{"id":336746,"date":"2019-01-30T01:00:00","date_gmt":"2019-01-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/comprension-de-una-relacion-bidireccional\/"},"modified":"2019-01-30T01:00:00","modified_gmt":"2019-01-30T00:00:00","slug":"comprension-de-una-relacion-bidireccional","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/comprension-de-una-relacion-bidireccional\/","title":{"rendered":"Comprensi\u00f3n de una relaci\u00f3n bidireccional"},"content":{"rendered":"

Se ha demostrado que existen conexiones bidireccionales entre los trastornos del sue\u00f1o y las enfermedades mentales. En los \u00faltimos a\u00f1os, la investigaci\u00f3n en medicina del sue\u00f1o ha obtenido numerosos conocimientos pr\u00e1cticos sobre estos cuadros cl\u00ednicos comunes. Este art\u00edculo ofrece una visi\u00f3n general del estado actual de los conocimientos.<\/strong><\/p>\n

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Mucho antes de la aparici\u00f3n de la medicina del sue\u00f1o como disciplina independiente, Emil Kraepelin, uno de los precursores de la psiquiatr\u00eda cl\u00ednico-emp\u00edrica, describi\u00f3 las conexiones entre el sue\u00f1o y los trastornos mentales [1]. Hoy en d\u00eda, los trastornos del sue\u00f1o se encuentran entre las quejas m\u00e1s comunes de la poblaci\u00f3n normal y son se\u00f1alados por casi un tercio de los pacientes de medicina general [2]. En la clasificaci\u00f3n internacional independiente CIE-3 (“Clasificaci\u00f3n Internacional de los Trastornos del Sue\u00f1o”) se describen m\u00e1s de 70 trastornos del sue\u00f1o diferentes [3], y en la pr\u00f3xima CIE-11, los trastornos del sue\u00f1o figurar\u00e1n por primera vez en un cap\u00edtulo aparte [4].<\/p>\n

La medicina del sue\u00f1o moderna asume una relaci\u00f3n bidireccional entre las enfermedades psiqui\u00e1tricas y los trastornos del sue\u00f1o. Los trastornos del sue\u00f1o pueden preceder a un trastorno psiqui\u00e1trico y persistir tras la remisi\u00f3n como un factor de riesgo independiente para la recurrencia. Por ejemplo, el insomnio persistente despu\u00e9s de que un episodio depresivo haya remitido aumenta el riesgo de reca\u00edda [5].<\/p>\n

Reconocer los trastornos del sue\u00f1o<\/h2>\n

Historial del sue\u00f1o:<\/strong> Para poder planificar una terapia eficaz, debe realizarse un registro estructurado de las alteraciones de la vigilia y del sue\u00f1o. Debe realizarse una historia cl\u00ednica del sue\u00f1o en todos los pacientes psiqui\u00e1tricos y abarcar todo el periodo de 24 horas, o incluso fases m\u00e1s largas (semanas, meses).<\/p>\n

Registro del sue\u00f1o y actigraf\u00eda: <\/strong>El registro adicional de un periodo de 14 d\u00edas mediante diarios de sue\u00f1o estructurados es informativo. Desde hace algunos a\u00f1os, los protocolos del sue\u00f1o tambi\u00e9n est\u00e1n disponibles como aplicaciones para smartphones [6]. Si est\u00e1n disponibles, pueden utilizarse act\u00f3metros adem\u00e1s del protocolo de sue\u00f1o. Estos medidores de movimiento se llevan en la mu\u00f1eca y permiten un registro objetivo de la actividad circadiana, as\u00ed como de la exposici\u00f3n a la luz, proporcionando as\u00ed informaci\u00f3n sobre la situaci\u00f3n de vida dom\u00e9stica. Los problemas de somnolencia conductual, como la falta de sue\u00f1o, pero tambi\u00e9n los cambios de fase del sue\u00f1o, pueden detectarse bien con estos sencillos m\u00e9todos. Posteriormente, pueden aplicarse asesoramiento, m\u00e9todos de terapia cognitivo-conductual para los trastornos del sue\u00f1o e intervenciones cronom\u00e9dicas (por ejemplo, exposici\u00f3n a la luz y administraci\u00f3n programada de melatonina) para corregir el reloj interno (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Detecci\u00f3n de la vigilancia, la fatiga y la somnolencia<\/h2>\n

El estado de alerta y la somnolencia pueden evaluarse subjetivamente mediante cuestionarios (por ejemplo, la somnolencia con la “Escala de somnolencia de Epworth”, ESS) [7] y, si es necesario, objetivarse con pruebas. La vigilia puede medirse con la Prueba de Mantenimiento de la Vigilia (MWT) y la somnolencia con la Prueba de Latencia M\u00faltiple del Sue\u00f1o (MSLT) en los centros de medicina del sue\u00f1o de la SGSSC (“Sociedad Suiza de Investigaci\u00f3n del Sue\u00f1o, Medicina del Sue\u00f1o y Cronobiolog\u00eda”). Tambi\u00e9n se ofrecen m\u00e9todos para medir el tiempo de reacci\u00f3n, registrar la vigilancia\/atenci\u00f3n continua e incluso pruebas de simulaci\u00f3n de conducci\u00f3n. Los procedimientos de examen objetivos como la MSLT pueden contribuir de forma valiosa a la detecci\u00f3n precoz de las hipersomnias y la narcolepsia con la medici\u00f3n de la somnolencia.<\/p>\n

Una distinci\u00f3n importante de la somnolencia diurna es la fatiga diurna. Esto s\u00f3lo puede registrarse de forma subjetiva (m\u00e9todo del cuestionario, por ejemplo, “Escala de gravedad de la fatiga”, FSS). Cl\u00ednicamente, la fatiga se manifiesta como una sensaci\u00f3n subjetiva de agotamiento o languidez desagradable sin presi\u00f3n real de sue\u00f1o. En los pa\u00edses de habla alemana, los t\u00e9rminos fatiga y somnolencia se utilizan a menudo como sin\u00f3nimos, lo que dificulta mucho m\u00e1s la anamnesis.<\/p>\n

Superposici\u00f3n de cuadros cl\u00ednicos psiqui\u00e1tricos con s\u00edntomas de trastornos respiratorios relacionados con el sue\u00f1o<\/h2>\n

Los datos sobre la prevalencia de los trastornos respiratorios relacionados con el sue\u00f1o (por ejemplo, la apnea obstructiva del sue\u00f1o) en la poblaci\u00f3n general oscilan entre el 4% [8] y >10% [9]. En los colectivos psiqui\u00e1tricos agudos, puede suponerse una prevalencia de >20% [10]. Presumiblemente, existe un infradiagn\u00f3stico de estos trastornos en la atenci\u00f3n psiqui\u00e1trica ambulatoria.<\/p>\n

Se puede realizar una poligraf\u00eda cardiorrespiratoria ambulatoria en el entorno dom\u00e9stico del paciente para realizar diagn\u00f3sticos de orientaci\u00f3n. Durante el sue\u00f1o nocturno, se registran continuamente el flujo respiratorio, los movimientos respiratorios, la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, la actividad de los ronquidos, el electrocardiograma y la posici\u00f3n en la cama. Los dispositivos modernos pueden incluso estimar la actividad objetiva del sue\u00f1o mediante la derivaci\u00f3n del EEG.<\/p>\n

Si se registra un n\u00famero relevante de pausas respiratorias, se sospecha la presencia de apnea obstructiva del sue\u00f1o (AOS). En un centro de medicina del sue\u00f1o con un laboratorio del sue\u00f1o, se puede planificar la confirmaci\u00f3n del diagn\u00f3stico y el inicio de la terapia en caso necesario. La consiguiente mejora de la calidad del sue\u00f1o puede, por ejemplo, conducir a una mejora cl\u00ednicamente relevante de la gravedad de la depresi\u00f3n resistente al tratamiento [11].<\/p>\n

La polisomnograf\u00eda por v\u00eddeo (examen de laboratorio del sue\u00f1o) es el patr\u00f3n oro en el diagn\u00f3stico diferencial de los trastornos del sue\u00f1o. Puede realizarse en Suiza en casos de sospecha urgente de s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o, sospecha de movimientos peri\u00f3dicos de las piernas durante el sue\u00f1o, narcolepsia en casos de diagn\u00f3stico cl\u00ednicamente incierto y en casos de parasomnias peligrosas (por ejemplo, comportamiento violento durante el sue\u00f1o, sonambulismo peligroso) [12].<\/p>\n

Trastornos respiratorios del sue\u00f1o con insomnio com\u00f3rbido<\/h2>\n

La atenci\u00f3n a los pacientes con apnea obstructiva del sue\u00f1o (AOS, ronquidos con pausas respiratorias) e insomnio com\u00f3rbido es problem\u00e1tica (Fig. 2) <\/strong>. La atenci\u00f3n multidisciplinar en un centro del sue\u00f1o con un enfoque neumol\u00f3gico-psiqui\u00e1trico parece prometedora [13]. En un entorno de terapia hospitalaria (hospitalizaci\u00f3n para una terapia compleja de medicina del sue\u00f1o, normalmente con un periodo de 1 a 3 semanas), se puede atender a todos los pacientes con trastornos psiqui\u00e1tricos com\u00f3rbidos si el inicio de la terapia en el entorno ambulatorio no tiene \u00e9xito o no se dispone de atenci\u00f3n especializada en medicina del sue\u00f1o a nivel regional.<\/p>\n

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La medicaci\u00f3n psiqui\u00e1trica puede desencadenar trastornos del sue\u00f1o<\/h2>\n

En el sector de los m\u00e9dicos de cabecera, las benzodiacepinas y sus derivados (sustancias Z) se prescriben con demasiada frecuencia y durante demasiado tiempo [15]. En los pa\u00edses de habla alemana, el n\u00famero de prescripciones de preparados Z con receta privada est\u00e1 aumentando [16]. Sin embargo, el problema es el siguiente: las suposiciones de la profesi\u00f3n m\u00e9dica sobre la relaci\u00f3n beneficio-riesgo de los preparados no coinciden con las pruebas actuales [17] – s\u00f3lo deben administrarse en caso de urgencia y durante poco tiempo.<\/p>\n

Para los f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos de uso frecuente, los efectos secundarios relevantes de la medicina del sue\u00f1o se enumeran en la informaci\u00f3n especializada. Se informa con frecuencia del desencadenamiento de insomnio (por ejemplo, con los ISRS), as\u00ed como de parasomnia (por ejemplo, sonambulismo con sustancias Z), pesadillas (por ejemplo, casi todos los hipn\u00f3ticos), trastornos del movimiento relacionados con el sue\u00f1o (por ejemplo, antidepresivos, neurol\u00e9pticos). Con menor frecuencia, se enumeran los trastornos respiratorios relacionados con el sue\u00f1o (por ejemplo, las benzodiacepinas) y las hipersomnias (Tab. 1) <\/strong>[18]. Los antidepresivos que aumentan el impulso no deben tomarse inmediatamente antes de acostarse [19].<\/p>\n

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Trastornos del ritmo circadiano y trabajo por turnos<\/h2>\n

La somnolencia diurna puede deberse a una alteraci\u00f3n del ritmo circadiano. El desfase del ritmo interno puede ser posterior en adolescentes, pacientes con TDAH y trastornos del espectro autista, y puede fingir insomnio a la hora de acostarse en la poblaci\u00f3n normal [21]. Mediante la fototerapia (luz brillante, 10.000 lux, 30 minutos, por la ma\u00f1ana tras el despertar natural) y la administraci\u00f3n programada de melatonina, es posible adelantar el ritmo interno y, por tanto, la capacidad de conciliar el sue\u00f1o. La farmacoterapia sedante bajo el supuesto diagn\u00f3stico de insomnio no es muy eficaz en este caso.<\/p>\n

Los patrones irregulares de sue\u00f1o-vigilia son cl\u00ednicamente significativos, ya que pueden surgir en el mundo laboral debido a horarios de trabajo por turnos desfavorables. Los pacientes psiqui\u00e1tricos desempleados con una estructura diaria limitada pueden experimentar una p\u00e9rdida total de somnolencia durante el tiempo de sue\u00f1o deseado debido a comportamientos adversos como una actividad inform\u00e1tica excesiva, patrones irregulares de ingesta de estimulantes, comidas y medicamentos, o consumo de sustancias il\u00edcitas.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Los trastornos del sue\u00f1o son factores de riesgo por s\u00ed mismos si persisten despu\u00e9s de que la enfermedad psiqui\u00e1trica haya remitido.<\/li>\n
  • La fatiga s\u00f3lo puede medirse subjetivamente (cuestionario). Sin embargo, la somnolencia y la vigilia pueden medirse objetivamente (MSLT y MWT) y proporcionan informaci\u00f3n valiosa para el diagn\u00f3stico y la planificaci\u00f3n del tratamiento.<\/li>\n
  • En los pacientes psiqui\u00e1tricos es frecuente el s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o, que en s\u00ed mismo puede causar problemas de \u00e1nimo, de conducci\u00f3n y de concentraci\u00f3n.<\/li>\n
  • La terapia del trastorno del sue\u00f1o puede aliviar los s\u00edntomas psiqui\u00e1tricos de la enfermedad, por ejemplo, la terapia de un trastorno respiratorio relacionado con el sue\u00f1o puede mejorar el estado de \u00e1nimo y la gravedad de la depresi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Becker K, Kluge M, Steinberg H: Las aportaciones de Emil Kraepelin al conocimiento de los trastornos del sue\u00f1o y su tratamiento. Neur\u00f3logo 2015; 86(11): 1403-1411.<\/li>\n
    2. Oficina Federal de Estad\u00edstica de Suiza: Encuesta de salud suiza 2012. Trastornos del sue\u00f1o en la poblaci\u00f3n. 2015. https:\/\/www.bfs.admin.ch\/bfs\/de\/home\/statistiken\/kataloge-datenbanken\/publikationen.assetdetail.350820.html, a 15.1.2019.<\/li>\n
    3. Academia Americana de Medicina del Sue\u00f1o: Clasificaci\u00f3n Internacional de los Trastornos del Sue\u00f1o. Tercera edici\u00f3n: ICSD-3. 2014.<\/li>\n
    4. OMS: CIE-11 Clasificaci\u00f3n Internacional de Enfermedades 11\u00aa Revisi\u00f3n: La norma mundial para el diagn\u00f3stico de la informaci\u00f3n sanitaria. 2018. https:\/\/icd.who.int, a 15.1.2019.<\/li>\n
    5. Baglioni C, Riemann D: \u00bfEs el insomnio cr\u00f3nico un precursor de la depresi\u00f3n mayor? Hallazgos epidemiol\u00f3gicos y biol\u00f3gicos. Curr Psychiatry Rep 2012; 14(5): 511-518.<\/li>\n
    6. Pollm\u00e4cher T, et al.: Diagn\u00f3stico diferencial de la medicina del sue\u00f1o en psiquiatr\u00eda y psicoterapia. Der Nervenarzt 2014; 85(1): 57-66.<\/li>\n
    7. Johns MW: Un nuevo m\u00e9todo para medir la somnolencia diurna: la escala de somnolencia de Epworth. Sue\u00f1o 1991; 14(6): 540-545.<\/li>\n
    8. Ohayon MM: Panorama epidemiol\u00f3gico de los trastornos del sue\u00f1o en la poblaci\u00f3n general. Sleep Med Res 2011; 2(1): 1-9.<\/li>\n
    9. Heinzer R, Marti-Soler H, Haba-Rubio J: Prevalencia del s\u00edndrome de apnea del sue\u00f1o en la poblaci\u00f3n general de mediana y avanzada edad. Lancet Respir Med 2016; 4(2): e5-e6.<\/li>\n
    10. Behr M, et al: Prevalencia de los trastornos respiratorios relacionados con el sue\u00f1o en pacientes hospitalizados con enfermedades mentales. Nervenarzt 2018; 89(7): 807-813.<\/li>\n
    11. Edwards C, et al: S\u00edntomas depresivos antes y despu\u00e9s del tratamiento de la apnea obstructiva del sue\u00f1o en hombres y mujeres. J Clin Sleep Med 2015; 11(9): 1029-1038.<\/li>\n
    12. Ordenanza de la FDHA de 29 de septiembre de 1995 sobre prestaciones en el seguro obligatorio de asistencia sanitaria (Ordenanza sobre prestaciones de asistencia sanitaria, KLV) [SR 832.112.31]. 2015. www.admin.ch\/opc\/de\/classified-compilation\/19950275\/index.html, a partir del 15.1.19.<\/li>\n
    13. Luyster FS, Buysse DJ, Strollo PJ: Insomnio com\u00f3rbido y apnea obstructiva del sue\u00f1o: retos para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y la investigaci\u00f3n. J Clin Sleep Med 2010; 6(2): 196-204.<\/li>\n
    14. Kryger MH, Avidan AY, Berry RB: Atlas de medicina cl\u00ednica del sue\u00f1o. Segunda edici\u00f3n. Saunders, 2014.<\/li>\n
    15. Huedo-Medina TB, et al: Eficacia de los hipn\u00f3ticos no benzodiacep\u00ednicos en el tratamiento del insomnio en adultos: metaan\u00e1lisis de los datos presentados a la Food and Drug Administration. BMJ 2012; 345: e8343.<\/li>\n
    16. Hoffmann F, Glaeske G: Benzodiazepinhypnotika, Zolpidem und Zopiclon auf Privatrezept. consumo entre 1993 y 2012. Neur\u00f3logo 2014; 85(11): 1402-1409.<\/li>\n
    17. Siriwardena AN, et al: Actitudes de los m\u00e9dicos de cabecera ante la prescripci\u00f3n de benzodiacepinas y “f\u00e1rmacos Z”: un obst\u00e1culo para la aplicaci\u00f3n de las pruebas y orientaciones sobre hipn\u00f3ticos. Br J Gen Pract 2006; 56(533): 964-967.<\/li>\n
    18. Gahr M, et al.: Trastornos y alteraciones del sue\u00f1o como efectos secundarios de los f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos: una evaluaci\u00f3n de los datos procedentes de la informaci\u00f3n de expertos. Fortschr Neurol Psychiatr 2018; 86(7): 410-421.<\/li>\n
    19. Hoque R, Chesson AL Jr: S\u00edndrome de las piernas inquietas inducido\/exacerbado farmacol\u00f3gicamente, movimientos peri\u00f3dicos de las extremidades del sue\u00f1o y trastorno del comportamiento REM\/sue\u00f1o REM sin aton\u00eda: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, puntuaci\u00f3n cualitativa y an\u00e1lisis comparativo. J Clin Sleep Med 2010; 6(1): 79-83.<\/li>\n
    20. Thomas A, Bonanni L, Onofrj M: Trastorno sintom\u00e1tico del comportamiento del sue\u00f1o REM. Ciencias neurol\u00f3gicas 2007; 28(1): S21-S36.<\/li>\n
    21. Coogan AN, McGowan NM: Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la funci\u00f3n circadiana, el cronotipo y la cronoterapia en el trastorno por d\u00e9ficit de atenci\u00f3n con hiperactividad. Atten Defic Hyperact Disord 2017; 9(3): 129-147.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo NEUROLOG\u00cdA Y PSIQUIATR\u00cdA 2019; 17(1): 4-9.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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