{"id":336400,"date":"2019-04-21T02:00:00","date_gmt":"2019-04-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/manifestaciones-multiples-y-a-menudo-infradiagnosticadas\/"},"modified":"2019-04-21T02:00:00","modified_gmt":"2019-04-21T00:00:00","slug":"manifestaciones-multiples-y-a-menudo-infradiagnosticadas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/manifestaciones-multiples-y-a-menudo-infradiagnosticadas\/","title":{"rendered":"Manifestaciones m\u00faltiples y a menudo infradiagnosticadas"},"content":{"rendered":"

La endometriosis es una enfermedad com\u00fan, pero a menudo infradiagnosticada debido a su aspecto variable.<\/strong><\/p>\n

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La endometriosis se define por la presencia de una mucosa de aspecto endometrial fuera de los l\u00edmites anat\u00f3micos normales, es decir, fuera del cavum uteri. Alrededor del 6-10% de las mujeres en edad reproductiva est\u00e1n afectadas, por lo que la endometriosis debe considerarse una enfermedad relativamente com\u00fan que, sin embargo, a menudo no se diagnostica durante mucho tiempo debido a sus muy diversas manifestaciones. El periodo de latencia desde los primeros s\u00edntomas hasta el diagn\u00f3stico dura entre 6 y 9 a\u00f1os en este pa\u00eds, un largo periodo durante el cual las mujeres afectadas suelen acudir a cinco m\u00e9dicos e instituciones m\u00e9dicas diferentes (no es infrecuente que tambi\u00e9n a psiquiatras). Este hecho ya sugiere que los diagn\u00f3sticos pueden causar grandes problemas en determinadas circunstancias.<\/p>\n

Patog\u00e9nesis sin resolver<\/h2>\n

Los lugares de predilecci\u00f3n para las islas mucosas ect\u00f3picas son el peritoneo de la pelvis, los ovarios y el tabique rectovaginal, aunque tambi\u00e9n se ha descrito endometriosis en pr\u00e1cticamente todas las dem\u00e1s localizaciones anat\u00f3micas. Se observa una acumulaci\u00f3n familiar. Hasta ahora, sin embargo, no se han descubierto mutaciones o cambios epigen\u00e9ticos espec\u00edficos de la endometriosis que puedan explicar adecuadamente esta observaci\u00f3n.<\/p>\n

La patog\u00e9nesis de la enfermedad a\u00fan no se comprende del todo, lo que hace que la terapia causal sea muy dif\u00edcil o imposible. Sin embargo, la menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada parece ser un requisito previo indispensable, aunque por s\u00ed sola no puede explicar el cuadro cl\u00ednico, ya que casi todas las mujeres con trompas abiertas durante la menstruaci\u00f3n presentan dicha menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada. Por lo tanto, para que se desarrolle la endometriosis, deben intervenir otros factores adicionales. De alg\u00fan modo, las c\u00e9lulas endometriales desplazadas deben arregl\u00e1rselas para proliferar en un entorno extra\u00f1o, escapar del sistema inmunol\u00f3gico y conectar con el sistema vascular.<\/p>\n

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Esencialmente, se describen tres formas diferentes de endometriosis, pero todas ellas se definen por la presencia de c\u00e9lulas endometriales epiteliales y estromales en el lugar ect\u00f3pico. Las distintas formas se dan a menudo combinadas. La primera forma es la endometriosis peritoneal, que se manifiesta por n\u00f3dulos en el peritoneo, algunos de los cuales s\u00f3lo tienen el tama\u00f1o de la cabeza de un alfiler, pero que no penetran en el peritoneo en gran medida (Fig. 1) <\/strong>. La segunda forma comprende la endometriosis ov\u00e1rica, que se manifiesta por quistes de endometriosis, los llamados “quistes de chocolate”, en los ovarios. La tercera forma, y la m\u00e1s grave, es la endometriosis infiltrante profunda. Aqu\u00ed ya no se respetan los l\u00edmites anat\u00f3micos, se produce una migraci\u00f3n a trav\u00e9s del peritoneo y una infiltraci\u00f3n en los \u00f3rganos circundantes, principalmente el rectosigmoides y la vejiga (Fig. 2 y 3)<\/strong>. En esta forma, tambi\u00e9n se observa con frecuencia una pronunciada fibrosis acompa\u00f1ante del tejido. Sin embargo, como ya se ha indicado, la endometriosis tambi\u00e9n se encuentra en localizaciones bastante inusuales, como los pulmones, lo que respalda la naturaleza potencialmente infiltrativa de la enfermedad.<\/p>\n

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Sintomatolog\u00eda general<\/h2>\n

La endometriosis suele ser una enfermedad dolorosa. Los s\u00edntomas cardinales incluyen la dismenorrea. Sin embargo, la endometriosis de larga duraci\u00f3n puede cambiar el patr\u00f3n de dolor y convertirse en un dolor abdominal bajo cr\u00f3nico. Por lo tanto, el dolor independiente del ciclo no es un criterio para excluir la endometriosis. Otros s\u00edntomas comunes en las pacientes con endometriosis son la disquecia, la disuria y la dispareunia. Las pacientes tambi\u00e9n se quejan repetidamente de hinchaz\u00f3n y de irregularidades en las heces perimenstruales.<\/p>\n

Los n\u00f3dulos de endometriosis en el diafragma suelen causar dolor en el hombro. A veces se encuentran lesiones de endometriosis en la zona de antiguas cicatrices quir\u00fargicas, por ejemplo, en las aparotom\u00edas estiloides acetabulares tras ces\u00e1reas o umbilicales tras laparoscopias. En este caso, puede aparecer dolor dependiente del ciclo, hinchaz\u00f3n y secreciones umbilicales sanguinolentas. Una buena mitad de las pacientes de endometriosis tambi\u00e9n se quejan de fatiga, un s\u00edntoma que rara vez se menciona en relaci\u00f3n con la endometriosis, pero que sin embargo se observa con frecuencia.<\/p>\n

Aunque la endometriosis es principalmente un trastorno doloroso, esto es s\u00f3lo una verdad a medias. La endometriosis tambi\u00e9n puede estar asociada a la infertilidad. As\u00ed, en las consultas especializadas en fertilidad se encuentra un n\u00famero de pacientes con endometriosis superior a la media. Sin embargo, no est\u00e1 del todo claro c\u00f3mo se produce la esterilidad. Por supuesto, un factor mec\u00e1nico, debido a las adherencias provocadas por el car\u00e1cter inflamatorio cr\u00f3nico de la enfermedad, puede entenderse en parte como causante. Sin embargo, es muy probable que tambi\u00e9n sean responsables los factores humorales, que modifican desfavorablemente la receptividad del endometrio. Tambi\u00e9n se han descrito los primeros cambios epigen\u00e9ticos, que tambi\u00e9n pueden tener un efecto negativo en la implantaci\u00f3n de los embriones. La endometriosis leve, como la presente en las lesiones superficiales, se asocia a un grado severo de alteraci\u00f3n inflamatoria, que posiblemente conduzca a una foliculog\u00e9nesis, fecundaci\u00f3n y\/o implantaci\u00f3n defectuosas, adem\u00e1s de considerarse un mayor riesgo de aborto espont\u00e1neo. Por ello, se ha descrito una mayor tasa de abortos espont\u00e1neos en pacientes con endometriosis.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico dif\u00edcil<\/h2>\n

Los largos periodos de latencia desde los primeros s\u00edntomas hasta el diagn\u00f3stico sugieren que el diagn\u00f3stico puede ser problem\u00e1tico. La principal dificultad es que las lesiones suelen ser muy peque\u00f1as y, por tanto, escapan a cualquier diagn\u00f3stico por imagen (fig. 1)<\/strong>. Es relativamente f\u00e1cil diagnosticar los quistes de endometriosis, que pueden visualizarse bien mediante ecograf\u00eda transvaginal (fig. 4)<\/strong> y muestran la imagen t\u00edpica de los quistes ecog\u00e9nicos. Los denominados “ovarios besucones”, es decir, los quistes de endometriosis bilaterales que se tocan entre s\u00ed, deben entenderse en muchos casos como signos de una endometriosis adicional existente y profundamente infiltrante. El examinador entrenado tambi\u00e9n puede visualizar ecogr\u00e1ficamente n\u00f3dulos de endometriosis profundamente infiltrados en la zona del tabique rectovaginal y el rectosigmoides. Tambi\u00e9n forma parte del examen una comprobaci\u00f3n ecogr\u00e1fica de los ri\u00f1ones para excluir una estenosis ureteral relacionada con la endometriosis. Si se sospecha una endometriosis infiltrante profunda, la IRM puede considerarse una herramienta diagn\u00f3stica adicional. La IRM tambi\u00e9n es de gran utilidad en el diagn\u00f3stico de la adenomiosis relacionada. Los hallazgos de la RM en relaci\u00f3n con la endometriosis infiltrante profunda se correlacionan relativamente bien con los hallazgos intraoperatorios. Los par\u00e1metros sangu\u00edneos como el marcador tumoral CA 125 no sirven de nada. Aunque este marcador se eleva regularmente en la endometriosis, no puede utilizarse de forma significativa ni para el diagn\u00f3stico ni como control de la terapia, por lo que no debe determinarse de forma rutinaria. Si todas las opciones de diagn\u00f3stico por imagen no revelan ning\u00fan hallazgo, pero los antecedentes son muy sospechosos, debe considerarse la laparoscopia con visualizaci\u00f3n directa de los ganglios de la endometrosis para confirmar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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Opciones terap\u00e9uticas<\/h2>\n

Existen opciones de tratamiento quir\u00fargico y farmacol\u00f3gico, y a menudo se combinan ambos m\u00e9todos. En las mujeres con endometriosis presunta o confirmada sin signos cl\u00ednico-sonogr\u00e1ficos de estenosis, la terapia endocrina puede recomendarse principalmente para reducir el dolor (fig. 5)<\/strong>. Estas terapias pueden lograrse, por ejemplo, con p\u00edldoras monof\u00e1sicas o preparados de s\u00f3lo progest\u00e1geno. Los ensayos controlados aleatorios muestran un beneficio significativo en la reducci\u00f3n de la dismenorrea con los inhibidores de la ovulaci\u00f3n en comparaci\u00f3n directa con el placebo. Los inhibidores de la ovulaci\u00f3n tambi\u00e9n pueden minimizar la probabilidad de recidiva del endometrioma tras la rehabilitaci\u00f3n quir\u00fargica. Es importante comprender que la administraci\u00f3n de inhibidores de la ovulaci\u00f3n no cura la endometriosis y que en muchos casos cabe esperar que la enfermedad reaparezca tras la interrupci\u00f3n de los preparados.<\/p>\n

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Cuando se administran p\u00edldoras monof\u00e1sicas, se recomienda administrarlas en un ciclo de larga duraci\u00f3n, es decir, sin interrupci\u00f3n de la p\u00edldora. Hoy en d\u00eda, los progest\u00e1genos son considerados por muchos expertos como la opci\u00f3n de tratamiento de primera elecci\u00f3n. Una ventaja de los progest\u00e1genos es que pueden administrarse en diferentes formas. La administraci\u00f3n oral, los implantes subd\u00e9rmicos, las inyecciones y los espirales intrauterinos son concebibles, de modo que puede elegirse una gesti\u00f3n terap\u00e9utica adecuada para la mayor\u00eda de las pacientes. Se dispone de buenos datos sobre el Dienogest (Visanne\u00ae<\/sup>). Con la misma eficacia en comparaci\u00f3n con los antagonistas de la GnRH (la antigua regla de oro), la administraci\u00f3n de 2 mg de dienogest muestra una incidencia sustancialmente menor de “sofocos” y una influencia m\u00ednima en la densidad \u00f3sea. Dado que no se observa una actividad glucocorticoide, mineralcorticoide y androg\u00e9nica significativa y que el nivel s\u00e9rico de estradiol s\u00f3lo disminuye moderadamente, el Dienogest est\u00e1 ganando importancia, sobre todo en lo que respecta al tratamiento a largo plazo.<\/p>\n

Muy a menudo, la cirug\u00eda se hace necesaria en el curso de la endometriosis. El diagn\u00f3stico definitivo se realiza ya mediante una laparoscopia. La indicaci\u00f3n de un examen laparosc\u00f3pico se da, adem\u00e1s de con fines diagn\u00f3sticos, en caso de dolor persistente bajo tratamiento farmacol\u00f3gico, en caso de hallazgos progresivos objetivables (por ejemplo, bulto en el tabique rectovaginal, endometrioma en crecimiento), en caso de alteraciones org\u00e1nicas causadas por la endometriosis (precauci\u00f3n: estenosis ureteral) y, por \u00faltimo, tambi\u00e9n en caso de hallazgos ov\u00e1ricos poco claros y diagn\u00f3stico de endometriosis a\u00fan no verificado histol\u00f3gicamente. Si durante los procedimientos de diagn\u00f3stico se detecta inesperadamente una endometriosis infiltrante profunda grave, suele ser aconsejable detener la operaci\u00f3n y planificar una rehabilitaci\u00f3n definitiva de la endometriosis en dos fases. En estos casos, los pacientes pueden estar mejor preparados para la operaci\u00f3n y m\u00e1s adecuadamente informados sobre las posibles prolongaciones de la intervenci\u00f3n. Lo ideal es que los casos graves de endometriosis sean operados en un centro especializado por un equipo multidisciplinar.<\/p>\n

La endometriosis infiltrante profunda es muy exigente desde el punto de vista quir\u00fargico. En muchos casos, el tratamiento quir\u00fargico puede reducir significativamente el dolor de las mujeres con endometriosis infiltrante profunda, con una clara ganancia de calidad de vida para las pacientes afectadas. No obstante, es importante tener en cuenta las importantes tasas de complicaciones intra y postoperatorias.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La endometriosis es una enfermedad frecuente pero muy poco diagnosticada.<\/li>\n
  • A pesar de una presentaci\u00f3n cl\u00ednica muy diferente, hay que considerar la posibilidad de que tambi\u00e9n pueda tratarse de endometriosis.<\/li>\n
  • Si se sospecha endometriosis sin signos de estenosis, est\u00e1 justificado el ensayo primario con f\u00e1rmacos a prueba.<\/li>\n
  • Los progest\u00e1genos son el enfoque terap\u00e9utico farmacol\u00f3gico de primera elecci\u00f3n.<\/li>\n
  • Las pacientes con endometriosis necesitan una planificaci\u00f3n terap\u00e9utica a largo plazo (profilaxis de las recidivas, deseo de tener hijos, etc.).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

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    • Zondervan KT, et al: Endometriosis. Nat Rev Dis Primers 2018; 4(1): 9. Diagn\u00f3stico y tratamiento de la endometriosis: resumen de las orientaciones del NICE.<\/li>\n
    • Kuznetsov L, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento de la endometriosis: resumen de las orientaciones del NICE. BMJ 2017; 358: j3935.<\/li>\n
    • Imesch P, Fink D: Cirug\u00eda de la endometriosis infiltrante en crecimiento. Schw Zeitschr f Gyn\u00e4kol 2018; 1: 6-9.<\/li>\n
    • Imesch P, Fink D: Endometriosis Update 2016. Pr\u00e1ctica 2016; 105(5): 253-258.<\/li>\n
    • Satisfacci\u00f3n con el apoyo m\u00e9dico en mujeres con endometriosis.<\/li>\n
    • Lukas I, et al: Satisfacci\u00f3n con el apoyo m\u00e9dico en mujeres con endometriosis. PLoS One 2018; 13(11): e0208023.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2019; 14(4): 21-25<\/em><\/p>\n

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      La endometriosis es una enfermedad com\u00fan, pero a menudo infradiagnosticada debido a su aspecto variable.             Reconocer la lenguaAfrikaansAlban\u00e9sAm\u00e1rico\u00c1rabeArmenioAzerbaiy\u00e1nVascoBengal\u00edBirmanoBosniaB\u00falgaroCebuanoChichewaTrad chinoChino verDan\u00e9sAlem\u00e1nIngl\u00e9sEsperantoEstonioFilipinoEn fin\u00e9sFranc\u00e9sFris\u00f3nGallegoEn georgianoGriegoGujaratiHaitianoHausaHawaianoHebreoHindiHmongIgboIndonesioIrland\u00e9sIslandiaItalianoJapon\u00e9sjavan\u00e9sYiddishKannadaKazajst\u00e1nCatal\u00e1nJemerKirguizist\u00e1nCoreanoC\u00f3rcegaCroataKurdoLaoLat\u00ednLet\u00f3nLituaniaEn luxemburgu\u00e9sMalgacheMalayalamMalasiaMalt\u00e9sMaor\u00edMarathiMacedonioMongoliaNepalesaHoland\u00e9sNoruegaPashtoPersaPolacoPortugu\u00e9sPunjabiRumanoRusoSamoaGa\u00e9lico escoc\u00e9sSuecoSerbioSesothoShonaSindhiSinhalaeslovacoEslovenoSomal\u00edEspa\u00f1olSwahiliSundan\u00e9sTayikoTamilTeluguTailand\u00e9sChecaTurcoUcranianoH\u00fangaroUrduUzbekVietnamitaGal\u00e9sRuso…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":88425,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Endometriosis","footnotes":""},"category":[11478,11369,11288,11552],"tags":[29621,29618,29613],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336400","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-ginecologia","category-medicina-interna-general","category-rx-es","tag-deseo-de-tener-hijos","tag-endometriosis","tag-ginacologia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-05 00:10:26","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336400","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336400"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336400\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/88425"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336400"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336400"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336400"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336400"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}