{"id":336348,"date":"2019-05-02T02:00:00","date_gmt":"2019-05-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novedades-en-la-terapia-de-las-dermatosis-bullosas-autoinmunes\/"},"modified":"2019-05-02T02:00:00","modified_gmt":"2019-05-02T00:00:00","slug":"novedades-en-la-terapia-de-las-dermatosis-bullosas-autoinmunes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/novedades-en-la-terapia-de-las-dermatosis-bullosas-autoinmunes\/","title":{"rendered":"Novedades en la terapia de las dermatosis bullosas autoinmunes"},"content":{"rendered":"

Este art\u00edculo ofrece una visi\u00f3n general de las distintas formas de dermatosis bullosas autoinmunes y un resumen de las recomendaciones terap\u00e9uticas y opciones de tratamiento actualmente v\u00e1lidas.<\/strong><\/p>\n

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Las enfermedades autoinmunes ampollosas suelen ser enfermedades graves de la piel, y a menudo tambi\u00e9n de las mucosas. Se caracterizan por la aparici\u00f3n de autoanticuerpos IgG o IgA contra prote\u00ednas estructurales de la piel. Estas prote\u00ednas estructurales son de gran importancia para la adhesi\u00f3n celular de los queratinocitos (enfermedades del p\u00e9nfigo) o para la adhesi\u00f3n de la epidermis con la dermis (enfermedades del penfigoide, epiderm\u00f3lisis bullosa adquirida, dermatitis herpetiforme).<\/p>\n

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As\u00ed, la formaci\u00f3n de ampollas se produce intraepid\u00e9rmicamente en las enfermedades del p\u00e9nfigo y subepid\u00e9rmicamente en las dem\u00e1s enfermedades autoinmunes bullosas. La gran heterogeneidad cl\u00ednica y los diferentes cursos tambi\u00e9n representan un reto terap\u00e9utico para los dermat\u00f3logos. Los glucocorticosteroides locales y orales son el tratamiento de primera l\u00ednea, excepto para la dermatitis herpetiforme. Las medidas terap\u00e9uticas aditivas son necesarias bajo terapia sist\u00e9mica con corticosteroides (resumen 1)<\/strong>. Para ahorrar corticosteroides, \u00e9stos se combinan con otros inmunosupresores en el curso.<\/p>\n

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En los \u00faltimos a\u00f1os, los f\u00e1rmacos inmunosupresores cl\u00e1sicos han sido (Tab. 1),<\/strong> que influyen en los procesos metab\u00f3licos de las c\u00e9lulas T y B a nivel celular, complementados con terapias dirigidas. (Fig.1). <\/strong>Esencialmente, se trata de rituximab (Tab.2),<\/strong> Proceso de inmunoadsorci\u00f3n (Tab. 3)<\/strong> y el uso de altas dosis de inmunoglobulinas. (Tab.4).<\/strong> El rituximab es un anticuerpo quim\u00e9rico anti-CD20 para el agotamiento de las c\u00e9lulas B perif\u00e9ricas que forman autoanticuerpos (Tab.2).<\/strong><\/p>\n

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En los procedimientos de inmunoadsorci\u00f3n, los autoanticuerpos y los complejos inmunes se eliminan selectivamente del plasma mediante absorbentes de alta afinidad (tab. 3)<\/strong>.<\/p>\n

Las altas dosis de inmunoglobulinas intravenosas est\u00e1n destinadas a neutralizar los mediadores inflamatorios y los autoanticuerpos (tab. 4)<\/strong>.<\/p>\n

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Durante la terapia con inmunosupresores, existe un mayor riesgo de reactivaci\u00f3n de infecciones latentes, por lo que infecciones como el VIH, la hepatitis B, la tuberculosis y las infecciones bacterianas cr\u00f3nicas deben excluirse antes de iniciar la terapia. Durante la terapia pueden producirse infecciones oportunistas por c\u00e1ndida e infecciones por herpes (herpes simple, varicela zoster). Se ha descrito un mayor riesgo de trastornos linfoproliferativos y tumores cut\u00e1neos durante la terapia a largo plazo con inmunosupresores. Debido al aumento de la fotocarcinog\u00e9nesis, es necesario protegerse de los rayos UV y someterse a revisiones cut\u00e1neas peri\u00f3dicas. Antes de iniciar la terapia inmunosupresora, compruebe el estado de vacunaci\u00f3n del paciente. Las vacunaciones con vacunas vivas durante la terapia inmunosupresora est\u00e1n contraindicadas, y las vacunaciones con vacunas atenuadas pueden tener un \u00e9xito reducido. En pacientes mayores de 50 a\u00f1os, est\u00e1 indicada la vacunaci\u00f3n contra el herpes z\u00f3ster con la vacuna contra la subunidad-tot del herpes z\u00f3ster [1].<\/p>\n

Enfermedades del p\u00e9nfigo<\/h2>\n

El p\u00e9nfigo vulgar, el p\u00e9nfigo foli\u00e1ceo y el p\u00e9nfigo paraneopl\u00e1sico se subsumen en este t\u00e9rmino general. Los glucocorticosteroides sist\u00e9micos<\/em> son el centro de la terapia. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, las dosis iniciales corresponden a 1-2 mg\/kg equivalentes de prednisolona al d\u00eda. La terapia de consolidaci\u00f3n depende de la actividad de la enfermedad. Si no aparecen nuevas ampollas en 8 d\u00edas, la dosis de corticoides se reduce un 25% cada 2-4 semanas. A partir de 30 mg equivalentes de prednisolona al d\u00eda, la reducci\u00f3n posterior es a\u00fan m\u00e1s lenta. El objetivo es alcanzar el umbral de Cushing (7,5 mg de prednisolona). Para ahorrar glucocorticosteroides, \u00e9stos se combinan con otros inmunosupresores (tab. 1) <\/strong>. La dosis del inmunosupresor permanece inalterada -siempre que no haya efectos secundarios- durante toda la terapia.<\/p>\n

El inmunosupresor adyuvante m\u00e1s com\u00fan es la azatioprina<\/em> a una dosis de 100-150 mg\/d\u00eda. En caso de actividad enzim\u00e1tica reducida de la tiopurina metiltransferasa o de administraci\u00f3n simult\u00e1nea de alopurinol, debe reducirse la dosis. Deben tomarse muestras de sangre antes y durante la terapia (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

Si aparecen efectos secundarios con la azatioprina, se utiliza el micofenolato mofetilo <\/em>o, en caso de efectos secundarios gastrointestinales, el \u00e1cido micofen\u00f3lico <\/em>. Ambos f\u00e1rmacos tienen un efecto ahorrador de esteroides y conducen a una remisi\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

En cursos muy refractarios, la ciclofosfamida puede combinarse con corticosteroides. La ciclofosfamida es una sustancia alquilante, es decir, que entrecruza el ADN, con efectos irreversibles sobre la reserva ov\u00e1rica y la espermatog\u00e9nesis, por lo que resulta obsoleta en pacientes j\u00f3venes. Adem\u00e1s, pueden producirse una serie de efectos secundarios t\u00f3xicos y el desarrollo de neoplasias malignas (Tab. 1)<\/strong>. Por ello, la aprobaci\u00f3n en la UE se restringi\u00f3 a las enfermedades autoinmunes potencialmente mortales en 2012.<\/p>\n

Los ensayos cl\u00ednicos prospectivos, multic\u00e9ntricos y aleatorizados con y sin corticosteroides han demostrado la eficacia del rituximab<\/em> (tab. 2) <\/strong>con remisiones de hasta el 80% tras 24 meses. Los t\u00edtulos de autoanticuerpos (anti-desmogle\u00edna I y III) descendieron lentamente en las primeras semanas tras la infusi\u00f3n y alcanzaron los valores m\u00e1s bajos al cabo de unos 180 d\u00edas. Se observ\u00f3 una respuesta cl\u00ednica al cabo de 2-3 meses. Bas\u00e1ndose en los estudios, el rituximab fue aprobado para el tratamiento inicial del p\u00e9nfigo grave y moderado en EE.UU. en junio de 2018 [2,3]. Se espera su aprobaci\u00f3n en Europa en los pr\u00f3ximos a\u00f1os.<\/p>\n

Los resultados del primer estudio sobre inmunoadsorci\u00f3n<\/em> (<\/strong> IA)<\/em> (tab. 3<\/strong> ) en el p\u00e9nfigo se publicaron en 2007 [4]. Mientras tanto, se han publicado m\u00e1s de 100 pacientes con diferentes protocolos terap\u00e9uticos. En contraste con el rituximab, todas las series de casos mostraron una r\u00e1pida disminuci\u00f3n de los autoanticuerpos y una r\u00e1pida mejor\u00eda cl\u00ednica, pero tambi\u00e9n una elevada tasa de reca\u00edda al cabo de poco tiempo. La combinaci\u00f3n de IA con rituximab dio lugar a remisiones r\u00e1pidas y duraderas [5].<\/p>\n

Las series de casos y los informes de casos individuales han informado de una buena respuesta tras varias series terap\u00e9uticas de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) a dosis altas<\/em> (tab. 4)<\/strong> en combinaci\u00f3n con glucocorticosteroides en el p\u00e9nfigo vulgar y el p\u00e9nfigo paraneopl\u00e1sico como terapia de segunda o tercera l\u00ednea tras el fracaso de la terapia inmunosupresora combinada. S\u00f3lo despu\u00e9s de varios meses de terapia hubo respuesta.<\/p>\n

Penfigoide bulloso<\/h2>\n

La terapia del penfigoide bulloso debe adaptarse a la actividad de la enfermedad y a las comorbilidades de cada paciente. Por lo general, se utilizan m\u00e9todos terap\u00e9uticos m\u00e1s suaves que para las enfermedades p\u00e9nfigo. En el penfigoide ampolloso localizado y moderado, los tratamientos desinfectantes y antiinflamatorios t\u00f3picos con propionato de clobetasol dos veces al d\u00eda suelen ser suficientes. Sin embargo, el tratamiento t\u00f3pico de gran superficie dos veces al d\u00eda suele ser poco pr\u00e1ctico en pacientes de edad avanzada. Suele ser necesario un tratamiento sist\u00e9mico. La terapia sist\u00e9mica con un equivalente inicial de 0,5 mg\/kg\/d de prednisolona en combinaci\u00f3n con inmunosupresores adyuvantes como la azatioprina o el micofenolato mofetilo para ahorrar glucocorticoides es el tratamiento de primera elecci\u00f3n adem\u00e1s del tratamiento t\u00f3pico (tab. 1)<\/strong>. Otras terapias adyuvantes descritas son el metotrexato (15 mg\/semana), la dapsona (100 mg\/d, tab. 5)<\/strong> y la tetraciclina (200 mg\/d). Con la inmunoadsorci\u00f3n (tab. 3) <\/strong>, se pudo demostrar una r\u00e1pida disminuci\u00f3n de los niveles de autoanticuerpos del penfigoide bulloso en el suero y un efecto terap\u00e9utico asociado en una serie de casos con 20 pacientes [6].<\/p>\n

Penfigoide de las mucosas<\/h2>\n

Esta dermatosis autoinmune tambi\u00e9n se denomina penfigoide cicatricial. La enfermedad se caracteriza por una gran heterogeneidad cl\u00ednica con y sin cicatrizaci\u00f3n. Pueden verse afectadas todas las mucosas con epitelio escamoso (mucosa oral, conjuntiva, nasofaringe, es\u00f3fago, vulva y recto). La terapia depende de la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica; sobre todo, debe evitarse la formaci\u00f3n de cicatrices (Fig. 2)<\/strong>. Adem\u00e1s de altas dosis de glucocorticoides<\/em> en combinaci\u00f3n con inmunosupresores adyuvantes, tambi\u00e9n puede recomendarse la terapia con ciclofosfamida (tab. 1),<\/strong> IGIV (tab. 4<\/strong> ) o rituximab (tab.  2)<\/strong> para los pacientes refractarios [7].<\/p>\n

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Dermatosis IgA lineal<\/h2>\n

Los agentes de primera l\u00ednea para las dermatosis IgA lineales son los glucocorticosteroides<\/em> y la dapsona<\/em> (tab. 5)<\/strong>. Los glucocorticosteroides son mucho menos eficaces en esta enfermedad que en el p\u00e9nfigo o el penfigoide bulloso. La inmunoadsorci\u00f3n<\/em> (tab. 3), la<\/strong> IGIV <\/em> (tab. 4<\/strong> ) y el rituximab<\/em> (tab. 2)<\/strong> [8,9] se han descrito como eficaces en informes de casos.<\/p>\n

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Epiderm\u00f3lisis bullosa adquirida<\/h2>\n

La epiderm\u00f3lisis ampollosa adquirida muestra una marcada resistencia a la terapia en muchos casos. La forma mecanobullosa en particular suele ser refractaria al tratamiento con glucocorticosteroides en combinaci\u00f3n con inmunosupresores adyuvantes como la azatioprina o el micofenolato mofetilo. (Tab.1).<\/strong> En una serie de casos con 3 pacientes y en informes de casos individuales se demostr\u00f3 que Rituximab<\/em> (Tab. 2)<\/strong> como monoterapia conduce a remisiones duraderas en m\u00e1s de la mitad de los pacientes y en combinaci\u00f3n con IGIV (<\/strong> tab.<\/strong>  4)<\/strong> o inmunoadsorci\u00f3n<\/em> (tab. 3)<\/strong> en m\u00e1s del 75% de los pacientes [10].<\/p>\n

Dermatitis herpetiforme Duhring<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la enfermedad cut\u00e1nea, siempre est\u00e1 presente al mismo tiempo una enteropat\u00eda sensible al gluten (enfermedad cel\u00edaca), aunque m\u00e1s del 80% de los pacientes no muestran ning\u00fan s\u00edntoma gastrointestinal, pero suelen presentar atrofia vellositaria subcl\u00ednica o inflamaci\u00f3n en el yeyuno. La terapia se basa en una dieta sin gluten de por vida. Una dieta sin gluten tambi\u00e9n previene la aparici\u00f3n de linfomas no Hodgkin y probablemente tambi\u00e9n de carcinomas en el tubo digestivo. El efecto de la dieta sin gluten sobre la piel s\u00f3lo aparece al cabo de varios meses, por lo que siempre debe utilizarse dapsona (tab. 5)<\/strong> al principio. La enteropat\u00eda subyacente no se ve afectada por la dapsona. En caso de intolerancia a la dapsona, puede administrarse sulfasalazina<\/em> o colchicina<\/em>.<\/p>\n

Resumen<\/h2>\n

La tabla 6<\/strong> ofrece una visi\u00f3n general de las terapias practicadas en la actualidad. Las recomendaciones terap\u00e9uticas se basan en estudios cl\u00ednicos (nivel de evidencia) y recomendaciones generales (conferencias de consenso, opiniones de expertos).<\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Los glucocorticosteroides locales y orales en combinaci\u00f3n con la azatioprina son agentes de primera l\u00ednea, excepto para la dermatitis herpetiforme.<\/li>\n
  • En el penfigoide ampolloso, puede realizarse un ensayo con glucocorticosteroides t\u00f3picos potentes. Sin embargo, suele ser necesario un tratamiento oral con dosis bajas de glucorticosteroides en combinaci\u00f3n con azatioprina.<\/li>\n
  • El rituximab est\u00e1 indicado para las dermatosis ampollosas autoinmunes graves y refractarias. Debido al efecto retardado del rituximab, deben combinarse inicialmente glucocorticosteroides.<\/li>\n
  • La inmunoadsorci\u00f3n conduce a una mejor\u00eda cl\u00ednica en pocos d\u00edas; es necesaria una inmunosupresi\u00f3n adicional debido al r\u00e1pido rebote de los autoanticuerpos y al deterioro cl\u00ednico.<\/li>\n
  • En la dermatitis herpetiforme, se requiere una dieta sin gluten de por vida, incluso sin la presencia de una enteropat\u00eda manifiesta. La dapsona es el f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n. El efecto de la dieta sin gluten s\u00f3lo se manifiesta al cabo de meses, la dapsona act\u00faa en pocos d\u00edas.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. STIKO: Comunicaci\u00f3n de la Comisi\u00f3n Permanente de Vacunaci\u00f3n (STIKO) en el RKI. Fundamento cient\u00edfico para recomendar la vacunaci\u00f3n con la vacuna total de la subunidad del herpes z\u00f3ster. Instituto Robert Koch (RKI), Bolet\u00edn epidemiol\u00f3gico 50, 13.12.2018. www.rki.de<\/li>\n
    2. Jolly P, et al: Rituximab de primera l\u00ednea combinado con prednisolona sola a corto plazo para el tratamiento del p\u00e9nfigo. Lancet 2017; 389(10083): 2031-2040. dx.doi.org\/10.1016\/SO140-6736(17)30070-3<\/li>\n
    3. Murrell DF, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento del p\u00e9nfigo: recomendaci\u00f3n de un grupo internacional de expertos. J Am Acad Dermatol 2018 Feb 10. pii: S0190-9622(18)30207-X. doi: 10.1016\/j.jaad.2018.02.021. [Epub ahead of print]<\/li>\n
    4. Zillikens D, et al: Recomendaci\u00f3n para el uso de la inmunof\u00e9resis en el tratamiento de la enfermedad ampollosa autoinmune. JDDG 2007; 5(10): 366-373.<\/li>\n
    5. Behzad M, et al: El tratamiento combinado con inmunoadsorci\u00f3n y rituximab conduce a una remisi\u00f3n cl\u00ednica r\u00e1pida y prolongada en el p\u00e9nfigo vulgar. Br J Dermatol 2012; 166(4): 844-852.<\/li>\n
    6. H\u00fcbner F, et al: Tratamiento adyuvante del penfigoide ampolloso grave\/refractario con inmunoadsorci\u00f3n de prote\u00edna A. JDDG 2008; 16(9): 1109-1119.<\/li>\n
    7. Le-Roux-Viller C, et al: Rituximab para pacientes con penfigoide mucoso refractario. Arch Dermatol 2011; 147(7): 843-849.<\/li>\n
    8. Enk A, et al: Uso de altas dosis de inmunoglobulinas en dermatolog\u00eda. JDDG 2009; 7(9): 806-812.<\/li>\n
    9. Pinard C, et al: Dermatosis bullosa IgA lineal tratada con rituximab. JAAD Case Rep. 2019; 5(2): 124-126. doi: 10.1016\/j.jdcr.2018.11.004<\/li>\n
    10. Bevans SL, Sami N: El uso de rituximab en el tratamiento de la epiderm\u00f3lisis bullosa adquirida: Tres nuevos casos y una revisi\u00f3n de la literatura. Dermatol Ther 2018; 31(6):e12726. doi: 10.1111\/dth12726 [Epub 2018 Oct 3]<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2019; 29(2): 21-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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