{"id":336444,"date":"2019-04-08T02:00:00","date_gmt":"2019-04-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actuar-con-una-perspectiva-biopsicosocial\/"},"modified":"2019-04-08T02:00:00","modified_gmt":"2019-04-08T00:00:00","slug":"actuar-con-una-perspectiva-biopsicosocial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actuar-con-una-perspectiva-biopsicosocial\/","title":{"rendered":"Actuar con una perspectiva biopsicosocial"},"content":{"rendered":"

La farmacoterapia de la depresi\u00f3n forma parte de un proceso de tratamiento global basado en un modelo biopsicosocial. B\u00e1sicamente, cuanto m\u00e1s grave es la depresi\u00f3n, mayor es la evidencia a favor del tratamiento antidepresivo.<\/strong><\/p>\n

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La farmacoterapia es un pilar importante en el tratamiento de la depresi\u00f3n. El \u00e9xito del tratamiento de una persona que sufre depresi\u00f3n requiere siempre una perspectiva biopsicosocial (Fig. 1)<\/strong>. Muchos pacientes no responden a la terapia inicial. Una actitud del m\u00e9dico caracterizada por la esperanza y la orientaci\u00f3n hacia los recursos, as\u00ed como la experiencia con diferentes estrategias terap\u00e9uticas, son factores esenciales para un tratamiento suficiente de la depresi\u00f3n.<\/p>\n

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Indicaci\u00f3n del tratamiento farmacol\u00f3gico<\/h2>\n

La directriz S3 recomienda un “apoyo activo en espera” durante quince d\u00edas para los episodios depresivos leves, “si se puede suponer que los s\u00edntomas remitir\u00e1n sin un tratamiento activo”. Para los episodios moderados y graves, se recomienda una terapia inmediata. Mientras que la farmacoterapia o la psicoterapia se recomiendan para los episodios leves y moderados, una combinaci\u00f3n de ambas es el tratamiento de elecci\u00f3n para la depresi\u00f3n mayor.<\/p>\n

En general, las pruebas para el tratamiento farmacol\u00f3gico de los episodios depresivos leves son significativamente m\u00e1s bajas que para la depresi\u00f3n moderada y grave y, seg\u00fan la directriz, s\u00f3lo se recomienda tambi\u00e9n a petici\u00f3n expl\u00edcita del paciente. El tratamiento farmacol\u00f3gico est\u00e1 absolutamente indicado para la depresi\u00f3n grave. El tratamiento farmacol\u00f3gico de la depresi\u00f3n grave y especialmente delirante es a menudo tambi\u00e9n la base para que sea posible un tratamiento psicoterap\u00e9utico eficaz.<\/p>\n

La terapia de la depresi\u00f3n unipolar difiere significativamente de la de la depresi\u00f3n bipolar. El art\u00edculo se centra en la depresi\u00f3n unipolar. En la tabla 1<\/strong> se destacan algunos aspectos espec\u00edficos del tratamiento de la depresi\u00f3n bipolar.<\/p>\n

Elecci\u00f3n de antidepresivos<\/h2>\n

Las comparaciones de eficacia y los metaan\u00e1lisis mostraron la superioridad de los antidepresivos sobre el placebo, pero no diferencias muy claras entre las distintas sustancias. Las principales razones de ello son los dise\u00f1os de los estudios, a menudo poco significativos, o las muestras demasiado peque\u00f1as, as\u00ed como la heterogeneidad de la enfermedad.<\/p>\n

A la hora de seleccionar la sustancia, deben tenerse en cuenta factores como la eficacia previa, las comorbilidades, las caracter\u00edsticas psicopatol\u00f3gicas (especialmente los trastornos del sue\u00f1o, la agitaci\u00f3n, la suicidalidad, los delirios, el trastorno del impulso, la ansiedad) y la bipolaridad, adem\u00e1s de la experiencia del m\u00e9dico con la sustancia. La tabla 1<\/strong> ofrece una lista de comprobaci\u00f3n para ayudar en la toma de decisiones.<\/p>\n

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Los antidepresivos m\u00e1s antiguos (primera generaci\u00f3n) son los tric\u00edclicos (ATC). Debido a sus efectos secundarios (por ejemplo, efecto anticolin\u00e9rgico, cardiotoxicidad, aumento de peso), hoy en d\u00eda se utilizan con mucha menos frecuencia que los antidepresivos de segunda y tercera generaci\u00f3n desarrollados posteriormente. Sin embargo, siguen siendo una opci\u00f3n, especialmente para los pacientes con depresi\u00f3n grave que no responden adecuadamente a otros antidepresivos. Los antidepresivos autorizados en Suiza, su asignaci\u00f3n a los mecanismos de acci\u00f3n y algunas caracter\u00edsticas de las sustancias pueden consultarse en la tabla 2<\/strong>.<\/p>\n

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Motivar al paciente<\/h2>\n

Dado que la depresi\u00f3n suele ir acompa\u00f1ada de desesperanza, ansiedad e incapacidad para tomar decisiones, el m\u00e9dico debe tomarse mucho tiempo para una explicaci\u00f3n individual orientada hacia los s\u00edntomas angustiosos y la motivaci\u00f3n para un tratamiento recomendado. Las experiencias del historial de medicaci\u00f3n deben validarse e incluirse en el proceso participativo de toma de decisiones para la recomendaci\u00f3n terap\u00e9utica individual. Especialmente al inicio de la farmacoterapia, deben programarse consultas frecuentes (al menos una vez a la semana) o citas telef\u00f3nicas para apoyar al paciente en su terapia. El material informativo, la inclusi\u00f3n de familiares o personas afectadas (“de igual a igual”) pueden servir de apoyo. Un alto nivel de ambivalencia debido a la enfermedad o a componentes delirantes, que puede darse en la depresi\u00f3n mayor, puede dificultar la disposici\u00f3n a una terapia antidepresiva adecuada.<\/p>\n

Dosificaci\u00f3n y controles rutinarios<\/h2>\n

Los antidepresivos se dosifican gradualmente. Seg\u00fan las directrices, la dosis media diaria debe alcanzarse en la primera semana. Deber\u00eda producirse una mejor\u00eda de los s\u00edntomas en las tres primeras semanas. La duraci\u00f3n de la acci\u00f3n en pacientes mayores suele ser m\u00e1s larga (unas seis semanas). Adem\u00e1s, la terapia debe iniciarse con dosis m\u00e1s bajas en las personas mayores.<\/p>\n

Dado que algunos antidepresivos tienen efectos secundarios, sobre todo al principio, que a menudo disminuyen o desaparecen en el curso del tratamiento (por ejemplo, n\u00e1useas o aumento de la ansiedad con los ISRS), es necesario informar a los pacientes con antelaci\u00f3n sobre el curso temporal del tratamiento para ayudarles a no interrumpir la medicaci\u00f3n demasiado pronto. Especialmente los pacientes que tienen un historial de interrupciones del tratamiento farmacol\u00f3gico debido a efectos secundarios se benefician de una fase de subida de dosis m\u00e1s prolongada. La administraci\u00f3n de antidepresivos en forma de gotas (escitalopram, paroxetina, sertralina, vortioxetina) es adecuada para este fin.<\/p>\n

Por regla general, se empieza con una monoterapia. En caso de estr\u00e9s elevado debido a trastornos del sue\u00f1o, pensamientos circulares, miedos y pensamientos suicidas, tambi\u00e9n puede ser \u00fatil una terapia combinada (AD activador + AD sedante o neurol\u00e9ptico at\u00edpico; temporal, es decir, que dure un m\u00e1ximo de 3-4 semanas, adici\u00f3n de benzodiacepinas). En la depresi\u00f3n delirante, la terapia combinada de un antidepresivo y un neurol\u00e9ptico at\u00edpico est\u00e1 indicada desde el principio.<\/p>\n

Antes de iniciar el tratamiento antidepresivo, se toma una muestra de sangre (hemograma, creatinina, enzimas hep\u00e1ticas, electrolitos, TSH, az\u00facar en sangre, HbA1c), se miden las constantes vitales y el peso corporal, as\u00ed como un ECG para el control rutinario, informaci\u00f3n sobre los efectos secundarios, incluido el posible aumento de pensamientos suicidas, e informaci\u00f3n sobre la capacidad para conducir.<\/p>\n

Dependiendo de la sustancia, la comorbilidad, la edad, las quejas y el perfil de efectos secundarios, se recomiendan inicialmente ex\u00e1menes de control (normalmente ECG, hemograma, valores hep\u00e1ticos y renales) a intervalos de un mes (para m\u00e1s informaci\u00f3n sobre la sustancia respectiva, consulte www.compendium.ch).<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 hacer en caso de respuesta insuficiente?<\/h2>\n

A menudo, la gente espera demasiado antes de cambiar su estrategia terap\u00e9utica. Sin embargo, si no hay respuesta, la estrategia de tratamiento debe cambiarse despu\u00e9s de la cuarta semana de tratamiento con una dosis est\u00e1ndar. Al menos un cincuenta por ciento de mejora se define como una respuesta relevante. Los instrumentos de cribado (“Montgomery and Asberg Depression Rating Scale”, MADRS; “Hamilton Rating Scale for Depression”, HAMD), que registran la evoluci\u00f3n de los s\u00edntomas, son adecuados como ayuda para este proceso de toma de decisiones.<\/p>\n

En caso de no respuesta ( <25% de mejor\u00eda) o de mejor\u00eda insuficiente (respuesta parcial: 25-49% de mejor\u00eda), existen varias opciones farmacol\u00f3gicas:<\/p>\n

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  • Se dosifica el antidepresivo. Un nivel del f\u00e1rmaco (“monitorizaci\u00f3n terap\u00e9utica del f\u00e1rmaco”) puede apoyar la decisi\u00f3n sobre el curso de acci\u00f3n posterior al proporcionar indicaciones sobre la ingesta omitida o irregular de la sustancia y sobre niveles plasm\u00e1ticos reducidos o aumentados debido a variantes de metabolizaci\u00f3n (incluida la metabolizaci\u00f3n alterada debida a la medicaci\u00f3n conjunta). Existen pruebas principalmente para los ATC y la venlafaxina. En caso de falta de respuesta repetida y de efectos secundarios graves, se puede considerar la genotipificaci\u00f3n CYP (no cubierta por el seguro b\u00e1sico).<\/li>\n
  • Se cambia la sustancia antidepresiva. Se recomienda cambiar a una sustancia con un mecanismo de acci\u00f3n diferente.<\/li>\n
  • Se instala una terapia combinada de dos antidepresivos (“add on”, especialmente ISRS + mianserina o mirtazapina).<\/li>\n
  • Se lleva a cabo una terapia de aumento, es decir, se complementa el antidepresivo con otra sustancia. El litio (alta evidencia, especialmente para la suicidalidad) o un neurol\u00e9ptico at\u00edpico (por ejemplo, quetiapina, olanzapina, risperidona, aripiprazol, amisulprida) son adecuados para ello. Entre las estrategias de aumento (con menor evidencia) tambi\u00e9n se incluyen las hormonas tiroideas, la lamotrigina (especialmente en la depresi\u00f3n bipolar), el pramipexol, el metilfenidato y la buprenorfina. La mayor\u00eda de las sustancias de aumento no est\u00e1n indicadas en la etiqueta, lo que implica un deber de informaci\u00f3n al paciente especialmente cuidadoso.<\/li>\n<\/ul>\n

    Con todos los cambios, est\u00e1 indicado un seguimiento regular del efecto y de los efectos secundarios (al menos una vez a la semana). En principio, un antidepresivo no debe suspenderse bruscamente, sino retirarse de forma gradual. Con la interrupci\u00f3n brusca, se describen fen\u00f3menos de interrupci\u00f3n en algunos pacientes (por ejemplo, con venlafaxina y paroxetina).<\/p>\n

    El genotipado de las variantes ABCB1, que influyen en la farmacocin\u00e9tica de muchos antidepresivos, proporciona pistas para la selecci\u00f3n del antidepresivo, as\u00ed como para el ajuste de la dosis. La prueba ABCB1 no es una prestaci\u00f3n obligatoria del seguro de enfermedad.<\/p>\n

    Los ATC como terapia de infusi\u00f3n eran una opci\u00f3n relevante para el tratamiento de la depresi\u00f3n mayor resistente al tratamiento hasta hace pocos a\u00f1os, especialmente en el \u00e1mbito hospitalario. Lamentablemente, las ampollas para terapias de infusi\u00f3n (clomipramina, maprotilina) ya no se comercializan; la maprotilina tampoco est\u00e1 disponible para administraci\u00f3n oral.<\/p>\n

    El objetivo terap\u00e9utico es la remisi\u00f3n siempre que sea posible (MADRS \u226410; HAMD \u22647).<\/p>\n

    Recomendaciones para la duraci\u00f3n de la ingesta<\/h2>\n

    Una petici\u00f3n frecuente de los pacientes es suspender los antidepresivos despu\u00e9s de la terapia aguda, cuando los s\u00edntomas depresivos han desaparecido o mejorado significativamente. Dado que el riesgo de reca\u00edda tras un episodio agudo es elevado, se recomienda una terapia de mantenimiento de seis a nueve meses (debido a los efectos positivos en t\u00e9rminos de neuroplasticidad) a la misma dosis. El riesgo de reca\u00edda es especialmente alto en la depresi\u00f3n grave y psic\u00f3tica. Si el paciente y el m\u00e9dico deciden reducir o interrumpir por completo el tratamiento farmacol\u00f3gico, debe hacerse de forma gradual y bajo supervisi\u00f3n regular.<\/p>\n

    Si los pacientes tienen episodios depresivos recurrentes, es \u00fatil seguir un tratamiento antidepresivo como profilaxis de las reca\u00eddas tras la terapia de mantenimiento; la duraci\u00f3n y la dosis dependen de la frecuencia y la gravedad de los episodios depresivos.<\/p>\n

    Opciones de terapia antidepresiva alternativa o complementaria<\/h2>\n

    Adem\u00e1s de la terapia farmacol\u00f3gica, existen otras opciones terap\u00e9uticas biol\u00f3gicas y psicoterap\u00e9uticas, as\u00ed como m\u00e9todos basados en la atenci\u00f3n plena, que pueden utilizarse como monoterapia o para complementar la farmacoterapia con el objetivo de lograr una remisi\u00f3n o al menos la mejor respuesta posible de los s\u00edntomas depresivos. El apoyo en el \u00e1mbito social, por ejemplo con problemas financieros y profesionales, familias monoparentales o situaciones de exclusi\u00f3n, tambi\u00e9n tiene efectos positivos.<\/p>\n

    La terapia electroconvulsiva (TEC) se describe como el tratamiento de elecci\u00f3n para la depresi\u00f3n grave que no responde adecuadamente a otras terapias. Otros m\u00e9todos biol\u00f3gicos establecidos son la fototerapia (tratamiento de primera l\u00ednea para la depresi\u00f3n estacional) y la terapia de vigilia.<\/p>\n

    Tambi\u00e9n existen pruebas de la eficacia de la estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal repetitiva, la estimulaci\u00f3n del nervio vago, la estimulaci\u00f3n transcraneal por corriente directa, la estimulaci\u00f3n cerebral profunda, el tratamiento con ketamina y la terapia con b\u00f3tox. Las hormonas sexuales, los \u00e1cidos grasos omega-3 y las sustituciones vitam\u00ednicas (\u00e1cido f\u00f3lico, vit. B12, vit. B6, vit. D) tambi\u00e9n se discuten en la literatura cient\u00edfica. A\u00fan no se consideran una prestaci\u00f3n b\u00e1sica del seguro en el tratamiento de la depresi\u00f3n, y la fototerapia tambi\u00e9n suele requerir una solicitud de cobertura de costes. El efecto activador y estabilizador del estado de \u00e1nimo del ejercicio regular puede mencionarse adem\u00e1s como un m\u00e9todo de terapia biol\u00f3gica.<\/p>\n

    Existen buenas pruebas para las terapias psicoterap\u00e9uticas (esp. terapia cognitivo-conductual, terapia interpersonal, terapia de esquemas, Sistema de An\u00e1lisis Cognitivo-Conductual de Psicoterapia [CBASP]), tanto solos como en combinaci\u00f3n. La combinaci\u00f3n de farmacoterapia con tratamiento psicoterap\u00e9utico parece especialmente adecuada en t\u00e9rminos de eficacia y efectividad sostenida. Cuanto m\u00e1s grave sea la depresi\u00f3n, m\u00e1s indicada estar\u00e1 la terapia farmacol\u00f3gica.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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    • La farmacoterapia de la depresi\u00f3n forma parte de un proceso de tratamiento global basado en un modelo biopsicosocial.<\/li>\n
    • Los f\u00e1rmacos de primera elecci\u00f3n suelen ser las sustancias de tercera generaci\u00f3n.<\/li>\n
    • La elecci\u00f3n de la sustancia se basa en la experiencia previa del paciente, la gravedad y las anomal\u00edas psicopatol\u00f3gicas, las enfermedades com\u00f3rbidas del paciente y el perfil de efectos secundarios del antidepresivo.<\/li>\n
    • Si no hay respuesta a un antidepresivo despu\u00e9s de tres o cuatro semanas, debe buscarse un cambio en la estrategia terap\u00e9utica.<\/li>\n
    • Cuanto m\u00e1s grave es la depresi\u00f3n, mayor es la evidencia a favor del tratamiento antidepresivo.<\/li>\n
    • En la depresi\u00f3n delirante, est\u00e1 indicada la combinaci\u00f3n con un antipsic\u00f3tico at\u00edpico.<\/li>\n<\/ul>\n

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      Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

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      • Asociaci\u00f3n Americana de Psiquiatr\u00eda (APA): Gu\u00eda de pr\u00e1ctica para el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor. 3\u00aa edici\u00f3n, 2010. https:\/\/psychiatryonline.org\/pb\/assets\/raw\/sitewide\/practice_guidelines\/guidelines\/mdd.pdf, consultado por \u00faltima vez el 28.02.19.<\/li>\n
      • Benkert O, Hippius H, eds: Compendio de farmacoterapia psiqui\u00e1trica, 12\u00aa edici\u00f3n. Berl\u00edn: Springer, 2019.<\/li>\n
      • Cipriani MD, et al: Eficacia comparativa y aceptabilidad de 21 f\u00e1rmacos antidepresivos para el tratamiento agudo de adultos con trastorno depresivo mayor: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y un metaan\u00e1lisis en red. Lancet 2018; 391(10128): 1357-1366.<\/li>\n
      • Daly EJ, et al: JAMA Psychiatry 2018; 75(2): 139-148.<\/li>\n
      • DGPPN: Depresi\u00f3n unipolar. Directriz S3 y Directriz Nacional de Asistencia Sanitaria (NVL), 2\u00aa edici\u00f3n, 2015. www.dgppn.de\/_Resources\/Persistent\/d689bf8322a5bf507bcc546eb9d61ca566527f2f\/S3-NVL_depression-2aufl-vers5-lang.pdf, letzter Abruf 28.02.19.<\/li>\n
      • Liu B, et al: Front Cell Neurosci 2017; 11: 305.<\/li>\n
      • Gu\u00eda NICE: Depresi\u00f3n en adultos: reconocimiento y tratamiento. Octubre de 2009 (actualizaci\u00f3n de abril de 2018). www.nice.org.uk\/guidance\/cg90, consultado por \u00faltima vez el 28.02.19.<\/li>\n
      • Schuch FB, et al: Am J Psychiatry 2018; 175(7): 631-648.<\/li>\n
      • SGAD, SGPP: Recomendaciones de tratamiento: El tratamiento som\u00e1tico de los trastornos depresivos unipolares, Partes 1 y 2, 2016. www.psychiatrie.ch\/sgpp\/fachleute-und-kommissionen\/behandlungsempfehlungen, consultado por \u00faltima vez el 28.02.19.<\/li>\n
      • Tondo L, Baldessarini RJ: Farmocopsiquiatr\u00eda 2018; 51(5): 177-188.<\/li>\n
      • Voderholzer U, Hohagen F, eds: Therapie psychischer Erkrankungen. Estado de la t\u00e9cnica, 14\u00aa edici\u00f3n. Munich: Elsevier, 2018.<\/li>\n<\/ul>\n

        \n <\/p>\n

        InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2019; 17(2): 20-25.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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