{"id":336235,"date":"2019-06-04T16:46:36","date_gmt":"2019-06-04T14:46:36","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-amplio-arsenal-de-opciones-terapeuticas-combinables\/"},"modified":"2019-06-04T16:46:36","modified_gmt":"2019-06-04T14:46:36","slug":"un-amplio-arsenal-de-opciones-terapeuticas-combinables","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-amplio-arsenal-de-opciones-terapeuticas-combinables\/","title":{"rendered":"Un amplio arsenal de opciones terap\u00e9uticas combinables"},"content":{"rendered":"

A\u00fan no existe una terapia est\u00e1ndar uniformemente definida para el tratamiento de las cicatrices; a menudo se utilizan diversos m\u00e9todos no invasivos y\/o invasivos. La eficacia respectiva se eval\u00faa de forma diferente seg\u00fan la indicaci\u00f3n y depende de varios factores.<\/strong><\/p>\n

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Las cicatrices se caracterizan por una gran variabilidad y el patomecanismo a\u00fan no se comprende del todo [1]. El restablecimiento del estado original de la piel apenas es posible; la reducci\u00f3n de los s\u00edntomas (por ejemplo, picor, dolor, contracturas), as\u00ed como la mejora de los aspectos est\u00e9ticos, se consideran criterios de \u00e9xito de un tratamiento [1].  <\/p>\n

Selecci\u00f3n de terapia basada en criterios  <\/h2>\n

No existe un tratamiento est\u00e1ndar, a menudo se indican terapias combinadas [1,13]. El espectro de tratamiento disponible actualmente incluye varias opciones que var\u00edan en t\u00e9rminos de invasividad y posibles combinaciones [1]. Los criterios para la selecci\u00f3n del m\u00e9todo de tratamiento adecuado son el tipo de cicatriz, la localizaci\u00f3n, el tama\u00f1o de la cicatriz, la sintomatolog\u00eda, la cl\u00ednica, la duraci\u00f3n de la afecci\u00f3n y los antecedentes m\u00e9dicos [1].<\/p>\n

Adem\u00e1s de la terapia l\u00e1ser y la escisi\u00f3n, existen numerosas opciones de tratamiento no invasivo, incluidos los t\u00f3picos externos<\/strong> con los principios activos Extractum allii cepae (caja),<\/strong> alanto\u00edna y heparina.  No existe una receta \u00fanica para el \u00e9xito en el tratamiento de las cicatrices, pero se aconseja una combinaci\u00f3n multimodal adecuada de opciones terap\u00e9uticas en funci\u00f3n del curso temporal (fase inflamatoria\/proliferativa\/reconstructiva) y de las fases del proceso de cicatrizaci\u00f3n de la herida (fase exudativa\/resortiva\/reparativa; reepitelizaci\u00f3n; contracci\u00f3n de la herida). [1,4]. Determinar el tipo de cicatriz con la mayor precisi\u00f3n posible como base para la terapia es importante, pero puede resultar dif\u00edcil cl\u00ednicamente [1]. Una clasificaci\u00f3n de los tipos de cicatrices seg\u00fan la directriz S2k es la siguiente [2,3]: cicatrices inmaduras, cicatrices maduras, cicatrices hipertr\u00f3ficas lineales, cicatrices hipertr\u00f3ficas areales, queloides y cicatrices atr\u00f3ficas. El picor y el dolor son s\u00edntomas t\u00edpicos de muchos de estos tipos de cicatrices [3].<\/p>\n

Actualmente existen las siguientes opciones de tratamiento [1,2]:<\/p>\n

Los glucocorticoides<\/strong> se sugieren para la terapia de cicatrices hipertr\u00f3ficas y queloides (pueden combinarse con crioterapia) y para la terapia postoperatoria de queloides. Puede considerarse su uso para la profilaxis postoperatoria en pacientes de alto riesgo\/prevenidos. Es una de las opciones de tratamiento mejor establecidas; la tasa de \u00e9xito es de hasta el 50-100%. Adem\u00e1s de los efectos antiinflamatorios, se reduce el crecimiento excesivo de cicatrices al disminuir la s\u00edntesis de col\u00e1geno y se inhiben la s\u00edntesis de glucosaminoglicanos y la proliferaci\u00f3n de fibroblastos. Una desventaja de esta opci\u00f3n es que las inyecciones son dolorosas y es posible que se produzcan atrofias del subcutis si la inyecci\u00f3n es demasiado profunda, y teleangiectasias y trastornos pigmentarios si la inyecci\u00f3n es demasiado superficial.<\/p>\n

La crioterapia<\/strong> se considera adecuada para el tratamiento de cicatrices hipertr\u00f3ficas y queloides y para la terapia postoperatoria en casos individuales. No se recomienda su uso para la profilaxis postoperatoria en pacientes de alto riesgo o predispuestos. El fr\u00edo se produce por congelaci\u00f3n con nitr\u00f3geno l\u00edquido, que se aplica por pulverizaci\u00f3n, contacto o aplicaci\u00f3n intralesional. Tambi\u00e9n es un procedimiento establecido con una eficacia probada y una baja tasa de recurrencia. Los efectos adversos incluyen despigmentaci\u00f3n, dolor y formaci\u00f3n de ampollas con los consiguientes problemas de cicatrizaci\u00f3n o infecciones superficiales.<\/p>\n

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La intervenci\u00f3n quir\u00fargica<\/strong> para tratar las cicatrices hipertr\u00f3ficas y los queloides se eval\u00faa de forma diferente seg\u00fan el tipo, la duraci\u00f3n y la desfiguraci\u00f3n de la cicatriz: Si se trata de cicatrices hipertr\u00f3ficas, el tratamiento <1 a\u00f1o no se considera aconsejable, salvo con tracci\u00f3n (por ejemplo, por pl\u00e1stica o por desfiguraci\u00f3n est\u00e9tica). Si se trata de queloides, la terapia quir\u00fargica primaria se considera adecuada una vez agotadas las terapias conservadoras, excepto en los casos de queloides de base estrecha o queloides peque\u00f1os y est\u00e9ticamente molestos debidos a una cicatrizaci\u00f3n deficiente. Las operaciones suelen realizarse bajo anestesia local o anestesia local tumescente (ALT). En el contexto de la terapia postoperatoria de queloides, su uso s\u00f3lo debe ser complementario (suplementario a la triamcinolona intralesional, el tratamiento por presi\u00f3n, la radioterapia, la crioterapia). La escisi\u00f3n quir\u00fargica est\u00e1 clasificada como la \u00faltima ratio del tratamiento de cicatrices y no debe utilizarse como monoterapia debido al riesgo de recidiva (por ejemplo, en combinaci\u00f3n con triamcinolona).<\/p>\n

El tratamiento con l\u00e1ser ablativo<\/strong> puede realizarse conl\u00e1ser de CO2<\/sub> o l\u00e1ser Er:YAG y es adecuado para la terapia de cicatrices hipertr\u00f3ficas y queloides en cicatrices ya no activas con alteraciones del contorno. Un objetivo es la nivelaci\u00f3n del tejido cicatricial exof\u00edtico. No se recomienda la ablaci\u00f3n queloide con CO2 como monoterapia. Para los queloides de base estrecha, se aboga por laablaci\u00f3n con CO2<\/sub> en combinaci\u00f3n con terapias adyuvantes. Los posibles efectos secundarios incluyen erosi\u00f3n, supuraci\u00f3n, formaci\u00f3n de costras, eritema y sobreinfecci\u00f3n bacteriana.<\/p>\n

Para el tratamiento l\u00e1ser no ablativo<\/strong>, puede utilizarse un dispositivo l\u00e1ser FPDL (585 o 595 nm). La fototerm\u00f3lisis induce la destrucci\u00f3n selectiva de la microvascularizaci\u00f3n en el tejido cicatricial, lo que provoca la necrosis de coagulaci\u00f3n de los vasos y una reducci\u00f3n de las cicatrices patol\u00f3gicas (a trav\u00e9s de la hipoperfusi\u00f3n y la hipoxia). Los procedimientos l\u00e1ser no ablativos se recomiendan para la terapia de cicatrices hipertr\u00f3ficas y queloides para la reducci\u00f3n del eritema, por ejemplo, en cicatrices frescas y vascularizadas. Entre los posibles efectos secundarios se incluyen la p\u00farpura que dura unas dos semanas, pueden aparecer ves\u00edculas y costras dependiendo de la densidad de energ\u00eda utilizada y de la pigmentaci\u00f3n de la piel.<\/p>\n

El efecto de las radiaciones ionizantes (radiatio) sobre las cicatrices patol\u00f3gicas se caracteriza, por una parte, por un efecto antiproliferativo y, por otra, por un efecto antiinflamatorio. Entre los posibles efectos secundarios temporales se incluyen el enrojecimiento y la descamaci\u00f3n en el campo de radiaci\u00f3n, que pueden tratarse localmente con cremas hidratantes y fotoprotecci\u00f3n. Los efectos cr\u00f3nicos como la hiper y despigmentaci\u00f3n, la sequedad de la piel y la telangiectasia dependen de la dosis total utilizada (se recomienda no superar una dosis total de 12 Gy). La radiaci\u00f3n se considera inadecuada para el tratamiento de las cicatrices hipertr\u00f3ficas, pero adecuada para los queloides en casos individuales. Se sugiere para la terapia postoperatoria en el caso de los queloides, pero no para las cicatrices hipertr\u00f3ficas. Para la profilaxis postoperatoria en pacientes de alto riesgo o predispuestos, esta opci\u00f3n se considera desaconsejable.<\/p>\n

El gel de silicona <\/strong>puede considerarse una terapia complementaria para las cicatrices hipertr\u00f3ficas y los queloides. Para la terapia postoperatoria, as\u00ed como para la profilaxis postoperatoria en pacientes de alto riesgo\/predisposici\u00f3n, este m\u00e9todo tambi\u00e9n se eval\u00faa positivamente. El mecanismo de acci\u00f3n de este m\u00e9todo no se conoce del todo, se cree que la oclusi\u00f3n provoca un efecto de se\u00f1alizaci\u00f3n en los fibroblastos a trav\u00e9s de la liberaci\u00f3n de citoquinas de los queratinocitos. Los geles de silicona son una opci\u00f3n de tratamiento indoloro que se tolera bien y es f\u00e1cil de usar.<\/p>\n

El Extractum Allii cepae<\/strong> (caja) <\/strong>puede considerarse para el tratamiento de cicatrices hipertr\u00f3ficas como terapia adjunta, tambi\u00e9n puede considerarse el uso de preparados que contengan extracto de cebolla con fines de terapia postoperatoria y como profilaxis postoperatoria en pacientes de alto riesgo o predispuestos. Es una opci\u00f3n eficaz y bien tolerada.<\/p>\n

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El tratamiento con presi\u00f3n<\/strong> provoca una reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n capilar, una aceleraci\u00f3n de la maduraci\u00f3n del col\u00e1geno y, por tanto, un aplanamiento de la cicatriz. Los efectos adversos pueden incluir sensaciones desagradables debidas al calor, sudoraci\u00f3n e hinchaz\u00f3n de las extremidades, eczema, erosiones por presi\u00f3n y ulceraci\u00f3n. La presi\u00f3n t\u00f3pica puede utilizarse para la terapia de cicatrices hipertr\u00f3ficas y queloides en cicatrices y queloides de gran superficie o en localizaciones especiales (por ejemplo, la oreja); existe una recomendaci\u00f3n para la terapia postoperatoria en localizaciones adecuadas.<\/p>\n

El 5-fluorouracilo<\/strong> es adecuado para los queloides, especialmente en los casos resistentes a la terapia. No se recomienda su uso en cicatrices hipertr\u00f3ficas. No se recomienda su uso para la profilaxis postoperatoria en pacientes de alto riesgo o predispuestos. El mecanismo de acci\u00f3n de este an\u00e1logo de la pirimidina es la inhibici\u00f3n de la proliferaci\u00f3n de fibroblastos. Entre los posibles efectos secundarios se incluyen dolor por la inyecci\u00f3n, hiperpigmentaci\u00f3n, irritaci\u00f3n cut\u00e1nea y ulceraci\u00f3n. Contraindicado en caso de anemia, leucopenia, trombocitopenia, embarazo, depresi\u00f3n de la m\u00e9dula \u00f3sea o infecciones).  <\/p>\n

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El interfer\u00f3n <\/strong>como monoterapia no se considera aconsejable; en combinaci\u00f3n con la trimcinolona, su uso puede considerarse en casos individuales. El interfer\u00f3n-\u03b12b se inyecta por v\u00eda intralesional, normalmente en dos aplicaciones a intervalos de cuatro a siete d\u00edas. Pueden producirse s\u00edntomas leves parecidos a los de la gripe, dolor leve y reacciones inflamatorias en el lugar de la inyecci\u00f3n. El principal mecanismo de acci\u00f3n del interfer\u00f3n-\u03b1 y del interfer\u00f3n-\u03b3 es una reducci\u00f3n de la s\u00edntesis de col\u00e1geno I\/III y de la producci\u00f3n de glucosaminoglicanos en los fibroblastos formadores de cicatrices.<\/p>\n

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Fuente: Congreso alem\u00e1n de heridas, Bremen (D)<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Wagner JA: Terapia de las cicatrices patol\u00f3gicas. JDDG 2013; 1610-0379\/2013\/1112. DOI: 10.1111\/ddg.12209<\/li>\n
  2. AWMF: S2k-Leitlinie: Narben (hypertrophhe Scben und Keloide), Therapie pathologischer. (N\u00famero de registro AWMF: 013-030), abril de 2012 Versi\u00f3n larga. www.amwf.org<\/li>\n
  3. Poetschke J, Gauglitz GG: Opciones actuales para el tratamiento de cicatrices patol\u00f3gicas. JDDG 2016; 14(5): 467-478.<\/li>\n
  4. Denk H, et al: Inflamaci\u00f3n y respuesta inmunitaria. En: B\u00f6cker W, Denk H, Heitz PhU: Patolog\u00eda. Munich: Urban & Fischer, 2001.<\/li>\n
  5. Jenwitheesuk K, et al: Papel del derivado de silicona m\u00e1s gel de extracto de cebolla en la protecci\u00f3n de cicatrices hipertr\u00f3ficas presternales: un ensayo prospectivo aleatorizado, doble ciego y controlado. Int Wound J 2012; 9: 397-402.<\/li>\n
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  7. Chung VQ, Kelley L, Marra D, Jiang SB: Gel de extracto de cebolla frente a emoliente de petrolato en cicatrices quir\u00fargicas nuevas: estudio prospectivo doble ciego. Dermatol Surg  2006; 32: 193-197.<\/li>\n
  8. Koc E, Arca E, Surucu B, Kurumlu Z: Estudio abierto, aleatorizado, controlado y comparativo del efecto combinado del acet\u00f3nido de triamcinolona intralesional y el gel de extracto de cebolla y el acet\u00f3nido de triamcinolona intralesional solo en el tratamiento de cicatrices hipertr\u00f3ficas y queloides. Dermatol Surg 2008; 34: 1507-1514.<\/li>\n
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  10. Ara\u00fajo LU, et al: Perfil del proceso de cicatrizaci\u00f3n de heridas inducido por la alanto\u00edna. Acta Cir Bras 2010; 25: 460-466.<\/li>\n
  11. Prager W, Gauglitz GG: Eficacia y seguridad de un parche nocturno que contiene extracto de Allium cepa y alanto\u00edna para las cicatrices postquir\u00fargicas dermatol\u00f3gicas. Cirug\u00eda pl\u00e1stica est\u00e9tica 2018; 42(4): 1144-1150.doi: 10.1007\/s00266-018-1172-4<\/li>\n
  12. Ocampo-Candiani J, et al: El uso profil\u00e1ctico de un gel t\u00f3pico para cicatrices que contiene extracto de Allium cepae, alanto\u00edna y heparina mejora los s\u00edntomas y el aspecto de las cicatrices de ces\u00e1rea en comparaci\u00f3n con las cicatrices no tratadas. J Drugs Dermatol 2014; 13(2): 176-182.<\/li>\n
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    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(6): 21-22 (publicado el 24.5.19, antes de impresi\u00f3n).
    \nPR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2019; 29(3): 38-39<\/em>
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