{"id":336447,"date":"2019-04-02T08:34:01","date_gmt":"2019-04-02T06:34:01","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-papel-de-los-metodos-de-estimulacion-cerebral\/"},"modified":"2019-04-02T08:34:01","modified_gmt":"2019-04-02T06:34:01","slug":"el-papel-de-los-metodos-de-estimulacion-cerebral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-papel-de-los-metodos-de-estimulacion-cerebral\/","title":{"rendered":"El papel de los m\u00e9todos de estimulaci\u00f3n cerebral"},"content":{"rendered":"

Si los s\u00edntomas depresivos no pueden aliviarse con los enfoques convencionales, los m\u00e9todos de estimulaci\u00f3n cerebral pueden ser \u00fatiles. Tambi\u00e9n pueden combinarse bien con la farmacoterapia y la psicoterapia.<\/strong><\/p>\n

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En los trastornos depresivos, solemos asumir que los episodios de la enfermedad pueden acortarse significativamente con un tratamiento acorde con las directrices. Para muchos pacientes, tambi\u00e9n existe la esperanza de recuperarse y recobrar as\u00ed la salud y el nivel funcional. En la realidad cl\u00ednica, sin embargo, a menudo nos encontramos con pacientes cuyos s\u00edntomas no pueden aliviarse completamente con el tratamiento convencional, cuyos episodios de enfermedad son especialmente duraderos y cr\u00f3nicos.<\/p>\n

\u00bfResistencia a la terapia o pseudoresistencia a la terapia?<\/h2>\n

El \u00e9xito de la terapia se comunica en los estudios como respuesta (>reducci\u00f3n del 50% en la gravedad de la depresi\u00f3n) o remisi\u00f3n (puntuaciones por debajo del punto de corte de la depresi\u00f3n en escalas espec\u00edficas, por ejemplo >10 puntos en la Escala de Depresi\u00f3n de Montgomery Asberg). Dependiendo del m\u00e9todo terap\u00e9utico, observamos una respuesta al primer tratamiento en aproximadamente el 50% de los pacientes, mientras que alrededor del 30% alcanza la remisi\u00f3n. En consecuencia, en m\u00e1s de la mitad de los pacientes con depresi\u00f3n, la estrategia de tratamiento debe cambiarse en cuanto se hace evidente que no se puede lograr la remisi\u00f3n. La proporci\u00f3n de los que remiten a un nuevo tratamiento se reduce con cada paso del tratamiento. As\u00ed, los cl\u00ednicos se enfrentan al dilema de tener que cambiar las terapias ineficaces, pero al mismo tiempo las posibilidades de remisi\u00f3n disminuyen con cada paso adicional del tratamiento. En general, se calcula que alrededor del 30% de los pacientes con depresi\u00f3n desarrollan resistencia al tratamiento, es decir, no responden al menos a dos intentos de terapia antidepresiva de duraci\u00f3n y dosis suficientes. Con una prevalencia a lo largo de la vida del 16-20%, un n\u00famero bastante considerable de personas se enfrenta a esta llamada resistencia al tratamiento de la depresi\u00f3n.<\/p>\n

Es especialmente importante evitar y reconocer la llamada resistencia pseudoterap\u00e9utica debida a un tratamiento inadecuado. La resistencia a la pseudoterapia puede producirse, por ejemplo, cuando no se realizan ajustes a pesar de la evidencia de que un tratamiento no es eficaz. No es infrecuente ver en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica pacientes que han sido tratados con el mismo antidepresivo en la misma dosis durante meses sin una respuesta clara – o con t\u00e9cnicas de psicoterapia que han resultado ineficaces para la depresi\u00f3n.<\/p>\n

La terapia de estimulaci\u00f3n cerebral puede combinarse bien<\/h2>\n

El tratamiento de la depresi\u00f3n seg\u00fan la directriz prev\u00e9 que la eficacia del tratamiento se compruebe una y otra vez a intervalos regulares m\u00e1s cortos y que se adapte el plan de tratamiento. Para ello, existe un enfoque por etapas con diferentes opciones y la mejor evidencia hasta el momento para aumentar un agente antidepresivo primario con litio. El tratamiento moderno de la depresi\u00f3n tambi\u00e9n utilizar\u00e1 una combinaci\u00f3n de psicoterapia espec\u00edfica para el trastorno (terapia cognitivo-conductual o psicoterapia interpersonal),farmacoterapia optimizada y t\u00e9cnicas de estimulaci\u00f3n cerebral cuando proceda para la depresi\u00f3n de moderada a grave.<\/p>\n

Especialmente en la depresi\u00f3n grave, los estudios mostraron que el tratamiento seg\u00fan las directrices del algoritmo conduc\u00eda a la remisi\u00f3n con una frecuencia significativamente mayor y m\u00e1s r\u00e1pidamente que el tratamiento convencional [1,2]. Por lo tanto, el cumplimiento de las recomendaciones terap\u00e9uticas es extremadamente importante para la evoluci\u00f3n de la enfermedad, especialmente al inicio de la terapia. Sin embargo, por razones econ\u00f3micas, los estudios de mejor calidad metodol\u00f3gica se refieren casi exclusivamente a la depresi\u00f3n aguda y precoz. La base de pruebas en este sentido es excelente. Sin embargo, muy pocos estudios son capaces de describir la situaci\u00f3n cuando se ha producido una resistencia al tratamiento con los cambios necesarios en la estrategia. Lo que importa aqu\u00ed es la combinaci\u00f3n sensata de psicoterapia espec\u00edfica para el trastorno, farmacoterapia intensificada y t\u00e9cnicas de estimulaci\u00f3n cerebral. En el \u00e1mbito de la atenci\u00f3n terciaria, vemos pacientes que ya hab\u00edan recibido varios antidepresivos durante un tiempo suficientemente largo y en dosis suficientes. Sin embargo, no encontramos estrategias de aumento consistentes con antidepresivos tric\u00edclicos y litio como est\u00e1ndar. Adem\u00e1s, pocos pacientes con depresi\u00f3n cr\u00f3nica reciben los m\u00e9todos de psicoterapia espec\u00edficos que cuentan con la mejor base de pruebas en este caso, como el Sistema de An\u00e1lisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia (CBASP) y la Terapia Cognitiva Basada en la Atenci\u00f3n Plena (MBCT).<\/p>\n

Por regla general, ofrecemos a los pacientes con una resistencia avanzada a la terapia un tratamiento combinado de psicoterapia espec\u00edfica para el trastorno, farmacoterapia intensificada y estimulaci\u00f3n cerebral. Una ventaja de las t\u00e9cnicas de estimulaci\u00f3n cerebral (resumen 1)<\/strong> es su excelente combinabilidad con la psicoterapia y la farmacoterapia existentes.<\/p>\n

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La terapia electroconvulsiva (TEC) desacreditada err\u00f3neamente<\/h2>\n

La terapia electroconvulsiva (TEC) se ha utilizado en el tratamiento de pacientes gravemente enfermos durante 80 a\u00f1os. Para la TEC tenemos los mejores datos y la experiencia m\u00e1s rica. La TEC es especialmente eficaz en pacientes gravemente enfermos con depresi\u00f3n, especialmente s\u00edntomas psic\u00f3ticos, enlentecimiento motor, edad avanzada o el subtipo melanc\u00f3lico. En general, en Suiza se tiende a iniciar la TEC demasiado tarde. Por lo general, este tratamiento s\u00f3lo se utiliza cuando se ha producido una resistencia al tratamiento, aunque las tasas de remisi\u00f3n con la TEC son especialmente altas en pacientes que a\u00fan no han alcanzado la resistencia al tratamiento (65% frente a 48%) [3]. El tratamiento requiere conocimientos espec\u00edficos y, sobre todo, la colaboraci\u00f3n de anestesistas, ya que la TEC se administra bajo relajaci\u00f3n muscular en anestesia corta. Injustamente, esta forma de tratamiento est\u00e1 desacreditada en p\u00fablico como “tratamiento de electroshock”. Estudios y metaan\u00e1lisis recientes incluso refutan los temores comunes de que la TEC pueda provocar da\u00f1os cerebrales o que se produzcan regularmente d\u00e9ficits cognitivos graves [4\u20136]. Los d\u00e9ficits cognitivos pueden prevenirse con el uso de altas dosis de TEC unilateral [4]. La TEC cuenta con excelentes pruebas en los casos resistentes al tratamiento [3,7] y, por lo tanto, forma parte integrante de diversas directrices internacionales, as\u00ed como de las recomendaciones de tratamiento suizas. La TEC se ofrece en algunos centros de Suiza.<\/p>\n

La estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal repetitiva (EMTr) se tolera bien<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la TEC, hoy en d\u00eda tambi\u00e9n disponemos de la estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal repetitiva (EMTr). La EMTr utiliza pulsos magn\u00e9ticos cortos que se emiten mediante una bobina en la cabeza. El campo magn\u00e9tico induce un campo el\u00e9ctrico directamente debajo de la b\u00f3veda craneal, que a su vez provoca la despolarizaci\u00f3n de las neuronas corticales [8]. La duraci\u00f3n, la frecuencia y la intensidad del pulso determinan si se estimulan o inhiben las c\u00e9lulas nerviosas y cu\u00e1nto durar\u00e1 este efecto. En el tratamiento de la depresi\u00f3n, ha resultado \u00fatil estimular el c\u00f3rtex prefrontal dorsolateral izquierdo (DLPFC) o inhibir el c\u00f3rtex prefrontal dorsolateral derecho. Los protocolos de estimulaci\u00f3n bilateral excitan simult\u00e1neamente la DLPFC izquierda e inhiben la DLPFC derecha. Los protocolos m\u00e1s recientes tambi\u00e9n se dirigen a la modulaci\u00f3n del c\u00f3rtex prefrontal ventromedial, pero \u00e9ste es algo m\u00e1s dif\u00edcil de alcanzar para los dispositivos de EMT. Un metaan\u00e1lisis reciente muestra que varios protocolos diferentes de EMT son muy eficaces para lograr la remisi\u00f3n en ensayos aleatorios controlados con placebo, por ejemplo, la EMTr bilateral o la EMTr excitatoria de alta frecuencia sobre el DLPFC izquierdo [9]. La mayor\u00eda de estos estudios realizaron EMTr como tratamiento adicional a la farmacoterapia y psicoterapia existentes (69%) para la depresi\u00f3n resistente al tratamiento (74%). La EMTr sigue siendo objeto de una investigaci\u00f3n activa encaminada a lograr un mayor efecto o una mayor eficacia. La intensidad del tratamiento, por ejemplo, es un problema. La estimulaci\u00f3n excitatoria de alta frecuencia del DLPFC izquierdo se ha repetido entre 10 y 15 veces en sesiones diarias de lunes a viernes en la mayor\u00eda de los protocolos realizados hasta ahora. El tratamiento dur\u00f3 unos 37 minutos. Resulta alentador que, en 2018, un estudio controlado demostrara que un protocolo de EMTr m\u00e1s nuevo y excitatorio puede lograr la misma eficacia, con un compromiso de tiempo de tan solo tres minutos por sesi\u00f3n [10]. Esta estimulaci\u00f3n denominada “r\u00e1faga theta” ser\u00e1 preferible al tratamiento de alta frecuencia por razones de practicidad, dada la misma eficacia. Otras cuestiones abiertas que se debaten actualmente son la predicci\u00f3n del \u00e9xito del tratamiento, los algoritmos en caso de falta de eficacia (por ejemplo, el cambio escalonado de los puntos diana de estimulaci\u00f3n) o la eficacia y frecuencia de la terapia de mantenimiento con EMTr.<\/p>\n

En el valor de los m\u00e9todos de estimulaci\u00f3n cerebral para la depresi\u00f3n resistente a la terapia, la EMTr adquiere un papel interesante. Sin duda es menos eficaz que la TEC, pero al mismo tiempo este tratamiento se tolera mucho mejor que la TEC y puede ofrecerse m\u00e1s f\u00e1cilmente. Todo lo que se requiere es la compra de un dispositivo de EMT y una formaci\u00f3n espec\u00edfica sobre c\u00f3mo realizar el tratamiento. Sin embargo, el psiquiatra no necesita aqu\u00ed la ayuda de un anestesista como ocurre con la TEC. Sin embargo, en la actualidad no existen incentivos econ\u00f3micos para ofrecer EMTr en consultas o instituciones, ya que no existe una postura espec\u00edfica de TARMED sobre la remuneraci\u00f3n. En el futuro, sin embargo, la EMTr formar\u00e1 parte de la amplia gama de m\u00e9todos de tratamiento psiqui\u00e1trico; especialmente en el tratamiento de la depresi\u00f3n, pero tambi\u00e9n para otras indicaciones.<\/p>\n

Estimulaci\u00f3n cerebral profunda (ECP) para casos graves de resistencia al tratamiento<\/h2>\n

Para los pacientes con una resistencia pronunciada a la terapia que, por ejemplo, tampoco han respondido a series de tratamientos de TEC, existe la opci\u00f3n de los m\u00e9todos invasivos de estimulaci\u00f3n cerebral. La estimulaci\u00f3n cerebral profunda (ECP) es un procedimiento utilizado en el tratamiento de los trastornos del movimiento resistentes a la farmacoterapia, en el que se insertan electrodos milim\u00e9tricos en n\u00facleos cerebrales espec\u00edficos que pueden controlarse externamente mediante un marcapasos. En el tratamiento de la depresi\u00f3n, el objetivo principal son los objetivos del sistema de recompensa. Se trata de utilizar la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica de alta frecuencia para enviar una se\u00f1al de interferencia que haga que los circuitos disfuncionales sean menos eficaces en los pacientes deprimidos. En el sistema de recompensa, se han estimulado el n\u00facleo accumbens bilateral, el c\u00edngulo subgenual, la hab\u00e9nula lateral o la parte anterior de la c\u00e1psula interna [11]. Todos estos componentes est\u00e1n conectados por el haz medial del cerebro anterior, una importante cadena de fibras del sistema de recompensa que tambi\u00e9n puede estimularse [12]. Este haz de fibras est\u00e1 estructuralmente alterado en pacientes con depresi\u00f3n cr\u00f3nica o depresi\u00f3n melanc\u00f3lica [13,14]. En el tratamiento de la depresi\u00f3n, la ECP se encuentra a\u00fan en fase experimental, ya que los ensayos controlados s\u00f3lo pueden realizarse en grupos muy peque\u00f1os debido a su complejidad y coste. Sin embargo, dentro del grupo de pacientes gravemente enfermos con una clara resistencia a la terapia, se han logrado \u00e9xitos impresionantes, con un 50-70% de estos pacientes que responden al tratamiento [15,16]. La ECP s\u00f3lo se ofrece en centros altamente especializados como el Neurocentro del Inselspital de Berna porque el tratamiento requiere una estrecha colaboraci\u00f3n entre psiquiatr\u00eda, neurocirug\u00eda y neurolog\u00eda. Adem\u00e1s de la operaci\u00f3n neuroquir\u00fargica, el cuidadoso ajuste de los par\u00e1metros de estimulaci\u00f3n durante muchas semanas es complejo. La ECP se ofrece como terapia a\u00f1adida a la farmacoterapia y la psicoterapia existentes, que tambi\u00e9n deben ajustarse en el curso del tratamiento a largo plazo con ECP.  <\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El tratamiento seg\u00fan algoritmos terap\u00e9uticos es especialmente eficaz.<\/li>\n
  • Las t\u00e9cnicas de estimulaci\u00f3n cerebral pueden combinarse de forma excelente con la farmacoterapia y la psicoterapia.<\/li>\n
  • La TEC es segura y forma parte integral de la cadena de tratamiento de la depresi\u00f3n mayor. La EMTr como procedimiento no invasivo es f\u00e1cil de usar y eficaz.<\/li>\n
  • La estimulaci\u00f3n invasiva al final de la cadena de tratamiento es posible y puede ayudar a los enfermos graves.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Bauer M, et al: Eficacia de un tratamiento guiado por algoritmos en comparaci\u00f3n con el tratamiento habitual: un estudio aleatorizado y controlado de pacientes hospitalizados con depresi\u00f3n. J Clin Psychopharmacol 2009; 29(4): 327-333.<\/li>\n
    2. Adli M, et al.: \u00bfHasta qu\u00e9 punto es eficaz el tratamiento guiado por algoritmos para pacientes ingresados deprimidos? Resultados del ensayo aleatorio controlado multic\u00e9ntrico del Proyecto Alem\u00e1n de Algoritmos 3. Int J Neuropsychopharmacol 2017; 20(9): 721-730.<\/li>\n
    3. Heijnen WT, Birkenhager TK, Wierdsma AI, van den Broek WW: Fracaso de la farmacoterapia antidepresiva y respuesta a la terapia electroconvulsiva posterior: un metaan\u00e1lisis. J Clin Psychopharmacol 2010; 30(5): 616-619.<\/li>\n
    4. Semkovska M, et al: Terapia electroconvulsiva bitemporal frente a dosis altas unilaterales dos veces por semana para la depresi\u00f3n (EF-FECT-Dep): Un ensayo pragm\u00e1tico, aleatorizado y de no inferioridad. Am J Psychiatry 2016; 173(4): 408-417.<\/li>\n
    5. Biedermann SV, et al.: Mejora del rendimiento de la memoria verbal en pacientes hospitalizados deprimidos tras el tratamiento con terapia electroconvulsiva. Acta Psychiatr Scand 2016; 134(6): 461-468.<\/li>\n
    6. Takamiya A, et al: Efecto de la terapia electroconvulsiva sobre los vol\u00famenes del hipocampo y la am\u00edgdala: revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Br J Psychiatry 2018; 212(1):19-26.<\/li>\n
    7. UK ECT Review Group: Eficacia y seguridad de la terapia electroconvulsiva en los trastornos depresivos: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Lancet 2003; 361(9360): 799-808.<\/li>\n
    8. Lefaucheur JP, et al: Gu\u00edas basadas en la evidencia sobre el uso terap\u00e9utico de la estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal repetitiva (EMTr). Clin Neurophysiol 2014; 125(11): 2150-2206.<\/li>\n
    9. Brunoni AR, et al.: Estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal repetitiva para el tratamiento agudo de los episodios depresivos mayores: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica con metaan\u00e1lisis en red. JAMA Psiquiatr\u00eda 2017; 74(2): 143-152.<\/li>\n
    10. Blumberger DM, et al: Eficacia de la r\u00e1faga theta frente a la estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal repetitiva de alta frecuencia en pacientes con depresi\u00f3n (THREE-D): un ensayo aleatorizado de no inferioridad. Lancet 2018; 391(10131): 1683-1692.<\/li>\n
    11. Schlaepfer TE, et al.: Estimulaci\u00f3n cerebral profunda del sistema de recompensa humano para la depresi\u00f3n mayor: fundamento, resultados y perspectivas. Neuropsicofarmacolog\u00eda 2014; 39(6): 1303-1314.<\/li>\n
    12. Coenen VA, et al: Estimulaci\u00f3n cerebral profunda asistida por tractograf\u00eda de la rama superolateral del haz frontal medial (slMFB DBS) en la depresi\u00f3n mayor. NeuroImage Clinical 2018; 20: 580-593.<\/li>\n
    13. Bracht T, et al: Alteraciones de la microestructura de la sustancia blanca del haz medial del cerebro anterior en la depresi\u00f3n melanc\u00f3lica. J Affect Disord 2014; 155: 186-193.<\/li>\n
    14. Bracht T, et al: La plasticidad de la microestructura de la sustancia blanca l\u00edmbica refleja la recuperaci\u00f3n de la depresi\u00f3n. J Affect Disord 2015; 170: 143-149.<\/li>\n
    15. Bewernick BH, et al: Estimulaci\u00f3n cerebral profunda en el haz frontal medial para la depresi\u00f3n: resultados a largo plazo y una novedosa estrategia de an\u00e1lisis de datos. Brain Stimul 2017; 10(3): 664-671.<\/li>\n
    16. Bewernick BH, et al: Efectos a largo plazo de la estimulaci\u00f3n cerebral profunda del n\u00facleo accumbens en la depresi\u00f3n resistente al tratamiento: pruebas de una eficacia sostenida. Neuropsicofarmacolog\u00eda 2012; 37(9): 1975-1985.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2019; 17(2): 13-16.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Si los s\u00edntomas depresivos no pueden aliviarse con los enfoques convencionales, los m\u00e9todos de estimulaci\u00f3n cerebral pueden ser \u00fatiles. Tambi\u00e9n pueden combinarse bien con la farmacoterapia y la psicoterapia.  …<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":88141,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Estrategias de tratamiento para la depresi\u00f3n resistente al tratamiento","footnotes":""},"category":[11478,11328,11435,11552],"tags":[14756,29714,29709,15755,29706,29703],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336447","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-neurologia","category-psiquiatria-y-psicoterapia","category-rx-es","tag-depresion","tag-ekt-es","tag-emtr","tag-estimulacion-cerebral","tag-estimulacion-magnetica","tag-terapia-electroconvulsiva","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-15 06:39:18","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336447","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336447"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336447\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/88141"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336447"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336447"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336447"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336447"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}