{"id":336239,"date":"2019-06-07T02:00:00","date_gmt":"2019-06-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-intubacion-significa-una-muerte-segura\/"},"modified":"2019-06-07T02:00:00","modified_gmt":"2019-06-07T00:00:00","slug":"la-intubacion-significa-una-muerte-segura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-intubacion-significa-una-muerte-segura\/","title":{"rendered":"La intubaci\u00f3n significa una muerte segura"},"content":{"rendered":"

Durante el Congreso de la DGP celebrado en M\u00fanich se debati\u00f3 c\u00f3mo tratar la descompensaci\u00f3n aguda de la hipertensi\u00f3n pulmonar en caso de insuficiencia cardiaca derecha.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La insuficiencia cardiaca derecha (ICD) se caracteriza por una disminuci\u00f3n del gasto cardiaco y\/o un aumento de las presiones de llenado del lado derecho debido a una disfunci\u00f3n sist\u00f3lica y\/o diast\u00f3lica del ventr\u00edculo derecho. La insuficiencia renal se clasifica como grave si provoca una disfunci\u00f3n secundaria de otros \u00f3rganos. Los corazones de estos pacientes est\u00e1n caracter\u00edsticamente agrandados, el ventr\u00edculo derecho est\u00e1 abombado y las presiones de llenado, es decir, las presiones venosas, aumentan visiblemente en las im\u00e1genes. Por otro lado, el coraz\u00f3n izquierdo est\u00e1 insuficientemente lleno, lo que a la larga da\u00f1a todos los \u00f3rganos, pero especialmente el h\u00edgado, los ri\u00f1ones y los intestinos.<\/p>\n

Los pacientes ingresados en la UCI con insuficiencia renal en el contexto de una hipertensi\u00f3n pulmonar descompensada (HAP) presentan una elevada mortalidad. Esto es bien sabido, pero de hecho hasta ahora s\u00f3lo hay un trabajo que lo haya investigado en una cohorte de 46 pacientes. La tasa de mortalidad tras la estancia en cuidados intensivos fue de alrededor del 40% [1]. Sin embargo, los pacientes que abandonaron la unidad de cuidados intensivos vivieron durante un periodo de tiempo m\u00e1s largo. “Esto significa que en este caso no fue la propia enfermedad subyacente o su empeoramiento lo decisivo para el ingreso en cuidados intensivos, sino normalmente otros factores desencadenantes”, explic\u00f3 el Prof. Dr. Marius Hoeper, m\u00e9dico jefe del Departamento de Neumolog\u00eda de la Facultad de Medicina de Hannover. Estos factores suelen incluir enfermedades concomitantes, infecciones o arritmias, especialmente taquiarritmias supraventriculares, fibrilaci\u00f3n auricular o aleteo auricular, que a menudo provocan una descompensaci\u00f3n cardiaca en los pacientes.<\/p>\n

Reconocer el fracaso de la SR: no es tan f\u00e1cil<\/h2>\n

El primer paso para ayudar a un paciente es reconocer su insuficiencia cardiaca derecha. “Y esto no es tan trivial como parece”, advirti\u00f3 el profesor Hoeper. Los pacientes con hipertensi\u00f3n pulmonar descompensada con enfermedad cr\u00f3nica suelen tener poco fallo inverso, pero sobre todo fallo anterior, es decir, fallo de la bomba cardiaca. Reconocerlo es un reto porque los pacientes suelen ser cl\u00ednicamente anodinos. Suelen estar tranquilos, somnolientos y tienen un color de piel gris\u00e1ceo p\u00e1lido muy t\u00edpico, perif\u00e9ricamente cian\u00f3tico. En su mayor\u00eda son hipotensos, la presi\u00f3n sist\u00f3lica se sit\u00faa en torno a 90\/100, pero a\u00fan as\u00ed est\u00e1 bastante compensada, y los pacientes son moderadamente taquic\u00e1rdicos. Ninguna de ellas es una verdadera se\u00f1al de alarma. La diuresis disminuye de forma natural, pero apenas se nota en las primeras 24 horas, sobre todo si se ha colocado un cat\u00e9ter (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Cuando estos pacientes llegan a la UCI, la monitorizaci\u00f3n no difiere de la de otros pacientes ingresados por inestabilidad hemodin\u00e1mica. Requiere una evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n cardiaca, pero para ello el Prof. Hoeper utiliza en la pr\u00e1ctica medios indirectos como la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno venosa central o venosa mixta, la presi\u00f3n venosa central, la orina y el lactato. “Estos son los par\u00e1metros que siempre compruebo en la sala cuando quiero saber si el paciente est\u00e1 estable o no. Eso es completamente suficiente para que yo eval\u00fae si todo sigue en el rango verde-amarillo o si aqu\u00ed hay una emergencia. Si la saturaci\u00f3n venosa central desciende, el flujo de orina desciende al mismo tiempo, el lactato aumenta y la ECV es alta o va en aumento, entonces hay peligro por delante.<\/p>\n

Esta afirmaci\u00f3n caus\u00f3 cierta irritaci\u00f3n en la sesi\u00f3n plenaria, ya que la medici\u00f3n de la presi\u00f3n venosa central en las unidades de cuidados intensivos est\u00e1 obsoleta desde hace tiempo porque no es una medida del estado del volumen. Pero el experto explic\u00f3: “Hablamos de pacientes con insuficiencia renal y queremos saber dos cosas: Cu\u00e1l es la situaci\u00f3n de llenado y cu\u00e1l es la funci\u00f3n de la bomba cardiaca en sentido anterior, y podemos traducirlo bastante bien con la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno venosa mixta o venosa central.” El profesor Hoeper cit\u00f3 la siguiente relaci\u00f3n para la saturaci\u00f3n venosa de ox\u00edgeno en el gasto card\u00edaco: Cuanto menor sea el gasto card\u00edaco, mayor ser\u00e1 el agotamiento de ox\u00edgeno en el tejido y menor la cantidad de ox\u00edgeno que regresa. Por lo tanto, la vigilancia invasiva no es necesaria en muchos casos.<\/p>\n

Reduzca el volumen en lugar de aumentarlo<\/h2>\n

En cuanto a las opciones de tratamiento, el experto advirti\u00f3 con rotundidad: \u00a1la intubaci\u00f3n debe evitarse a toda costa! “Se puede intubar a los pacientes con hipertensi\u00f3n pulmonar cuando est\u00e1n estables, por ejemplo antes de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, eso no es un problema. Pero intubar a un paciente con descompensaci\u00f3n ventricular en una situaci\u00f3n de emergencia suele significar que el paciente morir\u00e1. Es pr\u00e1cticamente inevitable”. La raz\u00f3n es la situaci\u00f3n circulatoria tras la intubaci\u00f3n con sedaci\u00f3n, la p\u00e9rdida de catecolaminas end\u00f3genas, la ca\u00edda de la presi\u00f3n sangu\u00ednea y el aumento de las presiones intrator\u00e1cicas debido a la ventilaci\u00f3n, todo lo cual se suma para matar a un paciente as\u00ed.<\/p>\n

No menos esencial es el comportamiento correcto durante la terapia de volumen. La norma es que los pacientes de la unidad de cuidados intensivos sean los primeros en ser elevados. Adem\u00e1s, los cuidadores se apresuran a a\u00f1adir l\u00edquidos adicionales. Sin embargo, seg\u00fan el profesor Hoeper, este enfoque es err\u00f3neo. Con el volumen adicional, las presiones de llenado del lado derecho s\u00f3lo aumentan a\u00fan m\u00e1s, con el resultado de que el ventr\u00edculo derecho, ya abombado, empuja a\u00fan m\u00e1s hacia la aur\u00edcula. En cambio, tambi\u00e9n debe retirarse volumen a los pacientes hipotensos y taquic\u00e1rdicos. En tales corazones, \u00e9sta es la \u00fanica manera de estabilizar de nuevo la hemodin\u00e1mica. Normalmente, los diur\u00e9ticos de asa o la hemofiltraci\u00f3n son suficientes para ello. Con esta medida, incluso los pacientes hipotensos se estabilizan de forma relativamente fiable.<\/p>\n

Otras medidas corren paralelas: los tratamientos farmacol\u00f3gicos para la hipertensi\u00f3n pulmonar a menudo ya existen y s\u00f3lo hay que optimizarlos en la UCI; suelen utilizarse prostaciclinas i.v. o inhibidores de la PDE-5, adem\u00e1s de soporte circulatorio con inotr\u00f3picos o vasopresores si es necesario.<\/p>\n

El trasplante de pulm\u00f3n como \u00faltimo recurso<\/h2>\n

Pero, \u00bfy si todas estas medidas no funcionan y la insuficiencia renal progresa? Entonces s\u00f3lo quedan dos opciones. La m\u00e1s com\u00fan de ellas es que el concepto de terapia paliativa se inicie en el lado derecho. En casos individuales, sin embargo, tambi\u00e9n se puede considerar el uso del que probablemente sea el procedimiento terap\u00e9utico m\u00e1s eficaz disponible para la insuficiencia cardiaca derecha: la oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea (OMEC). Sin embargo, esto s\u00f3lo debe hacerse con un objetivo claramente definido, que suele ser la transici\u00f3n al trasplante.<\/p>\n

En la terapia ECMO venoarterial, es importante recordar que los pacientes con HAP, al igual que los pacientes pulmonares o con fibrosis, pueden tener el problema de la hipoxemia diferencial. En la ECMO perif\u00e9rica, hay un acceso venoso y arterial en la vena y la arteria femorales respectivamente. La sangre oxigenada de la aorta se bombea hacia arriba desde abajo. La sangre procedente del coraz\u00f3n y el flujo sangu\u00edneo de la ECMO se encuentran en la llamada l\u00ednea divisoria de aguas. “La oxigenaci\u00f3n de la sangre mediante ECMO puede medirse directamente. Pero el problema es que no sabemos cu\u00e1l es la oxigenaci\u00f3n de la sangre que sale del coraz\u00f3n. Si no tenemos cuidado, puede producirse una hipoxemia cerebral”. Controlando el nivel de ox\u00edgeno en la mano derecha en tal caso, los m\u00e9dicos pueden ver lo que entra en la cabeza. “Lo que no puede controlarse, sin embargo, es la aorta ascendente, de la que se ramifican vasos importantes, las arterias coronarias”, explica el profesor Hoeper sobre los riesgos de la terapia ECMO. El proceso, aunque relativamente joven, ya est\u00e1 establecido en todo el mundo.<\/p>\n

 <\/h2>\n

\"\"<\/h2>\n

 <\/h2>\n

Una evaluaci\u00f3n temprana mantiene abiertas las opciones<\/h2>\n

A\u00fan no se dispone de un gran n\u00famero de casos sobre el puente ECMO en pacientes con HAP. A principios de 2018 se hab\u00edan publicado 77 pacientes que hab\u00edan sido hibridizados con ECMO con el objetivo de realizar un trasplante. 72 de ellos (94%) lograron este objetivo, y la supervivencia hospitalaria de estos pacientes fue del 80%. En comparaci\u00f3n con la supervivencia a un a\u00f1o del trasplante electivo de pulm\u00f3n, que ronda el 90%, esto es peor. “Pero estos”, dice el Prof. Hoeper, “son por supuesto pacientes de alto riesgo. Y por otro lado, hay que decir que pr\u00e1cticamente todos estos pacientes habr\u00edan muerto sin las medidas, as\u00ed que creo que este 80% es m\u00e1s que aceptable.”<\/p>\n

La HAP es una enfermedad cr\u00f3nica progresiva y mortal. En concreto, si los pacientes se descompensan en el transcurso de la carrera de su enfermedad, tienen que ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos y no presentan ning\u00fan desencadenante tratable, entonces se trata de la fase final de la enfermedad. Si existe la posibilidad de un trasplante, el puenteado es un procedimiento \u00fatil. Sin embargo, esta opci\u00f3n s\u00f3lo est\u00e1 disponible si el paciente ha sido evaluado previamente. Esto significa que hoy en d\u00eda, especialmente en pacientes con HAP, esto debe hacerse muy pronto. Para mantener abierta la opci\u00f3n, “ahora evaluamos a los pacientes cuando no responden adecuadamente a dos comprimidos orales de medicaci\u00f3n para la HAP, aunque por lo dem\u00e1s sigan estando relativamente bien”. Es la \u00fanica manera de mantener la posibilidad de llegar al trasplante de urgencia y sobrevivir. Esto es pr\u00e1cticamente imposible -sobre todo porque estos pacientes a menudo se descompensan de forma aguda- si no se ha realizado previamente una evaluaci\u00f3n razonable.<\/p>\n

Fuente: 60\u00ba Congreso de la Sociedad Alemana de Neumolog\u00eda y Medicina Respiratoria, Munich (D)<\/em><\/p>\n

 <\/p>\n

Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Sztrymf B, et al: Factores pron\u00f3sticos de la insuficiencia cardiaca aguda en pacientes con hipertensi\u00f3n arterial pulmonar. Eur Resp J 2010; 35(6): 1286-1293.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2019; 14(6): 43-44 (publicado el 3.6.19, antes de impresi\u00f3n).
    \nInFo NEUMOLOG\u00cdA Y ALERGOLOG\u00cdA 2019; 1(1): 35-36 (publicado el 3.6.19, antes de impresi\u00f3n).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Durante el Congreso de la DGP celebrado en M\u00fanich se debati\u00f3 c\u00f3mo tratar la descompensaci\u00f3n aguda de la hipertensi\u00f3n pulmonar en caso de insuficiencia cardiaca derecha.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":89375,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Descompensaci\u00f3n aguda en la hipertensi\u00f3n pulmonar","footnotes":""},"category":[11324,11483,11288,11424,11552],"tags":[29177,29183,13378,29179,29181],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336239","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-el-congreso-informa","category-medicina-interna-general","category-neumologia","category-rx-es","tag-edema-es","tag-fallo-rh","tag-hipertension","tag-insuficiencia-cardiaca-derecha","tag-intubar","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-10 16:56:02","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336239","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336239"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336239\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/89375"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336239"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336239"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336239"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336239"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}