{"id":336802,"date":"2019-01-18T01:00:00","date_gmt":"2019-01-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-confianza-es-buena-el-control-es-mejor\/"},"modified":"2019-01-18T01:00:00","modified_gmt":"2019-01-18T00:00:00","slug":"la-confianza-es-buena-el-control-es-mejor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-confianza-es-buena-el-control-es-mejor\/","title":{"rendered":"La confianza es buena, el control es mejor"},"content":{"rendered":"

La t\u00e9cnica correcta de inhalaci\u00f3n no es intuitiva, por lo que debe entrenarse cuidadosamente y comprobarse con regularidad. Si se realiza de forma inadecuada, se asocia a un aumento de los efectos secundarios, una mala adherencia al tratamiento y un deterioro del control del asma.<\/strong><\/p>\n

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El asma bronquial es una de las enfermedades respiratorias m\u00e1s comunes, que afecta a m\u00e1s de 300 millones de personas en todo el mundo y al 5-8% de la poblaci\u00f3n suiza [1,2]. El asma es una enfermedad obstructiva de las v\u00edas respiratorias caracterizada por una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de las v\u00edas respiratorias con un aumento de su capacidad de respuesta y caracterizada por una limitaci\u00f3n reversible del flujo a\u00e9reo. Normalmente, se observan s\u00edntomas variables recurrentes y exacerbaciones [3]. Los s\u00edntomas comunes incluyen respiraci\u00f3n silbante, opresi\u00f3n tor\u00e1cica, dificultad para respirar y tos con o sin esputo, aunque la tos puede ser especialmente molesta por la noche y en las primeras horas de la ma\u00f1ana [4]. Las exacerbaciones agudas del asma provocan una morbilidad considerable en los pacientes y, en \u00faltima instancia, un gran drenaje de los recursos sanitarios disponibles [3].<\/p>\n

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Objetivo de la terapia<\/h2>\n

Seg\u00fan las directrices actuales de la Iniciativa Global del Asma (GINA), el objetivo del tratamiento del asma es lograr un control adecuado del asma (es decir, el control de los s\u00edntomas y los factores de riesgo) y la reducci\u00f3n de las exacerbaciones [3,5]. Las directrices GINA actuales recomiendan, adem\u00e1s de determinar la gravedad de la limitaci\u00f3n del flujo (FEV1 predilatorio), un estudio del control del asma mediante la prueba de control del asma (ACT, www.asthmacontroltest.com) (Fig. 1) <\/strong>y de los factores de riesgo. En funci\u00f3n de la gravedad del asma y de su control, debe aplicarse el nivel de terapia GINA adecuado (Fig. 2)<\/strong>. La directriz suiza para el tratamiento del asma, publicada recientemente, ha adoptado en gran medida la recomendaci\u00f3n de la GINA [6].<\/p>\n

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Niveles de terapia seg\u00fan GINA<\/h2>\n

La administraci\u00f3n t\u00f3pica de f\u00e1rmacos por inhalaci\u00f3n es la v\u00eda preferida de administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos. Mediante la inhalaci\u00f3n, se puede conseguir un efecto directo de las sustancias activas en las v\u00edas respiratorias y reducir en gran medida los efectos secundarios sist\u00e9micos. En principio, se distingue entre f\u00e1rmacos aliviadores (broncodilatadores de acci\u00f3n corta y prolongada, SABA\/LABA, anticolin\u00e9rgicos LAMA) y f\u00e1rmacos controladores (esteroides inhalados, CSI) [7]. Cada paciente debe estar equipado con un broncodilatador de acci\u00f3n r\u00e1pida (SABA o formoterol) en caso de emergencia. Los esteroides inhalados pertenecen a la terapia b\u00e1sica del asma como controlador a partir del estadio 2. Los \u03b2-2-mim\u00e9ticos de acci\u00f3n corta s\u00f3lo deben utilizarse como aliviadores [7].<\/p>\n

Los datos de un estudio publicado recientemente muestran que, como alternativa a la terapia continua con dosis bajas de CSI en el nivel 2, tambi\u00e9n puede prescribirse una terapia seg\u00fan las necesidades con una combinaci\u00f3n de budesonida y formoterol. La terapia de demanda fue inferior al tratamiento con CSI en t\u00e9rminos de control de los s\u00edntomas, pero no hubo diferencias en las exacerbaciones entre los reg\u00edmenes de tratamiento [8].<\/p>\n

Las directrices GINA recomiendan un “escalonamiento” con dosis m\u00e1s altas de CSI y la adici\u00f3n de LABA si el control es insuficiente. Debe tenerse en cuenta que los LABA no deben utilizarse sin CSI en el asma [9]. Existen varias combinaciones fijas de ICS y LABA. La combinaci\u00f3n de un CSI con formoterol (LABA con inicio de acci\u00f3n r\u00e1pido) permite una terapia inhalada con un solo inhalador (la denominada terapia de inhalador \u00fanico, TIS), lo que conlleva una reducci\u00f3n de las exacerbaciones y un buen control del asma con una dosis de CSI relativamente baja [7].<\/p>\n

Si el control del asma sigue siendo inadecuado, en el curso posterior est\u00e1 indicado aumentar los CSI hasta la dosis m\u00e1xima y, si es necesario, a\u00f1adir un LAMA [7]. Dependiendo de la respuesta cl\u00ednica, la terapia inhalatoria puede complementarse con antagonistas de los leucotrienos (LTRA) a partir de la fase 3 y con anticuerpos espec\u00edficos, los llamados biol\u00f3gicos (por ejemplo, anti IL-5, anti IgE) a partir de la fase 5 para el control de los s\u00edntomas [7]. Los esteroides perorales tambi\u00e9n se utilizan a partir del estadio 5 [7].<\/p>\n

Sistemas de inhalaci\u00f3n<\/h2>\n

Las sustancias activas individuales o cualquier combinaci\u00f3n de sustancias activas est\u00e1n disponibles en diferentes sistemas de inhalaci\u00f3n. En Suiza existen inhaladores dosificadores (inhaladores dosificadores presurizados, IDP) solos o en combinaci\u00f3n con una c\u00e1mara ascendente, inhaladores de polvo (inhaladores de polvo seco, IPS), inhaladores de niebla suave (IGS) o sistemas de inhalaci\u00f3n h\u00fameda. El deseo fundamental de un sistema de inhalaci\u00f3n de uso universal sigue sin cumplirse hasta la fecha y supone un gran reto para los profesionales implicados [10].<\/p>\n

La gravedad de la enfermedad y el control del asma determinan principalmente la elecci\u00f3n del agente utilizado. Decidir esto es principalmente tarea del m\u00e9dico tratante. Sin embargo, no debe subestimarse la selecci\u00f3n de un sistema de inhalaci\u00f3n adecuado para el paciente. Esto se debe a que una inhalaci\u00f3n inadecuada se asocia con una deposici\u00f3n inadecuada del f\u00e1rmaco, un aumento de los efectos adversos, una mala adherencia al tratamiento y un deterioro del control del asma [11]. Las causas m\u00e1s comunes de inhalaci\u00f3n incorrecta en la DPI son la inhalaci\u00f3n insuficientemente profunda (89%), la contenci\u00f3n de la respiraci\u00f3n demasiado corta tras la inhalaci\u00f3n (83%) y la espiraci\u00f3n completa incorrecta antes de realizar la inhalaci\u00f3n (81%). En el caso de la pMDI, la fuente de error m\u00e1s com\u00fan es la mala coordinaci\u00f3n entre la activaci\u00f3n del sistema de inhalaci\u00f3n y la inhalaci\u00f3n (91%), la contenci\u00f3n de la respiraci\u00f3n demasiado breve tras la inhalaci\u00f3n (83%) o la inhalaci\u00f3n demasiado r\u00e1pida (75%) [12].<\/p>\n

Formaci\u00f3n en t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n<\/h2>\n

Los profesionales deben asegurarse de que el paciente est\u00e1 entrenado en la t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n correcta y de que \u00e9sta se comprueba regularmente en el curso posterior (Fig. 3) <\/strong>[13,14]. Este entrenamiento puede mejorar significativamente la t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n [15]. En Suiza, la mayor\u00eda de los m\u00e9dicos realizan ellos mismos la formaci\u00f3n inicial (90%) y la complementan sobre todo repartiendo folletos (31%) o con formaci\u00f3n adicional impartida por el asistente de la consulta (18%). Sin embargo, el control sistem\u00e1tico de la t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n con ocasi\u00f3n de las consultas de seguimiento s\u00f3lo tiene lugar en aproximadamente un tercio de los casos [12]. Los m\u00e9dicos de cabecera tienen aqu\u00ed un papel clave para garantizar que el sistema de inhalaci\u00f3n se utilice con la t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n correcta. Y pueden tomar medidas correctivas si es necesario [16]. La t\u00e9cnica correcta de inhalaci\u00f3n no suele ser intuitiva. Por ello, los profesionales tambi\u00e9n deben recibir la formaci\u00f3n adecuada. Se ha demostrado que formar a los profesionales en una t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n correcta tiene un impacto positivo en la t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n de los pacientes [17].<\/p>\n

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Conclusi\u00f3n<\/h2>\n

El tratamiento del asma se basa en una terapia t\u00f3pica con un medicamento aliviador (cada nivel de terapia) y un medicamento controlador (a partir del nivel de terapia 2). Hay muchos sistemas de inhalaci\u00f3n diferentes que no son intuitivos de utilizar. Despu\u00e9s de que el m\u00e9dico haya hecho la elecci\u00f3n del f\u00e1rmaco en funci\u00f3n del nivel terap\u00e9utico, el paciente puede participar en la selecci\u00f3n del sistema de inhalaci\u00f3n para optimizar la adherencia. La t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n adecuada debe entrenarse y comprobarse con regularidad.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • El objetivo del tratamiento del asma es lograr la suficiente<\/li>\n
  • Control del asma y reducci\u00f3n de las exacerbaciones.<\/li>\n
  • El tratamiento del asma se basa en una terapia t\u00f3pica con un medicamento aliviador (cada nivel de terapia) y un medicamento controlador (a partir del nivel de terapia 2).<\/li>\n
  • La t\u00e9cnica de inhalaci\u00f3n adecuada debe entrenarse y comprobarse con regularidad.<\/li>\n
  • Una inhalaci\u00f3n inadecuada se asocia a un aumento de los efectos secundarios, a una mala adherencia al tratamiento y a un deterioro del control del asma.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Informe mundial sobre el asma. 2018. www.globalasthmareport.org<\/li>\n
    2. Leuenberger P, et al: SAPALDIA. Schweiz Med Wochensch 1998; 128: 150-161.<\/li>\n
    3. Iniciativa Global para el Asma (GINA): Gu\u00eda de bolsillo para el manejo y la prevenci\u00f3n del asma. 2018. www.ginasthma.org<\/li>\n
    4. Instituto Nacional del Coraz\u00f3n, los Pulmones y la Sangre (NIH): Asma. www.nhlbi.nih.gov\/<\/li>\n
    5. Bateman ED, et al: Control global del asma: relaci\u00f3n entre el control actual y el riesgo futuro. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 600-608.<\/li>\n
    6. Rothe T, et al: Diagn\u00f3stico y tratamiento del asma – Las directrices suizas. Respiraci\u00f3n 2018; 95(5): 364-380.<\/li>\n
    7. Iniciativa Global para el Asma (GINA): Estrategia Global para el Manejo y la Prevenci\u00f3n del Asma. 2018.<\/li>\n
    8. O’Byrne PM, et al: Budesonida-Formoterol combinado inhalado seg\u00fan sea necesario en el asma leve. N Engl J Med 2018 17 de mayo; 378(20): 1865-1876.<\/li>\n
    9. Chowdhury BA, Dal Pan G: La FDA y el uso seguro de los beta-agonistas de acci\u00f3n prolongada en el tratamiento del asma. N Engl J Med 2010 abr 1; 362(13): 1169-1171.<\/li>\n
    10. Rau JL: Problemas pr\u00e1cticos de la aerosolterapia en la EPOC. Respir Care 2006; 51(2): 158-172.<\/li>\n
    11. Dolovich MB, et al: Selecci\u00f3n de dispositivos y resultados de la aerosolterapia: Directrices basadas en la evidencia: American College of Chest Physicians\/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. T\u00f3rax 2005; 127(1): 335-371.<\/li>\n
    12. Clarenbach C, et al.: Manejo real del asma con dispositivos inhaladores en Suiza – resultados de la encuesta sobre el asma. J Thorac Dis 2016; 8(11): 3096-3104.<\/li>\n
    13. Basheti IA, et al: Mejora de los resultados del asma con una sencilla intervenci\u00f3n sobre t\u00e9cnicas de inhalaci\u00f3n realizada por farmac\u00e9uticos comunitarios. J Allergy Clin Immunol 2007; 119: 1537-1538.<\/li>\n
    14. Price D, et al: Competencia de los inhaladores en el asma: errores comunes, barreras para su uso y soluciones recomendadas. Respir Med 2013; 107: 37-46.<\/li>\n
    15. Van der Palen J, et al: Evaluaci\u00f3n de la eficacia a largo plazo de tres modos de instrucciones para medicamentos inhalados. Patient Educ Couns 1997; 32(1 Suppl): S87-S95.<\/li>\n
    16. Kaplan A, et al: Adecuaci\u00f3n de los dispositivos inhaladores a los pacientes: el papel del m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria. Can Resp J 2018 23 de mayo; 2018: 9473051.<\/li>\n
    17. Leung J, et al: Capacitar a los m\u00e9dicos de familia para impartir la ense\u00f1anza del inhalador poper a los pacientes con EPOC y asma. Can Respir J 2015; 22(5): 266-270.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(11): 15-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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