{"id":336178,"date":"2019-06-11T02:00:00","date_gmt":"2019-06-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/en-la-practica-cada-vez-mas-a-menudo-2\/"},"modified":"2019-06-11T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-11T00:00:00","slug":"en-la-practica-cada-vez-mas-a-menudo-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/en-la-practica-cada-vez-mas-a-menudo-2\/","title":{"rendered":"En la pr\u00e1ctica, cada vez m\u00e1s a menudo"},"content":{"rendered":"

La prevalencia de la fibrilaci\u00f3n auricular est\u00e1 aumentando. A partir de los 65 a\u00f1os, se recomienda el cribado de todos los pacientes, ya que los s\u00edntomas no suelen ser muy espec\u00edficos. La fibrilaci\u00f3n auricular es un s\u00edndrome, los factores de riesgo deben controlarse y la prevenci\u00f3n de acontecimientos cerebrovasculares es extremadamente importante.<\/strong><\/p>\n

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La fibrilaci\u00f3n auricular (FA) es probablemente la arritmia cardiaca m\u00e1s frecuente en la pr\u00e1ctica general. Est\u00e1 aumentando r\u00e1pidamente debido a la estructura de edad de la poblaci\u00f3n y al desarrollo de factores de riesgo, especialmente la obesidad. El riesgo a lo largo de la vida   en personas mayores de 40 a\u00f1os es de aproximadamente el 25%. La fibrilaci\u00f3n auricular se da con mayor frecuencia en hombres y con el aumento de la edad [1]. A diferencia de la fibrilaci\u00f3n auricular, en el aleteo auricular las aur\u00edculas se excitan de manera uniforme (con una frecuencia de aleteo de 250 a 350 contracciones por minuto), pero tambi\u00e9n se reduce la capacidad de bombeo de las aur\u00edculas.<\/p>\n

Los intervalos RR en la fibrilaci\u00f3n auricular no siguen un patr\u00f3n repetitivo. Son “irregularmente irregulares”, por lo que existe una arritmia completa (Fig. 1) <\/strong>. Aunque hay actividad el\u00e9ctrica en algunas derivaciones que puede indicar algo parecido a las ondas P, no hay ondas P definidas. Incluso si puede definirse una longitud de ciclo auricular (el intervalo entre dos activaciones auriculares o el intervalo P-P), \u00e9sta es irregular y a menudo inferior a 200 milisegundos (lo que corresponde a una frecuencia auricular de m\u00e1s de 300 latidos por minuto).<\/p>\n

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\u00bfCu\u00e1les son los efectos?<\/h2>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular es relevante de varias maneras. Puede tener consecuencias adversas relacionadas con una reducci\u00f3n del gasto card\u00edaco y la formaci\u00f3n de trombos en la aur\u00edcula y el tubo auricular. Adem\u00e1s, los pacientes afectados pueden tener un mayor riesgo de mortalidad y, seg\u00fan estudios recientes, de demencia [2].<\/p>\n

Al tratarse de una enfermedad cr\u00f3nica, los pacientes se acostumbran a los s\u00edntomas y adaptan su estilo de vida. Sin embargo, la fibrilaci\u00f3n auricular limita a menudo la calidad de vida, especialmente de los pacientes activos m\u00e1s j\u00f3venes. No es infrecuente que la fibrilaci\u00f3n auricular sea principalmente asintom\u00e1tica. Los pacientes suelen tener peor tolerancia al ejercicio y disnea de esfuerzo o dolor tor\u00e1cico. No todas sufren los s\u00edntomas t\u00edpicos, como palpitaciones (resumen)<\/strong>.<\/p>\n

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Tipos y causas de la fibrilaci\u00f3n auricular<\/h2>\n

La fibrilaci\u00f3n auricular es un s\u00edndrome relativamente heterog\u00e9neo, a menudo secundario a otros problemas cardiacos o extracardiacos. No obstante, debemos tratarla si es necesario, idealmente junto con los posibles factores subyacentes e incluyendo mejoras en el estilo de vida – ah\u00ed es donde el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria es la autoridad ideal.<\/p>\n

La hipertensi\u00f3n, la obesidad, el hipertiroidismo, el alcohol, despu\u00e9s de una operaci\u00f3n de coraz\u00f3n, la pericarditis, el infarto de miocardio (IM), la embolia pulmonar, las enfermedades pulmonares y otros factores pueden desencadenar o favorecer la FA.<\/p>\n

Para una gesti\u00f3n \u00f3ptima, es importante recordar que la fibrilaci\u00f3n auricular es una enfermedad progresiva. La fibrilaci\u00f3n auricular provoca una remodelaci\u00f3n auricular desfavorable y los episodios arr\u00edtmicos aumentan en frecuencia y duraci\u00f3n (Fig. 2) <\/strong>. Existen las siguientes etapas:<\/p>\n

    \n
  1. Fibrilaci\u00f3n auricular diagnosticada por primera vez<\/li>\n
  2. Fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica, se convierte en un plazo m\u00e1ximo de siete d\u00edas, a menudo en 48 horas.<\/li>\n
  3. Fibrilaci\u00f3n auricular persistente (>7 d\u00edas).<\/li>\n
  4. Fibrilaci\u00f3n auricular permanente, es decir, fibrilaci\u00f3n auricular aceptada por el paciente (y el m\u00e9dico), normalmente >1 a\u00f1o<\/li>\n<\/ol>\n

    Aunque la fibrilaci\u00f3n auricular suele pasar de un estado parox\u00edstico a uno persistente, los pacientes tambi\u00e9n pueden tener ambos tipos a lo largo de su vida.<\/p>\n

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    \u00bfQu\u00e9 consejos de tratamiento son ahora importantes para el m\u00e9dico generalista?<\/p>\n

    \u00a1La detecci\u00f3n precoz es crucial!<\/h2>\n

    El principal factor decisivo es el reconocimiento de esta arritmia. Los s\u00edntomas son, como se ha mencionado, a menudo poco espec\u00edficos. El cribado regular es \u00f3ptimo, ya sea mediante el pulso o con un control ECG a partir de los 65 a\u00f1os y especialmente en pacientes de riesgo (insuficiencia cardiaca, hipertensi\u00f3n, obesidad) [3].<\/p>\n

    Prevenci\u00f3n – subestimada durante mucho tiempo<\/h2>\n

    Aunque se han identificado factores de riesgo para el desarrollo de FA, a\u00fan no se han identificado claramente estrategias de prevenci\u00f3n que reduzcan significativamente el riesgo. Sin embargo, est\u00e1 claro que la actividad f\u00edsica moderada y regular y la reducci\u00f3n de peso pueden reducir significativamente la carga de FA [4,5]. Una dieta mediterr\u00e1nea enriquecida con aceite de oliva o una mezcla de frutos secos tambi\u00e9n reduce el riesgo de FA (HR 0,62; IC 95% 0,45-0,85) [6].<\/p>\n

    Decisi\u00f3n terap\u00e9utica<\/h2>\n

    Hay dos decisiones principales que deben abordarse de inmediato en los pacientes con FA reci\u00e9n detectada:<\/p>\n

      \n
    1. \u00bfAnticoagulaci\u00f3n (para reducir la embolizaci\u00f3n sist\u00e9mica)?<\/li>\n
    2. \u00bfControl del ritmo o de la frecuencia?<\/li>\n<\/ol>\n

      El riesgo de tromboembolizaci\u00f3n se eval\u00faa mediante la puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc<\/sub> (tab. 1) <\/strong>. Los pacientes con una puntuaci\u00f3n \u22652 deben ser anticoagulados si el riesgo de embolia supera el riesgo de hemorragia. Adem\u00e1s, aquellos pacientes en los que se est\u00e9 considerando la cardioversi\u00f3n (el\u00e9ctrica o farmacol\u00f3gica) a ritmo sinusal deben ser anticoagulados (independientemente de la puntuaci\u00f3n CHA2DS2-VASc<\/sub> o del m\u00e9todo de cardioversi\u00f3n, ya sea el\u00e9ctrico o farmacol\u00f3gico). Ya no se recomienda la aspirina como alternativa a la anticoagulaci\u00f3n.<\/p>\n

       <\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

       <\/p>\n

      En cualquier caso, el control de la frecuencia debe ser siempre primordial, con f\u00e1rmacos que ralenticen la conducci\u00f3n auriculoventricular (AV) como los betabloqueantes, los antagonistas del calcio o la digoxina. El objetivo debe ser reducir la frecuencia ventricular a <110\/min (a largo plazo a <80).<\/p>\n

      El control del ritmo debe considerarse siempre que sea posible, excepto en:<\/p>\n

        \n
      • pacientes ancianos asintom\u00e1ticos,<\/li>\n
      • pacientes asintom\u00e1ticos con fibrilaci\u00f3n auricular persistente a largo plazo (>3-5 a\u00f1os),<\/li>\n
      • aur\u00edcula izquierda muy agrandada (>5,5 cm), ya que la tasa de \u00e9xito es limitada.<\/li>\n<\/ul>\n

        Debe considerarse especialmente si el paciente est\u00e1 muy sintom\u00e1tico, en pacientes m\u00e1s j\u00f3venes o si la funci\u00f3n del VI disminuye en la FA. Como ya se ha mencionado, la FA es una enfermedad progresiva; especialmente en la FA persistente, se produce una remodelaci\u00f3n estructural y el\u00e9ctrica irreversible que se hace cada vez m\u00e1s resistente a la terapia. Por lo tanto, lo ideal es que la decisi\u00f3n de someterse a un control del ritmo se tome pronto.<\/p>\n

        Tipos de control del ritmo<\/h2>\n

        Afortunadamente, en la actualidad existen varias opciones de tratamiento para conseguir el ritmo sinusal:<\/p>\n

          \n
        1. Electroconversi\u00f3n<\/li>\n
        2. Cardioversi\u00f3n medicamentosa<\/li>\n
        3. Ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter (termoablaci\u00f3n o crioablaci\u00f3n)<\/li>\n
        4. Ablaci\u00f3n quir\u00fargica (MAZE)<\/li>\n<\/ol>\n

          La electroconversi\u00f3n es un m\u00e9todo bueno y r\u00e1pidamente accesible, pero a menudo s\u00f3lo tiene \u00e9xito a corto plazo.<\/p>\n

          En principio, la terapia farmacol\u00f3gica es una buena opci\u00f3n. Sin embargo, aunque la mayor\u00eda de los f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos tienen un efecto antiarr\u00edtmico con respecto a la fibrilaci\u00f3n auricular, son proarr\u00edtmog\u00e9nicos con respecto a las arritmias ventriculares, a\u00fan m\u00e1s peligrosas, y tambi\u00e9n tienen algunos otros efectos secundarios. Por lo tanto, estos pacientes deben estar bien controlados, entre otras cosas en lo que respecta al tiempo QT. Con la flecainida y la propafenona, primero debe descartarse una cardiopat\u00eda estructural.<\/p>\n

          La terapia de ablaci\u00f3n conlleva cierto riesgo periprocedimiento, pero \u00e9ste es a corto plazo y minimiza la necesidad de f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos a largo plazo. Datos recientes muestran incluso una reducci\u00f3n del 38% de la mortalidad y las hospitalizaciones tras la ablaci\u00f3n en pacientes con insuficiencia cardiaca (CASTLE-AF), con un “n\u00famero necesario a tratar” de ocho [7]. Sin embargo, nunca se ha demostrado que el riesgo de embolia tambi\u00e9n disminuya. Por lo tanto, la anticoagulaci\u00f3n sigue siendo necesaria.<\/p>\n

          Las recidivas tempranas (<3 meses despu\u00e9s de la ablaci\u00f3n) se producen en cerca del 40% de los casos con ablaci\u00f3n t\u00e9rmica y en cerca del 17% de los casos con criobal\u00f3n. Las recidivas tempranas deben tratarse inmediatamente con terapia antiarr\u00edtmica (f\u00e1rmacos o electroconversi\u00f3n).<\/p>\n

          Las recidivas tard\u00edas (>3 meses) se producen en aproximadamente el 50% tras una primera ablaci\u00f3n. Con varios procedimientos, la tasa de \u00e9xito a largo plazo es de casi el 80%. Con el avance de la metodolog\u00eda y el uso de f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos transitorios tras la ablaci\u00f3n, estas tasas de recurrencia est\u00e1n disminuyendo. En general, la carga global de arritmias auriculares disminuye alrededor de un 86% tras las ablaciones.<\/p>\n

          Las posibilidades de \u00e9xito dependen de la enfermedad cardiovascular subyacente, como la hipertensi\u00f3n, la cardiopat\u00eda (valvulopat\u00eda), la edad avanzada, la fibrilaci\u00f3n auricular persistente frente a la parox\u00edstica, la dilataci\u00f3n auricular y la apnea obstructiva del sue\u00f1o no tratada. Por lo tanto, la terapia debe iniciarse cuanto antes. El paciente tambi\u00e9n debe recibir tratamiento para los cofactores de la tensi\u00f3n arterial, la apnea del sue\u00f1o y el peso.<\/p>\n

          \u00bfQu\u00e9 hacer en caso de hemorragia?<\/h2>\n

          En general, los pacientes en los que el riesgo de hemorragia supera el riesgo de tromboembolia no deben ser anticoagulados. Sin embargo, el riesgo de hemorragias relevantes con la anticoagulaci\u00f3n a largo plazo es considerable, incluso con los anticoagulantes m\u00e1s nuevos (NOACS). Durante mucho tiempo, \u00e9ste fue un problema casi insoluble. El cierre percut\u00e1neo de la orejuela auricular ha surgido como una alternativa v\u00e1lida.<\/p>\n

          Los trombos en la fibrilaci\u00f3n auricular se producen predominantemente en la orejuela auricular izquierda. El cierre de esta estructura con un oclusor especial elimina esta fuente de embolia. El ensayo aleatorizado PROTECT-AF demostr\u00f3 que dicha oclusi\u00f3n es al menos equivalente a la anticoagulaci\u00f3n oral, con un riesgo significativamente menor de hemorragia (Fig. 3<\/strong> ) [8]. El cierre del ap\u00e9ndice auricular puede ser \u00fatil en las siguientes situaciones:<\/p>\n

            \n
          • Alto riesgo de hemorragia<\/li>\n
          • Historial hemorr\u00e1gico<\/li>\n
          • Pobre cumplimiento del paciente<\/li>\n
          • Riesgo de ca\u00eddas<\/li>\n
          • Preferencia\/rechazo del paciente a la anticoagulaci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n

             <\/p>\n

            \"\"<\/p>\n

             <\/p>\n

            Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

            La fibrilaci\u00f3n auricular es un s\u00edndrome muy relevante que est\u00e1 infradiagnosticado debido a los s\u00edntomas, a menudo ausentes o asintom\u00e1ticos. Tiene una gran relevancia, como demuestran estudios recientes, con un mayor riesgo tromboemb\u00f3lico, as\u00ed como una correlaci\u00f3n con la demencia y la mortalidad. La anticoagulaci\u00f3n es primordial y, si existe riesgo de hemorragia, puede ser necesario el cierre percut\u00e1neo del ap\u00e9ndice auricular. Si se considera el control del ritmo, no debe retrasarse demasiado debido a la remodelaci\u00f3n negativa de la aur\u00edcula en la FA.<\/p>\n

            Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
              \n
            • La fibrilaci\u00f3n auricular est\u00e1 aumentando significativamente en frecuencia.<\/li>\n
            • Es importante examinar a los pacientes de riesgo y a los mayores de 65 a\u00f1os, ya que los s\u00edntomas no suelen ser muy espec\u00edficos.<\/li>\n
            • La fibrilaci\u00f3n auricular es un s\u00edndrome, los factores de riesgo deben controlarse, como la hipertensi\u00f3n, la obesidad y la inactividad f\u00edsica. Una dieta mediterr\u00e1nea es ideal.<\/li>\n
            • Siempre debe realizarse una “comprobaci\u00f3n de la frecuencia” y una “comprobaci\u00f3n del ritmo” adicional en funci\u00f3n de los s\u00edntomas y el estado del paciente.<\/li>\n
            • La prevenci\u00f3n de los acontecimientos cerebrovasculares es una prioridad absoluta: Anticoagulaci\u00f3n o, alternativamente, cierre percut\u00e1neo del ap\u00e9ndice auricular.<\/li>\n<\/ul>\n

               <\/p>\n

              Literatura:<\/p>\n

                \n
              1. Go AS, et al: Prevalencia de la fibrilaci\u00f3n auricular diagnosticada en adultos: implicaciones nacionales para la gesti\u00f3n del ritmo y la prevenci\u00f3n del ictus: el estudio AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA). JAMA 2001; 285(18): 2370-2375.<\/li>\n
              2. Gaita F, et al: Prevalencia de la isquemia cerebral silente en la fibrilaci\u00f3n auricular parox\u00edstica y persistente y correlaci\u00f3n con la funci\u00f3n cognitiva. J Am Coll Cardiol 2013; 62(21): 1990-1997.<\/li>\n
              3. Freedman B, et al: Screening for Atrial Fibrillation: A Report of the AF-SCREEN International Collaboration. Circulation 2017; 135(19): 1851-1867.<\/li>\n
              4. Pathak RK, et al: Estudio de reducci\u00f3n agresiva de los factores de riesgo para la fibrilaci\u00f3n auricular e implicaciones para el resultado de la ablaci\u00f3n: el estudio de cohortes ARREST-AF. J Am Coll Cardiol 2014; 64(21): 2222-2231.<\/li>\n
              5. Abed HS, et al: Efecto de la reducci\u00f3n de peso y el control de los factores de riesgo cardiometab\u00f3lico sobre la carga y la gravedad de los s\u00edntomas en pacientes con fibrilaci\u00f3n auricular: un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. JAMA 2013; 310(19): 2050-2060.<\/li>\n
              6. Estruch R, et al: Prevenci\u00f3n primaria de las enfermedades cardiovasculares con una dieta mediterr\u00e1nea. N Engl J Med 2013; 368: 1279-1290.<\/li>\n
              7. Marrouche NF, et al: Ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter para la fibrilaci\u00f3n auricular con insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2018; 378: 417-427.<\/li>\n
              8. Reddy VY, et al: 5-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure: From the PREVAIL and PROTECT AF Trials. J Am Coll Cardiol 2017; 70(24): 2964-2975.<\/li>\n
              9. Kirchhof P, et al: Tratamiento precoz e integral de la fibrilaci\u00f3n auricular: resumen ejecutivo de las actas de la 2\u00aa conferencia de consenso AFNET-EHRA “perspectivas de investigaci\u00f3n en af”. Eur Heart J 2009; 30(24): 2969-2977c.<\/li>\n
              10. www.vorhofflimmern.de\/content\/wie-kann-man-das-schlaganfallrisiko-mit-dem-cha2ds2-vasc-score-abschaetzen, consultado por \u00faltima vez el 23.05.19.<\/li>\n
              11. Colilla S, et al: Estimaciones de la incidencia y prevalencia actual y futura de la fibrilaci\u00f3n auricular en la poblaci\u00f3n adulta estadounidense. Am J Cardiol 2013; 112(8): 1142-1147.<\/li>\n<\/ol>\n

                 <\/p>\n

                PR\u00c1CTICA GP 2019; 14(6): 5-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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