{"id":336750,"date":"2019-02-06T08:26:02","date_gmt":"2019-02-06T07:26:02","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cuando-se-sospecha-que-una-enfermedad-inflamatoria-intestinal-no-es-una\/"},"modified":"2019-02-06T08:26:02","modified_gmt":"2019-02-06T07:26:02","slug":"cuando-se-sospecha-que-una-enfermedad-inflamatoria-intestinal-no-es-una","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-se-sospecha-que-una-enfermedad-inflamatoria-intestinal-no-es-una\/","title":{"rendered":"Cuando se sospecha que una enfermedad inflamatoria intestinal no es una"},"content":{"rendered":"

Las infecciones de transmisi\u00f3n sexual del anorrecto pueden simular una enfermedad inflamatoria intestinal. Para un diagn\u00f3stico correcto, la entrevista de anamnesis debe realizarse en un ambiente de confianza y empat\u00eda.<\/strong><\/p>\n

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Breve descripci\u00f3n de un caso: Un hombre de 41 a\u00f1os que se remiti\u00f3 per anum a causa de una secreci\u00f3n mucoso-sanguinolenta. Las quejas se prolongaban desde hac\u00eda un a\u00f1o. Hace diez meses le examinaron y le recetaron un antibi\u00f3tico, que redujo sus s\u00edntomas durante alg\u00fan tiempo. Su historial personal incluye tratamiento por canal espinal estrecho y deficiencia cr\u00f3nica de hierro. Los documentos solicitados muestran que la paciente fue remitida desde una sala de urgencias al servicio de gastroenterolog\u00eda del mismo edificio hace diez meses. El examen en ese momento, rectoscopia y endosonograf\u00eda r\u00edgida, revel\u00f3 una \u00falcera rectal y proctitis. Se tomaron biopsias pero no frotis. El hecho de que el hombre mantuviera relaciones sexuales con hombres se menciona en el informe de la investigaci\u00f3n.<\/p>\n

La anoscopia y la sigmoidoscopia flexible realizadas en nuestra cl\u00ednica (Fig. 1<\/strong> ) muestran una \u00falcera en el canal anal, que corresponde a un efecto primario de lues o a un linfogranuloma ven\u00e9reo. El frotis es positivo para N. gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, serovares L1, L2, L3 y L2B. Tras la terapia con 2\u00d7 100 mg de doxiciclina, la paciente est\u00e1 libre de s\u00edntomas al cabo de unas semanas. Los controles posteriores revelan condilomas acuminados tratados con el proyector de arg\u00f3n, desde entonces sin recidiva. Un a\u00f1o m\u00e1s tarde, volvi\u00f3 a autorremitirse tras un contacto sexual con un hombre al que se le diagnostic\u00f3 gonorrea. Los hisopos (oral, anal, uretral) en nuestra paciente fueron negativos, se administr\u00f3 tratamiento preventivo con 2 g Rocephin\u00ae<\/sup> i.m.<\/p>\n

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Un segundo caso: un hombre de 48 a\u00f1os asignado por proctitis cr\u00f3nica. Secreci\u00f3n de moco y sangre por el ano desde hace dos meses, dorsalmente hay un marisco fuertemente dolente. Episodio similar hace cuatro a\u00f1os, evaluado entonces como proctitis ulcerosa. Infecci\u00f3n por VIH conocida desde hace cinco a\u00f1os, tratada durante ocho meses con un recuento de c\u00e9lulas CD4+ ahora normal y el virus de la IH suprimido. La paciente mantuvo relaciones sexuales sin protecci\u00f3n con hombres.<\/p>\n

La anorectoscopia muestra una proctitis distal muy florida con grandes pliegues cut\u00e1neos, parcialmente macerados. Los frotis son positivos para N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Su diferenciaci\u00f3n da como resultado el serovar L2b, que demuestra el diagn\u00f3stico de linfogranuloma ven\u00e9reo. El proceso de curaci\u00f3n es lento. Tras un segundo tratamiento con 2\u00d7 100 mg de doxiciclina durante tres semanas, la proctitis se cura por completo. Los mariscos persistentes se resecan a petici\u00f3n de la paciente. Un a\u00f1o m\u00e1s tarde, una nueva presentaci\u00f3n con el cuadro de una recidiva de LGV, que se confirma con PCR y de nuevo se trata con \u00e9xito con doxiciclina.<\/p>\n

Anamnesis<\/h2>\n

En las proctitis reci\u00e9n diagnosticadas en hombres, debe considerarse la posibilidad de una infecci\u00f3n de transmisi\u00f3n sexual. El m\u00e9dico debe ser consciente de que la homosexualidad significa diferentes cosas: comportamiento sexual, preferencia sexual e identidad. La pregunta relevante aqu\u00ed es: “\u00bfHa tenido relaciones sexuales con un hombre en el pasado?”. Ahora bien, \u00bfc\u00f3mo llegar con tacto a esta pregunta en una conversaci\u00f3n? Una forma es mencionar que los pat\u00f3genos de transmisi\u00f3n sexual pueden causar patrones de enfermedad similares a los de “nuestro” paciente. Despu\u00e9s de eso, debe se\u00f1alarse que es dif\u00edcil pero importante hablar de sexo, seguido de una declaraci\u00f3n de que el m\u00e9dico no valora la actividad sexual ni las enfermedades contagiosas. Por ejemplo, diciendo: “El sexo forma parte de una vida sana, cada uno lo practica a su manera”. Tambi\u00e9n hay que decir que estas enfermedades son comunes entre los hombres que han mantenido relaciones sexuales con hombres y que pueden tratarse eficazmente. Debe darse al paciente la oportunidad de responder a estas afirmaciones mediante pausas. Una conversaci\u00f3n emp\u00e1tica y con tacto genera confianza y derriba barreras. Si se puede responder a la pregunta anterior, se est\u00e1 mucho m\u00e1s cerca del diagn\u00f3stico. Evitar las enfermedades intestinales cr\u00f3nicas autoinmunes menos “delicadas” lleva a errar el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

La historia cl\u00ednica y los ex\u00e1menes cl\u00ednicos deben complementarse con hisopos intraanales para detectar el pat\u00f3geno. La t\u00e9cnica es sencilla: introduzca con cuidado una torunda de 2-4 cm en el ano con un movimiento rotatorio y frote la pared anal en varios lugares. El paciente tambi\u00e9n puede hacerlo por s\u00ed mismo previa instrucci\u00f3n. Se toman m\u00e1s frotis uretrales y far\u00edngeos. Por razones de coste, los hisopos pueden agruparse, es decir, los tres hisopos pueden enviarse en un solo recipiente de muestras. Debe solicitarse una PCR para los pat\u00f3genos m\u00e1s comunes como Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae y T. pallidum, y adem\u00e1s un cultivo y una prueba de resistencia para N. gonorrhoeae. Los pat\u00f3genos m\u00e1s raros de la proctitis infecciosa incluyen el herpes simple y, si hay antecedentes de viaje, las amebas y Giardia lamblia. Seg\u00fan el fabricante, la PCR no suele estar aprobada para frotis rectales, pero en los estudios fue superior a todos los dem\u00e1s m\u00e9todos. Las serolog\u00edas para Chlamydia trachomatis y N. gonorrhoeae no son \u00fatiles debido a su escasa sensibilidad y especificidad. Al igual que con todas las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual, deben prescribirse serolog\u00edas adicionales para el VIH, la hepatitis A, B y C y el T. pallidum.<\/p>\n

Es crucial que estos resultados se expliquen al paciente a su debido tiempo y se copien a los dem\u00e1s m\u00e9dicos implicados. La terapia necesita un seguimiento y un informe para garantizar la adherencia y prevenir las recidivas. Durante una consulta de seguimiento, debe hablarse de la profilaxis, a saber, “sexo seguro”, pruebas regulares y PrEP (quimioprevenci\u00f3n del VIH).<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

El tratamiento de la proctitis clamidial, gonoc\u00f3cica o sifil\u00edtica es b\u00e1sicamente id\u00e9ntico al de una infecci\u00f3n genital. En el caso de la clamidia, se distingue genot\u00edpicamente entre varios serovares, que difieren en el tropismo tisular y se tratan de forma diferente. Los serovares A-C causan tracoma, los serovares D-K causan uretritis, cervicitis, faringitis y raramente proctitis. Los serovares L1 a L3 causan proctitis e infecciones genitoanales como el linfogranuloma ven\u00e9reo (LGV). Los serovares A-K de clamidia se tratan con doxiciclina 100 mg dos veces al d\u00eda durante una semana. Los serovares de clamidia L1 a L3 deben tratarse con doxiciclina 2\u00d7 100 mg durante tres semanas. La determinaci\u00f3n del serovar supone un trabajo adicional, por lo que algunos laboratorios no ofrecen estos an\u00e1lisis. Si no se conocen los serovares, est\u00e1 indicada la terapia de tres semanas, ya que los serovares L1 a L3 son m\u00e1s frecuentes, sobre todo en la proctitis.<\/p>\n

Existen varias recomendaciones terap\u00e9uticas para el tratamiento de la N. gonorrhoeae. \u00c9stas resultan de la consideraci\u00f3n de la diferente epidemiolog\u00eda de la resistencia (regiones, grupos de riesgo). Actualmente se recomienda la terapia dual con una dosis \u00fanica de ceftriaxona 1 g i.m. (o i.v.) m\u00e1s azitromicina 1,5 g p.o. (o i.v.) m\u00e1s azitromicina 1,5 g p.o. se recomienda.<\/p>\n

La s\u00edfilis se trata con penicilina benzatina 2,4 UI i.m. por v\u00eda ventrogl\u00fatea. En caso de s\u00edfilis precoz (infecci\u00f3n <1 a\u00f1o), basta con una \u00fanica inyecci\u00f3n; en caso de s\u00edfilis tard\u00eda o si se desconoce la duraci\u00f3n de la enfermedad, debe repetirse la inyecci\u00f3n los d\u00edas 8 y 15.<\/p>\n

Las parejas sexuales de los \u00faltimos seis meses deben someterse a pruebas de detecci\u00f3n de infecciones uretrales, rectales y far\u00edngeas, si es posible, y debe administrarse tratamiento antibi\u00f3tico si el pat\u00f3geno es positivo. Si no es posible realizar pruebas, tambi\u00e9n puede llevarse a cabo una terapia sin diagn\u00f3stico previo.<\/p>\n

Debate<\/h2>\n

Ambos casos tienen en com\u00fan que la proctitis se consider\u00f3 no infecciosa, a pesar de que los dos pacientes hab\u00edan dicho a sus m\u00e9dicos que manten\u00edan relaciones sexuales con hombres. Sin embargo, ambas pacientes se sintieron desapercibidas, lo que impidi\u00f3 un abordaje m\u00e1s “detallado” de los encuentros sexuales pasados. Ambos casos se caracterizan por infecciones m\u00faltiples, y los dos hombres volvieron al cabo de un a\u00f1o con una nueva infecci\u00f3n.<\/p>\n

Las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual son comunes entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). El riesgo de estas infecciones bacterianas ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os. La raz\u00f3n es que, desde hace algunos a\u00f1os, la transmisi\u00f3n del VIH puede prevenirse mediante la quimioprevenci\u00f3n (PrEP) y los pacientes infectados por el VIH no son infecciosos bajo terapia. Debido a un cambio en la percepci\u00f3n del riesgo, ya no es necesario el uso del preservativo para protegerse de la infecci\u00f3n por el VIH durante las relaciones sexuales fuera de las relaciones mon\u00f3gamas. Los preservativos no evitan la transmisi\u00f3n de las infecciones ven\u00e9reas cl\u00e1sicas, pero reducen su propagaci\u00f3n. El aumento de las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual “cl\u00e1sicas” tambi\u00e9n se ha documentado en Suiza.<\/p>\n

Estas enfermedades son asintom\u00e1ticas en la mayor\u00eda de los HSH. En pacientes con proctitis, el diagn\u00f3stico puede pasarse por alto debido a que los resultados de la cl\u00ednica y de las pruebas (anoscopia, sigmoidoscopia) se interpretan err\u00f3neamente como enfermedad inflamatoria intestinal cr\u00f3nica. Una serie de Israel describe 16 pacientes de un centro en los que un diagn\u00f3stico inicial err\u00f3neo provoc\u00f3 un retraso en el diagn\u00f3stico correcto de entre uno y 24 meses. Las infecciones por clamidia, N. gonorrhoeae y T. Pallidum son cr\u00f3nicas y se asocian a una tasa de transmisi\u00f3n de la infecci\u00f3n por VIH hasta nueve veces superior.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

Las infecciones de transmisi\u00f3n sexual del anorrecto pueden simular enga\u00f1osamente enfermedades intestinales inflamatorias cr\u00f3nicas (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa). Los diagn\u00f3sticos cl\u00ednicos y endosc\u00f3picos a veces no permiten diferenciar entre la g\u00e9nesis infecciosa y la cr\u00f3nica autoinmune. Una buena relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente basada en la confianza y la empat\u00eda es crucial para el diagn\u00f3stico. La anamnesis debe realizarse sin juicios, con tacto y empat\u00eda. El diagn\u00f3stico es sencillo: una torunda para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Treponema pallidum (PCR), tomadas del ano, el meato uretral y la garganta, enviadas en un kit de torundas. La terapia puede iniciarse inmediatamente si existe una sospecha cl\u00ednica bien fundada o tras la obtenci\u00f3n de los resultados si existe alguna incertidumbre. En funci\u00f3n de la epidemiolog\u00eda (historial de viajes), debe ampliarse el diagn\u00f3stico de amebas y Giardia lamblia. En caso de \u00falceras dolorosas del anodermo, debe considerarse la posibilidad de una infecci\u00f3n por herpes.
\nDurante el tratamiento deben realizarse diagn\u00f3sticos serol\u00f3gicos del VIH, T. pallidum, hepatitis A, B y C. Se debe educar a los pacientes sobre la transmisi\u00f3n, la aclaraci\u00f3n de la pareja y la prevenci\u00f3n de la reaparici\u00f3n de enfermedades de transmisi\u00f3n sexual. Es crucial disponer de un calendario riguroso de revisiones (serolog\u00eda, cl\u00ednica) y mostrar a los pacientes d\u00f3nde pueden acudir para realizar preguntas sobre salud sexual si esto no es posible en la consulta del m\u00e9dico. El cuidado de estos pacientes requiere una cooperaci\u00f3n interdisciplinar entre las disciplinas de medicina de familia, dermatolog\u00eda\/venerolog\u00eda, gastroenterolog\u00eda e infectolog\u00eda.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Las infecciones de transmisi\u00f3n sexual del anorrecto pueden simular enga\u00f1osamente enfermedades intestinales inflamatorias cr\u00f3nicas (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).<\/li>\n
  • Una relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente de confianza y empat\u00eda es crucial para el diagn\u00f3stico.<\/li>\n
  • El diagn\u00f3stico es b\u00e1sicamente sencillo: frotis para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Treponema pallidum (PCR) del ano, meato uretral y garganta, enviados en un kit de frotis. Si existen los correspondientes antecedentes de viaje, el diagn\u00f3stico debe ampliarse para incluir las amebas y la Giardia lamblia.<\/li>\n
  • La terapia puede iniciarse inmediatamente si existe una sospecha cl\u00ednica bien fundada o tras la obtenci\u00f3n de los resultados si existe alguna incertidumbre.<\/li>\n
  • Los pacientes deben ser informados sobre la transmisi\u00f3n, la aclaraci\u00f3n de la pareja y la prevenci\u00f3n de nuevas enfermedades de transmisi\u00f3n sexual.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Para saber m\u00e1s:<\/h2>\n
      \n
    • De Vries HJ: Infecciones de transmisi\u00f3n sexual en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Cl\u00ednicas en Dermatolog\u00eda 2014; 32: 181-188.<\/li>\n
    • Lourtet Hascoet J, et al: Aspectos cl\u00ednicos diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos de 221 infecciones de transmisi\u00f3n sexual anorrectales consecutivas por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 2018; 71: 9-13.<\/li>\n
    • Hoentjen F, Rubin DT: Proctitis infecciosa: cu\u00e1ndo sospechar que no se trata de una enfermedad inflamatoria intestinal. Dig Dis Sci 2012; 57: 269-273.<\/li>\n
    • Levy I, et al: Retraso en el diagn\u00f3stico de las enfermedades de transmisi\u00f3n sexual colorrectales debido a su parecido con las enfermedades inflamatorias intestinales. Revista Internacional de Enfermedades Infecciosas 2018; 75: 34-38.<\/li>\n
    • Farfour E, et al: Aumento de las infecciones de transmisi\u00f3n sexual en una cohorte de pacientes externos seropositivos que practican sexo con hombres en la regi\u00f3n parisina. M\u00e9decine et maladies infectieuses 2017; 47: 490-493.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2019; 14(1): 17-19<\/em><\/p>\n

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      Las infecciones de transmisi\u00f3n sexual del anorrecto pueden simular una enfermedad inflamatoria intestinal. Para un diagn\u00f3stico correcto, la entrevista de anamnesis debe realizarse en un ambiente de confianza y empat\u00eda.<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":86544,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Proctitis infecciosa en HSH","footnotes":""},"category":[11310,11478,11358,11372,11288,11552],"tags":[30416,14175,30447,30434,30437,30423,30445,30428,30441,11810],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336750","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-dermatologia-y-venereologia","category-formacion-continua","category-gastroenterologia-y-hepatologia","category-infectologia","category-medicina-interna-general","category-rx-es","tag-clamidia","tag-diagnostico-es-2","tag-gestion-de-la-conversacion","tag-gonococos","tag-gonorrea-es","tag-gonorrea","tag-infecciones-de-transmision-sexual","tag-lues-es","tag-msm-es","tag-terapia-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-27 09:40:44","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336750","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336750"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336750\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/86544"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336750"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336750"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336750"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336750"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}