{"id":336450,"date":"2019-04-06T02:00:00","date_gmt":"2019-04-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aspectos-especificos-de-cada-pais-sobre-la-indicacion-y-la-seguridad-de-las-terapias-actuales\/"},"modified":"2019-04-06T02:00:00","modified_gmt":"2019-04-06T00:00:00","slug":"aspectos-especificos-de-cada-pais-sobre-la-indicacion-y-la-seguridad-de-las-terapias-actuales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/aspectos-especificos-de-cada-pais-sobre-la-indicacion-y-la-seguridad-de-las-terapias-actuales\/","title":{"rendered":"Aspectos espec\u00edficos de cada pa\u00eds sobre la indicaci\u00f3n y la seguridad de las terapias actuales"},"content":{"rendered":"

La aprobaci\u00f3n de algunas inmunoterapias para la EM en Suiza difiere en parte considerablemente de las de los pa\u00edses vecinos. Por ello, un grupo de neur\u00f3logos, con la participaci\u00f3n de la Sociedad Suiza de EM y la SNS, ha elaborado recomendaciones en el sentido de un consenso terap\u00e9utico.<\/strong><\/p>\n

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Seg\u00fan la Sociedad Internacional de Esclerosis M\u00faltiple, la esclerosis m\u00faltiple afecta a unos 10.000 pacientes en Suiza [1], aunque cabe suponer, de forma an\u00e1loga a los datos de otros pa\u00edses, que tambi\u00e9n hay un mayor n\u00famero de personas afectadas en Suiza [2]. La incidencia de la enfermedad est\u00e1 aumentando [3]. Como enfermedad desmielinizante inflamatoria cr\u00f3nica del SNC, la mayor\u00eda de las EM son recidivantes [4]. Sin embargo, debido a las nuevas opciones terap\u00e9uticas, el 10-15% de las EM primarias progresivas (EMPP) se han convertido recientemente en el centro de inter\u00e9s. Hasta la fecha, no se conoce ninguna terapia con un enfoque curativo. Sin embargo, el panorama de las terapias modificadoras del curso se ha ampliado considerablemente en los \u00faltimos a\u00f1os, de modo que en la actualidad existen alrededor de una docena de terapias modificadoras del curso disponibles para reducir la tasa de reca\u00eddas o la progresi\u00f3n de la discapacidad, entre otras cosas, y cuya actividad puede detectarse mediante resonancia magn\u00e9tica. Debido a los diferentes mecanismos de acci\u00f3n, modos de aplicaci\u00f3n y perfiles beneficio-riesgo, cada vez es m\u00e1s posible una terapia individualizada. De este modo, es posible reaccionar de forma espec\u00edfica a las situaciones vitales actuales y a los objetivos deseados, como la capacidad de caminar, los aspectos profesionales o el embarazo [5].<\/p>\n

Esta creciente complejidad requiere directrices en las que se discutan las indicaciones, los beneficios potenciales, as\u00ed como los aspectos de seguridad y los perfiles de efectos secundarios. La mayor\u00eda de estas directrices son v\u00e1lidas en general. Esto incluye, por ejemplo, la recomendaci\u00f3n de iniciar la inmunoterapia lo antes posible tras el diagn\u00f3stico [5].<\/p>\n

Sin embargo, varios aspectos, como las diferentes evaluaciones beneficio-riesgo, los distintos procedimientos de aprobaci\u00f3n o las diferentes priorizaciones pol\u00edticas, legales y espec\u00edficas de cada pa\u00eds, conducen a menudo a aprobaciones divergentes de terapias individuales en algunos pa\u00edses vecinos [6].<\/p>\n

Por ejemplo, en ocasiones existen diferencias significativas en cuanto a la aprobaci\u00f3n (por ejemplo, terapia de primera l\u00ednea frente a terapia de segunda l\u00ednea, grupos de pacientes) y los requisitos de seguridad de las inmunoterapias para la EM en Suiza en comparaci\u00f3n con el \u00e1rea europea (Agencia Europea del Medicamento, EMA).<\/p>\n

Adem\u00e1s, en Suiza, se requiere una evaluaci\u00f3n de costes y beneficios por parte de la Oficina Federal de Salud P\u00fablica (OFSP) para la inclusi\u00f3n de un medicamento en la lista de especialidades (LS), institucionalmente separada de la autorizaci\u00f3n de comercializaci\u00f3n. La LS enumera los preparados que son reembolsados por el seguro de enfermedad obligatorio y las posibles limitaciones.<\/p>\n

En comparaci\u00f3n con los pa\u00edses vecinos, estas condiciones especiales dan lugar a diferencias significativas en el uso de ciertos preparados. Los enfoques espec\u00edficos en Suiza se basan en estas diferentes aprobaciones y limitaciones, por lo que son necesarias las correspondientes consideraciones espec\u00edficas de cada pa\u00eds.<\/p>\n

Estos aspectos espec\u00edficos en Suiza, junto con recomendaciones pr\u00e1cticas para la acci\u00f3n, fueron resumidos por un grupo de neur\u00f3logos especializados en la terapia de la EM y coordinados en el sentido de un consenso con el consejo asesor cient\u00edfico de la Sociedad Suiza de Esclerosis M\u00faltiple y la Sociedad Neurol\u00f3gica Suiza (SNS) [7]. Existen diferencias pr\u00e1cticas en particular para las sustancias alemtuzumab (Lemtrada\u00ae<\/sup>), fingolimod (Gilenya\u00ae<\/sup>) y ocrelizumab (Ocrevus\u00ae<\/sup>), as\u00ed como para el trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas (aHSCT) (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Indicaci\u00f3n<\/h2>\n

El uso de algunos preparados requiere un cierto grado de actividad de la enfermedad, por lo que el t\u00e9rmino “EM activa” o incluso “muy activa” no suele estar claramente definido y se interpreta de forma diferente en los textos de autorizaci\u00f3n de comercializaci\u00f3n. As\u00ed pues, la evaluaci\u00f3n del m\u00e9dico que le atiende desempe\u00f1a un papel decisivo, que a su vez tiene implicaciones con respecto a una posible solicitud de garant\u00eda de costes.<\/p>\n

Seg\u00fan el SmPC suizo, el alemtuzumab puede utilizarse en la EM activa remitente-recurrente (EMRR). Esto se define cl\u00ednicamente en t\u00e9rminos de al menos dos reca\u00eddas en los dos a\u00f1os anteriores al inicio de la terapia (con al menos una reca\u00edda en el a\u00f1o inmediatamente anterior). La LS restringe a\u00fan m\u00e1s la indicaci\u00f3n y exige un fracaso de la terapia previa o, en ausencia de terapia previa, EM “primaria muy activa”, de nuevo sin una definici\u00f3n clara de los t\u00e9rminos. Seg\u00fan la LS, se requiere una aprobaci\u00f3n de costes para los pacientes no tratados con una forma de progresi\u00f3n muy activa, que -debido a la falta de una definici\u00f3n- requiere una evaluaci\u00f3n de la situaci\u00f3n individual, que queda as\u00ed a discreci\u00f3n del m\u00e9dico tratante. Especialmente para este grupo de pacientes, para los que el inicio a tiempo de una terapia eficaz es de especial relevancia, nos parece importante hacer hincapi\u00e9 en que los aspectos formales no deben provocar un retraso significativo.<\/p>\n

Las limitaciones del IF y el LS se corresponden en parte con los criterios de inclusi\u00f3n de los estudios relevantes para su aprobaci\u00f3n [8,9]. Sin embargo, se correlaciona con la pr\u00e1ctica cl\u00ednica actual que la preterapia no se limita al acetato de glatiramero o al interfer\u00f3n-\u03b2 – como fue el caso en el ensayo pivotal – sino que tambi\u00e9n deber\u00eda aplicarse a las otras inmunoterapias aprobadas.<\/p>\n

En contraste con esta indicaci\u00f3n relativamente estricta en Suiza, existe una autorizaci\u00f3n m\u00e1s general en la zona EMA, por la que pueden utilizarse tanto los hallazgos cl\u00ednicos como los de imagen para confirmar la actividad de la enfermedad. Esto, a su vez, impone mayores exigencias a la evaluaci\u00f3n beneficio-riesgo individual del m\u00e9dico prescriptor.<\/p>\n

Tambi\u00e9n existe una mayor diferencia en t\u00e9rminos de aprobaci\u00f3n para el fingolimod. Est\u00e1 aprobado como tratamiento de primera l\u00ednea en Suiza, pero s\u00f3lo como tratamiento de segunda l\u00ednea en la regi\u00f3n de la EMA. Esto puede explicarse posiblemente por una interpretaci\u00f3n diferente de la relaci\u00f3n beneficio-riesgo o, sobre todo, por una interpretaci\u00f3n diferente de la poblaci\u00f3n de estudio de los estudios de homologaci\u00f3n. En los ensayos FREEDOMS, el 57% de los pacientes no hab\u00edan recibido tratamiento, en el ensayo TRANSFORMS el 44% [10,11]. Tambi\u00e9n se encuentran aspectos divergentes con esta preparaci\u00f3n en t\u00e9rminos de seguridad. En Suiza, s\u00f3lo se prescribe una interrupci\u00f3n de la terapia cuando el valor de linfocitos es inferior a 100\/\u03bcl, mientras que el l\u00edmite en la zona EMA es de 200\/\u03bcl.<\/p>\n

A diferencia de la autorizaci\u00f3n europea, que se basa en la poblaci\u00f3n de estudio de los estudios de registro, la indicaci\u00f3n del ocrelizumab en Suiza est\u00e1 formulada de forma mucho m\u00e1s general tanto por Swissmedic como en la LS. Se requiere una forma de progresi\u00f3n activa y recidivante, pero esto no se explica ni se restringe m\u00e1s. Para el tratamiento de la EM primaria progresiva (EMPP), la terapia se incluy\u00f3 en el SL sin restricciones, lo cual es comprensible debido a la falta de alternativas inmunoterap\u00e9uticas. En este caso, el objetivo de la terapia con Ocrevus\u00ae es ralentizar la progresi\u00f3n de la enfermedad, por lo que no s\u00f3lo debe referirse a la capacidad de caminar, sino tambi\u00e9n a la preservaci\u00f3n de otras funciones residuales relevantes, como la funci\u00f3n del brazo\/mano o la motricidad fina, en el sentido de una evaluaci\u00f3n beneficio-riesgo individual. En esta situaci\u00f3n en particular, es esencial una evaluaci\u00f3n detallada y, si es posible, cuantificada de la progresi\u00f3n de la enfermedad antes y durante la terapia (“Escala ampliada del estado de discapacidad”, EDSS; “Compuesto funcional de la esclerosis m\u00faltiple”, MSFC).<\/p>\n

Especialmente los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes con un curso m\u00e1s corto de la enfermedad y una actividad de la enfermedad detectable por imagen (lesiones que absorben el contraste) parecen beneficiarse de la terapia. Sin embargo, a la inversa, no es autom\u00e1ticamente cierto que los pacientes sin actividad de la enfermedad en las im\u00e1genes no sean aptos para la terapia.<\/p>\n

Tambi\u00e9n existen diferentes enfoques para el trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas (aHSCT), que ha sido aprobado en algunos casos en la regi\u00f3n EMA o puede utilizarse seg\u00fan la opini\u00f3n de los expertos y fue aprobado en Suiza por el FOPH el 01.07.2018 para su reembolso por el OKP bajo estrictas condiciones. Los pacientes tratados, por ejemplo, deben anotarse en un registro. Debido a las amplias alternativas terap\u00e9uticas para las formas recidivantes de la enfermedad, a los efectos secundarios potencialmente graves de este tratamiento invasivo y a la falta de estudios controlados y aleatorizados, la terapia sigue siendo controvertida. En la actualidad, se recomienda utilizarlos s\u00f3lo en casos cuidadosamente seleccionados y en centros acad\u00e9micos altamente especializados. Entre los criterios para los que podr\u00eda debatirse una terapia correspondiente se incluyen el grado de discapacidad m\u00e1s bajo posible a moderado (hasta EDSS 6,5), una edad m\u00e1s joven del paciente (<50 a\u00f1os), una duraci\u00f3n m\u00e1s corta de la enfermedad (<10 a\u00f1os) y el fracaso de una inmunoterapia previa altamente activa.<\/p>\n

Aspectos especiales de seguridad<\/h2>\n

Los aspectos generales de seguridad, como los controles de laboratorio, no son objeto de este art\u00edculo ni de la recomendaci\u00f3n consensuada y pueden consultarse en la informaci\u00f3n t\u00e9cnica correspondiente.
\nEn principio, las terapias deben ser llevadas a cabo por neur\u00f3logos con experiencia en EM en centros que garanticen un seguimiento y una evaluaci\u00f3n seguros de los pacientes y que puedan detectar y tratar los efectos secundarios en una fase temprana.<\/p>\n

En este contexto, cabe mencionar tambi\u00e9n los ex\u00e1menes de imagen y los controles de progreso. Las im\u00e1genes tomogr\u00e1ficas por RM son cada vez m\u00e1s importantes no s\u00f3lo en el campo del diagn\u00f3stico, sino tambi\u00e9n en el contexto de las investigaciones de seguridad. Por este motivo, independientemente de la inmunoterapia establecida, el seguimiento debe utilizar protocolos estandarizados y ser evaluado por neurorradi\u00f3logos con la experiencia adecuada [12].<\/p>\n

Se han descrito casos de leucoencefalopat\u00eda multifocal progresiva (LMP), una infecci\u00f3n v\u00edrica oportunista del SNC, con varios agentes inmunoterap\u00e9uticos. As\u00ed, de las sustancias aqu\u00ed comentadas, se han descrito varios casos con fingolimod, correspondientes a un riesgo general de 1\/15.000 pacientes, as\u00ed como varios casos de “arrastre” con ocrelizumab y alemtuzumab tras una terapia previa con natalizumab o fingolimod [13].<\/p>\n

Los pacientes de alto riesgo (duraci\u00f3n de la terapia con natalizumab \u22652 a\u00f1os, anticuerpo anti-JCV positivo, inmunosupresi\u00f3n previa) deben recibir una RM craneal actualizada como parte de un cambio de terapia. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n es aconsejable realizar una punci\u00f3n lumbar con determinaci\u00f3n del ADN del VJC (preferiblemente en un ensayo de alta sensibilidad). Esto se aplica en particular al cambio de terapia de natalizumab a terapias depletoras como alemtuzumab u ocrelizumab, pero tambi\u00e9n se lleva a cabo en ciertos centros cuando se cambia de fingolimod o a fingolimod (Fig. 1)<\/strong>. Sin embargo, en Suiza no existe consenso al respecto.<\/p>\n

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Informe p\u00fablico suizo de evaluaci\u00f3n<\/h2>\n

Como parte de la revisi\u00f3n de la Ley de Productos Terap\u00e9uticos (TPA, Art. 67), Swissmedic publica informaci\u00f3n adicional de inter\u00e9s general en el \u00e1mbito de los productos terap\u00e9uticos. Por ejemplo, en el caso de los medicamentos de uso humano, se elabora un informe resumido de evaluaci\u00f3n (“Informe p\u00fablico suizo de evaluaci\u00f3n”, SwissPAR) tras la decisi\u00f3n de aprobar o rechazar una autorizaci\u00f3n de comercializaci\u00f3n, con el fin de aumentar la transparencia del procedimiento de autorizaci\u00f3n. Esto es tanto m\u00e1s importante cuanto que otros pa\u00edses (por ejemplo, los pa\u00edses en desarrollo) toman ejemplo de la autorizaci\u00f3n suiza [6,7].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Federaci\u00f3n Internacional de EM: Atlas de la EM. www.msif.org\/about-us\/who-we-are-and-what-we-do\/advocacy\/atlas, \u00faltima consulta: 28.02.19.<\/li>\n
  2. Dippel FW, et al: Los datos del seguro m\u00e9dico confirman la alta prevalencia de la esclerosis m\u00faltiple. Akt Neurol 2015; 42(4): 191-196.<\/li>\n
  3. Koch-Henriksen N, et al: La incidencia de la EM ha aumentado notablemente a lo largo de seis d\u00e9cadas en Dinamarca, sobre todo en los casos de aparici\u00f3n tard\u00eda y en las mujeres. Neurolog\u00eda 2018; 90(22): 1954-1963.<\/li>\n
  4. Noseworthy JH, et al: Esclerosis m\u00faltiple. N Engl J Med 2000; 343(13): 938-952.<\/li>\n
  5. Montalban X, et al: Directriz ECTRIMS\/EAN sobre el tratamiento farmacol\u00f3gico de las personas con esclerosis m\u00faltiple. Mul Scler 2018; 24(2): 96-120.<\/li>\n
  6. Dalla Torre Di Sanguinetto S, et al: Una revisi\u00f3n comparativa de las decisiones de autorizaci\u00f3n de comercializaci\u00f3n en Suiza, la UE y Estados Unidos. Ther Innov Regul Sci 2019; 53(1): 86-94.<\/li>\n
  7. Achtnichts L, et al.: Aspectos espec\u00edficos de la inmunoterapia para la esclerosis m\u00faltiple en Suiza: un comentario estructurado. Clinical and Translational Neuroscience [en prensa).<\/li>\n
  8. Cohen JA, et al: Alemtuzumab frente a interfer\u00f3n beta 1a como tratamiento de primera l\u00ednea para pacientes con esclerosis m\u00faltiple remitente-recurrente: un ensayo de fase 3 aleatorizado y controlado. Lancet 2012; 380(9856): 1819-1828.<\/li>\n
  9. Coles AJ, et al: Alemtuzumab para pacientes con esclerosis m\u00faltiple recidivante tras un tratamiento modificador de la enfermedad: un ensayo aleatorizado controlado de fase 3. Lancet 2012; 380(9856): 1829-1839.<\/li>\n
  10. Kappos L, et al: Ensayo controlado con placebo de fingolimod oral en la esclerosis m\u00faltiple recidivante. N Enl J Med 2010; 362: 387-401.<\/li>\n
  11. Cohen JA, et al: Fingolimod oral o interfer\u00f3n intramuscular para la esclerosis m\u00faltiple remitente recidivante. N Enl J Med 2010; 362(5): 402-415.<\/li>\n
  12. Traboulsee A, et al: Revised Recommendations of the Consortium of MS Centers Task Force for a Standardized MRI Protocol and Clinical Guidelines for the Diagnosis and Follow Up of Multiple Sclerosis. Am J Neuroradiol 2016; 37(3): 394-401.<\/li>\n
  13. Berger JR, et al: Leucoencefalopat\u00eda multifocal progresiva tras el tratamiento con fingolimod. Neurolog\u00eda 2018; 90(20): 1815-1821.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2019; 17(2): 28-30.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La aprobaci\u00f3n de algunas inmunoterapias para la EM en Suiza difiere en parte considerablemente de las de los pa\u00edses vecinos. Por ello, un grupo de neur\u00f3logos, con la participaci\u00f3n de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":88255,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Esclerosis m\u00faltiple","footnotes":""},"category":[11478,11328,11552],"tags":[12343,15591],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336450","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-neurologia","category-rx-es","tag-esclerosis-multiple","tag-ms-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 14:43:54","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336450","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336450"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336450\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/88255"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336450"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336450"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336450"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336450"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}