{"id":336646,"date":"2019-02-22T01:00:00","date_gmt":"2019-02-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trasplante-hepatico-ortotopico-resumen-de-los-hechos-mas-importantes\/"},"modified":"2019-02-22T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-22T00:00:00","slug":"trasplante-hepatico-ortotopico-resumen-de-los-hechos-mas-importantes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/trasplante-hepatico-ortotopico-resumen-de-los-hechos-mas-importantes\/","title":{"rendered":"Trasplante hep\u00e1tico ortot\u00f3pico: Resumen de los hechos m\u00e1s importantes"},"content":{"rendered":"

Antes temerario, ahora terapia estandarizada: el trasplante ortot\u00f3pico de h\u00edgado da a muchos pacientes la esperanza de una vida normal.<\/strong><\/p>\n

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En Europa se realizan m\u00e1s de 10.000 trasplantes de h\u00edgado al a\u00f1o y en Suiza unos 150 (Fig. 1) <\/strong>[1]. El n\u00famero de pacientes en lista de espera no deja de aumentar, al igual que el n\u00famero de los que fallecen en ella porque no se dispuso a tiempo de un \u00f3rgano de un donante adecuado. Aunque hace 30 a\u00f1os el trasplante ortot\u00f3pico de h\u00edgado (TOL) requer\u00eda cirujanos temerarios y pacientes valientes, los avances en la t\u00e9cnica quir\u00fargica, el tratamiento perioperatorio y la terapia inmunosupresora han hecho del TOL una terapia segura y altamente estandarizada. Los receptores y donantes multim\u00f3rbidos y de edad considerablemente avanzada han configurado y modificado el perfil de riesgo en los \u00faltimos a\u00f1os. No obstante, la OLT sigue siendo la \u00fanica oportunidad para muchos pacientes de volver a llevar una vida normal.<\/p>\n

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Indicaciones para el trasplante de h\u00edgado<\/h2>\n

Las indicaciones de la OLT pueden dividirse en insuficiencia hep\u00e1tica aguda, complicaciones de la hepatopat\u00eda cr\u00f3nica en la fase avanzada de la cirrosis hep\u00e1tica y enfermedades metab\u00f3licas hep\u00e1ticas con manifestaci\u00f3n sist\u00e9mica. (Tab. 1). <\/strong>El diagn\u00f3stico de cirrosis no implica necesariamente la necesidad de OLT, sino que la indicaci\u00f3n debe hacerse en funci\u00f3n de la evoluci\u00f3n cl\u00ednica, teniendo en cuenta las complicaciones y su tratabilidad [2].<\/p>\n

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La asignaci\u00f3n de \u00f3rganos de donantes en Suiza se lleva a cabo de forma centralizada por Swisstransplant y est\u00e1 regulada por ley. En Alemania, Austria y Suiza, la puntuaci\u00f3n MELD, compuesta por el cociente internacional normalizado (INR), la bilirrubina y la creatinina, se utiliza para la asignaci\u00f3n de trasplantes. Adem\u00e1s de estos par\u00e1metros, existen numerosos s\u00edntomas en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria que provocan una reducci\u00f3n considerable de la calidad de vida (por ejemplo, prurito, ascitis refractaria a la terapia) o que se asocian a un aumento de la mortalidad en lista de espera (especialmente la hiponatremia en pacientes cirr\u00f3ticos). Tras una evaluaci\u00f3n individual, esto puede justificar la solicitud de un reglamento especial. Algunas indicaciones reciben una puntuaci\u00f3n alta independientemente de la puntuaci\u00f3n MELD calculada, en particular el carcinoma hepatocelular (CHC) y algunas complicaciones sist\u00e9micas y enfermedades metab\u00f3licas (por ejemplo, el s\u00edndrome hepatopulmonar, la polineuropat\u00eda amiloide familiar).<\/p>\n

En general, los pacientes cirr\u00f3ticos deben ser remitidos a un centro de trasplantes tras la aparici\u00f3n de la primera descompensaci\u00f3n (por ejemplo, hemorragia varicosa, ascitis, encefalopat\u00eda hep\u00e1tica), ya que en este caso el pron\u00f3stico de la enfermedad se deteriora considerablemente. En el caso de un declive constante de la funci\u00f3n de s\u00edntesis hep\u00e1tica, debe realizarse una presentaci\u00f3n como muy tarde cuando se alcance una puntuaci\u00f3n MELD de >10. A partir de un MELD de \u226515, los beneficios de una OLT superan los riesgos asociados, por lo que la inclusi\u00f3n en la lista de espera puede tener sentido. El tiempo de espera es muy variable en funci\u00f3n del curso cl\u00ednico, pero en general puede esperarse un periodo de algo menos de un a\u00f1o. En caso de insuficiencia hep\u00e1tica aguda con deterioro r\u00e1pido de la funci\u00f3n de s\u00edntesis hep\u00e1tica, tambi\u00e9n se considera una inclusi\u00f3n en la lista de urgencia. Si se sospecha una insuficiencia hep\u00e1tica aguda en el curso cl\u00ednico, debe ponerse en contacto con un centro de trasplantes lo antes posible. Esto debe distinguirse de la exacerbaci\u00f3n aguda de una hepatopat\u00eda cr\u00f3nica, en la que no es posible un listado de alta urgencia.<\/p>\n

En el caso de un listado regular, las aclaraciones necesarias de antemano para el listado activo son organizadas y coordinadas por la coordinaci\u00f3n de trasplantes. En el \u00e1mbito ambulatorio, deben observarse en particular las recomendaciones infectol\u00f3gicas relativas a las vacunaciones o terapias que deben realizarse antes de un posible trasplante.<\/p>\n

Medidas durante la fase de espera<\/h2>\n

Cuando se atienda a pacientes incluidos en la lista OLT, debe procurarse realizar un cribado ecogr\u00e1fico del CHC cada seis meses. Las terapias puente, que evitan la progresi\u00f3n en el intervalo previo a la TMO, deben considerarse obligatoriamente en el caso del CHC [3]. La malnutrici\u00f3n y el metabolismo catab\u00f3lico con p\u00e9rdida de tejido muscular, tambi\u00e9n en pacientes obesos (palabra clave “obesidad sarcop\u00e9nica”), tambi\u00e9n deben examinarse como parte del seguimiento cl\u00ednico [4]. Una intervenci\u00f3n temprana y agresiva con la optimizaci\u00f3n del estado nutricional o la mejora de la funci\u00f3n muscular puede mejorar significativamente el resultado tras la OLT (palabra clave “prehabilitaci\u00f3n”). Lo que se necesita aqu\u00ed es un equipo bien coordinado de hepat\u00f3logos y cirujanos de trasplantes, anestesistas y m\u00e9dicos de cuidados intensivos, coordinadores de trasplantes, enfermer\u00eda especializada, asesoramiento nutricional y fisioterapeutas, as\u00ed como el m\u00e9dico de cabecera, la familia y, por \u00faltimo pero no menos importante, el paciente.<\/p>\n

Cualquier descompensaci\u00f3n o deterioro del estado general debe sugerir una infecci\u00f3n y debe aclararse en este sentido. En caso de deterioro de la funci\u00f3n de s\u00edntesis hep\u00e1tica, as\u00ed como de descompensaci\u00f3n, es indispensable informar r\u00e1pidamente al centro de trasplante responsable.<\/p>\n

Esto es especialmente importante ya que una infecci\u00f3n sist\u00e9mica o sepsis es una contraindicaci\u00f3n absoluta para la OLT, tambi\u00e9n en vista de la inmunosupresi\u00f3n posterior necesaria. Del mismo modo, la OLT est\u00e1 contraindicada en presencia de una neoplasia extrahep\u00e1tica activa o de una neoplasia intrahep\u00e1tica localmente avanzada o diseminada. Por otro lado, las comorbilidades psiqui\u00e1tricas, incluido el abuso de alcohol, con la condici\u00f3n de una abstinencia de alcohol de al menos seis meses, no representan contraindicaciones absolutas y deben examinarse de forma interdisciplinar en casos individuales.<\/p>\n

Aspectos quir\u00fargicos generales<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, no s\u00f3lo ha mejorado significativamente la supervivencia tras la OLT (supervivencia a 1 a\u00f1o del 83%, supervivencia a 5 a\u00f1os del 71%), sino tambi\u00e9n el tiempo hasta la recuperaci\u00f3n completa [5]. Los tiempos de operaci\u00f3n significativamente m\u00e1s cortos (4 h frente a las 12 h anteriores de >) y la mejora de la gesti\u00f3n perioperatoria significan que la extubaci\u00f3n puede realizarse a menudo muy r\u00e1pidamente con una estancia correspondientemente corta en la unidad de cuidados intensivos. En 2018, la mediana de la estancia postoperatoria en la unidad de cuidados intensivos del Inselspital Bern <fue de 24 horas, y la mediana de la estancia hospitalaria de 8 d\u00edas. Salvo contadas excepciones, los pacientes suelen poder regresar directamente a su entorno familiar. La figura 2 <\/strong>ofrece una visi\u00f3n detallada de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas que se utilizan para la colocaci\u00f3n del \u00f3rgano del donante.<\/p>\n

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Tipo de h\u00edgado donado<\/h2>\n

En Suiza, la gran mayor\u00eda de los pacientes reciben un h\u00edgado de un donante fallecido. Suele tratarse de un donante con da\u00f1o o enfermedad cerebral primaria, con p\u00e9rdida irreversible de la funci\u00f3n de todo el cerebro, incluido el tronco encef\u00e1lico (la llamada muerte encef\u00e1lica; tambi\u00e9n conocida como “donaci\u00f3n tras muerte encef\u00e1lica”, donante “DBD”). Otra posibilidad es la extracci\u00f3n de un h\u00edgado de un donante con parada circulatoria persistente, que secundariamente conduce a la muerte debido a la falta de perfusi\u00f3n del cerebro y el tronco encef\u00e1lico. Se trata de un donante denominado “DCD”, “donaci\u00f3n tras muerte circulatoria”. En la donaci\u00f3n de h\u00edgado en vida, s\u00f3lo se extrae una parte del h\u00edgado. Esto se lleva a cabo principalmente en pa\u00edses en los que, por exigencias legales, religiosas y culturales, se rechaza la donaci\u00f3n cadav\u00e9rica.<\/p>\n

La donaci\u00f3n de h\u00edgado en vida tambi\u00e9n es muy adecuada para los programas de trasplantes pedi\u00e1tricos, ya que de otro modo los ni\u00f1os tendr\u00edan que esperar mucho tiempo para conseguir un \u00f3rgano donado adecuado. En Suiza, la donaci\u00f3n de h\u00edgado en vida rara vez se realiza. Una posibilidad para ampliar la reserva de donantes es el uso de \u00f3rganos de donantes marginales (“donante con criterios ampliados”), es decir, el trasplante de \u00f3rganos de mayor edad (>65-70 a\u00f1os), \u00f3rganos con un mayor grado de esteatosis o donantes que hayan sido positivos a la hepatitis C, etc. Los h\u00edgados DCD tambi\u00e9n entran en esta categor\u00eda. Se est\u00e1n realizando esfuerzos en todo el mundo para reducir el riesgo en estas situaciones con el uso de diversas m\u00e1quinas de perfusi\u00f3n, la mayor\u00eda ex situ. Existen protocolos basados en la hipotermia (+\/- adici\u00f3n de ox\u00edgeno) seg\u00fan los cuales se preacondiciona el h\u00edgado para prevenir complicaciones postoperatorias como la colangiopat\u00eda isqu\u00e9mica. Otros grupos utilizan la perfusi\u00f3n en m\u00e1quina normot\u00e9rmica para evaluar mejor la funci\u00f3n de los \u00f3rganos antes del implante. Los informes iniciales son prometedores, pero a\u00fan est\u00e1 por ver qu\u00e9 protocolos prevalecer\u00e1n finalmente y si ambos procedimientos (en todas sus variantes) son equivalentes [6].<\/p>\n

Complicaciones postoperatorias tempranas<\/h2>\n

Aunque la OLT se ha vuelto mucho m\u00e1s segura en los \u00faltimos a\u00f1os, a\u00fan existen posibles obst\u00e1culos que superar. La tabla 2 <\/strong>ofrece una visi\u00f3n general de las complicaciones tempranas m\u00e1s frecuentes tras la OLT [7\u20139]. En general, la morbilidad postoperatoria es de hasta el 78%, con una mortalidad a los 30 d\u00edas del 5,7% [7]. Adem\u00e1s, los problemas de las v\u00edas biliares y las infecciones siguen siendo el tal\u00f3n de Aquiles de la OLT. Esta \u00faltima puede reducirse significativamente utilizando la dosis m\u00e1s baja posible de inmunosupresores y vacunaciones adecuadas. En la gran mayor\u00eda de los casos, las estenosis del conducto biliar pueden tratarse por v\u00eda endosc\u00f3pica mediante papilotom\u00eda, dilataci\u00f3n y colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis. Sin embargo, en ausencia de respuesta, la revisi\u00f3n quir\u00fargica con la inserci\u00f3n de una hepaticoyeyunostom\u00eda suele ser la \u00fanica soluci\u00f3n definitiva. Dif\u00edcil es la terapia de los problemas difusos de la v\u00eda biliar intrahep\u00e1tica. Un fen\u00f3meno que puede darse con mayor frecuencia en los trasplantes DCD (colangiopat\u00eda difusa isqu\u00e9mica). En determinadas circunstancias, un retrasplante es la \u00fanica opci\u00f3n terap\u00e9utica sensata en esta situaci\u00f3n.<\/p>\n

Especialmente para los pacientes reci\u00e9n trasplantados, es esencial ponerse en contacto con el centro de trasplantes en una fase temprana si se sospechan complicaciones,  para discutir el procedimiento posterior.<\/p>\n

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Seguimiento a largo plazo<\/h2>\n

Las complicaciones a largo plazo, que pueden producirse en el periodo de meses a a\u00f1os tras el TMO, deben tenerse en cuenta en el cuidado de los pacientes trasplantados, ya que influyen significativamente en el pron\u00f3stico a largo plazo. Los sistemas org\u00e1nicos m\u00e1s importantes afectados y las medidas recomendadas se resumen en la tabla 3<\/strong> [10].<\/p>\n

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La prevenci\u00f3n constante y el ajuste estricto de los factores de riesgo cardiovascular tienen una influencia relevante en la supervivencia a largo plazo tras el TMO. En particular, la presencia de diabetes mellitus e hipertensi\u00f3n arterial debe comprobarse regularmente y tratarse a un nivel bajo mediante medidas de estilo de vida o medicaci\u00f3n. Si existen factores de riesgo como la obesidad o el abuso de nicotina, est\u00e1 indicado el asesoramiento sobre el ajuste del estilo de vida, si es necesario mediante un asesoramiento diet\u00e9tico espec\u00edfico o para dejar de fumar.<\/p>\n

Objetivo de la terapia: Aumento de la calidad de vida<\/h2>\n

La OLT puede considerarse hoy en d\u00eda un “procedimiento rutinario” altamente especializado con una baja mortalidad perioperatoria y, si est\u00e1 correctamente indicada, un resultado muy bueno a largo plazo. El objetivo final no es s\u00f3lo aliviar al paciente de su enfermedad cr\u00f3nica a corto plazo, sino tambi\u00e9n permitirle una buena calidad de vida sin restricciones significativas en su vida cotidiana a largo plazo. Sin embargo, en caso de deficiencia persistente del \u00f3rgano, es de esperar que en el futuro otras terapias, como la terapia celular con c\u00e9lulas madre o el uso de h\u00edgados “bioartificiales”, sustituyan la necesidad de la OLT “cl\u00e1sica”.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Los pacientes cirr\u00f3ticos deben ser remitidos a un centro de trasplantes tras producirse la primera descompensaci\u00f3n, o como muy tarde cuando se alcance una puntuaci\u00f3n MELD >10.<\/li>\n
  • La “prehabilitaci\u00f3n” con una optimizaci\u00f3n temprana y agresiva del estado nutricional y la funci\u00f3n muscular mejora decisivamente los resultados tras la OLT.<\/li>\n
  • Los avances en la cirug\u00eda, la anestesia y el tratamiento perioperatorio de los pacientes tras un TMO han permitido una reducci\u00f3n significativa del riesgo, con una recuperaci\u00f3n normalmente r\u00e1pida y tiempos de hospitalizaci\u00f3n cortos.<\/li>\n
  • Los problemas de las v\u00edas biliares y las infecciones son las complicaciones postoperatorias m\u00e1s importantes y est\u00e1 absolutamente indicada una r\u00e1pida remisi\u00f3n al centro de trasplantes.<\/li>\n
  • Debe realizarse un ajuste estricto de los factores de riesgo cardiovascular, ya que esto afecta significativamente a la supervivencia a largo plazo tras el TMO.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Swisstransplant. Informe anual 2017. www.swisstransplant.org\/fileadmin\/user_upload\/Swisstransplant\/Jahresbericht\/SWT_Geschaeftsbericht_A4_2017_de_def_web.pdf, consultado el 17.12.2018<\/li>\n
    2. Martin P, et al: Evaluaci\u00f3n para el trasplante de h\u00edgado en adultos: directriz pr\u00e1ctica de 2013 de la Asociaci\u00f3n Americana para el Estudio de las Enfermedades Hep\u00e1ticas y la Sociedad Americana de Trasplantes. Hepatolog\u00eda 2014; 59(3): 1144-1165<\/li>\n
    3. Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio del H\u00edgado. Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la EASL: Manejo del carcinoma hepatocelular. Revista de hepatolog\u00eda 2018; 69(1): 182-236.<\/li>\n
    4. Asociaci\u00f3n Europea para el Estudio del H\u00edgado. Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la EASL sobre nutrici\u00f3n en la enfermedad hep\u00e1tica cr\u00f3nica. Revista de hepatolog\u00eda 2019; 70(1): 172-193.<\/li>\n
    5. Registro Europeo de Trasplantes Hep\u00e1ticos, datos del receptor. www.eltr.org, \u00faltimo acceso 03 Ene. 2019.<\/li>\n
    6. Jia JJ, et al: Perfusi\u00f3n mec\u00e1nica para el trasplante hep\u00e1tico: una revisi\u00f3n concisa de los ensayos cl\u00ednicos. Hepatobiliary & pancreatic diseases international. HBPD INT 2018; 17(5): 387-391.<\/li>\n
    7. Agopian V, et al: Evoluci\u00f3n del trasplante hep\u00e1tico durante 3 d\u00e9cadas: an\u00e1lisis de 5.347 trasplantes hep\u00e1ticos consecutivos en un \u00fanico centro. Ann Surg 2013; 258(3): 409-421.<\/li>\n
    8. Kochhar G, et al: World J Gastroenterol 2013; 19(19): 2841-2846.<\/li>\n
    9. Piardi T, et al: World J Hepatol 2016; 8(1): 36-57.<\/li>\n
    10. Lucey MR, et al: Gesti\u00f3n a largo plazo del trasplante hep\u00e1tico en adultos con \u00e9xito: directriz pr\u00e1ctica de 2012 de la Asociaci\u00f3n Americana para el Estudio de las Enfermedades Hep\u00e1ticas y la Sociedad Americana de Trasplantes. Trasplante hep\u00e1tico 2013; 19(1): 3-26.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2019; 18(1): 20-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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