{"id":336795,"date":"2019-01-22T12:13:35","date_gmt":"2019-01-22T11:13:35","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapia-de-inhalacion-una-vision-general\/"},"modified":"2019-01-22T12:13:35","modified_gmt":"2019-01-22T11:13:35","slug":"terapia-de-inhalacion-una-vision-general","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapia-de-inhalacion-una-vision-general\/","title":{"rendered":"Terapia de inhalaci\u00f3n – una visi\u00f3n general"},"content":{"rendered":"

La terapia de inhalaci\u00f3n para la EPOC depende de los s\u00edntomas y la frecuencia de las exacerbaciones. La terapia b\u00e1sica de la EPOC se basa en broncodilatadores de acci\u00f3n prolongada. Los corticosteroides inhalados s\u00f3lo se utilizan en determinadas condiciones.<\/strong><\/p>\n

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La EPOC es una de las enfermedades m\u00e1s comunes en la poblaci\u00f3n general, para Suiza la prevalencia es del 7%, en la pr\u00e1ctica general del 5,6% al 7% [1\u20133]. La enfermedad se caracteriza por la obstrucci\u00f3n cr\u00f3nica y la inflamaci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias peque\u00f1as con remodelaci\u00f3n fibr\u00f3tica consecutiva y desarrollo de enfisema. La EPOC est\u00e1 asociada a una morbilidad y mortalidad crecientes [4,5]. Uno de los pilares del tratamiento de la EPOC es la terapia inhalada, que reduce los s\u00edntomas, la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones y mejora la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Sin embargo, hasta ahora s\u00f3lo se ha demostrado una influencia en la mortalidad en an\u00e1lisis post hoc [6]. En los \u00faltimos a\u00f1os, por un lado, han salido al mercado muchas sustancias activas nuevas con sus correspondientes dispositivos de inhalaci\u00f3n nuevos y, por otro, las recomendaciones para el uso adecuado en cada etapa de la terapia de inhalaci\u00f3n han cambiado radicalmente. Los inhalantes pueden dividirse en tres clases de sustancias y dos grupos en funci\u00f3n del mecanismo de acci\u00f3n (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Broncodilatadores<\/h2>\n

Los broncodilatadores provocan una mejora de la funci\u00f3n pulmonar y una reducci\u00f3n de la hiperinsuflaci\u00f3n din\u00e1mica, lo que conlleva un aumento del rendimiento. Los broncodilatadores de acci\u00f3n corta (duraci\u00f3n de acci\u00f3n de 4 a 6 horas seg\u00fan el preparado) se utilizan sobre todo en forma de inhalaci\u00f3n h\u00fameda, principalmente en el contexto de las exacerbaciones de la EPOC o en enfermedades concomitantes como las bronquiectasias. Adem\u00e1s, a menudo se prescriben como medicaci\u00f3n a demanda para aliviar los s\u00edntomas. Los broncodilatadores de acci\u00f3n prolongada (duraci\u00f3n de la acci\u00f3n de 12 a 24 horas, seg\u00fan el preparado) suelen utilizarse en el tratamiento a largo plazo de la EPOC (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

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Beta(\u03b2)-2-mim\u00e9ticos: <\/strong>Los agentes de esta clase de sustancias se unen a los receptores \u03b2-2 adren\u00e9rgicos, aumentan la concentraci\u00f3n intracelular de AMPc y provocan una relajaci\u00f3n del m\u00fasculo liso bronquial, lo que contrarresta la broncoconstricci\u00f3n cr\u00f3nica. El mecanismo de acci\u00f3n adren\u00e9rgico tambi\u00e9n explica los efectos secundarios m\u00e1s comunes: taquicardia en reposo y temblor. La hipopotasemia, causada por un desplazamiento del potasio hacia el intracelular, puede agravarse por la ingesta simult\u00e1nea de diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos y provocar arritmias cardiacas [7]. Un metaan\u00e1lisis asoci\u00f3 un perfil de riesgo cardiovascular aumentado (isquemia mioc\u00e1rdica, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias, muerte s\u00fabita cardiaca) con los \u03b2-2-mim\u00e9ticos [8]. La expresi\u00f3n de receptores \u03b2-2 en las c\u00e9lulas musculares cardiacas, as\u00ed como la ya mencionada hipopotasemia podr\u00edan desempe\u00f1ar un papel, aunque el mecanismo exacto sigue sin estar claro. Sin embargo, numerosos estudios de los \u00faltimos a\u00f1os con todos los \u03b2-2-mim\u00e9ticos aprobados para el tratamiento de la EPOC no han podido demostrar esta observaci\u00f3n [9\u201313], por lo que los \u03b2-2-mim\u00e9ticos actuales no deben evitarse en pacientes con enfermedades cardiovasculares conocidas. Otro motivo de preocupaci\u00f3n debido a las posibles interacciones es el uso concomitante con \u03b2-bloqueantes, que se prescriben con menos frecuencia en pacientes con EPOC y enfermedades cardiovasculares a pesar de estar indicados [14]. Sin embargo, los \u03b2-bloqueantes cardioselectivos (metoprolol, bisoprolol y nebivolol) no tienen ning\u00fan efecto sobre el efecto terap\u00e9utico de los \u03b2-2-mim\u00e9ticos inhalados [15], por lo que se siguen recomendando en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca o tras un infarto de miocardio, incluso en pacientes con EPOC [14].<\/p>\n

Anticolin\u00e9rgicos:<\/strong> La segunda clase de sustancias con efecto broncodilatador son los anticolin\u00e9rgicos, que act\u00faan bloqueando el receptor M3 de la acetilcolina en las c\u00e9lulas musculares lisas de los bronquios. La sequedad de boca es el efecto secundario m\u00e1s frecuente. La retenci\u00f3n urinaria se ha descrito en la literatura como un efecto secundario cl\u00ednicamente relevante con el uso de anticolin\u00e9rgicos tanto de acci\u00f3n corta como de acci\u00f3n prolongada en hombres [16]. Esto afecta especialmente a los pacientes con hiperplasia benigna de pr\u00f3stata o s\u00edntomas del tracto urinario inferior. La monoterapia no est\u00e1 contraindicada a pesar de la presencia de estos factores de riesgo, pero debe advertirse a los pacientes del riesgo de retenci\u00f3n urinaria. La terapia concurrente (SAMA+LAMA) aumenta adem\u00e1s el riesgo de retenci\u00f3n urinaria en este grupo de pacientes y debe evitarse [17].<\/p>\n

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Terapia combinada: <\/strong>La terapia combinada con un \u03b2-2-mim\u00e9tico de acci\u00f3n prolongada y un anticolin\u00e9rgico de acci\u00f3n prolongada (LABA+LAMA) produce una mejora sin\u00e9rgica de la funci\u00f3n pulmonar y la calidad de vida, as\u00ed como una reducci\u00f3n de la frecuencia de las exacerbaciones en comparaci\u00f3n con la monoterapia [18\u201321]. Se recomienda la terapia combinada para los pacientes con s\u00edntomas persistentes a pesar de la monoterapia o para la profilaxis de las exacerbaciones (v\u00e9ase m\u00e1s adelante). En la actualidad, est\u00e1n aprobadas varias combinaciones de sustancias activas con diferentes dispositivos de inhalaci\u00f3n (tab. 2)<\/strong>.<\/p>\n

Corticosteroides inhalados<\/h2>\n

El uso de corticosteroides inhalados est\u00e1 destinado a tratar la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de las v\u00edas respiratorias peque\u00f1as. Sin embargo, los corticosteroides inhalados no se recomiendan como monoterapia para el tratamiento de la EPOC, ya que no han demostrado ning\u00fan efecto sobre el deterioro de la funci\u00f3n pulmonar o la mortalidad [22]. Por el contrario, cuando se combinaron con \u03b2-2-mim\u00e9ticos de acci\u00f3n prolongada (LABA+ICS) (tab. 2), se demostr\u00f3 una mejora de la funci\u00f3n pulmonar y una reducci\u00f3n de la frecuencia de las exacerbaciones en pacientes con \u22651 exacerbaci\u00f3n\/a\u00f1o [23]. Sin embargo, sigue abierta la cuesti\u00f3n de si el efecto puede atribuirse \u00fanicamente a los corticosteroides inhalados [24]. Se observ\u00f3 un efecto comparable sobre la tasa de exacerbaciones con anticolin\u00e9rgicos de acci\u00f3n prolongada solos [25] y el tratamiento combinado con LABA+LAMA conduce a una mejora significativa de la funci\u00f3n pulmonar, la tasa de exacerbaciones y la calidad de vida en comparaci\u00f3n con el tratamiento con LABA+ICS [21]. As\u00ed, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha cuestionado el lugar de los corticosteroides inhalados en el tratamiento de la EPOC y se ha reducido su uso debido a los efectos secundarios, especialmente la neumon\u00eda.<\/p>\n

La mayor incidencia de neumon\u00eda se explica por el efecto inmunosupresor de los corticosteroides con una mayor concentraci\u00f3n local en los pulmones. Seg\u00fan los estudios m\u00e1s recientes, no parece tratarse de un efecto de clase -la mayor incidencia se observ\u00f3 como efecto secundario de la terapia con propionato de fluticasona- sino m\u00e1s bien de una mayor potencia inmunosupresora [26], posiblemente las diferencias en la farmacocin\u00e9tica y la farmacodin\u00e1mica puedan potenciar a\u00fan m\u00e1s este efecto. Otros efectos secundarios frecuentes son la ronquera y la candidiasis oral, pero pueden evitarse con una t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n correcta y medidas profil\u00e1cticas sencillas (c\u00e1mara de preinhalaci\u00f3n, enjuague bucal, cepillado de dientes, comer o beber despu\u00e9s de la inhalaci\u00f3n).<\/p>\n

Principios de la terapia de inhalaci\u00f3n<\/h2>\n

En el pasado, la terapia de inhalaci\u00f3n se prescrib\u00eda en funci\u00f3n del grado de obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias. Los corticoesteroides inhalados, por ejemplo, se recomendaron a partir de un estadio 3 de la GOLD (obstrucci\u00f3n grave). Con la introducci\u00f3n de la nueva clasificaci\u00f3n de riesgo en 2011, entonces fue posible que los pacientes con obstrucci\u00f3n moderada pero con aumento de los s\u00edntomas o las exacerbaciones recibieran tambi\u00e9n corticoesteroides inhalados. Desde 2017, la estratificaci\u00f3n del riesgo es independiente de la gravedad de la obstrucci\u00f3n. As\u00ed, en la indicaci\u00f3n de los distintos inhalantes s\u00f3lo se tienen en cuenta los s\u00edntomas (disnea) y la frecuencia de las exacerbaciones. La espirometr\u00eda se utiliza para hacer un diagn\u00f3stico en caso de que se presenten los signos cl\u00ednicos correspondientes (falta de aire, tos, expectoraci\u00f3n) y para evaluar la gravedad de la obstrucci\u00f3n (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Los principios actuales de la terapia inhalatoria se basan en el efecto aditivo de la broncodilataci\u00f3n dual y en los nuevos conocimientos sobre los corticosteroides inhalados. La terapia b\u00e1sica sigue incluyendo un broncodilatador de acci\u00f3n prolongada. La indicaci\u00f3n de una terapia combinada inicial o de una prolongaci\u00f3n de la terapia depende de los s\u00edntomas y de la frecuencia de las exacerbaciones (es decir, de la clase de riesgo) (Fig. 2)<\/strong>. Los corticosteroides inhalados se reservan para los pacientes con s\u00edntomas persistentes y\/o exacerbaciones recurrentes a pesar del tratamiento combinado con dos broncodilatadores (v\u00e9anse las excepciones m\u00e1s adelante). Con la terapia triple se puede conseguir una reducci\u00f3n de las exacerbaciones y del n\u00famero de hospitalizaciones [27,28].<\/p>\n

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Interrupci\u00f3n de los cor<\/strong> ticosteroides inhalados:<\/strong> Incluso antes de la introducci\u00f3n de las actuales recomendaciones de tratamiento, el 45% y el 54% de los pacientes con EPOC en estadio 1 y 2 de la GOLD, respectivamente, recib\u00edan corticosteroides inhalados sin indicaci\u00f3n [29]. En muchos pacientes con EPOC con una larga historia y un curso mayoritariamente estable, los corticosteroides inhalados (especialmente como terapia combinada LABA+ICS) se contin\u00faan a menudo sin reevaluar la indicaci\u00f3n. El 75% de estos pacientes no han tenido una exacerbaci\u00f3n en el \u00faltimo a\u00f1o, por lo que los corticosteroides inhalados pueden suspenderse en dosis bajas a moderadas, eliminarse gradualmente en dosis altas y la terapia broncodilatadora puede complementarse con un segundo agente si es necesario. Los pacientes con una exacerbaci\u00f3n en el \u00faltimo a\u00f1o que s\u00f3lo est\u00e9n tratados con una combinaci\u00f3n de LABA+ICS deben ser cambiados a LABA+LAMA [30,31]. Los pacientes con exacerbaciones frecuentes (\u22652\/a\u00f1o) a pesar de la triple terapia deben ser remitidos para que un especialista eval\u00fae otras opciones de tratamiento (ventilaci\u00f3n no invasiva, terapia inmunomoduladora con azitromicina o roflumilast). La rehabilitaci\u00f3n pulmonar ambulatoria u hospitalaria tambi\u00e9n forma parte del est\u00e1ndar terap\u00e9utico [6].<\/p>\n

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Corticosteroides inhalados en situaciones especiales: <\/strong>No se recomienda continuar el tratamiento con corticosteroides inhalados en pacientes con EPOC con un componente asm\u00e1tico (s\u00edndrome de solapamiento asma- EPOC, SOC). (Tab. 3), <\/strong>Con \u22652 exacerbaciones al a\u00f1o o si una sinofilia sangu\u00ednea >0,3 G\/l (>4%) est\u00e1 justificado, ya que estos pacientes tienen un mayor riesgo de exacerbaci\u00f3n tras la interrupci\u00f3n de los corticosteroides inhalados [32,33]. La figura 3<\/strong> pretende ayudar en la toma de decisiones relativas a los corticosteroides inhalados.<\/p>\n

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Selecci\u00f3n de medicamentos:<\/strong> El efecto de los distintos f\u00e1rmacos de la clase de sustancia respectiva es comparable. Algunos se administran dos veces al d\u00eda, otros s\u00f3lo una vez al d\u00eda; la elecci\u00f3n debe individualizarse en funci\u00f3n de las preferencias y necesidades del paciente. La t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n correcta es importante para el \u00e9xito de la terapia, de modo que a veces es el dispositivo de inhalaci\u00f3n y no el principio activo lo que lleva a elegir el medicamento.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • La espirometr\u00eda junto con los signos cl\u00ednicos correspondientes (falta de aliento, tos, expectoraci\u00f3n) se utiliza para diagnosticar la EPOC.<\/li>\n
  • La terapia inhalatoria de la EPOC se basa en la clase de riesgo, es decir seg\u00fan los s\u00edntomas y la frecuencia de las exacerbaciones: terapia b\u00e1sica de la EPOC con broncodilatadores de acci\u00f3n prolongada (\u03b2-2-mim\u00e9ticos y anticolin\u00e9rgicos), corticosteroides inhalados s\u00f3lo en caso de componente asm\u00e1tico adicional, eosinofilia en sangre de >0,3 G\/l (>4%) o exacerbaciones recurrentes a pesar de la terapia broncodilatadora dual prolongada.<\/li>\n
  • Los corticosteroides inhalados pueden suspenderse en aproximadamente el 80% de los pacientes ya tratados con ellos.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    6. Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cr\u00f3nica (GOLD) 2018. https:\/\/goldcopd.org, \u00faltimo acceso 16.10.2018<\/li>\n
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    8. Salpeter SR, Ormiston TM, Salpeter EE: Efectos cardiovasculares de los beta-agonistas en pacientes con asma y EPOC: un metaan\u00e1lisis. Chest 2004; 125(6): 2309-2321.<\/li>\n
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    12. McGarvey L, et al: Seguridad al a\u00f1o del olodaterol una vez al d\u00eda v\u00eda Respimat\u00ae en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica GOLD 2-4: Resultados de un an\u00e1lisis agrupado preespecificado. COPD 2015; 12(5): 484-493.<\/li>\n
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    34. Desktop helper 6: Evaluation of appropriateness of inhaled corticosteroid (ICS) therapy in COPD and %3A+Evaluation+of+appropriateness+of+inhaled+corticosteroid+%on ICS withdrawal, %3A+Evaluation+of+appropriateness+of+inhaled+corticosteroid+%, \u00faltima consulta: 16 de octubre de 2018.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

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      La terapia de inhalaci\u00f3n para la EPOC depende de los s\u00edntomas y la frecuencia de las exacerbaciones. La terapia b\u00e1sica de la EPOC se basa en broncodilatadores de acci\u00f3n prolongada.…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":84752,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica","footnotes":""},"category":[11478,11288,11424,11552],"tags":[13900,30583,30599,12125,13812,21155,30591,13817,30604],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336795","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-medicina-interna-general","category-neumologia","category-rx-es","tag-anticolinergicos","tag-broncodilatadores","tag-corticosteroides-inhalados","tag-epoc","tag-laba-es","tag-lama-es","tag-mimeticos","tag-saba-es","tag-sama-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-16 20:42:50","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336795","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336795"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336795\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/84752"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336795"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336795"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336795"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336795"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}