1anas\/tardes consecutivas, si las necesidades de SABA aumentaban al menos cuatro golpes\/d\u00eda durante dos d\u00edas consecutivos en comparaci\u00f3n con los valores iniciales, si se produc\u00edan despertares nocturnos o un aumento de la puntuaci\u00f3n de los s\u00edntomas de \u22650,75 durante dos d\u00edas consecutivos en comparaci\u00f3n con los valores iniciales, o si hab\u00eda que acudir a un servicio de urgencias o a un centro de estudios. centro de estudio sin un cambio en la dosis de corticosteroides sist\u00e9micos. Las exacerbaciones graves fueron aquellas en las que se utilizaron esteroides sist\u00e9micos durante al menos tres d\u00edas o en las que los pacientes tuvieron que ser hospitalizados por asma y recibieron glucocorticosteroides como terapia.  <\/p>\n

Los criterios de selecci\u00f3n fueron asma al\u00e9rgica inducida por \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico durante al menos un a\u00f1o, obstrucci\u00f3n reversible documentada de las v\u00edas respiratorias, antecedentes de rinitis al\u00e9rgica y uso de esteroides seg\u00fan los niveles 2 a 4 de las directrices GINA (con dosis de CSI entre 400 y 1.200 \u00b5g tras el cambio a budesonida). Adem\u00e1s, el nivel de control del asma en el momento de la aleatorizaci\u00f3n deb\u00eda corresponder a “parcialmente controlado”, con una puntuaci\u00f3n ACQ(Asthma Control Questionaire) de 1,0-1,5. La funci\u00f3n pulmonar deb\u00eda ser superior al 70% del valor objetivo y deb\u00eda existir un diagn\u00f3stico cl\u00ednico de alergia a los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico.  <\/p>\n

La reducci\u00f3n de los ICS garantiza menos exacerbaciones<\/h2>\n

Los pacientes eran en un 48% mujeres con una edad media de 33 a\u00f1os, que hab\u00edan padecido asma durante una media de 13 a\u00f1os. El 66% estaban sensibilizados a otras alergias. El 72% ten\u00eda el asma parcialmente controlada y el 28% incluso no controlada despu\u00e9s de la GINA. El resultado fue tan claro como sorprendente: la reducci\u00f3n del 50% de los esteroides inhalados en comparaci\u00f3n con el placebo proporcion\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de las exacerbaciones en el grupo verum. Esto tambi\u00e9n se mantuvo cuando los esteroides se redujeron en un 100%: de nuevo se produjo una reducci\u00f3n del 30-34% en la frecuencia de las exacerbaciones (Fig. 1)<\/strong>. “As\u00ed que podemos afirmar que el efecto de los esteroides inhalados se mantiene, al menos parcialmente, con la inmunoterapia sublingual con al\u00e9rgenos en ambas dosis”, concluy\u00f3 el profesor Virchow. El panorama era el mismo para los criterios de valoraci\u00f3n secundarios. La exacerbaci\u00f3n de los s\u00edntomas, el aumento del uso de agonistas beta de acci\u00f3n corta, el empeoramiento de la funci\u00f3n pulmonar o incluso la gravedad de las exacerbaciones siguieron el mismo patr\u00f3n. S\u00f3lo en las exacerbaciones graves el resultado no fue estad\u00edsticamente significativo.<\/p>\n

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Los resultados de MITRA-04 pudieron demostrar as\u00ed que la SLIT puede utilizarse con \u00e9xito como terapia complementaria en asm\u00e1ticos no controlados con alergia a los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico. En ambos grupos de SLIT, el riesgo de exacerbaciones moderadas o graves del asma se redujo significativamente en un 28% en comparaci\u00f3n con el placebo. Tambi\u00e9n se observaron efectos beneficiosos de la SLIT sobre la sintomatolog\u00eda, el uso de SABA y la funci\u00f3n pulmonar. La directriz GINA de 2013 segu\u00eda afirmando que hab\u00eda que tener un \u00fanico al\u00e9rgeno bien definido y cl\u00ednicamente relevante para poder considerar la inmunoterapia, cuyas posibilidades eran limitadas de todos modos. Los efectos de la inmunoterapia sublingual tambi\u00e9n son bastante modestos en general. Seg\u00fan el Prof. Virchow, probablemente haya que revisar este punto de vista. Como se ha descrito, el 66% de los pacientes del estudio MITRA-04 presentaban otra sensibilizaci\u00f3n, por lo que no es necesario estar monovalentemente sensibilizado en este caso. Adem\u00e1s, en los resultados no importaba si estaban sensibilizados s\u00f3lo al \u00e1caro o ten\u00edan otras sensibilizaciones, los efectos eran id\u00e9nticos en los grupos respectivos.<\/p>\n

Cambios en la pr\u00f3xima directriz<\/h2>\n

“Despu\u00e9s de GINA, la funci\u00f3n pulmonar tuvo que ser >70%, pero no encontramos que en comparaci\u00f3n con los pacientes que ten\u00edan asma no controlada, la frecuencia de efectos secundarios fuera diferente”. M\u00e1s bien se observ\u00f3 lo contrario: En las personas con asma no controlada, los efectos secundarios fueron en realidad num\u00e9ricamente un poco menores. Los efectos secundarios se producen esencialmente en la boca; el prurito oral tuvo la mayor incidencia. Por el contrario, no se produjeron reacciones anafil\u00e1cticas ni reacciones graves que hubieran requerido una intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica. En la mayor\u00eda de los casos, los efectos secundarios se resolvieron al cabo de dos semanas como m\u00e1ximo. La GINA tambi\u00e9n afirma que hay que tener exacerbaciones para beneficiarse de la terapia. “No ten\u00edamos claro c\u00f3mo hab\u00eda llegado ah\u00ed”, dice el experto. “Y el autor cient\u00edfico de la directriz tambi\u00e9n se sorprendi\u00f3 cuando se le pregunt\u00f3. No estar\u00e1 as\u00ed en la pr\u00f3xima directriz”.<\/p>\n

A la pregunta de qu\u00e9 pacientes son susceptibles de una intervenci\u00f3n selectiva, el Prof. Virchow nombr\u00f3 tres grupos:<\/p>\n

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  • Pacientes con sensibilizaci\u00f3n al al\u00e9rgeno de los \u00e1caros del polvo dom\u00e9stico<\/em>. No tienen que estar necesariamente sensibilizados monovalentemente. Su detecci\u00f3n sigue siendo un reto cl\u00ednico.<\/li>\n
  • Pacientes con rinitis al\u00e9rgica,<\/em> manifestada principalmente por congesti\u00f3n nasal y s\u00edntomas cr\u00f3nicos. A menudo se confunde con p\u00f3lipos nasales.<\/li>\n
  • Pacientes con asma al\u00e9rgica,<\/em> tambi\u00e9n con s\u00edntomas cr\u00f3nicos, posiblemente con exacerbaci\u00f3n a finales de verano, lo que dificulta el diagn\u00f3stico diferencial con el asma por fuga de esporas o polen de hierbas. No tienen que ser necesariamente monosensibilizados, ni asintom\u00e1ticos en la terapia del asma, ya que incluso los pacientes no controlados se benefician sin un aumento significativo de los efectos secundarios. No tienen que estar necesariamente bien controlados y las exacerbaciones no son un requisito previo.<\/li>\n<\/ul>\n

    Resumen<\/h2>\n
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    • En t\u00e9rminos de medicina de precisi\u00f3n en el asma, la inmunoterapia con al\u00e9rgenos puede utilizarse para<\/li>\n
    • Reducir la frecuencia de las exacerbaciones en pacientes con asma y rinitis<\/li>\n
    • La HDM-AIT (SLIT) puede sustituir, al menos parcialmente, el efecto antiinflamatorio (controlador) de los CSI<\/li>\n
    • La inmunoterapia puede mejorar el control del asma<\/li>\n
    • La HDM-SLIT puede considerarse en la terapia fenotipo-espec\u00edfica del asma al\u00e9rgica<\/li>\n<\/ul>\n

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      Fuente: 60\u00ba Congreso de la DGP<\/em><\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

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      1. Mosbech H, et al: JACI 2014; 134: 558-575.<\/li>\n
      2. Virchow JC, et al: JAMA 2016; 315: 1715-1725.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2019; 1(1): 20-22 (publicado el 3.6.19, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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