{"id":336843,"date":"2019-01-15T08:34:43","date_gmt":"2019-01-15T07:34:43","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamiento-y-profilaxis\/"},"modified":"2019-01-15T08:34:43","modified_gmt":"2019-01-15T07:34:43","slug":"tratamiento-y-profilaxis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/tratamiento-y-profilaxis\/","title":{"rendered":"Tratamiento y profilaxis"},"content":{"rendered":"

Mientras que antes la gota se consideraba una enfermedad de las clases acomodadas, ahora afecta a todos los sectores de la poblaci\u00f3n debido al estilo de vida sedentario. A menudo se observan cursos cr\u00f3nicos, a pesar de que se dispone de medicamentos potentes y bien tolerados.<\/strong><\/p>\n

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Junto con la condrocalcinosis (pseudogota), la gota es una de las enfermedades inflamatorias articulares m\u00e1s comunes. La hiperuricemia o gota se produce cuando aumenta la formaci\u00f3n de \u00e1cido \u00farico en el organismo o disminuye su excreci\u00f3n. El \u00e1cido \u00farico puede cristalizar y depositarse especialmente en las articulaciones y los ri\u00f1ones.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/h2>\n

El riesgo de sufrir un ataque de gota aumenta con la duraci\u00f3n y el nivel de hiperuricemia: en niveles de \u00e1cido \u00farico superiores a 535 \u03bcmol\/l de \u00e1cido \u00farico, la incidencia anual de artritis gotosa se sit\u00faa en torno al 5%. Aproximadamente el 20-30% de los hombres y el 3% de las mujeres tienen niveles elevados de \u00e1cido \u00farico [1]. La gota sintom\u00e1tica se da en el 1-2% de la poblaci\u00f3n adulta, con una tendencia creciente en edades avanzadas. La gota primaria es muy rara antes de la menopausia. La hiperuricemia y la gota est\u00e1n asociadas a factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares, respectivamente. La cuesti\u00f3n de si la enfermedad metab\u00f3lica es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular es controvertida [2,3].<\/p>\n

Causas<\/h2>\n

La forma primaria de gota es la m\u00e1s com\u00fan. Se trata de un trastorno metab\u00f3lico cong\u00e9nito subyacente a una disfunci\u00f3n renal con alteraci\u00f3n de la excreci\u00f3n de \u00e1cido \u00farico. Muy rara es la sobreproducci\u00f3n de \u00e1cido \u00farico (por ejemplo, el s\u00edndrome de Lesch-Nyhan).
\nLa forma secundaria de la gota puede tener las siguientes causas:<\/p>\n

    \n
  • Enfermedades mieloproliferativas y linfoproliferativas, psoriasis, s\u00edndrome de lisis tumoral<\/li>\n
  • Medicamentos: ciclosporina, tiazidas, diur\u00e9ticos de asa, aspirina (hasta 1000 mg\/d\u00eda)<\/li>\n
  • Insuficiencia renal, ri\u00f1\u00f3n poliqu\u00edstico, hipertensi\u00f3n<\/li>\n
  • Metab\u00f3licas: hipotiroidismo, deshidrataci\u00f3n, acidosis l\u00e1ctica, cetosis, s\u00edndrome metab\u00f3lico<\/li>\n<\/ul>\n

    Diagn\u00f3stico del ataque agudo de gota<\/h2>\n

    Cuadro cl\u00ednico: <\/strong>Por lo general, el diagn\u00f3stico puede realizarse cl\u00ednicamente, sobre todo si se presenta un patr\u00f3n t\u00edpico de s\u00edntomas. Es caracter\u00edstica una monartritis extremadamente dolorosa con enrojecimiento, recalentamiento e hinchaz\u00f3n grave, que se desarrolla en 24 horas. En muchos casos, los factores de provocaci\u00f3n pueden determinarse a partir de la historia cl\u00ednica (Tab. 1) <\/strong>. El primer ataque de gota afecta con mayor frecuencia a la articulaci\u00f3n metatarsofal\u00e1ngica (podagra), seguida de las articulaciones de la rodilla y el tobillo. No es infrecuente que se vean afectadas las vainas tendinosas, las bursas y los tejidos blandos. Si la inflamaci\u00f3n se extiende a la piel, el aspecto puede parecerse al de la erisipela. En la vejez y en las mujeres, la gota comienza siendo menos inflamatoria y suele ser de oligo a poliarticular. Las articulaciones de las manos tambi\u00e9n pueden verse afectadas [1].<\/p>\n

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    Laboratorio: <\/strong>En los pacientes con gota debe determinarse el \u00e1cido \u00farico s\u00e9rico, el hemograma diferencial, la PCR\/BSR y la creatinina. Debe tenerse en cuenta que el \u00e1cido \u00farico puede ser normal o incluso disminuir en el ataque de gota. La PCR y la BSR suelen estar elevadas. Sin embargo, ambos par\u00e1metros de inflamaci\u00f3n no son adecuados para excluir otras artritis. Las fracturas por estr\u00e9s pueden causar ocasionalmente s\u00edntomas de gota, en cuyo caso no se produce un aumento de la PCR\/BSR.<\/p>\n

    Punci\u00f3n articular:<\/strong> La detecci\u00f3n de cristales de \u00e1cido \u00farico en el l\u00edquido sinovial asegura el diagn\u00f3stico. Sin embargo, la punci\u00f3n articular s\u00f3lo est\u00e1 indicada en casos poco claros. Los principales diagn\u00f3sticos diferenciales son la artritis s\u00e9ptica o la condrocalcinosis (pseudogota).<\/p>\n

    Radiograf\u00eda:<\/strong> El diagn\u00f3stico radiol\u00f3gico no es necesario en un ataque de gota t\u00edpico. En los casos poco claros, la tomograf\u00eda computarizada de doble energ\u00eda y la artrosonograf\u00eda pueden visualizar los dep\u00f3sitos de \u00e1cido \u00farico [1].<\/p>\n

    Detecci\u00f3n de comorbilidades:<\/strong> Los pacientes con gota deben someterse siempre a pruebas de detecci\u00f3n de factores de riesgo o enfermedades cardiovasculares (si a\u00fan no se conocen). Esto incluye la disfunci\u00f3n renal, la cardiopat\u00eda coronaria, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad arterial perif\u00e9rica, la hiperlipidemia, la hipertensi\u00f3n y la diabetes de tipo 2. A\u00fan se desconoce si el \u00e9xito del tratamiento de la gota influye en el resultado de las enfermedades cardiovasculares.<\/p>\n

    Terapia del ataque de gota<\/h2>\n

    En los ataques de gota, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los f\u00e1rmacos de elecci\u00f3n, por ejemplo, naproxeno 2\u00d7 500 mg\/d\u00eda. No es adecuado el \u00e1cido acetilsalic\u00edlico, que incluso est\u00e1 contraindicado en una dosis de hasta 1 g\/d\u00eda porque inhibe la excreci\u00f3n de \u00e1cido \u00farico. Sin embargo, el \u00e1cido acetilsalic\u00edlico a dosis bajas tomado para la profilaxis cardiovascular no tiene por qu\u00e9 interrumpirse en el tratamiento de un ataque de gota.<\/p>\n

    Si los AINE est\u00e1n contraindicados en un paciente (\u00a1insuficiencia renal!), pueden utilizarse glucocorticosteroides orales durante un breve periodo de tiempo (por ejemplo, prednisona 20-40 mg\/d\u00eda). La experiencia ha demostrado que las inyecciones intraarticulares de esteroides (por ejemplo, 10 mg de triamcinolona y lidoca\u00edna), que pueden realizarse en el contexto de una punci\u00f3n articular diagn\u00f3stica, son especialmente eficaces. Una inyecci\u00f3n de esteroides requiere un diagn\u00f3stico confirmado.<\/p>\n

    Seg\u00fan las directrices internacionales actuales, la colchicina sigue siendo uno de los f\u00e1rmacos de primera elecci\u00f3n [4,6]. Sin embargo, la sustancia no est\u00e1 disponible comercialmente en Suiza.
    \nEl antagonista de la interleucina-1 canakinumab puede utilizarse en casos excepcionales (uso fuera de lo indicado) cuando los f\u00e1rmacos anteriores est\u00e1n contraindicados o son ineficaces y el paciente experimenta convulsiones frecuentes [4,6].<\/p>\n

    Durante el ataque de gota, la extremidad afectada debe elevarse y enfriarse si es posible.<\/p>\n

    Profilaxis anticonvulsiva para la gota cr\u00f3nica<\/h2>\n

    Disminuci\u00f3n farmacol\u00f3gica del \u00e1cido \u00farico: La hiperuricemia asintom\u00e1tica no requiere tratamiento espec\u00edfico. En caso de ataques de gota repetidos y en determinadas constelaciones de riesgo, est\u00e1 indicada una reducci\u00f3n del \u00e1cido \u00farico con medicaci\u00f3n (Tab. 2)<\/strong> [1,4], con el fin de prevenir nuevos ataques de gota. Se recomienda una dosificaci\u00f3n gradual para reducir el riesgo de reca\u00edda [4]. La terapia s\u00f3lo debe iniciarse despu\u00e9s de que haya remitido un ataque de gota.<\/p>\n

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    El inhibidor de la xantina oxidasa alopurinol sigue siendo el f\u00e1rmaco est\u00e1ndar para reducir el \u00e1cido \u00farico (tab. 3) <\/strong>. Debe tomarse a diario; la terapia intermitente con alopurinol ha demostrado ser menos fiable a largo plazo. Si se produce un ataque de gota durante el tratamiento establecido con alopurinol, no debe interrumpirse la terapia.<\/p>\n

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    El nuevo inhibidor selectivo de la xantina oxidasa febuxostat es una alternativa cuando el alopurinol no se tolera o est\u00e1 contraindicado [4\u20136]. No es necesario ajustar la dosis en caso de insuficiencia renal. Sin embargo, el febuxostat debe utilizarse con precauci\u00f3n en pacientes con alto riesgo cardiovascular, ya que las dudas sobre la seguridad cardiovascular del f\u00e1rmaco a\u00fan no se han disipado por completo [7].<\/p>\n

    Tambi\u00e9n puede conseguirse una reducci\u00f3n del \u00e1cido \u00farico mediante una mayor excreci\u00f3n a trav\u00e9s de los ri\u00f1ones. En Suiza se dispone de los uricos\u00faricos probenecid y lesinurad. El probenecid puede utilizarse en caso de intolerancia al alopurinol o a\u00f1adirse a \u00e9ste si no es suficientemente eficaz. Sin embargo, no est\u00e1 indicado en la nefrolitiasis y la insuficiencia renal. Lesinurad s\u00f3lo est\u00e1 aprobado para terapia combinada con alopurinol.<\/p>\n

    Profilaxis antiinflamatoria:<\/strong> En las primeras semanas o meses tras iniciar una terapia reductora del \u00e1cido \u00farico, pueden producirse ataques de gota con mayor frecuencia. Por lo tanto, la posibilidad de un uso profil\u00e1ctico de dosis bajas de AINE durante seis meses debe discutirse con el paciente. Los estudios han demostrado que la profilaxis reduce el riesgo de convulsiones. Sin embargo, la mayor\u00eda de los pacientes no sufren una reca\u00edda durante este periodo incluso sin profilaxis [4].<\/p>\n

    Duraci\u00f3n del tratamiento:<\/strong> Muchos pacientes vuelven a ser sintom\u00e1ticos o desarrollan tofos tras la interrupci\u00f3n. Sin embargo, en principio pueden considerarse intentos de destete. En un estudio prospectivo de cohortes, se pudo demostrar que es posible un intento de interrupci\u00f3n tras una reducci\u00f3n exitosa del \u00e1cido \u00farico inducida por f\u00e1rmacos durante al menos cinco a\u00f1os [8].
    \nOtras medidas: Si es posible, deben suspenderse los medicamentos que aumenten los niveles de \u00e1cido \u00farico (por ejemplo, diur\u00e9ticos de asa, diur\u00e9ticos tiaz\u00eddicos, aspirina). En pacientes con hipertensi\u00f3n, se recomienda cambiar a losart\u00e1n, ya que este antagonista AT1 tiene un efecto uricos\u00farico (dada una funci\u00f3n renal suficiente) [1,4,6]. La ingesta regular de vitamina C (500 mg\/d\u00eda) reduce ligeramente los niveles de \u00e1cido \u00farico.<\/p>\n

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    Cambios en la dieta:<\/strong> Todo paciente con gota o hiperuricemia debe recibir asesoramiento sobre el estilo de vida o la dieta. La “dieta de la gota” no s\u00f3lo pretende reducir el \u00e1cido \u00farico s\u00e9rico y, por tanto, la frecuencia de las reca\u00eddas, sino que tambi\u00e9n se dirige al s\u00edndrome metab\u00f3lico frecuentemente asociado y al aumento del riesgo cardiovascular [9]. La dieta tradicional baja en purinas ya no se recomienda. Una dieta vegetal rica en prote\u00ednas resulta incluso favorable a pesar de su alto contenido en purinas [10]. Las recomendaciones diet\u00e9ticas se resumen en el recuadro.<\/p>\n

    Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
      \n
    • El ataque agudo de gota suele presentarse como monoartritis, y en personas mayores tambi\u00e9n como oligo o poliartritis menos inflamatoria.<\/li>\n
    • El diagn\u00f3stico suele hacerse en funci\u00f3n de la cl\u00ednica. La punci\u00f3n articular s\u00f3lo es necesaria en casos poco claros.<\/li>\n
    • Los pacientes de gota deben someterse siempre a pruebas de detecci\u00f3n de factores de riesgo cardiovascular.<\/li>\n
    • En un ataque de gota, los AINE o los esteroides deben aplicarse lo antes posible.<\/li>\n
    • La terapia reductora del \u00e1cido \u00farico es necesaria en caso de ataques repetidos de gota y en ciertas constelaciones de riesgo.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Nota: <\/strong>Este trabajo se basa en la Gu\u00eda mediX Gota [11]. Las directrices mediX son debatidas por m\u00e1s de 600 m\u00e9dicos en ejercicio asociados a mediX en c\u00edrculos de calidad,
      \nmejorada continuamente y actualizada con regularidad.<\/em><\/p>\n

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      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Dalbeth N, Merriman TR, Stamp LK: Gota. Lancet 2016; 388(10055): 2039-2052.<\/li>\n
      2. Mart\u00ednez-Quintana E, Tugores A, Rodr\u00edguez-Gonz\u00e1lez F: Niveles s\u00e9ricos de \u00e1cido \u00farico y enfermedad cardiovascular: el nudo gordiano. J Thorac Dis 2016; 8(11): E1462-E1466.<\/li>\n
      3. Stack A, et al: Asociaciones independientes y conjuntas de la gota y la hiperuricemia con la mortalidad total y cardiovascular. Q J Med 2013; 106(7): 647-658.<\/li>\n
      4. Richette P, et al: Recomendaciones EULAR actualizadas de 2016 basadas en la evidencia para el tratamiento de la gota. Anales de las enfermedades reum\u00e1ticas 2017; 76: 29-42.<\/li>\n
      5. Sivera F, et al: Inhibidores de la interleucina-1 para la gota aguda. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD009993.<\/li>\n
      6. Shekelle PG, et al: Manejo de la gota: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica en apoyo de una directriz de pr\u00e1ctica cl\u00ednica del Colegio Americano de M\u00e9dicos. Inn Intern Med 2017; 166(1): 37-51.<\/li>\n
      7. White WB, et al: Seguridad cardiovascular del febuxostat o el alopurinol en pacientes con gota. N Engl J Med 2018; 378(13): 1200-1210.<\/li>\n
      8. Perez-Ruiz F, et al.: Utilizaci\u00f3n de los niveles s\u00e9ricos de \u00e1cido \u00farico para determinar el periodo libre de s\u00edntomas gotosos tras la retirada del tratamiento reductor del \u00e1cido \u00farico a largo plazo: un estudio prospectivo. Arthritis Rheum 2006; 55(5): 786-790.<\/li>\n
      9. Moi JH, et al: Intervenciones en el estilo de vida para la gota aguda. Cochrane Database Syst Rev 2013; 11: CD010519.<\/li>\n
      10. Teng GG, et al: Fuentes alimentarias de prote\u00ednas y riesgo de gota incidente en el estudio de salud chino de Singapur. Artritis Reumatol 2015; 67(7): 1933-1942.<\/li>\n
      11. Huber F, Sajdl H, Beise U: Gu\u00eda mediX Gota, 2017. www.medix.ch\/wissen\/guidelines\/stoffwechselkrankheiten\/gicht.html, a 5.12.2018.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(12): 9-14<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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