{"id":336799,"date":"2019-01-25T01:00:00","date_gmt":"2019-01-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/del-diagnostico-a-la-terapia-2\/"},"modified":"2019-01-25T01:00:00","modified_gmt":"2019-01-25T00:00:00","slug":"del-diagnostico-a-la-terapia-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/del-diagnostico-a-la-terapia-2\/","title":{"rendered":"Del diagn\u00f3stico a la terapia"},"content":{"rendered":"

Hasta un 30% de las personas afectadas por psoriasis vulgaris padecen tambi\u00e9n artritis. La terapia de la artritis psori\u00e1sica depende del tipo de manifestaci\u00f3n. Para ello existen diversas sustancias inmunomoduladoras que se utilizan por etapas.<\/strong><\/p>\n

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La artritis psori\u00e1sica (APs), por su naturaleza progresiva y destructiva, puede provocar importantes limitaciones en la funci\u00f3n y la calidad de vida. En 1964, la PsA fue reconocida como enfermedad por derecho propio por la Asociaci\u00f3n Americana del Reumatismo.<\/p>\n

Entre el 20 y el 30% de los pacientes afectados por psoriasis vulgaris padecen tambi\u00e9n artritis. La incidencia es de aproximadamente 3-8\/100.000 [1]. La APs suele aparecer durante o despu\u00e9s de la afectaci\u00f3n cut\u00e1nea. Sin embargo, tambi\u00e9n puede manifestarse antes de la psoriasis cut\u00e1nea o incluso sin psoriasis (sine psoriase). En este caso, se diagnostica en funci\u00f3n del patr\u00f3n de infestaci\u00f3n y de los cambios radiol\u00f3gicos t\u00edpicos. La gravedad de la psoriasis cut\u00e1nea no se correlaciona con la afectaci\u00f3n articular.<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/h2>\n

El cuadro de la APs es muy heterog\u00e9neo y Moll y Wright [2] lo clasifican en cinco formas, que var\u00edan desde la poliartritis sim\u00e9trica, la oligoartritis asim\u00e9trica que afecta a unas pocas articulaciones, hasta la rara artritis mutilante. Una afectaci\u00f3n aislada de las articulaciones interfal\u00e1ngicas distales (DIP), a menudo acompa\u00f1ada de una afectaci\u00f3n psori\u00e1sica de las u\u00f1as, o una afectaci\u00f3n por radiaci\u00f3n en la que est\u00e1n afectadas las MCP, PIP y DIP de dedos individuales de manos o pies, es particularmente t\u00edpica y puede distinguirse f\u00e1cilmente de una artritis reumatoide que debe considerarse como diagn\u00f3stico diferencial. Sin embargo, en los casos de afectaci\u00f3n transversal de las articulaciones DIP, la diferenciaci\u00f3n con la poliartrosis de los dedos (artrosis de Heberden) puede resultar dif\u00edcil. En el 20% de los pacientes se detecta una afectaci\u00f3n axial, a menudo una artritis unilateral de una articulaci\u00f3n sacroil\u00edaca o una espondilitis (Fig. 1)<\/strong>, lo que explica la clasificaci\u00f3n de la APs como un tipo de espondiloartritis. Otras manifestaciones t\u00edpicas de la enfermedad musculoesquel\u00e9tica en la APs son las entesitis (inflamaci\u00f3n de las uniones de tendones y ligamentos) y las dactilitis (inflamaci\u00f3n en forma de salchicha de dedos individuales de manos o pies). Las manifestaciones extraarticulares incluyen la uve\u00edtis y la enfermedad inflamatoria intestinal. M\u00e1s de la mitad de los pacientes con APs padecen al menos una comorbilidad, entre las que destacan las enfermedades cardiovasculares, el s\u00edndrome metab\u00f3lico y los trastornos de depresi\u00f3n y ansiedad. La inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica, mediada por c\u00e9lulas inflamatorias y citoquinas, entre ellas el TNF-\u03b1, conduce a la aterosclerosis prematura a trav\u00e9s de una leve inflamaci\u00f3n vascular. Otras enfermedades asociadas son la osteoporosis y la esteatosis hep\u00e1tica [3].<\/p>\n

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La APs est\u00e1 asociada a genotipos complejos, con una mayor predisposici\u00f3n gen\u00e9tica en la APs que en la psoriasis vulgar. Los desencadenantes de la enfermedad pueden ser factores ambientales (especialmente el tabaquismo), el estr\u00e9s, la obesidad o los traumatismos. Este \u00faltimo se conoce como fen\u00f3meno de K\u00f6bner en la psoriasis vulgar. Seg\u00fan un estudio, los traumatismos locales preceden al desarrollo de artritis psori\u00e1sica en casi el 25% de los pacientes [4]. El eje IL-23\/IL-17 desempe\u00f1a un papel importante en la patog\u00e9nesis de la artritis psori\u00e1sica, ya que las c\u00e9lulas T helper de tipo 17 producen citocinas proinflamatorias a trav\u00e9s de la inducci\u00f3n de IL-23.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico precoz es importante para garantizar un tratamiento oportuno que evite las secuelas y las consecuencias socioecon\u00f3micas asociadas. Uno de los biomarcadores m\u00e1s potentes para el desarrollo de la PsA es la psoriasis prevalente. Por lo tanto, la piel y las u\u00f1as deben examinarse minuciosamente, no s\u00f3lo en los lugares t\u00edpicos de predilecci\u00f3n, como los lados extensores de las articulaciones afectadas: tambi\u00e9n deben revisarse el nacimiento del pelo, los conductos auditivos, el ombligo, la hendidura de las nalgas, etc. Se observa una forma especial de pustolosis palmoplantar, sobre todo en el s\u00edndrome SAPHO, relacionado con la artritis psori\u00e1sica. Los criterios de clasificaci\u00f3n CASPAR (Tab. 1)<\/strong> [5] sirven de orientaci\u00f3n para realizar un diagn\u00f3stico.<\/p>\n

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El cuadro mixto de erosiones y neoplasias \u00f3seas peri\u00f3sticas es t\u00edpico en el diagn\u00f3stico por imagen. En la forma mutilante, pueden producirse cambios hasta la acrooste\u00f3lisis (disoluci\u00f3n \u00f3sea de los enlaces de los extremos de los dedos de las manos o de los pies) o las t\u00edpicas formaciones de l\u00e1piz en copa debidas a la oste\u00f3lisis que afila la falange media (Figs. 2 y 3)<\/strong>. Se recomienda realizar radiograf\u00edas convencionales de las manos y los pies, as\u00ed como de la columna vertebral y la pelvis, para determinar la localizaci\u00f3n con una pregunta sobre destrucciones\/osteoproliferaciones. La ecograf\u00eda y, alternativamente, la resonancia magn\u00e9tica del esqueleto axial son adecuadas para el diagn\u00f3stico ampliado, por ejemplo para diferenciar de la artritis reumatoide, y para comprobar la actividad de la enfermedad. En el laboratorio de reumatismo, los factores reum\u00e1ticos negativos son de esperar, los anticuerpos CPP pueden ser positivos de bajo t\u00edtulo. Un rasgo positivo del gen HLA-B27 est\u00e1 asociado con la afectaci\u00f3n axial y la uve\u00edtis.<\/p>\n

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Sin embargo, no todas las dolencias musculoesquel\u00e9ticas de la psoriasis vulgar pueden atribuirse per se a la artritis psori\u00e1sica. Los diagn\u00f3sticos diferenciales son otras enfermedades del grupo de las espondiloartritis, la artritis reumatoide, la artritis cristalina o las enfermedades degenerativas [6].<\/p>\n

Terapia<\/h2>\n

Los conceptos de terapia dirigida (“tratar seg\u00fan el objetivo”) con un control estricto que se han probado en la artritis reumatoide tambi\u00e9n han demostrado ser v\u00e1lidos y eficaces en la APs para lograr la remisi\u00f3n o, si no es posible, una actividad m\u00ednima de la enfermedad (MDA). Esto se mide a trav\u00e9s de la puntuaci\u00f3n de actividad, que se compone de varios par\u00e1metros como la actividad de la enfermedad, los valores de inflamaci\u00f3n y el estado. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, las puntuaciones DAS 28 [7] y ASDAS [8] son especialmente comunes. Cuanto antes pueda iniciarse la terapia, antes se alcanzar\u00e1 la remisi\u00f3n (“ventana de oportunidad”).<\/p>\n

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Existen directrices terap\u00e9uticas actualizadas desde 2015 de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) y el Grupo de Investigaci\u00f3n y Evaluaci\u00f3n de la Psoriasis y la Artritis Psori\u00e1sica (GRAPPA) [9]. Las directrices se han resumido de forma simplificada en los cuadros 2 y 3<\/strong>. La terapia se basa en el tipo de manifestaci\u00f3n de la APs y se ampl\u00eda progresivamente en funci\u00f3n de la gravedad de la afecci\u00f3n y de la respuesta a terapias inmunomoduladoras previas. Las recomendaciones de ambas directrices difieren ligeramente, ya que la EULAR considera principalmente los aspectos reumatol\u00f3gicos y el GRAPPA tanto los reumatol\u00f3gicos como los dermatol\u00f3gicos.<\/p>\n

Los AINE se prescriben en la fase inicial para el dolor articular sin inflamaci\u00f3n ni afectaci\u00f3n axial, y como terapia coadyuvante cuando es necesario. Los esteroides se utilizan principalmente como terapia coadyuvante inyectados localmente y por v\u00eda oral s\u00f3lo con mucha precauci\u00f3n.<\/p>\n

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Los f\u00e1rmacos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad se dividen en diferentes grupos. Los preparados m\u00e1s antiguos y baratos -las llamadas sustancias sint\u00e9ticas convencionales modificadoras de la enfermedad- como el metotrexato (preferiblemente por v\u00eda subcut\u00e1nea), la leflunomida (por v\u00eda oral) o la sulfasalazina (por v\u00eda oral) se utilizan en primer lugar en las sinovitis, pero no son eficaces en las afecciones axiales, las entesitis y las dactilitis. Aqu\u00ed, y en caso de fracaso de los csDMARD, se utilizan principalmente los DMARD biol\u00f3gicos, los inhibidores del TNF-\u03b1 (etanercept; adalimumab; golimumab; certolizumab pegol, todos s.c.; infliximab, por infusi\u00f3n) o los nuevos inhibidores de la IL-17 (secukinumab; ixekizumab, ambos s.c.) y los inhibidores de la IL-12\/IL-23 (ustekinumab, s.c. o i.v.). Si el efecto es ausente o insuficiente, o si se pierde el efecto, se cambian los bloqueantes del TNF-\u03b1 o las clases de sustancias. El nuevo DMARD sint\u00e9tico dirigido apremilast, una terapia en comprimidos, es eficaz para la artritis, las entesitis y las dactilitis, aunque menos eficaz que los biol\u00f3gicos. Adem\u00e1s, no se pudo demostrar un efecto sobre la infestaci\u00f3n del esqueleto axial.<\/p>\n

Tambi\u00e9n se tiene en cuenta cualquier comorbilidad a la hora de elegir una terapia. Los inhibidores del TNF-\u03b1, por ejemplo, est\u00e1n contraindicados en la esclerosis m\u00faltiple, los inhibidores de la IL-17A pueden desencadenar reca\u00eddas de la enfermedad de Crohn. En el compendio de medicamentos o en la p\u00e1gina web de la Sociedad Suiza de Reumatolog\u00eda encontrar\u00e1 m\u00e1s informaci\u00f3n sobre las terapias y las aclaraciones previas necesarias, as\u00ed como sobre las vacunas recomendadas en caso de inmunosupresi\u00f3n. En desarrollo para el tratamiento de la artritis psori\u00e1sica se encuentran el inhibidor de la IL-23 guselkumab, que ya est\u00e1 aprobado en Suiza para el tratamiento de la psoriasis vulgar, el inhibidor del receptor A de la IL-17 brodalumab y varios inhibidores de la quinasa Janus. Entre otras cosas, se espera la ampliaci\u00f3n de la indicaci\u00f3n del tofacitinib, que ya se utiliza en reumatolog\u00eda para el tratamiento de la artritis reumatoide. Existen estudios sobre el bimekizumab, un inhibidor dual de la IL-17A y la IL-17F (bimekizumab), sobre inhibidores duales del TNF-\u03b1 y la IL-17A, as\u00ed como sobre compuestos completamente nuevos [10].<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • Entre el 20 y el 30% de las personas afectadas por psoriasis vulgaris padecen tambi\u00e9n artritis. La gravedad de la infestaci\u00f3n cut\u00e1nea no se correlaciona con la de la infestaci\u00f3n articular.<\/li>\n
  • Existen diferentes tipos de manifestaciones de artritis psori\u00e1sica tanto en el esqueleto perif\u00e9rico como en el axial. Tambi\u00e9n se producen cuadros de infestaci\u00f3n extraarticular, por ejemplo, uve\u00edtis.<\/li>\n
  • La terapia de la artritis psori\u00e1sica depende del tipo de manifestaci\u00f3n. Existen diversas sustancias inmunomoduladoras que se utilizan por etapas.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Stolwijk C, et. al: Epidemiolog\u00eda de la espondiloartritis. Rheum Dis Clin North Am 2012; 38(3): 441-476.<\/li>\n
    2. Moll JM, Wright V: Artritis psori\u00e1sica. Semin Arthritis Rheum 1973; 3(1): 55-78.<\/li>\n
    3. Husni ME: Comorbilidades en la artritis psori\u00e1sica. Rheum Dis Clin North Am 2015; 41(4): 677-698.<\/li>\n
    4. Goupille P, Soutif D, Valat JP: Artritis psori\u00e1sica precipitada por un traumatismo f\u00edsico. J Rheumatol 1991; 18(4): 633.<\/li>\n
    5. Taylor W, et al: Criterios de clasificaci\u00f3n de la artritis psori\u00e1sica: desarrollo de nuevos criterios a partir de un gran estudio internacional. Arthritis Rheum 2006; 54(8): 2665-2673.<\/li>\n
    6. Van den Bosch F, Coates L: Tratamiento cl\u00ednico de la artritis psori\u00e1sica. Lancet 2018; 391(10136): 2285-2294.<\/li>\n
    7. Prevoo ML, et al: Puntuaciones modificadas de la actividad de la enfermedad que incluyen recuentos de veintiocho articulaciones. Desarrollo y validaci\u00f3n en un estudio longitudinal prospectivo de pacientes con artritis reumatoide. Arthritis Rheum 1995; 38(1): 44-48.<\/li>\n
    8. van der Heijde D, et al: ASDAS, a highly discriminatory ASAS-endorsed disease activity score in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009; 68(12): 1811-1818.<\/li>\n
    9. Gossec L, et al: Manejo de la artritis psori\u00e1sica en 2016: comparaci\u00f3n de las recomendaciones EULAR y GRAPPA. Nat Rev Rheumatol 2016; 12(12): 743-750.<\/li>\n
    10. Elalouf O, Chandran V: Nuevas terapias en la artritis psori\u00e1sica. \u00bfQu\u00e9 hay en proyecto? Curr Rheumatol Rep 2018; 20(7): 36.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(12): 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Hasta un 30% de las personas afectadas por psoriasis vulgaris padecen tambi\u00e9n artritis. La terapia de la artritis psori\u00e1sica depende del tipo de manifestaci\u00f3n. Para ello existen diversas sustancias inmunomoduladoras…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85775,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Artritis psori\u00e1sica","footnotes":""},"category":[11478,11288,11451,11552],"tags":[17484,30600,17821,30593,30585],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336799","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-medicina-interna-general","category-reumatologia","category-rx-es","tag-aine","tag-artritis-mutilante","tag-artritis-psoriasica-es","tag-oligoartritis","tag-poliartritis","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-15 06:39:22","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336799","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336799"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336799\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/85775"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336799"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336799"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336799"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336799"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}