{"id":336693,"date":"2019-02-18T01:00:00","date_gmt":"2019-02-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/insuficiencia-cardiaca-a-quien-beneficia-la-asistencia-circulatoria-mecanica\/"},"modified":"2019-02-18T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-18T00:00:00","slug":"insuficiencia-cardiaca-a-quien-beneficia-la-asistencia-circulatoria-mecanica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/insuficiencia-cardiaca-a-quien-beneficia-la-asistencia-circulatoria-mecanica\/","title":{"rendered":"Insuficiencia card\u00edaca: a qui\u00e9n beneficia la asistencia circulatoria mec\u00e1nica"},"content":{"rendered":"

Hoy en d\u00eda existen varias opciones de tratamiento para los pacientes con insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica. No siempre es f\u00e1cil tomar la decisi\u00f3n correcta.<\/strong><\/p>\n

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Los avances en el tratamiento m\u00e9dico, especialmente del s\u00edndrome coronario agudo, han provocado en los \u00faltimos tiempos un aumento constante de la prevalencia de la insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica, que afecta actualmente a unos 26 millones de personas en todo el mundo y a unos 200.000 pacientes en Suiza. Dado que el curso de la enfermedad s\u00f3lo puede retrasarse, pero la enfermedad subyacente no puede revertirse, cada vez m\u00e1s pacientes, incluso los m\u00e1s j\u00f3venes, alcanzan una fase sintom\u00e1tica grave con una calidad de vida muy limitada y una elevada mortalidad a un a\u00f1o.<\/p>\n

Decidir qu\u00e9 paciente debe recibir qu\u00e9 terapia adicional, y cu\u00e1ndo, es una de las tareas m\u00e1s dif\u00edciles en este caso. El trasplante de coraz\u00f3n suele ofrecer una muy buena calidad de vida y los pacientes tienen una excelente supervivencia a largo plazo (despu\u00e9s de 12,4 a\u00f1os, el 50% de los pacientes trasplantados siguen vivos [ISHLT]). Sin embargo, debido a la continua escasez de \u00f3rganos de donantes, este tratamiento s\u00f3lo puede ofrecerse a unos pocos pacientes seleccionados y, en su mayor\u00eda, j\u00f3venes. Con un tiempo medio de espera de 1-2 a\u00f1os, el trasplante no es una opci\u00f3n en la situaci\u00f3n aguda; el soporte circulatorio mec\u00e1nico con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) puede considerarse entonces una alternativa terap\u00e9utica a largo plazo (terapia de destino) o un puente (puente al trasplante). T. Carrel y D. Reineke escribieron en el
\n \u00faltimo n\u00famero<\/a>
\n<\/u> ofreci\u00f3 una buena visi\u00f3n general de la asistencia circulatoria mec\u00e1nica en la insuficiencia cardiaca aguda y cr\u00f3nica.<\/p>\n

\u00bfQui\u00e9n se beneficia de un coraz\u00f3n artificial y c\u00f3mo se reconoce el momento \u00f3ptimo para una terapia de este tipo?<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os, se ha considerado la implantaci\u00f3n de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) principalmente en pacientes de las categor\u00edas 1-3 de INTERMACS (IM) (Tab.1).<\/strong> Es decir, pacientes con shock cardiog\u00e9nico cr\u00edtico (perfil IM 1), deterioro r\u00e1pido a pesar de la terapia m\u00e9dica intensiva m\u00e1xima (perfil IM 2) o aquellos a los que no se les puede retirar la terapia con inotr\u00f3picos (perfil IM 3); es decir, aquellos pacientes para los que la supervivencia fuera del hospital no habr\u00eda sido posible sin una terapia adicional.<\/p>\n

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El mayor registro de pacientes con dispositivos de asistencia mec\u00e1nica lo mantiene el Registro de Asistencia Circulatoria Mec\u00e1nica de la Sociedad Internacional de Trasplante de Coraz\u00f3n y Pulm\u00f3n (IMACS). Incluye datos de 35 pa\u00edses, as\u00ed como de los principales registros de Europa (EUROMACS), EE.UU. (INTERMACS) y Jap\u00f3n (J-MACS) [2]. Entre enero de 2013 y diciembre de 2016 se registraron un total de 14.062 implantes de dispositivos, de los cuales el 93% fueron DAVI puros, el 5% sistemas de asistencia biventricular y el 2% “corazones artificiales totales”.  El 83% de los pacientes estaban en la categor\u00eda 1-3 de IM, algo menos del 28% estaban en lista activa para un trasplante de coraz\u00f3n, el 41% recibieron un DAVI como terapia definitiva (terapia de destino).<\/p>\n

Las tasas de supervivencia a uno y dos a\u00f1os fueron del 81% y el 71%, respectivamente, para los pacientes tras la implantaci\u00f3n de un DAVI con flujo continuo. Los pacientes con perfil IM 1 tuvieron una tasa de supervivencia a un a\u00f1o significativamente peor que los de IM 3 (71% frente a 84%), y las mejores tasas de supervivencia a dos y tres a\u00f1os se observaron en los pacientes con perfil IM 5-7, es decir, pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca grave.<\/p>\n

\u00bfEstamos esperando demasiado?<\/h2>\n

El estudio ROADMAP abord\u00f3 esta cuesti\u00f3n e incluy\u00f3 a 200 pacientes ambulatorios con insuficiencia card\u00edaca grave (perfil IM \u22654, distancia caminada en prueba de marcha de 6 min (6 MWT) <300 metros, al menos una hospitalizaci\u00f3n o dos visitas al servicio de urgencias por insuficiencia cardiaca en el \u00faltimo a\u00f1o) que no cumpl\u00edan los requisitos para un trasplante de coraz\u00f3n se incluyeron en este estudio multic\u00e9ntrico prospectivo y no aleatorizado [3]. Junto con sus m\u00e9dicos, los pacientes pudieron elegir entre una terapia farmacol\u00f3gica \u00f3ptima (OMT) o la implantaci\u00f3n de un DAVI (terapia de destino). El criterio de valoraci\u00f3n primario era la supervivencia con la terapia elegida originalmente y una mejora de 75 metros o m\u00e1s en el 6 MWT. Los criterios de valoraci\u00f3n secundarios inclu\u00edan la calidad de vida (EuroQol 5 dimensiones, cuestionario de 5 niveles, EQ-5D-5L) y la puntuaci\u00f3n de depresi\u00f3n (Cuestionario de Salud del Paciente, PHQ-9) por cuestionario, clase de la NYHA y acontecimientos adversos.<\/p>\n

Como era de esperar, los pacientes que optaron inicialmente por el DAVI estaban m\u00e1s enfermos en general y ten\u00edan peor calidad de vida (grupo DAVI frente a grupo OMT: calidad de vida (EQ-5D VAS) 44 frente a 66 puntos, depresi\u00f3n (puntuaci\u00f3n PHQ-9) 10 frente a 7 puntos, NYHA IV 52% frente a 25%, perfil Intermacs 4 65% frente a 34%, IM 5 o superior 32% frente a 64%).<\/p>\n

A pesar de la l\u00ednea de base menos favorable, m\u00e1s pacientes mostraron una mejora del rendimiento hasta la clase I\/II de la NYHA dos a\u00f1os despu\u00e9s de la implantaci\u00f3n del DAVI (69% frente al 37% con OMT) y la distancia caminada aument\u00f3 significativamente. Adem\u00e1s, los pacientes informaron de una mejora significativa de la calidad de vida (EQ-5D VAS +27Pkt), as\u00ed como del estado de \u00e1nimo (puntuaciones de depresi\u00f3n PHQ 9 puntuaci\u00f3n -4,6Pkt). No se detectaron cambios significativos en el grupo OMT.<\/p>\n

Curiosamente, sin embargo, casi una cuarta parte de los pacientes del grupo OMT (21%) optaron por la implantaci\u00f3n de un DAVI en los dos a\u00f1os siguientes, con una mediana de 4,9 meses tras la inclusi\u00f3n. M\u00e1s de la mitad de los pacientes (55%) con implantaci\u00f3n tard\u00eda del DAVI ya recib\u00edan terapia con inotr\u00f3picos en ese momento, el 70% hab\u00eda alcanzado el estadio IV de la NYHA y la mediana de la distancia caminada disminuy\u00f3 de los 219 m iniciales a 90 m.<\/p>\n

Si este grupo relativamente grande de pacientes con implantaci\u00f3n tard\u00eda de DAVI se a\u00f1ade al grupo de OMT (intenci\u00f3n de tratar), no hay diferencias significativas en la supervivencia entre los dos grupos. Sin embargo, si los separamos seg\u00fan la terapia realmente recibida, vemos que s\u00f3lo el 41% del grupo OMT pero el 70% del grupo LVAD sobrevivieron con la terapia original.<\/p>\n

El n\u00famero de acontecimientos adversos (AA) fue mayor en el grupo de DAVI que en el de OMT. Los EA m\u00e1s frecuentes tras la implantaci\u00f3n del DAVI fueron hemorragias, infecciones de la l\u00ednea de conducci\u00f3n, trombosis de la bomba e ictus; en el grupo OMT, principalmente empeoramiento de la insuficiencia cardiaca (50% de los pacientes). Sorprendentemente, a pesar de los EA y las hospitalizaciones m\u00e1s frecuentes (86% frente a 78%), los pacientes con DAVI informaron de una mejor calidad de vida y estado de \u00e1nimo.<\/p>\n

Si se divide a los pacientes en funci\u00f3n de la gravedad de su enfermedad, se observa que sobre todo los pacientes con IM 4 se beneficiaron, los de IM 5-7 s\u00f3lo si hab\u00edan informado previamente de una calidad de vida limitada.<\/p>\n

Resumiendo todos los hallazgos de este estudio, puede decirse que los pacientes con IM 5-7 que refieren una calidad de vida aceptable pueden esperar con la implantaci\u00f3n sin arriesgarse a una mortalidad excesiva siempre que se les controle de forma regular y estrecha en un centro (el deterioro medio en este estudio se produjo tras s\u00f3lo 4,9 meses).<\/p>\n

Optimizaci\u00f3n de la terapia antes de la implantaci\u00f3n del DAVI<\/h2>\n

Desde la puesta en marcha del estudio ROADMAP y la \u00faltima recopilaci\u00f3n de datos del registro IMACS en 2016, las terapias farmacol\u00f3gicas (sacubitril-valsart\u00e1n) e intervencionistas (MitraClip\u00ae<\/sup>, ablaci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular) m\u00e1s novedosas se utilizan cada vez m\u00e1s en la pr\u00e1ctica diaria. En el ensayo PARADIGM-HF, la terapia con sacubitril-valsart\u00e1n mostr\u00f3 una reducci\u00f3n relativa de la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca del 20% en menos pacientes (s\u00f3lo menos del 1% ten\u00edan NYHA IV, la mayor\u00eda, aproximadamente el 70%, ten\u00edan NYHA II) en comparaci\u00f3n con la terapia con enalapril [4]. En CASTLE-AF, en un grupo altamente seleccionado de pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilaci\u00f3n auricular, se produjo una reducci\u00f3n relativa del 38% en el criterio de valoraci\u00f3n combinado de muerte y rehospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca tras la ablaci\u00f3n de la fibrilaci\u00f3n auricular [5].  El ensayo COAPT demostr\u00f3 una reducci\u00f3n de la mortalidad (RRR -38%) y de la tasa de rehospitalizaci\u00f3n por IH (RRR -47%) tras la implantaci\u00f3n del MitraClip\u00ae<\/sup> en comparaci\u00f3n con el tratamiento farmacol\u00f3gico en pacientes con regurgitaci\u00f3n mitral secundaria grave e insuficiencia cardiaca [6]. Aunque no todos los pacientes se benefician de estas terapias, cada vez tenemos m\u00e1s posibilidades de ayudar a estos enfermos graves.<\/p>\n

Sin embargo, tambi\u00e9n ha habido muchos avances t\u00e9cnicos en los \u00faltimos a\u00f1os que han reducido la tasa de complicaciones tras la implantaci\u00f3n de un DAVI. Por un lado, los datos m\u00e1s recientes permiten un manejo m\u00e1s \u00f3ptimo de los pacientes (por ejemplo, en el ensayo complementario ENDURANCE se consigui\u00f3 una reducci\u00f3n significativa de la tasa de ictus gracias a un mejor control de la tensi\u00f3n arterial); por otro lado, la \u00faltima generaci\u00f3n del DAVI (HeartMate 3\u00ae<\/sup>, Abbott) tambi\u00e9n ha mostrado cambios t\u00e9cnicos [7]. En el estudio MOMENTUM 3, la implantaci\u00f3n del HeartMate 3\u00ae<\/sup> (una bomba centr\u00edfuga) redujo significativamente la tasa global de ictus (10% frente a 19%, con el n\u00famero de ictus graves (puntuaci\u00f3n Rankin modificada de >3) se mantuvo igual), as\u00ed como una tasa significativamente menor de trombosis posible o confirmada de la bomba (1,1% frente a 15,7%) en comparaci\u00f3n con el HeartMate 2\u00ae<\/sup>. Ni un solo HeartMate 3\u00ae<\/sup> tuvo que ser sustituido o explantado por sospecha de trombosis de la bomba, mientras que esto ocurri\u00f3 en el 12% de los pacientes con HeartMate 2\u00ae<\/sup> [8].<\/p>\n

La terapia optimizada para cada paciente<\/h2>\n

Con todas las opciones t\u00e9cnicas, intervencionistas y farmacol\u00f3gicas, hoy podemos ofrecer a los pacientes con insuficiencia card\u00edaca muchas m\u00e1s opciones que en el pasado. Al mismo tiempo, esto tambi\u00e9n conlleva la obligaci\u00f3n de encontrar la terapia m\u00e1s adecuada para cada paciente. Para dar a los pacientes y a sus familiares la oportunidad de tratar con tranquilidad todas las ventajas e inconvenientes de cada terapia y llevar a cabo las intervenciones, si se desea, en un entorno electivo, es importante conocer a los pacientes en una fase temprana en un centro de insuficiencia cardiaca grave y coordinar los cuidados posteriores junto con los m\u00e9dicos de cabecera tratantes, los cardi\u00f3logos y otras personas implicadas del entorno.<\/p>\n

Para identificar a los pacientes que necesitan una evaluaci\u00f3n m\u00e1s exhaustiva en un centro, la mnemotecnia “Necesito ayuda” resulta muy \u00fatil (Tab. 2).<\/strong> En particular, los pacientes con descompensaci\u00f3n cardiaca recurrente o aquellos en los que es imposible aumentar la medicaci\u00f3n para la insuficiencia cardiaca o que incluso necesitan reducirla deben ser remitidos a un especialista para su evaluaci\u00f3n.<\/p>\n

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La decisi\u00f3n final a favor o en contra de un DAVI debe tomarse junto con el paciente, su familia y los cuidadores (por ejemplo, el m\u00e9dico de cabecera, el cardi\u00f3logo, Spitex), teniendo en cuenta los deseos y las ideas del paciente sobre la vida e incluyendo a su red social (amigos, parientes) (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • Para los pacientes con insuficiencia cardiaca, ahora disponemos de un n\u00famero creciente de terapias farmacol\u00f3gicas (sacubitrilo-valsart\u00e1n), intervencionistas (TRC, Mitralclip\u00ae<\/sup> para la regurgitaci\u00f3n mitral, ablaci\u00f3n para la fibrilaci\u00f3n auricular) y t\u00e9cnicas (DAVI). Para dar a los pacientes, a sus familiares y a los m\u00e9dicos que los tratan la oportunidad de discutir tranquilamente todas las opciones terap\u00e9uticas disponibles y encontrar el tratamiento \u00f3ptimo para cada paciente, es importante presentarlos en un centro de insuficiencia card\u00edaca lo antes posible.<\/li>\n
  • Como gu\u00eda para saber cu\u00e1ndo hay que enviar a los pacientes a un especialista en IH como muy tarde, resulta \u00fatil la mnemotecnia “necesito ayuda”.<\/li>\n
  • En los \u00faltimos a\u00f1os, un mejor tratamiento de los pacientes, as\u00ed como los avances t\u00e9cnicos, han permitido reducir las complicaciones graves (por ejemplo, trombosis de la bomba, ictus) de los pacientes con DAVI. Debido a la creciente escasez simult\u00e1nea de \u00f3rganos de donantes, la implantaci\u00f3n de un DAVI es, por tanto, una buena alternativa para cada vez m\u00e1s pacientes con insuficiencia cardiaca grave.<\/li>\n
  • Los pacientes con un perfil INTERMACS 5-7 y una calidad de vida preservada deber\u00edan esperar con la implantaci\u00f3n de un DAVI. Un seguimiento estrecho es esencial para no pasar por alto los primeros signos de un deterioro a menudo r\u00e1pido y evitar as\u00ed intervenciones arriesgadas de alto riesgo.  <\/li>\n
  • Los pacientes con un perfil INTERMACS 5-7 con una calidad de vida limitada deben sopesar si est\u00e1n dispuestos a aceptar una mayor tasa de complicaciones a cambio de la posibilidad de mejorar su calidad de vida.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Yancy CW et al: 2013 ACCF\/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation\/American Heart Association Task Force on practice guidelines. (Adaptado de Stevenson et al. INTERMACS profiles of advanced heart failure: the current picture. J Heart Lung Transplant. 2009;28:535-4). Circulation 2013;128(16):e240-327.<\/li>\n
    2. Kirklin JK, et al: J Heart Lung Transplant 2018; 37(6): 685-691.<\/li>\n
    3. Starling RC, et al: Risk Assessment and Comparative Effectiveness of Left Ventricular Assist Device and Medical Management in Ambulatory Heart Failure Patients: The ROADMAP Study 2Year Results. JACC Heart Fail 2017; 5(7): 518-527.<\/li>\n
    4. McMurray JJ, et al: Inhibici\u00f3n de la angiotensina-neprilisina frente a enalapril en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2014; 371(11): 993-1004.<\/li>\n
    5. Marrouche NF, et al: Ablaci\u00f3n con cat\u00e9ter para la fibrilaci\u00f3n auricular con insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2018; 378(5): 417-427.<\/li>\n
    6. Stone GW, et al: Reparaci\u00f3n transcat\u00e9ter de la v\u00e1lvula mitral en pacientes con insuficiencia card\u00edaca. N Engl J Med 2018; 379(24): 2307-2318.<\/li>\n
    7. Milano CA, et al: HVAD: The ENDURANCE Supplemental Trial. JACC Heart Fail 2018; 6(9): 792-802.<\/li>\n
    8. Mehra MR, et al: Resultados a los dos a\u00f1os con una bomba cardiaca de levitaci\u00f3n magn\u00e9tica en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2018; 378(15): 1386-1395.<\/li>\n
    9. Baumwol J: “Necesito ayuda”-Una nemotecnia para facilitar la derivaci\u00f3n a tiempo en la insuficiencia cardiaca avanzada. J Heart Lung Transplant 2017; 36(5): 593-594.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nCARDIOVASC 2019; 18(1): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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