{"id":336743,"date":"2019-02-02T01:00:00","date_gmt":"2019-02-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizar-la-terapia-de-la-diabetes-tipo-2-cuales-son-los-cambios-mas-importantes\/"},"modified":"2019-02-02T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-02T00:00:00","slug":"actualizar-la-terapia-de-la-diabetes-tipo-2-cuales-son-los-cambios-mas-importantes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizar-la-terapia-de-la-diabetes-tipo-2-cuales-son-los-cambios-mas-importantes\/","title":{"rendered":"Actualizar la terapia de la diabetes tipo 2: \u00bfCu\u00e1les son los cambios m\u00e1s importantes?"},"content":{"rendered":"

\u00bfCu\u00e1l es el beneficio de los nuevos f\u00e1rmacos de las clases de sustancias de los inhibidores de SGLT-2 y los agonistas del receptor de GLP-1 (AR)? \u00bfQu\u00e9 pacientes se benefician m\u00e1s y en qu\u00e9 casos est\u00e1n indicados los inhibidores de la DPP-4 o la metformina? Bas\u00e1ndose en los datos actuales de los ensayos cl\u00ednicos, el SGED recomienda un ajuste de la estrategia de tratamiento y la aplicaci\u00f3n de una terapia multifactorial personalizada.<\/strong><\/p>\n

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La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad y es mayor en el grupo de mayores de 65 a\u00f1os. Seg\u00fan la Fundaci\u00f3n Internacional de la Diabetes (FID), en 2030 habr\u00e1 unos 438 millones de personas con diabetes en todo el mundo (el 7,8% de la poblaci\u00f3n adulta) [1]. En el 90% de los casos se trata de diabetes de tipo 2. El n\u00famero de casos no declarados es elevado: “Alrededor del 30-40% est\u00e1n sin diagnosticar en Europa y en todo el mundo”, afirma el Prof. Lehmann. Un diagn\u00f3stico precoz y un tratamiento adecuado pueden reducir el riesgo de enfermedades secundarias. Entre otras cosas, la diabetes se asocia a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares. Como demuestran los resultados de varios estudios, el riesgo de sufrir un infarto de miocardio es muchas veces mayor en las personas con diabetes que en la poblaci\u00f3n general [2,3]. Las secuelas cardiovasculares de la diabetes se asocian a un mayor riesgo de mortalidad: “el 75% de todos los pacientes con diabetes de tipo 2 mueren por una causa cardiovascular”, afirma el Prof. Lehmann. En cuanto a los factores de influencia implicados, el nivel de HbA1c muestra una clara asociaci\u00f3n con los acontecimientos cardiovasculares (infarto de miocardio, apoplej\u00eda, PAVK, insuficiencia cardiaca); cuanto m\u00e1s bajo es el nivel de HbA1c, menor es el riesgo [4]. Un objetivo de HbA1c del 6-7% ayuda a prevenir las complicaciones microvasculares y macrovasculares, explica el ponente.<\/p>\n

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Los inhibidores SGLT-2 y los GLP-1-RA ofrecen muchas ventajas<\/h2>\n

En Suiza existen actualmente ocho clases diferentes de medicamentos para la diabetes y seis clases de insulinas. La Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda (SGED) [5] ha llegado a la conclusi\u00f3n de que el r\u00e9gimen terap\u00e9utico v\u00e1lido desde 2016 debe revisarse para dar m\u00e1s peso a los inhibidores de SGLT-2 y a los GLP-1-RA. “Queremos un esquema sencillo basado en las principales caracter\u00edsticas cl\u00ednicas y los deseos de los pacientes”, resume el profesor Lehmann. Un vistazo a los estudios realizados en el periodo 1993-2014 muestra que han cambiado muchas cosas. Los GLP-1-RA (ensayo LEADER) [6] y los inhibidores de SGLT-2 (ensayo EMPA-REG) [7] lograron reducciones tanto de las complicaciones microvasculares y macrovasculares como de las tasas de mortalidad. (Tab. 1).<\/strong> En las Sesiones Cient\u00edficas 2018 de la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n, celebradas en Chicago, se presentaron nuevos datos de ensayos sobre el inhibidor de SGLT-2 dapagliflozina: El estudio DECLARE-TIMI 58 (n=17160) compar\u00f3 la dapagliflozina con el placebo durante un periodo de cinco a\u00f1os en cuanto a los efectos sobre los resultados cardiovasculares (criterios de valoraci\u00f3n primarios: Hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca y muerte por causas cardiovasculares). Se demostr\u00f3 que la dapagliflozina (Forxiga\u00ae<\/sup>) reduce significativamente las tasas de mortalidad y hospitalizaci\u00f3n por insuficiencia cardiaca en personas con diabetes tipo 2 [8]. Entre los AR de GLP-1, la liraglutida Victoza\u00ae<\/sup> o la semaglutida Ozempic\u00ae, aprobada en Suiza desde julio de 2018, han mostrado los efectos m\u00e1s positivos [9]. Los inhibidores de la DPP-4 son seguros pero no tienen beneficios cardiovasculares demostrados, dijo el ponente.<\/p>\n

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Adem\u00e1s de la reducci\u00f3n de las complicaciones cardiovasculares, seg\u00fan el SGED, existen otros criterios de especial relevancia en lo que respecta a la indicaci\u00f3n. Se identificaron las cuatro prioridades siguientes como relevantes para la toma de decisiones:
\na) Reducci\u00f3n de las complicaciones cardiovasculares
\nb) Reducci\u00f3n de la insuficiencia renal
\nc) Reducci\u00f3n del riesgo de hipoglucemia
\nd) Aplicaci\u00f3n<\/p>\n

Como ya se ha mencionado, los GLP-1-RA y los inhibidores de SGLT-2 han demostrado ser los m\u00e1s eficaces para reducir los riesgos cardiovasculares. En caso de deterioro de la funci\u00f3n renal, el SGED recomienda la prescripci\u00f3n de inhibidores de la DPP-4 o GLP-1-RA. Si el objetivo es reducir el riesgo de hipoglucemia, puede utilizarse metformina o inhibidores de la DPP-4. En cuanto a la reducci\u00f3n de peso, los GLP-1-RA funcionan mejor que los inhibidores de SGLT-2, aunque a diferencia de las sulfonilureas, la metformina tambi\u00e9n parece tener un efecto beneficioso en el control del peso. Si el factor coste tiene prioridad, pueden utilizarse sulfonilureas y metformina. En Suiza, la presi\u00f3n de los costes no suele ser el criterio de decisi\u00f3n, por lo que pueden tenerse en cuenta otros criterios de tratamiento, se\u00f1al\u00f3 el ponente.<\/p>\n

El n\u00famero de f\u00e1rmacos considerados en las nuevas recomendaciones del SGED se reduce as\u00ed a los cuatro siguientes: metformina, inhibidores de SGLT-2, GLP-1-RA e inhibidores de DPP-4.<\/p>\n

Entre los inhibidores del SGLT-2, la empaglifozina y el Forxiga\u00ae<\/sup> (dapagliflozina) cuentan actualmente con la mejor base de pruebas. Entre los AR GLP-1, Victoza\u00ae<\/sup> (una vez al d\u00eda) y Ozempic\u00ae<\/sup> (una vez a la semana) obtuvieron los mejores resultados y entre los inhibidores de la DPP-4, sitagliptina obtuvo los mejores resultados. Entre las insulinas, Degludec (Tresiba\u00ae) es la que cuenta con mejores pruebas, afirm\u00f3 el ponente. Las recomendaciones revisadas ya no incluyen los medicamentos con una cuota de mercado de <5%: Glitazonas (contraindicadas en insuficiencia cardiaca), inhibidores de la \u03b1-glucosidasa (flatulencia como efecto secundario), glinidas (deben aplicarse varias veces al d\u00eda).<\/p>\n

En la versi\u00f3n revisada se adoptaron las cuatro preguntas cl\u00ednicas orientativas de las recomendaciones del SGED de la edici\u00f3n de 2016: 1. \u00bfexiste una deficiencia de insulina?, 2. funci\u00f3n renal: eGFR <\u00bf30 ml\/min?, 3. \u00bfenfermedad cardiovascular presente?, 4. \u00bfInsuficiencia card\u00edaca s\u00ed\/no?<\/p>\n

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  1. Deficiencia de insulina:<\/strong> Si hay una deficiencia de insulina, el tratamiento es con insulina basal; la mejor evidencia existe para Tresiba\u00ae<\/sup>, que ha sido aprobada en Suiza desde 2013 – es la \u00fanica insulina que fue probada en un estudio de no inferioridad con insulina glargina con respecto al resultado cardiovascular (estudio DEVOTE) [10]. Despu\u00e9s, debe administrarse de Ryzodeg\u00ae<\/sup> (combinaci\u00f3n de Tresiba\u00ae<\/sup> y NovoRapid\u00ae<\/sup>) o un sistema de bolo minib\u00e1sico (insulina basal y GLP-1-RA) por ejemplo en forma de Xultophy\u00ae<\/sup>. Si se recompensa al paciente y el diagn\u00f3stico de diabetes de tipo 2 no es completamente seguro, se puede volver a comprobar posteriormente, explica el ponente.<\/li>\n
  2. Deterioro de la funci\u00f3n renal:<\/strong> Respecto a la funci\u00f3n renal (eGFR <30 ml\/min), est\u00e1n indicados los inhibidores de la DPP-4 o los GLP-1-RA; si no se alcanzan los niveles objetivo, cambie a insulina basal. En el grupo con una TFGe de 30-60 ml\/min (el 25% de todos los pacientes con diabetes), puede conseguirse nefroprotecci\u00f3n con inhibidores de SGLT-2 y GLP-1-RA. En caso de deterioro de la funci\u00f3n renal, la metformina debe reducirse y debe tomarse a una tasa de filtraci\u00f3n glomerular estimada eGFR <30 ml\/min ya no debe utilizarse. Si los valores de la funci\u00f3n renal se encuentran en el intervalo eGFR 30-45 ml\/min, la dosis de metformina debe reducirse a la mitad. A excepci\u00f3n de la linagliptina, la mayor\u00eda de los inhibidores de la DPP-4 deben reducirse. Si no se alcanzan los valores objetivo, se cambia al paciente a una insulina con el menor riesgo posible de hipoglucemia (nuevas insulinas de acci\u00f3n prolongada como Tresiba\u00ae<\/sup>). Los inhibidores de SGLT-2 ya no son eficaces para reducir la HbA1c por debajo de 45 ml\/min, que corresponde al l\u00edmite inferior para el uso de esta clase de sustancias definido en el compendio.<\/li>\n
  3. Enfermedad cardiovascular:<\/strong> En presencia de enfermedad cardiovascular, los inhibidores SGLT-2 y los GLP-1-RA tambi\u00e9n son preferibles adem\u00e1s de la metformina. La mejor evidencia es para la empagliflozina (Jardiance\u00ae<\/sup>) para los inhibidores SGLT-2 y la liraglutida (Victoza\u00ae<\/sup> semaglutida) para los AR GLP-1. Para el IMC >28, debe utilizarse el GLP-1 RA. Si no hay enfermedad cardiovascular, tambi\u00e9n pueden utilizarse inhibidores de la DPP-4. El ponente se\u00f1al\u00f3 que la enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) es una enfermedad cardiovascular que a menudo no se diagnostica correctamente. “Alrededor del 25% de todos los pacientes tienen una enfermedad cardiovascular sintom\u00e1tica y cerca del 50% tienen una enfermedad asintom\u00e1tica”, dijo.<\/li>\n
  4. Insuficiencia card\u00edaca: <\/strong>En presencia de insuficiencia card\u00edaca, los inhibidores de SGLT-2 son claramente preferibles, independientemente de si el paciente ya padece insuficiencia card\u00edaca o de si se est\u00e1 tratando de forma preventiva. Seg\u00fan el ponente, hay estudios que demuestran que la cardiomiopat\u00eda asociada a la diabetes puede detectarse en m\u00e1s de dos tercios de los pacientes diab\u00e9ticos sin insuficiencia cardiaca. El 25% de todos los pacientes con diabetes sin insuficiencia cardiaca conocida presentan insuficiencia cardiaca en la ecograf\u00eda cardiaca, dos tercios de los cuales tienen insuficiencia cardiaca diast\u00f3lica.<\/li>\n<\/ol>\n

    Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

    “Los nuevos f\u00e1rmacos han demostrado que las complicaciones microvasculares, especialmente las renales, se han reducido, pero que las macrovasculares y la insuficiencia cardiaca tambi\u00e9n se han visto afectadas muy positivamente”, resume el profesor Lehmann.   A la vista de los \u00faltimos descubrimientos cient\u00edficos, se plantea la cuesti\u00f3n de si no es posible limitarse a las dos clases de f\u00e1rmacos GLP-1-RA y los inhibidores de SGLT-2 si no existe una deficiencia de insulina. La ADA-EASD 2018 sugiere limitarse a los GLP-1-RA y a los inhibidores de SGLT-2, gui\u00e1ndose por las dos preguntas orientadoras siguientes: \u00bfPadece el paciente alguna enfermedad cardiovascular? 2. \u00bftiene el paciente una enfermedad renal cr\u00f3nica? Si es lo primero, deben preferirse los AR de GLP-1 (alternativa: inhibidores de SGLT-2). En este \u00faltimo caso, los inhibidores de SGLT-2 deber\u00edan ser la primera opci\u00f3n (alternativa: GLP-1-RA).<\/p>\n

    Lo que contradice el estado actual de los conocimientos es la escasa cuota de mercado de los inhibidores de GLP-1-RA y SGLT-2. En este contexto, la eliminaci\u00f3n de barreras entre los m\u00e9dicos es un problema; las estrategias de tratamiento que ya no est\u00e1n actualizadas deben ser revisadas y adaptadas. Adem\u00e1s, la asunci\u00f3n de los costes de los nuevos medicamentos para la diabetes por parte de las compa\u00f1\u00edas de seguros sanitarios a\u00fan no est\u00e1 garantizada en Suiza.  <\/p>\n

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    Seg\u00fan el SGED, adem\u00e1s de los inhibidores SGLT-2 y los GLP-1-RA, tambi\u00e9n pueden utilizarse la metformina y los inhibidores DPP-4, por lo que la decisi\u00f3n sobre el preparado adecuado debe individualizarse (con referencia a los criterios de decisi\u00f3n mencionados en las recomendaciones del SGED). La terapia personalizada y multifactorial ha demostrado ser la m\u00e1s prometedora (Visi\u00f3n general 1)<\/strong>. Implicar a los pacientes en la determinaci\u00f3n de la estrategia de tratamiento deber\u00eda ser un principio importante de la terapia.<\/p>\n

    Un estudio dan\u00e9s confirma que el diagn\u00f3stico precoz y el tratamiento adecuado reducen el riesgo de mortalidad de las personas con diabetes. En consecuencia, los pacientes con una terapia individualizada y multifactorial tienen una esperanza de vida comparable a la de las personas sin diabetes [11,12].<\/p>\n

     
    \nFuente: FOMF Diabetes Update Refresher, 15-17 de noviembre de 2018, Z\u00farich<\/em>
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    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Fundaci\u00f3n Internacional de la Diabetes (FID): Diabetes Atlas 2009,4\u00aa<\/sup> edici\u00f3n, www.diabetesatlas.org\/resources\/previous-editions.html, \u00faltimo acceso 05.01.2019.<\/li>\n
    2. Gregg EW, et al: Cambios en las complicaciones relacionadas con la diabetes en Estados Unidos, 1990-2010. N Engl J Med 2014; 370(16): 1514-1523.<\/li>\n
    3. Haffner SM, et al: Mortalidad por enfermedad coronaria en sujetos con diabetes tipo 2 y en sujetos no diab\u00e9ticos con y sin infarto de miocardio previo. N Engl J Med 1998; 339(4): 229-334.<\/li>\n
    4. Stratton IM, et al: Asociaci\u00f3n de la glucemia con las complicaciones macrovasculares y microvasculares de la diabetes tipo 2 (UKPDS 35): estudio observacional prospectivo. BMJ 2000; 321(7258): 405-412.<\/li>\n
    5. Sociedad Suiza de Endocrinolog\u00eda y Diabetolog\u00eda (SGED), www.sgedssed.ch, \u00faltimo acceso 05.01.2019.<\/li>\n
    6. Marso SP, et al: Ensayo LEADER: Liraglutida y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2016; 375: 311-322.<\/li>\n
    7. Zinman B, et al: Empagliflozina, resultados cardiovasculares y mortalidad en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2015; 373: 2117-2128.<\/li>\n
    8. Wiviott SD: Dapaglifozina y resultados cardiovasculares en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2018 Nov 10. doi: 10.1056\/NEJMoa 1812389 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    9. Swissmedic, www.swissmedic.ch, \u00faltimo acceso 05.01.2019.<\/li>\n
    10. Marso SP, et al: Grupo de estudio DEVOTE. Eficacia y seguridad de degludec frente a glargina en la diabetes tipo 2. N Engl J Med 2017; 377: 723-732.<\/li>\n
    11. Griffin SJ, et al: Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet 2011; 378: 156-167.<\/li>\n
    12. Carstensen B, et al.: El Registro Nacional Dan\u00e9s de Diabetes: tendencias en incidencia, prevalencia y mortalidad. Diabetologia 2008; 51: 2187-2196.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA GP 2019; 14(1): 38-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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