{"id":336801,"date":"2019-01-20T01:00:00","date_gmt":"2019-01-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-caja-de-pandora-oportunidades-y-peligros-de-la-terapia-del-dolor\/"},"modified":"2019-01-20T01:00:00","modified_gmt":"2019-01-20T00:00:00","slug":"la-caja-de-pandora-oportunidades-y-peligros-de-la-terapia-del-dolor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-caja-de-pandora-oportunidades-y-peligros-de-la-terapia-del-dolor\/","title":{"rendered":"La caja de Pandora: oportunidades y peligros de la terapia del dolor"},"content":{"rendered":"

La terapia del dolor en pacientes con tumores se ha vuelto m\u00e1s compleja en los \u00faltimos a\u00f1os. Desde entonces, el esquema de estadificaci\u00f3n de la OMS ha sufrido diversas modificaciones. Adem\u00e1s de la medicaci\u00f3n, siempre deben tenerse en cuenta las intervenciones psicol\u00f3gicas y la fisioterapia.<\/strong><\/p>\n

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Las enfermedades tumorales suelen ir asociadas al dolor. Por ejemplo, alrededor del 75% de todos los pacientes con tumores sufren dolor [1]. Aproximadamente entre el 30 y el 60% de estos pacientes declaran que su dolor es de severo a muy severo [2,3].<\/p>\n

El esquema de etapas de la OMS, \u00bfuna antigualla?<\/h2>\n

Se considera que el patr\u00f3n oro para el tratamiento del dolor tumoral es el esquema de estadificaci\u00f3n de la OMS, que se introdujo ya en 1986. Por ejemplo, Zech et al. [4] muestran que ya despu\u00e9s de seis d\u00edas de aplicaci\u00f3n correcta del esquema escalonado de la OMS, cerca del 90% de los pacientes s\u00f3lo ten\u00edan un dolor de leve a moderado. Y sin embargo: Alrededor del 10% de los pacientes segu\u00edan padeciendo dolores de severos a muy severos al cabo de un mes y hasta la muerte, a pesar de la correcta aplicaci\u00f3n del r\u00e9gimen. Adem\u00e1s, la bibliograf\u00eda m\u00e1s reciente eval\u00faa de forma mucho m\u00e1s cr\u00edtica la tasa de \u00e9xito del esquema cl\u00e1sico de estadificaci\u00f3n de la OMS, con tasas de respuesta muy variables entre el 15 y el 75% [1]. Esto ha dado lugar a diversas propuestas de modificaci\u00f3n, especialmente en los \u00faltimos a\u00f1os (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Tambi\u00e9n merece la pena discutir el hecho de que el esquema de estadificaci\u00f3n de la OMS se centra exclusivamente en el tratamiento farmacol\u00f3gico<\/em> del dolor tumoral y hace caso omiso de otras estrategias de tratamiento [5]. Por lo tanto, las opciones de terapia prolongada para el tratamiento farmacol\u00f3gico a menudo ni siquiera son consideradas por los equipos de tratamiento.<\/p>\n

Especialmente en el caso del dolor locorregional, debe recordarse que muchos pacientes pueden ser ayudados eficazmente y a largo plazo con infiltraciones sin apenas efectos secundarios sist\u00e9micos [6]. A menudo, una intervenci\u00f3n de este tipo puede reducir o, en el mejor de los casos, incluso suspender por completo la analgesia con medicaci\u00f3n sist\u00e9mica, que tiene muchos efectos secundarios. No deben olvidarse las aplicaciones locales sencillas como los geles\/parches anest\u00e9sicos locales y las aplicaciones transd\u00e9rmicas secundarias de capsaicina.
\nVarios expertos en dolor tumoral [5,7] tambi\u00e9n sugieren saltarse la segunda fase (opi\u00e1ceos d\u00e9biles) y pasar directamente a la tercera (opi\u00e1ceos fuertes) si la primera no es lo bastante eficaz. Esto tambi\u00e9n est\u00e1 en consonancia con nuestro enfoque cl\u00ednico.<\/p>\n

Desde hace varios a\u00f1os, los coanalg\u00e9sicos como los antidepresivos y los pentinoides tambi\u00e9n ocupan un lugar firme en el tratamiento del dolor tumoral. Los mejores N\u00fameros Necesarios a Tratar (NNT) los alcanzan los antiguos antidepresivos tric\u00edclicos (NNT 3,6), especialmente para el dolor neurop\u00e1tico [8]. Entre los pentinoides, la gabapentina tiene el mejor perfil de efectos secundarios que la pregabalina (N\u00famero Necesario para Perjudicar, NND, de 25,6 frente a 13,9) seg\u00fan una revisi\u00f3n reciente [8].<\/p>\n

El efecto analg\u00e9sico del paracetamol suele sobrestimarse en caso de dolor intenso. El paracetamol es un analg\u00e9sico poco eficaz [9,10], por lo que se espera poco beneficio terap\u00e9utico para el dolor intenso.<\/p>\n

Los aspectos psicosom\u00e1ticos son muy importantes y desempe\u00f1an un papel al menos tan importante en los pacientes con tumores como en los pacientes con dolor cr\u00f3nico benigno [11,12]. La educaci\u00f3n sobre el dolor, la ense\u00f1anza de estrategias para afrontar mejor el dolor hasta la hipnoterapia [13] deben considerarse y llevarse a cabo en estrecha coordinaci\u00f3n con la psicooncolog\u00eda.<\/p>\n

Por supuesto, siempre debe considerarse la radioterapia paliativa. Esto es especialmente cierto en el caso de las met\u00e1stasis \u00f3seas: En este caso, puede alcanzarse una tasa de respuesta de aproximadamente el 60% con respecto al alivio del dolor [14]. Especialmente en casos de dolor intenso, deben considerarse opciones de terapia locorregional hasta que se establezca el efecto analg\u00e9sico de la radioterapia.<\/p>\n

La fisioterapia espec\u00edfica tambi\u00e9n suele ser muy \u00fatil [15] y los autores la recomiendan encarecidamente.<\/p>\n

La caja de Pandora, primera parte: <\/strong>Eficacia de los opi\u00e1ceos<\/h2>\n

En el tratamiento del dolor cr\u00f3nico benigno, la prescripci\u00f3n de opi\u00e1ceos ha sido muy cuestionada en los \u00faltimos a\u00f1os [16,17]. La raz\u00f3n es la duda sobre el perfil positivo beneficio-riesgo de los opi\u00e1ceos. Una revisi\u00f3n de Alemania publicada recientemente concluy\u00f3 que el NNT de los opi\u00e1ceos para el dolor de espalda cr\u00f3nico a las cuatro semanas era de 19, y el NND era de 6 (interrupci\u00f3n por efectos secundarios graves) [18]. Un reciente an\u00e1lisis Cochrane [19] informa de una tasa general de efectos secundarios del 78% y del 7,5% de efectos secundarios graves.<\/p>\n

Sin embargo, el consumo de opi\u00e1ceos recetados legalmente ha aumentado de forma alarmante en todo el mundo, sobre todo en EE.UU. [17], pero tambi\u00e9n en Suiza [20] y en pa\u00edses vecinos como Alemania [21]. Asimismo, el potencial de adicci\u00f3n fue claramente subestimado y\/o ignorado [22].<\/p>\n

En nuestro trabajo cl\u00ednico con pacientes tumorales, experimentamos repetidamente casos en los que los opi\u00e1ceos no conducen al alivio del dolor a pesar de los aumentos de dosis adecuados y la rotaci\u00f3n de opi\u00e1ceos, especialmente en patrones de dolor neurop\u00e1tico y dependiente del movimiento. No conocemos ning\u00fan estudio sistem\u00e1tico sobre la incidencia del dolor insensible a los opi\u00e1ceos en pacientes con tumores. Despu\u00e9s de todo, (como ya se ha mencionado) las tasas de \u00e9xito del esquema cl\u00e1sico de estadificaci\u00f3n de la OMS, en el que los opi\u00e1ceos desempe\u00f1an un papel protagonista, se juzgan hoy en d\u00eda de forma m\u00e1s cr\u00edtica que en el pasado [1].<\/p>\n

Dado que los opi\u00e1ceos, incluso en dosis bajas, provocan una disminuci\u00f3n de la calidad de vida [17], en los pacientes con tumores tambi\u00e9n debe examinarse siempre cuidadosamente si existe un beneficio terap\u00e9utico de una terapia con opi\u00e1ceos y si est\u00e1 en proporci\u00f3n razonable con el perfil de efectos secundarios.<\/p>\n

La caja de Pandora, segunda parte: “Superviviente a largo plazo<\/h2>\n

La proporci\u00f3n media de pacientes con dolor cr\u00f3nico tras la terapia tumoral se sit\u00faa entre el 28% [23] y el 55% [1], seg\u00fan la bibliograf\u00eda, pero puede variar en funci\u00f3n del tipo de tumor y ser significativamente mayor (carcinoma de mama: 84%) [24]. Adem\u00e1s, gracias a las inmunoquimioterapias innovadoras, cada vez son m\u00e1s los pacientes con tumores que sobreviven a medio y largo plazo. Por ejemplo, alrededor de dos tercios de las personas que padecen un tumor sobreviven a los primeros cinco a\u00f1os y alrededor del 40% a los primeros diez a\u00f1os [25]. Estos supervivientes a largo plazo suelen ser tratados con dosis (a veces elevadas) de opi\u00e1ceos en la fase aguda de su enfermedad tumoral (Fig. 2)<\/strong>. Tambi\u00e9n vemos cada vez m\u00e1s supervivientes a largo plazo con dolor inducido por la terapia tumoral (dolor cr\u00f3nico postoperatorio, dolor cr\u00f3nico inducido por la quimioterapia y la radioterapia), que a menudo se tratan con opi\u00e1ceos. \u00bfPor qu\u00e9 -as\u00ed que la pregunta l\u00f3gica- deber\u00edan los “supervivientes a largo plazo” beneficiarse m\u00e1s de la terapia cr\u00f3nica con opi\u00e1ceos que los pacientes con una afecci\u00f3n cr\u00f3nica de dolor benigno? \u00bfLa p\u00e9rdida de eficacia, los efectos secundarios que reducen la calidad de vida y el desarrollo de adicci\u00f3n s\u00f3lo son relevantes para el dolor cr\u00f3nico benigno?<\/p>\n

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Faltan respuestas cient\u00edficas, pero no se esperan diferencias entre el dolor benigno y el asociado a tumores. Tampoco se ha respondido de forma concluyente a la pregunta de si los opi\u00e1ceos administrados perioperatoriamente conducen a un peor resultado quoad-vitam en los pacientes con tumores: Hay indicios de ello in vitro [26] y en estudios con animales [27], pero a\u00fan no existen estudios aleatorizados y controlados.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La terapia del dolor en pacientes tumorales se ha vuelto cada vez m\u00e1s compleja en los \u00faltimos a\u00f1os.<\/li>\n
  • Adem\u00e1s, el esquema de etapas de la OMS ha sufrido diversas modificaciones, por lo que debe recurrirse a la experiencia de un terapeuta del dolor con amplia formaci\u00f3n en caso de dolor persistente a pesar de la correcta aplicaci\u00f3n del esquema. Lo ideal es que posea un profundo conocimiento de la terapia medicinal, intervencionista y psicosom\u00e1tica.<\/li>\n
  • Adem\u00e1s de la terapia analg\u00e9sica medicamentosa, siempre deben considerarse las intervenciones psicol\u00f3gicas, las infiltraciones, la radioterapia y la fisioterapia. Una estrecha cooperaci\u00f3n interdisciplinar y multiprofesional con los onc\u00f3logos, el m\u00e9dico de cabecera, los m\u00e9dicos paliativos, los radioonc\u00f3logos, los psicoonc\u00f3logos y, en funci\u00f3n de la afecci\u00f3n tumoral, otras disciplinas especializadas es una base indispensable para ofrecer al paciente la mejor terapia posible contra el dolor.<\/li>\n
  • Los “supervivientes a largo plazo”, en particular, plantean nuevos retos de terapia del dolor para los equipos de tratamiento, especialmente en lo que respecta a las terapias con opi\u00e1ceos.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. van den Beuken-van Everdingen MH, et al: Alta prevalencia del dolor en pacientes con c\u00e1ncer en un gran estudio poblacional en Holanda. Dolor 2007; 132: 312-320.<\/li>\n
    2. Klepstad P, et al: El cuestionario noruego de inventario breve del dolor: traducci\u00f3n y validaci\u00f3n en pacientes con dolor oncol\u00f3gico. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 517-525.<\/li>\n
    3. Breivik H, et al: Dolor relacionado con el c\u00e1ncer: una encuesta paneuropea sobre prevalencia, tratamiento y actitudes de los pacientes. Ann Oncol 2009; 20: 1420-1433.<\/li>\n
    4. Zech DF, et al: Validaci\u00f3n de las directrices de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud para el alivio del dolor oncol\u00f3gico: un estudio prospectivo de 10 a\u00f1os. Dolor 1995; 63: 65-76.<\/li>\n
    5. Eisenberg E, et al: \u00bfEs hora de modificar el l\u00edder analg\u00e9sico de la OMS? Pain Clin Update 2005; 13: 1-4.<\/li>\n
    6. Jadad AR, Browman GP: La escalera analg\u00e9sica de la OMS para el tratamiento del dolor oncol\u00f3gico. Aumentar la calidad de su evaluaci\u00f3n. JAMA 1995; 274: 1870-1873.<\/li>\n
    7. Vargas-Schaffer G: \u00bfSigue siendo v\u00e1lida la escala analg\u00e9sica de la OMS? Veinticuatro a\u00f1os de experiencia. Can Fam Physician 2010; 56: 514-517, e202-205.<\/li>\n
    8. Finnerup NB, et al: Farmacoterapia para el dolor neurop\u00e1tico en adultos: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Lancet Neurol 2015; 14: 162-173.<\/li>\n
    9. Bandschapp O, et al.: El tropisetr\u00f3n bloquea la acci\u00f3n analg\u00e9sica del paracetamol: estudio de un modelo de dolor humano. Dolor 2011; 152: 1304-1310.<\/li>\n
    10. Lange H, et al: [Analg\u00e9sicos combinados para el tratamiento del dolor postoperatorio. Revisi\u00f3n de la eficacia y los efectos secundarios]. Anaesthesist 2007; 56: 1001-1016.<\/li>\n
    11. Kapfhammer HP: [Comorbid depressive and anxiety disorders in patients with cancer]. Neur\u00f3logo 2015; 86: 291-292, 294-298, 300-301.<\/li>\n
    12. Kroenke K, et al: La asociaci\u00f3n de la depresi\u00f3n y el dolor con la calidad de vida relacionada con la salud, la discapacidad y el uso de asistencia sanitaria en pacientes con c\u00e1ncer. J Pain Symptom Manage 2010; 40: 327-341.<\/li>\n
    13. Wortzel J, Spiegel D: La hipnosis en el tratamiento del c\u00e1ncer. Am J Clin Hypn 2017; 60: 4-17.<\/li>\n
    14. Roos DE: Radioterapia para el dolor neurop\u00e1tico debido a met\u00e1stasis \u00f3seas. Ann Palliat Med 2015; 4: 220-224.<\/li>\n
    15. Ozalevli S, et al: El efecto de la fisioterapia tor\u00e1cica hospitalaria en pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. Support Care Cancer 2010; 18: 351-358.<\/li>\n
    16. Schneider T, Ruppen W: Opi\u00e1ceos: \u00bfmaldici\u00f3n o bendici\u00f3n? – Una visi\u00f3n general actualizada. Ther Umsch 2017; 74: 277-283.<\/li>\n
    17. Manchikanti L, et al: Prescripci\u00f3n responsable, segura y eficaz de opi\u00e1ceos para el dolor cr\u00f3nico no oncol\u00f3gico: Directrices de la Sociedad Americana de M\u00e9dicos Intervencionistas del Dolor (ASIPP). Pain Physician 2017; 20: S3-S92.<\/li>\n
    18. Hauser W, et al: Uso de opi\u00e1ceos a largo plazo en el dolor no oncol\u00f3gico. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 732-740.<\/li>\n
    19. Els C, et al: Efectos adversos asociados al uso a medio y largo plazo de opi\u00e1ceos para el dolor cr\u00f3nico no oncol\u00f3gico: una visi\u00f3n general de las revisiones Cochrane. Cochrane Database Syst Rev 2017; 10: CD012509.<\/li>\n
    20. Wertli MM, et al: Cambios a lo largo del tiempo en las pr\u00e1cticas de prescripci\u00f3n de analg\u00e9sicos en Suiza entre 2006 y 2013: un an\u00e1lisis de las reclamaciones al seguro. BMC Health Serv Res 2017; 17: 167.<\/li>\n
    21. Schubert I, Ihle P, Sabatowski R: Aumento de la prescripci\u00f3n de opi\u00e1ceos en Alemania entre 2000 y 2010: un estudio basado en datos de seguros. Deutsches \u00c4rzteblatt internacional 2013; 110: 45-51.<\/li>\n
    22. Vowles KE, et al: Tasas de uso indebido, abuso y adicci\u00f3n a opi\u00e1ceos en el dolor cr\u00f3nico: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y s\u00edntesis de datos. Dolor 2015; 156: 569-576.<\/li>\n
    23. Bouhassira D, Luporsi E, Krakowski I: Prevalencia e incidencia del dolor cr\u00f3nico con o sin caracter\u00edsticas neurop\u00e1ticas en pacientes con c\u00e1ncer. Dolor 2017; 158: 1118-1125.<\/li>\n
    24. Hamood R, et al: Dolor cr\u00f3nico y otros s\u00edntomas entre las supervivientes de c\u00e1ncer de mama: prevalencia, factores predictivos y efectos sobre la calidad de vida. Breast Cancer Res Treat 2018; 167(1): 157-169.<\/li>\n
    25. Centros para el Control y la Prevenci\u00f3n de Enfermedades: Supervivientes de c\u00e1ncer – Estados Unidos, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60: 269-272.<\/li>\n
    26. Gupta K, et al: La morfina estimula la angiog\u00e9nesis activando la se\u00f1alizaci\u00f3n proangiog\u00e9nica y promotora de la supervivencia y favorece el crecimiento del tumor de mama. Cancer Res 2002; 62: 4491-4498.<\/li>\n
    27. Bar-Yosef S, et al.: Atenuaci\u00f3n del efecto promotor de tumores de la cirug\u00eda mediante el bloqueo espinal en ratas. Anestesiolog\u00eda 2001; 94: 1066-1073.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2018; 6(4): 13-15.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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