{"id":336333,"date":"2019-05-11T02:00:00","date_gmt":"2019-05-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cirugia-de-incision-con-margen-controlado-sin-mohs-sin-nada\/"},"modified":"2019-05-11T02:00:00","modified_gmt":"2019-05-11T00:00:00","slug":"cirugia-de-incision-con-margen-controlado-sin-mohs-sin-nada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cirugia-de-incision-con-margen-controlado-sin-mohs-sin-nada\/","title":{"rendered":"Cirug\u00eda de incisi\u00f3n con margen controlado: \u00bfsin Mohs, sin nada?"},"content":{"rendered":"

\u00bfCu\u00e1les son las ventajas y los inconvenientes de las distintas t\u00e9cnicas dermatoquir\u00fargicas? \u00bfQu\u00e9 procedimiento es adecuado para cada caso de tumor cut\u00e1neo? Este art\u00edculo de revisi\u00f3n ofrece respuestas.<\/strong><\/p>\n

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La decisi\u00f3n sobre qu\u00e9 procedimiento elegir como m\u00e9dico implicado en el tratamiento de tumores cut\u00e1neos no debe tomarse sin conocer los puntos fuertes y d\u00e9biles de los m\u00e9todos m\u00e1s utilizados. \u00bfEs la cirug\u00eda microgr\u00e1fica controlada la elecci\u00f3n correcta en todas las situaciones? \u00bfTiene que ser siempre Mohs? \u00bfQu\u00e9 es una tarta de Tubinga? Echemos un breve vistazo a estas t\u00e9cnicas desde una perspectiva dermatoquir\u00fargica y dermatopatol\u00f3gica.<\/p>\n

T\u00e9cnica de la barra de pan: convencional-histol\u00f3gica<\/h2>\n

El nombre “t\u00e9cnica del pan” se utiliza para describir el procedimiento de procesamiento de tejidos en patolog\u00eda. El excidado se corta, como una barra de pan, y las rebanadas individuales se introducen en c\u00e1psulas. A continuaci\u00f3n, se toma una secci\u00f3n de cada corte en el micr\u00f3tomo. Esto puede servir de ejemplo para evaluar el tumor y su relaci\u00f3n con los m\u00e1rgenes de la incisi\u00f3n. Es posible realizar tinciones especiales y cortes escalonados si la situaci\u00f3n marginal no puede evaluarse con certeza. Las ventajas de este m\u00e9todo son la posibilidad de evaluar los excidados independientemente de su tama\u00f1o y de realizar tinciones especiales, ya que s\u00f3lo se “consume” una peque\u00f1a parte del tejido para el diagn\u00f3stico. El principal inconveniente es la evaluaci\u00f3n incompleta del margen de la incisi\u00f3n, del que s\u00f3lo se eval\u00faa realmente una peque\u00f1a proporci\u00f3n, en funci\u00f3n del tama\u00f1o del excidado y del n\u00famero de etapas realizadas, y la naturaleza del margen no evaluado debe suponerse en funci\u00f3n de la entidad del tumor y del patr\u00f3n de crecimiento [1].<\/p>\n

Cirug\u00eda de Mohs: control microgr\u00e1fico<\/h2>\n

La t\u00e9cnica de Mohs, que debe su nombre al cirujano Frederic E. Mohs, es ampliamente considerado como sin\u00f3nimo de cirug\u00eda controlada microgr\u00e1ficamente [3]. Al ahuecar el tumor, comprimir el tejido y congelarlo en el criostato, se lleva a cabo una evaluaci\u00f3n del margen completo de la incisi\u00f3n en un procedimiento de secci\u00f3n congelada, que realiza el propio cirujano, que es quien mejor conoce el tumor y la orientaci\u00f3n del excidado. La necesaria reexcisi\u00f3n o cierre del defecto se produce inmediatamente despu\u00e9s. La ventaja de esto -aparte de la posibilidad de evaluar todo el borde de la incisi\u00f3n- es sobre todo que la escisi\u00f3n, la reexcisi\u00f3n y la cobertura del defecto pueden realizarse en un solo d\u00eda. La escasa posibilidad de realizar tintes especiales o recortes se considera una desventaja. La calidad de la evaluaci\u00f3n histol\u00f3gica en secciones congeladas se considera reducida [2,4,5].<\/p>\n

Tarta de Tubinga: Histolog\u00eda en 3D<\/h2>\n

Este m\u00e9todo, desarrollado en el Departamento de Dermatolog\u00eda de la Universidad de Tubinga, tambi\u00e9n permite registrar todo el borde de la incisi\u00f3n. La base y los bordes exteriores del tejido fresco se separan y se incrustan de forma que el borde exterior (alejado del tumor) pueda examinarse en busca de posibles infiltrados. El centro restante del excidado se unta como una hogaza de pan para poder determinar con precisi\u00f3n la entidad del tumor y el patr\u00f3n de crecimiento. Si es necesario, se pueden realizar tinciones especiales y recortes. Si el cirujano corta y encapsula \u00e9l mismo el ex\u00e1cido fresco, el control est\u00e1 en una sola mano y los resultados del examen est\u00e1n disponibles al d\u00eda siguiente gracias a la fijaci\u00f3n del tejido ya cortado. Visto as\u00ed, este tercer m\u00e9todo parece combinar las ventajas de los dos primeros. Los resultados est\u00e1n disponibles m\u00e1s r\u00e1pidamente que en la histolog\u00eda convencional, pero no tanto como en el procedimiento de Mohs [1,2].<\/p>\n

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Criterios de selecci\u00f3n del procedimiento<\/h2>\n

Seg\u00fan las recomendaciones de las directrices, los procedimientos con control del margen de incisi\u00f3n deben utilizarse principalmente para las escisiones en regiones est\u00e9ticamente exigentes. Se han confirmado tasas de recidiva significativamente inferiores en comparaci\u00f3n con la histolog\u00eda convencional [2]. Las directrices S2k actuales recomiendan la escisi\u00f3n con control completo del margen de incisi\u00f3n tanto para el carcinoma de c\u00e9lulas basales [4] como para el carcinoma de c\u00e9lulas escamosas de la piel [5]. El procesamiento histol\u00f3gico convencional (pan de molde) s\u00f3lo deber\u00eda llevarse a cabo con m\u00e1rgenes de seguridad correspondientemente mayores y adaptados al tumor, lo que dar\u00eda lugar a defectos innecesariamente grandes y a una cobertura de defectos m\u00e1s elaborada con respecto a las t\u00e9cnicas alternativas mencionadas. Evidentemente, el proceso de secci\u00f3n en parafina tambi\u00e9n se describe aqu\u00ed como superior al proceso de criostato. Se est\u00e1 debatiendo una ampliaci\u00f3n de la indicaci\u00f3n para el melanoma in situ, los melanomas de la cara y los acras [6,7].  <\/p>\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, la histolog\u00eda tridimensional se ha establecido y demostrado como un procedimiento con un control total de los m\u00e1rgenes de incisi\u00f3n. Si no se ha hecho ya antes de la remisi\u00f3n, el diagn\u00f3stico se realiza mediante peque\u00f1as biopsias (punch, rasurado) en los casos que no pueden asignarse claramente desde el punto de vista cl\u00ednico a una entidad no melanoc\u00edtica. Si la localizaci\u00f3n y el tama\u00f1o del tumor sugieren un cierre primario tras la escisi\u00f3n, se planifica un procedimiento en una sola fase, de lo contrario un procedimiento en dos fases con escisi\u00f3n en la primera fase y post-escisi\u00f3n o cobertura del defecto en la segunda fase tras 48-72 horas. Las distancias de seguridad se eligen entre 2-3 mm para los tumores claramente delimitados macrosc\u00f3picamente, y entre 3-4 mm para los l\u00edmites borrosos. La cobertura temporal de la herida en los procedimientos en dos fases se realiza, por ejemplo, con un ap\u00f3sito de espuma recubierto de plata cosido en el defecto. La primera intervenci\u00f3n suele realizarse de forma ambulatoria bajo anestesia local; las modalidades de la(s) intervenci\u00f3n(es) posterior(es) dependen de la localizaci\u00f3n, el tama\u00f1o del tumor, el tipo de cobertura del defecto y los factores relacionados con el paciente.<\/p>\n

Los extirpados son cortados y marcados por el cirujano mientras a\u00fan se encuentra en el quir\u00f3fano. Las directrices correspondientes se elaboraron en intensa colaboraci\u00f3n con los pat\u00f3logos que realizaron los hallazgos.<\/p>\n

En resumen, este m\u00e9todo para el tratamiento quir\u00fargico de los tumores cut\u00e1neos no melanoc\u00edticos se considera un procedimiento factible y agradable para el paciente. El corte intraoperatorio puede realizarse normalmente en paralelo con la hemostasia y el cierre (temporal) del defecto y no requiere tiempo adicional a medida que los cirujanos adquieren m\u00e1s experiencia. Con la t\u00e9cnica de vendaje descrita, apenas hay dolor, las hemorragias secundarias son raras y hasta ahora no se ha producido ninguna infecci\u00f3n de la herida.<\/p>\n

Antes de cerrar el defecto, normalmente mediante plastia local con colgajo, se refrescan la base y los bordes de la herida con una cuchara afilada; no es necesaria la escisi\u00f3n de los bordes y, por tanto, la ampliaci\u00f3n del tama\u00f1o del defecto. El m\u00e9todo se utiliza para todos los tipos de carcinoma de c\u00e9lulas basales y carcinoma de c\u00e9lulas escamosas de la piel. Para otras entidades tumorales no melanoc\u00edticas, las decisiones se toman caso por caso y seg\u00fan la bibliograf\u00eda.<\/p>\n

Los pacientes aceptan bien el intervalo de espera entre operaciones. Debe tenerse en cuenta que, incluso con los ex\u00e1menes de secciones congeladas, a menudo los extirpados no se procesan en la misma instituci\u00f3n, como se describ\u00eda originalmente en la t\u00e9cnica de Mohs, sino que se transportan a un laboratorio externo y se examinan all\u00ed, lo que tambi\u00e9n da lugar a tiempos de espera m\u00e1s largos entre la escisi\u00f3n y la cobertura posterior a la escisi\u00f3n o el defecto.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Glatz K: Directrices de calidad SGPath. Patolog\u00eda, Hospital Universitario de Basilea, en colaboraci\u00f3n con el Grupo de Trabajo de Dermatohistopatolog\u00eda de la SGPath y la SGDV Enero de 2019. Estado 1\/2019; 1-17. www.sgpath.ch\/docs\/QRL\/QRL_SGPath_Haut_2019.pdf<\/li>\n
  2. Boehringer A, et al: An\u00e1lisis de las escisiones incompletas de carcinomas basocelulares tras la microscopia de pan comparada con la microscopia tridimensional: un estudio prospectivo aleatorizado y ciego. J Cutan Pathol 2015: 42: 542-553.<\/li>\n
  3. Ladda MA, Lynde CW: Cirug\u00eda microgr\u00e1fica de Mohs: desarrollo de la t\u00e9cnica. J Cutan Med Surg 2019; 23(2): 236.<\/li>\n
  4. Lang BM, et al.: S2k-Leitlinien “Carcinoma basocelular de la piel” (Actualizaci\u00f3n 2017\/2018). AWMF, www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf<\/li>\n
  5. Breuninger H, et al.: S2k-Leitlinien – Plattenepithelkarzinom der Haut. JDDG 2013. Primera publicaci\u00f3n: 8 de mayo de 2013. https:\/\/doi.org\/10.1111\/j.1610-0379.2012.8018_7.x<\/li>\n
  6. Elias ML, Lambert WC: Tratamiento quir\u00fargico del melanoma localizado: revisi\u00f3n retrospectiva de una base de datos nacional sobre el c\u00e1ncer. Br J Dermatol 2019 Mar 25. doi: 10.1111\/bjd.17901. [Epub ahead of print]<\/li>\n
  7. Programa de directrices sobre oncolog\u00eda (Sociedad Alemana contra el C\u00e1ncer, Ayuda Alemana contra el C\u00e1ncer, AWMF): Diagn\u00f3stico, terapia y seguimiento del melanoma, versi\u00f3n de consulta versi\u00f3n larga 2.0, 2016, n\u00famero de registro AWMF: 032\/0240L, a fecha de abril de 2016. http:\/\/leitlinienprogramm-onkologie.de\/Melanom.65.0.html.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2019; 29(2): 42-43<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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