{"id":336543,"date":"2019-03-14T01:00:00","date_gmt":"2019-03-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/sigue-siendo-un-reto-terapeutico\/"},"modified":"2019-03-14T01:00:00","modified_gmt":"2019-03-14T00:00:00","slug":"sigue-siendo-un-reto-terapeutico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/sigue-siendo-un-reto-terapeutico\/","title":{"rendered":"Sigue siendo un reto terap\u00e9utico"},"content":{"rendered":"

Las onicomicosis siguen siendo dif\u00edciles de tratar a pesar de la gran eficacia de los antimic\u00f3ticos. \u00bfC\u00f3mo actuar ante la enfermedad de las u\u00f1as m\u00e1s com\u00fan de todas?<\/strong><\/p>\n

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Las infecciones del \u00f3rgano ungueal por hongos suelen denominarse onicomicosis. Representan un grupo de enfermedades distintas que difieren en cuanto al pat\u00f3geno, la duraci\u00f3n y, sobre todo, las estructuras ungueales primarias enfermas. Esta diferenciaci\u00f3n tambi\u00e9n es de gran importancia para la terapia en particular.<\/p>\n

Espectro pat\u00f3geno<\/h2>\n

Los pat\u00f3genos m\u00e1s comunes de las onicomicosis cl\u00e1sicas son los dermatofitos, que poseen enzimas especiales para digerir la queratina. Con diferencia, el dermatofito <\/em>m\u00e1s com\u00fan es el Trichophyton (T.) rubrum, <\/em>seguido del T. interdigitale (mentagrophytes) <\/em>. Todos los dem\u00e1s dermatofitos causan onicomicosis con mucha menos frecuencia. Entre las levaduras, las especies de Candida son las m\u00e1s comunes – se encuentran preferentemente en la paroniquia cr\u00f3nica de los dedos. Los mohos fueron controvertidos como pat\u00f3genos durante mucho tiempo, pero las especies que sol\u00edan ser muy raras se observan ahora con una frecuencia cada vez mayor, por ejemplo, las especies de Fusarium. En la mayor\u00eda de los casos, no es posible identificar el pat\u00f3geno desde el punto de vista cl\u00ednico (Tab. 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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Frecuencia<\/h2>\n

La prevalencia de la onicomicosis se notifica de forma muy diferente. Los hombres parecen contraer la enfermedad con algo m\u00e1s de frecuencia, por ejemplo, en el Reino Unido se encontr\u00f3 una prevalencia del 2,6% para las mujeres y del 2,8% para los hombres. En general, se dice que alrededor del 3-8% de la poblaci\u00f3n padece onicomicosis, pero se han detectado frecuencias del 8-40% en diferentes grupos ocupacionales. La infestaci\u00f3n de las u\u00f1as se da en el 20-30% de los pacientes con tinea pedum. La frecuencia aumenta proporcionalmente con la edad [2]. Al parecer, existe una susceptibilidad autos\u00f3mica dominante a la onicomicosis, es decir, se observa preferentemente una propagaci\u00f3n vertical en la familia [3]. Los enfermos de psoriasis tienen m\u00e1s probabilidades de sufrir una infecci\u00f3n por hongos en las u\u00f1as. Las u\u00f1as de los pies tienen entre siete y diez veces m\u00e1s probabilidades de verse afectadas porque crecen tres veces m\u00e1s despacio. En los pacientes inmunocomprometidos, siempre hay que tener en cuenta los pat\u00f3genos raros, que a menudo son muy dif\u00edciles de tratar. Las infecciones mixtas representan alrededor del 5% de todas las onicomicosis [4].<\/p>\n

Tipos de onicomicosis<\/h2>\n

La diferenciaci\u00f3n de las onicomicosis (OM) seg\u00fan la v\u00eda de infecci\u00f3n y la cl\u00ednica resultante es cl\u00ednicamente significativa porque tambi\u00e9n explica la gravedad y ayuda a determinar las perspectivas de tratamiento [5].<\/p>\n

Con mucho, la forma m\u00e1s com\u00fan es la OM subungueal distal-lateral, en la que el hongo pat\u00f3geno penetra desde la piel de la punta del dedo de la mano o del pie hasta el hiponiquio y de aqu\u00ed al lecho ungueal. Inicialmente, hay una leve hiperqueratosis del lecho ungueal distal, que aumenta lentamente y puede levantar la u\u00f1a. Gradualmente, la parte distal de la u\u00f1a se vuelve turbia y opaca. Histol\u00f3gicamente, puede observarse que los hongos se encuentran predominantemente en la queratosis subungueal y que la u\u00f1a suprayacente es una barrera m\u00e1s que el objetivo principal de la infecci\u00f3n. El hongo se extiende lentamente en sentido proximal y puede alcanzar la matriz (Fig. 1-3) <\/strong>. El borde proximal tiene muy a menudo una forma irregular. Bajo las u\u00f1as de los pies se desarrolla ocasionalmente una franja amarilla que se estrecha proximalmente – es extremadamente rica en hongos, que aqu\u00ed consisten en esporas y filamentos f\u00fangicos muy cortos y tienen una pared celular muy gruesa. Este fen\u00f3meno tambi\u00e9n se denomina dermatofitoma. Despu\u00e9s de durar a menudo a\u00f1os, toda la u\u00f1a puede verse afectada y acabar destruida.<\/p>\n

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La onicomicosis superficial blanca (OSB) se caracteriza por la aparici\u00f3n de manchas blancas calc\u00e1reas irregulares en la superficie de las u\u00f1as de los pies. Est\u00e1 causada predominantemente por T. mentagrophytes <\/em>. Esta forma cl\u00e1sica debe distinguirse de la m\u00e1s rara, la OSM de las u\u00f1as, que est\u00e1 causada por T. rubrum<\/em> y se encuentra casi exclusivamente en pacientes con SIDA. Aqu\u00ed la coloraci\u00f3n blanca es turbia m\u00e1s que calc\u00e1rea.<\/p>\n

Otra forma de OM es la OM subungueal blanca proximal, en la que el hongo se extiende a trav\u00e9s de la cut\u00edcula y por la parte inferior de la pared ungueal proximal hacia la matriz. Cuando se alcanza, el hongo se incrusta correctamente en la u\u00f1a reci\u00e9n formada y puede penetrar en todas las capas de la u\u00f1a. Esto afecta a la coherencia visual de la l\u00e1mina ungueal y la u\u00f1a aparece blanca.<\/p>\n

Una forma poco frecuente es el Endonyx-OM. Los pat\u00f3genos son casi exclusivamente T. soudanense<\/em> y T. violaceum,<\/em> que tambi\u00e9n son pat\u00f3genos conocidos de la ti\u00f1a de la cabeza. En este caso, s\u00f3lo se ve afectada la placa ungueal. Histol\u00f3gicamente, los hongos se observan en las capas medias de la u\u00f1a.<\/p>\n

La Candida albicans<\/em> tiene enzimas que tambi\u00e9n pueden escindir la queratina. En los pa\u00edses c\u00e1lidos puede producirse una infecci\u00f3n muy similar a la onicomicosis subungueal distal, pero en los climas templados suele tratarse de una infecci\u00f3n de la u\u00f1a proximal con paroniquia. En los neonatos, Candida albicans causa ocasionalmente OM subungueal proximal.<\/p>\n

Todas las diferentes formas de OM pueden evolucionar hacia una OM distr\u00f3fica total, en la que la u\u00f1a est\u00e1 completamente destruida. Desde el principio, la infecci\u00f3n ungueal que se produce en el contexto de una candidiasis mucocut\u00e1nea cr\u00f3nica es totalmente distr\u00f3fica [6].<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico diferencial m\u00e1s importante es la psoriasis ungueal (Fig. 4), que <\/strong>presenta muchas similitudes cl\u00ednicas e histol\u00f3gicas con la OM. Son caracter\u00edsticos el moteado, las picaduras, las manchas de aceite, la onicolisis distal y el amarilleamiento. La onic\u00f3lisis inducida mec\u00e1nicamente se encuentra a menudo en los dedos de los pies debido a la superposici\u00f3n de los dedos y a la fricci\u00f3n. El liquen plano unguium muestra predominantemente surcos longitudinales y defectos superficiales y es propenso a la cicatrizaci\u00f3n irreversible con formaci\u00f3n de pterigi\u00f3n. El eccema ungueal se caracteriza por hoyuelos irregulares y surcos y crestas transversales, y a menudo paroniquia debido a la afectaci\u00f3n de la pared ungueal. El llamado “s\u00edndrome de las 20 u\u00f1as” se da preferentemente en ni\u00f1os y se caracteriza por unas u\u00f1as \u00e1speras. Puede ser idiop\u00e1tica o producirse en el contexto de un eccema at\u00f3pico, una psoriasis o un liquen plano. La onicogriposis se caracteriza por un engrosamiento masivo sobre todo de las u\u00f1as de los pies, que en ocasiones est\u00e1 infectado mic\u00f3ticamente. A la Pseudomonas aeruginosa <\/em>tambi\u00e9n le gusta colonizar las u\u00f1as infectadas por hongos. No es infrecuente que las u\u00f1as con psoriasis presenten una infecci\u00f3n f\u00fangica adicional, y la micosis tambi\u00e9n es posible en otras enfermedades ungueales. La paroniquia est\u00e1 causada m\u00e1s a menudo por alergias que por Candida<\/em>. Tambi\u00e9n puede ser dif\u00edcil diferenciar entre artefactos, por ejemplo, el empuje compulsivo hacia atr\u00e1s de la pared ungueal proximal o la onicotiloman\u00eda.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Si se sospecha una onicomicosis, el diagn\u00f3stico debe confirmarse siempre, por ejemplo, mediante una preparaci\u00f3n directa, un cultivo y\/o una histolog\u00eda ungueal. Este \u00faltimo tiene aproximadamente el doble de probabilidades de ser positivo que el cultivo, que a menudo es falsamente negativo, y puede distinguir entre contaminaci\u00f3n y verdadera infecci\u00f3n (Fig. 5) <\/strong>[7]. Debe tomarse material del borde proximal de la infecci\u00f3n bajo la u\u00f1a en la onquiomicosis subungueal distal-lateral (OSDL), raspado de la superficie ungueal en la OSM, y un punz\u00f3n de la l\u00e1mina ungueal puede confirmar el diagn\u00f3stico en la OM subungueal proximal. Entre los m\u00e9todos m\u00e1s recientes se encuentran la reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR) y la ionizaci\u00f3n por desorci\u00f3n l\u00e1ser asistida por matriz\/espectroscopia de masas de “tiempo de vuelo” (MALDI-TOF), pero son caros y a\u00fan no est\u00e1n ampliamente disponibles. No s\u00f3lo la detecci\u00f3n de hongos en general, sino tambi\u00e9n la diferenciaci\u00f3n de los distintos hongos pat\u00f3genos es de gran importancia para el tratamiento. En caso de que las pruebas micol\u00f3gicas sean negativas y contin\u00fae la sospecha de una infecci\u00f3n f\u00fangica, deber\u00e1n repetirse las pruebas. Un resultado positivo es tambi\u00e9n la justificaci\u00f3n de una terapia antif\u00fangica normalmente m\u00e1s prolongada.<\/p>\n

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Tratamiento<\/h2>\n

Las onicomicosis son las micosis de la piel m\u00e1s dif\u00edciles de tratar y la terapia suele ser la m\u00e1s prolongada. B\u00e1sicamente, incluye medidas higi\u00e9nicas generales, as\u00ed como tratamientos mec\u00e1nicos, t\u00f3picos y sist\u00e9micos.<\/p>\n

Es importante mantener los pies secos, tratar la ti\u00f1a de la piel circundante y evitar el calzado herm\u00e9tico, sobre todo para prevenir las recidivas. En caso de paroniquia, el contacto con la humedad debe reducirse al m\u00ednimo y evitarse por completo con la carne, el pescado, las verduras frescas y la fruta.<\/p>\n

Las u\u00f1as engrosadas y la hiperqueratosis subungueal deben eliminarse mec\u00e1nicamente en la medida de lo posible, preferiblemente tras ablandar las masas c\u00f3rneas con pasta de urea al 40%. La piel circundante se cubre con esparadrapo y la pasta se aplica a la u\u00f1a tan gruesa como el lomo de un cuchillo, despu\u00e9s se deja bajo un vendaje oclusivo de tres a cinco d\u00edas. Las partes enfermas de la u\u00f1a se ablandan mucho m\u00e1s r\u00e1pido y pueden cortarse o rasparse f\u00e1cilmente. Generalmente, esto debe repetirse unas cuantas veces hasta que se elimine todo el material infectado. A esto le sigue el tratamiento f\u00fangico propiamente dicho.<\/p>\n

Seg\u00fan el consenso general, el tratamiento local solo es \u00fatil en casos de infestaci\u00f3n de un tercio de la u\u00f1a como m\u00e1ximo y cuando a\u00fan no se ha alcanzado la matriz. Las soluciones y cremas antif\u00fangicas no son eficaces. La amorolfina al 5% y el ciclopirox al 8% est\u00e1n disponibles en forma de barniz. El barniz de amorolfina se aplica una vez a la semana, el ciclopirox a diario. Una nueva base de pintura soluble en agua a base de hidroxipropil quitosano parece ser superior. Sin embargo, las tasas de curaci\u00f3n del tratamiento con laca por s\u00ed solo, incluso despu\u00e9s de una lavulsi\u00f3n qu\u00edmica previa de las u\u00f1as, son s\u00f3lo del 5 al 15% como m\u00e1ximo. Los nuevos f\u00e1rmacos para el tratamiento t\u00f3pico de la OM son el efinaconazol al 10% y el tavaborole al 5%. Est\u00e1n aprobadas en EE.UU. y son muy caras, las tasas de \u00e9xito son ligeramente mejores que con las lacas disponibles aqu\u00ed. En Jap\u00f3n, el luliconazol tambi\u00e9n est\u00e1 disponible para el tratamiento de las u\u00f1as. La terbinafina al 10% en base de barniz no est\u00e1 disponible comercialmente, pero se ha probado en varias ocasiones.<\/p>\n

El tratamiento sist\u00e9mico con antimic\u00f3ticos es superior a la terapia local [8]. El primer agente activo por v\u00eda oral contra los dermatofitos fue la griseofulvina, que, sin embargo, apenas se utiliza en la actualidad. Las tasas de curaci\u00f3n eran bajas y la duraci\u00f3n del tratamiento muy larga. El primer preparado de azol utilizado sist\u00e9micamente fue el ketoconazol, que caus\u00f3 graves reacciones t\u00f3xicas hep\u00e1ticas idiop\u00e1ticas en casos aislados y ahora s\u00f3lo se comercializa para otras indicaciones. Los \u00e9xitos en el tratamiento de la onicomicosis y la candidiasis mucocut\u00e1nea cr\u00f3nica fueron impresionantes. El f\u00e1rmaco de continuaci\u00f3n itraconazol es actualmente el antif\u00fangico de m\u00e1s amplio espectro contra dermatofitos, levaduras y mohos. Se recomienda un periodo de tratamiento de dos a tres meses para las micosis de las u\u00f1as de las manos, y de tres a cuatro meses para las de los pies. La llamada terapia de impulso con 400 mg\/d\u00eda durante una semana al mes es igual a la terapia continua con 200 mg diarios y ahorra la mitad de la sustancia. La tolerabilidad del itraconazol es generalmente muy buena, es posible la interferencia con otros medicamentos. El f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n para la onicomicosis por dermatofitos es la terbinafina, que se recomienda en dosis de 250 mg al d\u00eda durante dos o tres meses para la onicomicosis de los dedos y de tres a cuatro meses para la de los pies. En estudios comparativos, la terbinafina fue claramente superior tanto al itraconazol como al fluconazol. Se recomend\u00f3 como alternativa el fluconazol en la dosis de 150-450 mg\/semana y debe administrarse hasta la curaci\u00f3n. A pesar de los buenos valores in vitro, las tasas de curaci\u00f3n de los antif\u00fangicos orales no han estado a la altura de las expectativas.<\/p>\n

Diversos estudios han demostrado que el tratamiento t\u00f3pico y oral combinado con barnices y comprimidos es claramente superior a la monoterapia. Esto se aplica tanto a la terbinafina y el itraconazol como a la amorolfina y el ciclopirox.<\/p>\n

Los l\u00e1seres han sido aprobados por la FDA para la “mejora temporal del aspecto de las u\u00f1as”. Los estudios cr\u00edticos no han demostrado ning\u00fan efecto m\u00e1s all\u00e1 del cosm\u00e9tico [9].<\/p>\n

Profilaxis de la reca\u00edda<\/h2>\n

Los pacientes con onicomicosis tienen un riesgo muy alto de recidiva incluso despu\u00e9s de la curaci\u00f3n. Por un lado, esto puede deberse a residuos subcl\u00ednicos de la infecci\u00f3n f\u00fangica, micosis insuficientemente tratadas de la piel circundante, factores predisponentes persistentes como una circulaci\u00f3n perif\u00e9rica inadecuada, da\u00f1os traum\u00e1ticos en las u\u00f1as, inmunodeficiencias, etc., pero por otro lado, tambi\u00e9n puede deberse a una reinfecci\u00f3n en el propio hogar del paciente, donde han quedado escamas c\u00f3rneas, en las que las esporas f\u00fangicas pueden sobrevivir durante m\u00e1s de 20 a\u00f1os. Por lo tanto, el tratamiento t\u00f3pico a largo plazo, el uso de polvos antimic\u00f3ticos para el calzado y la desinfecci\u00f3n parecen tener sentido. [10].<\/p>\n

Outlook<\/h2>\n

Las onicomicosis siguen planteando un reto terap\u00e9utico a pesar de la gran eficacia de los f\u00e1rmacos antif\u00fangicos. Aun as\u00ed, deben tratarse ya que son mucho m\u00e1s que un problema est\u00e9tico. Es de esperar que la investigaci\u00f3n siga buscando medicamentos bien tolerados y muy eficaces.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Haneke E: Infecciones f\u00fangicas de la u\u00f1a. Semin Dermatol 1991; 10: 41-53.<\/li>\n
  2. Burzykowski T, et al: Alta prevalencia de las enfermedades del pie en Europa: resultados del Proyecto Aquiles. Micosis 2003; 46: 496-505.<\/li>\n
  3. Zaias N, et al: Patr\u00f3n autos\u00f3mico dominante de onicomicosis subungueal distal causada por Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 302-304.<\/li>\n
  4. Denning DW, et al: Enfermedad mic\u00f3tica de las u\u00f1as: gu\u00eda de buenas pr\u00e1cticas (informe de un grupo de trabajo de la Sociedad Brit\u00e1nica de Micolog\u00eda M\u00e9dica). Br Med J 1995; 311: 1277-1281.<\/li>\n
  5. Haneke E: Biopsias de u\u00f1as en la onicomicosis. Micosis 1985; 28: 473-480.<\/li>\n
  6. Baran R,et al: Una nueva clasificaci\u00f3n de las onicomicosis. Br J Dermatol 1988; 139: 567-571.<\/li>\n
  7. Haneke E: Importancia de la histolog\u00eda ungueal para el diagn\u00f3stico y la terapia de las onicomicosis. \u00c4rztl Kosmetol 1988; 18: 248-254.<\/li>\n
  8. Gupta AK, Daigle D, Folley KA: Metaan\u00e1lisis en red de los tratamientos de la onicomicosis. Skin Append Dis 2015; 1: 74-81.<\/li>\n
  9. Gupta AK, Simpson FC: Terapia l\u00e1ser para la onicomicosis. J Cutan Med Surg 2013; 17: 301-307.<\/li>\n
  10. Baran R, et al: Onicomicosis.2\u00aa<\/sup> ed. Taylor & Francis, Oxon 2006.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1CTICA DERMATOL\u00d3GICA 2019; 29(1): 17-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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