{"id":336496,"date":"2019-03-31T01:00:00","date_gmt":"2019-03-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-cierre-como-profilaxis-de-la-recurrencia-en-pacientes-con-ictus\/"},"modified":"2019-03-31T01:00:00","modified_gmt":"2019-03-31T00:00:00","slug":"el-cierre-como-profilaxis-de-la-recurrencia-en-pacientes-con-ictus","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-cierre-como-profilaxis-de-la-recurrencia-en-pacientes-con-ictus\/","title":{"rendered":"\u00bfEl cierre como profilaxis de la recurrencia en pacientes con ictus?"},"content":{"rendered":"

El n\u00famero de infartos causados por un foramen oval permeable es peque\u00f1o en general. Es algo mayor, aunque todav\u00eda moderada, en los insultos isqu\u00e9micos criptog\u00e9nicos. \u00bfAyuda el cierre del FOP?<\/strong><\/p>\n

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Entre el 20 y el 25% de la poblaci\u00f3n sana tiene un foramen oval permeable (FOP), aunque s\u00f3lo es sintom\u00e1tico en el 2%. Aunque el n\u00famero de ictus causados por FOP es bajo en general, los pacientes con ictus m\u00e1s j\u00f3venes en particular (<55 a\u00f1os) tienen un mayor riesgo de ictus isqu\u00e9mico criptog\u00e9nico en presencia de un FOP. Se cree que los accidentes cerebrovasculares desencadenados por un FOP est\u00e1n causados por \u00e9mbolos parad\u00f3jicos. En el proceso, los trombos pasan del sistema vascular venoso al arterial. El diagn\u00f3stico se realiza seg\u00fan el principio de exclusi\u00f3n. La ecocardiograf\u00eda transesof\u00e1gica se utiliza como procedimiento de imagen en casos de sospecha.<\/p>\n

\u00bfInofensivo o pat\u00f3geno?<\/h2>\n

Seg\u00fan un metaestudio, la probabilidad de un FOP patog\u00e9nico es de una media del 67% de todos los enfermos de FOP. Los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes tienen un riesgo mayor que los mayores (Fig. 1) <\/strong>. Son caracter\u00edsticas de un FOP patog\u00e9nico una derivaci\u00f3n derecha-izquierda aumentada y un aneurisma del septo auricular. Los factores de riesgo cardiovascular bajos combinados con una edad m\u00e1s joven tambi\u00e9n indican un FOP patog\u00e9nico. Las pistas cl\u00ednicas tambi\u00e9n pueden surgir del contexto, como las circunstancias sugestivas de embolia parad\u00f3jica: s\u00edntomas neurol\u00f3gicos al despertar, migra\u00f1a, flebotrombosis o embolia pulmonar, apnea del sue\u00f1o o maniobra de Valsalva precedente. Debido a esta dificultad de diagn\u00f3stico, que es como buscar una aguja en un pajar, es fundamental una estrecha colaboraci\u00f3n entre el neur\u00f3logo y el cardi\u00f3logo.<\/p>\n

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Riesgo de recidiva<\/h2>\n

B\u00e1sicamente, el riesgo de recurrencia de los pacientes de ictus con FOP var\u00eda mucho de un individuo a otro y, por tanto, es dif\u00edcil de predecir. Los factores que favorecen la aparici\u00f3n de un nuevo ictus son la edad avanzada, un aneurisma septal, el uso de aspirina en lugar de anticoagulantes orales, los trastornos de la coagulaci\u00f3n y el di\u00e1metro del FOP.<\/p>\n

Los pacientes con ictus y FOP pueden tratarse actualmente con inhibidores de la funci\u00f3n plaquetaria (TFH), anticoagulaci\u00f3n o cierre del FOP, aunque el cierre no excluye el tratamiento m\u00e9dico a largo plazo. Pero, \u00bfqu\u00e9 camino es el mejor – y para qui\u00e9n?<\/p>\n

\u00a1Paraguas!<\/h2>\n

La cuesti\u00f3n de si el cierre intervencionista del oclusor reduce el riesgo de recurrencia en pacientes con FOP en comparaci\u00f3n con el tratamiento farmacol\u00f3gico solo es objeto de numerosos estudios.<\/p>\n

Tres ECA m\u00e1s antiguos – CLOSURE-I (2012), PC-Trial (2013) y RESPECT (2013) – no mostraron ning\u00fan beneficio del cierre del oclusor con respecto a sus criterios de valoraci\u00f3n primarios y durante un periodo de seguimiento relativamente corto. Sin embargo, el brazo de intervenci\u00f3n tuvo una tasa de eventos inferior a la del grupo de control tratado con f\u00e1rmacos en todos los casos. En el an\u00e1lisis por protocolo del ensayo RESPECT, la reducci\u00f3n de acontecimientos fue significativa en el grupo de intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Mientras tanto, tres estudios recientes han podido demostrar la eficacia del cierre del oclusor con respecto al riesgo de recurrencia en pacientes (<60 a\u00f1os) con ictus criptog\u00e9nico. Los factores “decisivos para el emparejamiento” fueron el seguimiento m\u00e1s prolongado, la inclusi\u00f3n de FOP de alto riesgo (gran volumen de derivaci\u00f3n, aneurisma septal auricular), la exclusi\u00f3n de pacientes con ataques isqu\u00e9micos transitorios e infarto cerebral lacunar, una menor carga de factores de riesgo cardiovascular y el uso de dispositivos de segunda generaci\u00f3n (“dispositivos de doble disco”).<\/p>\n

El ensayo CLOSE de tres brazos (2017) investig\u00f3 el efecto terap\u00e9utico del cierre del FOP frente a la anticoagulaci\u00f3n frente al tratamiento con TFH en pacientes (16-60 a\u00f1os) con FOP e ictus criptog\u00e9nico. En una proporci\u00f3n 1:1:1, 663 pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos y tratados con cierre del FOP + TFH, TFH como monoterapia o anticoagulaci\u00f3n oral. El criterio de valoraci\u00f3n primario fue el ictus. Durante el periodo de observaci\u00f3n de 5,3 a\u00f1os, no se produjo ning\u00fan ictus en el grupo de oclusores, mientras que en el grupo de TFH se produjeron 14 casos (HR 0,03; IC 95% 0-0,26; p=0,001). En la comparaci\u00f3n de anticoagulaci\u00f3n frente a TFH, hubo tres frente a siete accidentes cerebrovasculares. As\u00ed pues, no hubo diferencias significativas entre la anticoagulaci\u00f3n y la terapia con TFH, mientras que la terapia con oclusores demostr\u00f3 ser superior en general.<\/p>\n

REDUCE (2018) compar\u00f3 el \u00e9xito terap\u00e9utico del cierre del FOP + TFH con la terapia TFH sola durante un periodo de observaci\u00f3n de 3,2 a\u00f1os en 664 pacientes. Se produjeron nuevos episodios isqu\u00e9micos en 6\/441 pacientes del grupo de oclusores frente a 12\/223 pacientes del grupo de TFH, lo que corresponde a un CRI de 0,23 (IC del 95%: 0,09-0,62; p=0,002). Los nuevos infartos silentes fueron casi igual de frecuentes en ambos grupos.<\/p>\n

DEFENSE-PFO (2018, n=60) tambi\u00e9n indic\u00f3 el beneficio de un oclusor: El criterio de valoraci\u00f3n primario se cumpli\u00f3 tras dos a\u00f1os de seguimiento en seis pacientes del brazo del f\u00e1rmaco, pero no ocurri\u00f3 en el grupo de intervenci\u00f3n. Los resultados a largo plazo del estudio RESPECT, cuyos resultados se publicaron en 2017 tras un periodo de observaci\u00f3n de seis a\u00f1os, tambi\u00e9n son motivo de optimismo.<\/p>\n

Todos los resultados en conjunto muestran una reducci\u00f3n relativa de la tasa de recurrencia del ictus de alrededor del 75% cuando se realiza el cierre del FOP. Sin embargo, esto s\u00f3lo afecta a pacientes menores de sesenta a\u00f1os y con una derivaci\u00f3n de derecha a izquierda de moderada a grande. Todav\u00eda no est\u00e1 claro hasta qu\u00e9 punto los pacientes >60 tambi\u00e9n se benefician del cierre debido a la falta de datos.<\/p>\n

En la interfaz entre neurolog\u00eda y cardiolog\u00eda<\/h2>\n

Bas\u00e1ndose en estos resultados, la Sociedad Alemana de Neurolog\u00eda (DGN), la Sociedad Alemana de Accidentes Cerebrovasculares (DSG) y la Sociedad Alemana de Cardiolog\u00eda (DGK) han elaborado una nueva directriz [1]. Est\u00e1 dirigido tanto a neur\u00f3logos como a cardi\u00f3logos. Las recomendaciones m\u00e1s importantes se resumen en la Tabla 1<\/strong>.<\/p>\n

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Efectos secundarios<\/h2>\n

El procedimiento oclusor se considera seguro. Las complicaciones durante la cirug\u00eda se producen en el 2,6% de los casos, la mortalidad a largo plazo o el riesgo de cirug\u00eda cardiaca es <0,1%. La complicaci\u00f3n tard\u00eda m\u00e1s frecuente es la trombosis del dispositivo (1-2%). Se producen arritmias auriculares en un 0,5-15%, sobre todo durante los primeros 45 d\u00edas tras la intervenci\u00f3n (autolimitadas). Peligrosos, pero con un 0,5-1% no frecuentes, son los derrames peric\u00e1rdicos y el taponamiento card\u00edaco. En aproximadamente un 10-15%, la derivaci\u00f3n permanece. A este respecto, el oclusor AMPLATZER\u00ae<\/sup>(PC-Trial, RESPECT, DEFENSE-PRO) ofreci\u00f3 los mejores resultados en los estudios. Tambi\u00e9n se recomiendan GORE\u00ae<\/sup> HELEX (REDUCE) y GORE\u00ae<\/sup> CARDIOFORM (REDUCE).<\/p>\n

Actualmente, no existen estudios que se centren en el tratamiento postoperatorio. Sin embargo, seg\u00fan los datos disponibles, se recomienda la terapia dual con TFH durante 1-6 meses tras el cierre. El tratamiento simple con TFH debe continuar durante un periodo de cinco a\u00f1os para minimizar el riesgo de trombosis del dispositivo. Adem\u00e1s, debe considerarse la profilaxis antibi\u00f3tica si se planea un procedimiento invasivo en los primeros seis meses tras el cierre del FOP.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Diener HC, et al: Ictus criptog\u00e9nico y foramen oval permeable. S2e-Leitlinie, 2018. En: Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Neurologie, Hg.: Leitlinien f\u00fcr Diagnostik und Therapie in der Neurologie. www.dgn.org\/leitlinien, \u00faltimo acceso 12.03.2019.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2019; 17(2): 32-34.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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