{"id":336649,"date":"2019-02-23T01:00:00","date_gmt":"2019-02-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/no-es-inofensivo-pero-a-menudo-se-pasa-por-alto-infarto-de-miocardio-sin-obstruccion-de-los-vasos-coronarios\/"},"modified":"2019-02-23T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-23T00:00:00","slug":"no-es-inofensivo-pero-a-menudo-se-pasa-por-alto-infarto-de-miocardio-sin-obstruccion-de-los-vasos-coronarios","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/no-es-inofensivo-pero-a-menudo-se-pasa-por-alto-infarto-de-miocardio-sin-obstruccion-de-los-vasos-coronarios\/","title":{"rendered":"No es inofensivo, pero a menudo se pasa por alto: Infarto de miocardio sin obstrucci\u00f3n de los vasos coronarios"},"content":{"rendered":"<p><strong>En cardiolog\u00eda, se ha definido un nuevo subtipo de infarto con MINOCA, que todav\u00eda se pasa por alto con frecuencia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Sin embargo, la relevancia pron\u00f3stica no puede descartarse de plano.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico de infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas (MINOCA) se basa en la evidencia de una limitaci\u00f3n no relevante del flujo de los vasos coronarios y en pruebas cl\u00ednicas de infarto agudo de miocardio [1,2]. El diagn\u00f3stico se realiza tras la evaluaci\u00f3n de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente y el diagn\u00f3stico invasivo mediante angiograf\u00eda coronaria en el paciente [1]. El diagn\u00f3stico de infarto agudo de miocardio requiere la combinaci\u00f3n de una presentaci\u00f3n cl\u00ednica t\u00edpica y hallazgos positivos de biomarcadores card\u00edacos [3]. Por lo tanto, en estas situaciones cl\u00ednicas, en ausencia de diagn\u00f3sticos diferenciales apropiados, debe asumirse la entidad de MINOCA. La base para el establecimiento de este patr\u00f3n de enfermedad en la medicina cl\u00ednica se debe principalmente a los siguientes puntos:<\/p>\n<ul>\n<li>Proporcione una nomenclatura para este grupo de pacientes cl\u00ednicamente anormales.<\/li>\n<li>Necesidad de aclarar m\u00e1s las causas en estos pacientes<\/li>\n<li>Describa la necesidad de realizar m\u00e1s estudios para investigar el mecanismo, el resultado cl\u00ednico y la gesti\u00f3n en el futuro.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Los criterios diagn\u00f3sticos del MINOCA se presentan en <strong>la tabla&nbsp;1 <\/strong>.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-11386\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/tab1_cv1_s29.png\" style=\"height:325px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"596\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"signos-de-infarto-agudo-de-miocardio-en-minoca\">Signos de infarto agudo de miocardio en MINOCA<\/h2>\n<p>Con la actualizaci\u00f3n de la cuarta definici\u00f3n universal de infarto de miocardio [3], sigue siendo necesario combinar los s\u00edntomas cl\u00ednicos con los biomarcadores card\u00edacos para realizar el diagn\u00f3stico. Adem\u00e1s, se analiza el s\u00edndrome cl\u00ednico de MINOCA. Los biomarcadores utilizados en este contexto deben ser tambi\u00e9n troponinas de alta sensibilidad [3]. Para el diagn\u00f3stico, es importante la distinci\u00f3n entre el infarto de miocardio de tipo 1, que representa la oclusi\u00f3n de un vaso coronario por un trombo, y el infarto de miocardio de tipo 2, que se define como un desajuste del suministro de los vasos coronarios que incluye el espasmo coronario. Uno de los problemas de la utilizaci\u00f3n de la definici\u00f3n revisada es que se centra en la troponina. En este contexto, deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:<\/p>\n<ul>\n<li>La troponina es espec\u00edfica de un \u00f3rgano pero no de una sola enfermedad<\/li>\n<li>Los procedimientos anal\u00edticos rara vez son la causa de mediciones incorrectas de troponina<\/li>\n<li>Deben considerarse los diagn\u00f3sticos diferenciales y descartarse en consecuencia<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>La tabla&nbsp;2<\/strong> muestra un resumen de las posibles enfermedades que pueden asociarse a una elevaci\u00f3n de la troponina [1,3].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-11387 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/tab2_cv1_s30.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1066px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1066\/1363;height:767px; width:600px\" width=\"1066\" height=\"1363\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"criterios-angiograficos\">Criterios angiogr\u00e1ficos<\/h2>\n<p>Los criterios para el diagn\u00f3stico de la MINOCA exigen una estenosis del vaso coronario de &lt;50% en los diagn\u00f3sticos invasivos [1,4]. En algunos casos, se requer\u00eda la presentaci\u00f3n de una anatom\u00eda coronaria normal sin estenosis. Sin embargo, se descart\u00f3 debido a las im\u00e1genes invasivas y a la posible presencia de cambios ateroscler\u00f3ticos significativos [1,4]. El uso de la definici\u00f3n basada en la anatom\u00eda coronaria normal est\u00e1 limitado principalmente por los siguientes puntos:<\/p>\n<ul>\n<li>La imagen intracoronaria no suele utilizarse durante el diagn\u00f3stico invasivo<\/li>\n<li>El espasmo coronario puede producirse independientemente de la presencia de lesiones coronarias<\/li>\n<li>Estas alteraciones s\u00f3lo pueden describirse de forma incidental en otras enfermedades, por ejemplo si se trata de una miocarditis o una embolia pulmonar [1].<\/li>\n<\/ul>\n<p>Por lo tanto, para la definici\u00f3n de MINOCA debe describirse la exclusi\u00f3n de una estenosis relevante en lugar de la ausencia de cualquier cambio en los vasos coronarios [1]. A pesar de las limitaciones descritas, la distinci\u00f3n entre pacientes con una anatom\u00eda coronaria normal y pacientes con alteraciones en el sentido de una estenosis &lt;50% podr\u00eda ser relevante desde el punto de vista de la investigaci\u00f3n. En este contexto, debe se\u00f1alarse de nuevo la importancia de la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente y el uso de la definici\u00f3n MINOCA como hip\u00f3tesis de trabajo hasta el diagn\u00f3stico definitivo. Los pacientes que presenten una historia cl\u00ednica, s\u00edntomas, constelaci\u00f3n de laboratorio de miocarditis y reciban una exclusi\u00f3n invasiva de la enfermedad arterial coronaria deben ser tratados bajo el diagn\u00f3stico de &#8220;sospecha de miocarditis&#8221; y no de &#8220;MINOCA&#8221;.<\/p>\n<h2 id=\"caracteristicas-clinicas\">Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas<\/h2>\n<p>Los pacientes diagnosticados de MINOCA tienden a ser m\u00e1s j\u00f3venes que los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva y a menudo presentan una distribuci\u00f3n diferente en cuanto al sexo del paciente [1]. En el caso de la enfermedad coronaria, son principalmente los hombres los que se ven afectados en la edad joven y media, aunque en MINOCA no se pudo describir una clara acumulaci\u00f3n en ninguno de los sexos. En este caso, puede suponerse una causa espec\u00edfica del sexo en relaci\u00f3n con el diferente estado hormonal de las pacientes [1]. En este contexto, debe se\u00f1alarse una vez m\u00e1s que los pacientes con MINOCA pueden presentarse con elevaciones del segmento ST en el ECG as\u00ed como sin ellas.<\/p>\n<h2 id=\"relevancia-pronostica-en-los-estudios-actuales\">Relevancia pron\u00f3stica en los estudios actuales<\/h2>\n<p>En un estudio reciente que incluy\u00f3 a 4793 pacientes en funci\u00f3n de la elevaci\u00f3n del ST en el ECG y la cl\u00ednica de infarto de miocardio entre 2009-2014, se demostr\u00f3 que de estos pacientes, el 88% presentaba una enfermedad arterial coronaria obstructiva, pero el 12% restante no ten\u00eda estenosis o presentaba una estenosis de &lt;50% [5]. Se presentaron los resultados de un seguimiento a corto plazo de hasta 30 d\u00edas, en el que los pacientes sin estenosis de la arteria coronaria o con estenosis irrelevante tuvieron mejor supervivencia que los que presentaban obstrucci\u00f3n. Al observar la supervivencia en los dos grupos despu\u00e9s de los primeros 30 d\u00edas, la supervivencia de los pacientes con enfermedad cardiovascular no obstructiva fue similar a la de los pacientes con enfermedad cardiovascular obstructiva. Los pacientes con vasos coronarios normales tuvieron una supervivencia significativamente reducida [5]. El seguimiento &gt;30 d\u00edas en pacientes sin obstrucci\u00f3n relevante mostr\u00f3 una tasa significativamente menor de causas cardiovasculares de muerte con un 21% y un 29% para los pacientes con enfermedad arterial coronaria no obstructiva y los pacientes con vasos coronarios normales, respectivamente [5]. La raz\u00f3n de la limitada supervivencia de los pacientes sin enfermedad coronaria obstructiva era principalmente la presencia de enfermedades relevantes, como neoplasias subyacentes, que explicaban el mal pron\u00f3stico. La conclusi\u00f3n de los autores a partir de estos resultados fue que se consideraba que los pacientes con un diagn\u00f3stico de referencia de infarto de miocardio con elevaci\u00f3n del segmento ST y exclusi\u00f3n de enfermedad arterial coronaria obstructiva s\u00f3lo ten\u00edan una enfermedad menor y, por lo tanto, recib\u00edan el alta hospitalaria de forma precoz, sin m\u00e1s pruebas [5].<\/p>\n<h2 id=\"evaluacion-clinica\">Evaluaci\u00f3n cl\u00ednica<\/h2>\n<p>En el contexto de la presentaci\u00f3n aguda del paciente, la realizaci\u00f3n de una ecocardiograf\u00eda o una levocardiograf\u00eda puede ser una herramienta importante para el diagn\u00f3stico de la miocardiopat\u00eda de Tako-Tsubo [1]. Tambi\u00e9n pueden realizarse im\u00e1genes intracardiacas como parte del examen con cat\u00e9ter, aunque actualmente no es la norma y, por lo tanto, no est\u00e1 establecido en todas partes. En el curso del procedimiento, otros procedimientos de diagn\u00f3stico por imagen son herramientas importantes para una aclaraci\u00f3n m\u00e1s precisa. En este caso, la resonancia magn\u00e9tica cardiaca reviste especial importancia, ya que la medici\u00f3n del realce tard\u00edo del gadolinio permite diferenciar los distintos patrones de enfermedad en funci\u00f3n del patr\u00f3n de acumulaci\u00f3n de este agente de contraste [1]. Dentro del complejo sintom\u00e1tico cl\u00ednico, el realce subendoc\u00e1rdico puede indicar isquemia como diagn\u00f3stico diferencial con la MINOCA y el realce subepic\u00e1rdico para la miocardiopat\u00eda [1]. Otra modalidad de diagn\u00f3stico por imagen especialmente adecuada para pacientes j\u00f3venes sin factores de riesgo cardiovascular es la tomograf\u00eda computarizada cardiaca como modalidad diagn\u00f3stica complementaria o para detectar una embolia de la arteria pulmonar o una patolog\u00eda a\u00f3rtica.<\/p>\n<h2 id=\"causas-y-factores-desencadenantes\">Causas y factores desencadenantes<\/h2>\n<p>A<em> <\/em>La <strong>placa ateroscler\u00f3tica inestable<\/strong> es a menudo la causa del MINOCA y se agrupa bajo la definici\u00f3n de infarto de miocardio de tipo 1 seg\u00fan la definici\u00f3n universal de infarto de miocardio [1,3]. En el documento de texto de la definici\u00f3n universal de infarto de miocardio, el 5-20% de todos los infartos de tipo 1 se clasifican como MINOCA. Estos pacientes muestran una placa inestable en la vasculatura en las im\u00e1genes de ecograf\u00eda intravascular en hasta un 40% de los casos [1,3]. La imagen intracoronaria es de gran importancia en pacientes sin enfermedad coronaria obstructiva para una mayor clarificaci\u00f3n y asignaci\u00f3n a un patr\u00f3n de enfermedad [4].<\/p>\n<p>Fisiopatol\u00f3gicamente, <strong>el espasmo de las arterias coronarias<\/strong> suele estar asociado a la enfermedad MINOCA [1,6]. Este cuadro cl\u00ednico representa la hiperactividad del m\u00fasculo liso vascular a los mediadores vasoactivos end\u00f3genos, aunque las sustancias ex\u00f3genas, como las metanfetaminas y la coca\u00edna, tambi\u00e9n pueden provocar el espasmo de los vasos coronarios y, por tanto, la MINOCA [1,6]. Si se sospecha un infarto de miocardio sin obstrucci\u00f3n, debe considerarse la realizaci\u00f3n de pruebas vasoactivas, ya que este grupo de pacientes en particular suele mostrar un resultado positivo [1,6] y las pruebas coronarias pueden proporcionar simult\u00e1neamente una indicaci\u00f3n para el tratamiento farmacol\u00f3gico con bloqueantes de los canales del calcio o nitratos de acci\u00f3n prolongada [4,7,8]. Se puede suponer que los pacientes con MINOCA tienen un componente vasoesp\u00e1stico, especialmente si responden bien a los nitratos cuando presentan s\u00edntomas, tienen cambios pasivos en el ECG y los episodios de dolor se producen principalmente por la noche [1].<\/p>\n<p>En pacientes con MINOCA, una <strong>embolia de la arteria coronaria<\/strong> tambi\u00e9n puede ser la causa de los s\u00edntomas. Especialmente cuando los pacientes padecen trombofilia u otras afecciones que pueden asociarse a una mayor tendencia a la coagulaci\u00f3n, como la fibrilaci\u00f3n auricular o cardiopat\u00edas valvulares como la estenosis de la v\u00e1lvula mitral [1]. En general, sin embargo, este patr\u00f3n de enfermedad rara vez se describe como causa, pero esto se debe en parte a la falta de cribado de este complejo de causas [1].<\/p>\n<p>La <strong>disecci\u00f3n<\/strong> espont\u00e1nea <strong>de un vaso coronario<\/strong> suele provocar un infarto agudo de miocardio. Aunque los vasos coronarios pueden diagnosticarse sin oclusiones visuales durante el cateterismo inicial, la coronariograf\u00eda es esencial si existe sospecha. En general, las disecciones coronarias espont\u00e1neas se producen con mayor frecuencia en las mujeres y, en este caso en particular, el diagn\u00f3stico adecuado debe realizarse en el curso de una angiograf\u00eda coronaria [1]. En general, cerca del 90% de los pacientes son mujeres y existe una mayor asociaci\u00f3n con el embarazo. En general, especialmente en los pacientes de bajo riesgo, la disecci\u00f3n espont\u00e1nea de una arteria coronaria debe considerarse debido a la corta edad y a la ausencia de factores de riesgo [1,9].<\/p>\n<h2 id=\"diagnostico-diferencial-importante\">Diagn\u00f3stico diferencial importante<\/h2>\n<p>El cuadro cl\u00ednico de la miocardiopat\u00eda de Tako-Tsubo suele presentarse como un s\u00edndrome coronario agudo con cambios del segmento ST en el ECG y se manifiesta cl\u00ednicamente sobre todo como insuficiencia cardiaca aguda con exclusi\u00f3n de cardiopat\u00eda estenosante [1]. En general, el pron\u00f3stico no se considera limitado. Sin embargo, se han descrito sobre todo complicaciones graves en la fase aguda. Adem\u00e1s, la aparici\u00f3n de la miocardiopat\u00eda de Tako-Tsubo tambi\u00e9n se ha descrito en pacientes con enfermedades malignas subyacentes, por lo que se recomienda un cribado m\u00e1s exhaustivo [1,10]. Para el diagn\u00f3stico de la miocardiopat\u00eda de Tako-Tsubo se utilizan los criterios revisados de Mayo:<\/p>\n<ol>\n<li>Anomal\u00edas del movimiento de la pared medio-regional con\/sin afectaci\u00f3n apical en la ventriculograf\u00eda\/ecocardiograf\u00eda<\/li>\n<li>Exclusi\u00f3n de cardiopat\u00eda coronaria u oclusi\u00f3n aguda de un vaso<\/li>\n<li>Nuevos cambios del segmento ST en el ECG<\/li>\n<li>Exclusi\u00f3n de feocromocitoma o miocarditis<\/li>\n<\/ol>\n<h2 id=\"nuevo-panorama-de-la-enfermedad-con-vistas-al-futuro\">Nuevo panorama de la enfermedad con vistas al futuro<\/h2>\n<p>La MINOCA es frecuente en pacientes con s\u00edndrome coronario agudo, con una prevalencia del 6-12%. El diagn\u00f3stico rara vez se realiza porque es un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n. Sin embargo, tiene relevancia pron\u00f3stica. Estudios recientes han demostrado que los pacientes con elevaci\u00f3n del segmento ST y exclusi\u00f3n de enfermedad arterial coronaria ten\u00edan un pron\u00f3stico significativamente peor que los pacientes con infarto agudo de miocardio, y esto se deb\u00eda principalmente a enfermedades no cardiacas. El diagn\u00f3stico es polifac\u00e9tico e incluye principalmente el diagn\u00f3stico por cat\u00e9ter cardiaco y otros procedimientos de imagen, como la resonancia magn\u00e9tica cardiaca. Debido a la dificultad para diagnosticar esta enfermedad, sigue estando raramente descrita en la literatura y requiere m\u00e1s estudios prospectivos. En <strong>la figura&nbsp;1<\/strong> se ofrece una visi\u00f3n general del procedimiento diferenciado para la sospecha de MINOCA.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-11388 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2019\/02\/abb1_cv1_s31.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/624;height:340px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"624\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"mensajes-para-llevarse-a-casa\">Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n<ul>\n<li>El patr\u00f3n de la enfermedad MINOCA se da con frecuencia, con una prevalencia del 6-12%. El requisito previo es la exclusi\u00f3n de posibles enfermedades asociadas con las quejas cl\u00ednicas y los criterios diagn\u00f3sticos del MINOCA.<\/li>\n<li>Normalmente, los pacientes se presentan con s\u00edntomas compatibles con un infarto agudo de miocardio y pruebas positivas de biomarcadores card\u00edacos (cl\u00ednicamente llamativos, especialmente la troponina en t\u00e9rminos de din\u00e1mica).<\/li>\n<li>El diagn\u00f3stico b\u00e1sico es un diagn\u00f3stico invasivo mediante angiograf\u00eda coronaria, que debe ir seguido de una medida de provocaci\u00f3n si existe la correspondiente sospecha o, en funci\u00f3n de la necesidad cl\u00ednica, de la toma de biopsias.<\/li>\n<li>Las t\u00e9cnicas de imagen como la resonancia magn\u00e9tica y\/o la tomograf\u00eda computarizada pueden ser cl\u00ednicamente \u00fatiles para descartar diagn\u00f3sticos diferenciales importantes como la miocarditis, la embolia de la arteria pulmonar o la disecci\u00f3n a\u00f3rtica.<\/li>\n<li>Deben realizarse m\u00e1s diagn\u00f3sticos, especialmente en pacientes con cambios en el segmento ST y la exclusi\u00f3n de cardiopat\u00eda coronaria. Estos pacientes tienen un pron\u00f3stico significativamente peor, que se debe principalmente a enfermedades malignas.<\/li>\n<\/ul>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\nLiteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Agewall S, et al: Documento de posici\u00f3n del grupo de trabajo de la ESC sobre el infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas. Eur Heart J, 2017; 38(3): 143-153.<\/li>\n<li>Thielmann M, et al: ESC Joint Working Groups on Cardiovascular Surgery and the Cellular Biology of the Heart Position Paper: Perioperative myocardial injury and infarction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Eur Heart J, 2017; 38(31): 2392-2407.<\/li>\n<li>Thygesen K, et al: Cuarta definici\u00f3n universal del infarto de miocardio (2018). J Am Coll Cardiol, 2018; 72(18):2231-2264.<\/li>\n<li>Radico F, et al: Angina de pecho e isquemia mioc\u00e1rdica en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva: consideraciones pr\u00e1cticas para las pruebas diagn\u00f3sticas. JACC Cardiovasc Interv, 2014; 7(5):453-463.<\/li>\n<li>Andersson HB, et al: Supervivencia a largo plazo y causas de muerte en pacientes con s\u00edndrome coronario agudo con elevaci\u00f3n del segmento ST sin enfermedad coronaria obstructiva. Eur Heart J, 2018; 39(2): 102-110.<\/li>\n<li>Marinescu MA, et al: Disfunci\u00f3n microvascular coronaria, angina microvascular y estrategias de tratamiento. JACC Cardiovasc Imaging, 2015; 8(2): 210-220.<\/li>\n<li>Pepine CJ, et al: Coronary microvascular reactivity to adenosine predicts adverse outcome in women evaluated for suspected ischemia results from the National Heart, Lung and Blood Institute WISE (Women&#8217;s Ischemia Syndrome Evaluation) study. J Am Coll Cardiol, 2010; 55(25): 2825-2832.<\/li>\n<li>Flammer AJ, et al: La evaluaci\u00f3n de la funci\u00f3n endotelial: de la investigaci\u00f3n a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Circulation, 2012. 126(6): 753-767.<\/li>\n<li>Adlam D, et al.: Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda, asociaci\u00f3n de cuidados cardiovasculares agudos, grupo de estudio SCAD: documento de posici\u00f3n sobre la disecci\u00f3n espont\u00e1nea de la arteria coronaria. Eur Heart J, 2018. 39(36): 3353-3368.<\/li>\n<li>Sinning C, et al: S\u00edndrome de Tako-Tsubo: \u00bfmorir de un coraz\u00f3n roto? Clin Res Cardiol, 2010. 99(12): 771-780.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>CARDIOVASC 2019; 18(1): 28-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>En cardiolog\u00eda, se ha definido un nuevo subtipo de infarto con MINOCA, que todav\u00eda se pasa por alto con frecuencia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. 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