{"id":336849,"date":"2019-01-12T01:00:00","date_gmt":"2019-01-12T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nadie-esta-muerto-hasta-que-esta-caliente-y-muerto\/"},"modified":"2019-01-12T01:00:00","modified_gmt":"2019-01-12T00:00:00","slug":"nadie-esta-muerto-hasta-que-esta-caliente-y-muerto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nadie-esta-muerto-hasta-que-esta-caliente-y-muerto\/","title":{"rendered":"“Nadie est\u00e1 muerto hasta que est\u00e1 caliente y muerto"},"content":{"rendered":"

Aunque la hipotermia es un fen\u00f3meno bastante raro, la mortalidad sigue siendo relativamente alta hoy en d\u00eda. El reconocimiento r\u00e1pido de la hipotermia y el tratamiento adecuado pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte.<\/strong><\/p>\n

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La hipotermia grave sigue teniendo una alta tasa de mortalidad en la actualidad. Aunque se han realizado progresos considerables en la atenci\u00f3n a las v\u00edctimas de hipotermia grave, tanto prehospitalaria como hospitalaria, se carece de cifras exactas sobre la incidencia; dependiendo de la regi\u00f3n, se estima entre 1 y 5 por cada 100.<\/em>000 habitantes. Adem\u00e1s de los grupos de riesgo “cl\u00e1sicos” como monta\u00f1eros, aventureros, personal del ej\u00e9rcito o la marina o trabajadores en regiones polares, las personas “normales” que sufren un accidente, yacen inconscientes o indefensas en pisos sin calefacci\u00f3n o las personas intoxicadas tambi\u00e9n pueden sufrir una hipotermia grave (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Fisiopatolog\u00eda de la hipotermia<\/h2>\n

El cuerpo humano es homoiot\u00e9rmico e intenta mantener estable su temperatura central en torno a los 37\u00b0C en cualquier circunstancia. Para evitar el enfriamiento, el cuerpo aumenta su producci\u00f3n interna de calor principalmente a trav\u00e9s de una mayor actividad muscular. Sin embargo, si la temperatura ambiente es demasiado baja y\/o el cuerpo ya no es capaz de producir suficiente calor, la temperatura corporal central (KKT) desciende de forma constante. Los s\u00edntomas cl\u00ednicos resultantes fueron descritos por primera vez por el m\u00e9dico suizo y rescatador de monta\u00f1a Bruno Durrer, MD, y Hermann Brugger, MD, m\u00e9dico del Tirol del Sur e investigador en medicina de urgencias de monta\u00f1a, en la llamada “Estadificaci\u00f3n suiza” [1]. Hoy en d\u00eda, \u00e9sta es la base de la clasificaci\u00f3n de la hipotermia. Se realiza una segunda clasificaci\u00f3n en funci\u00f3n del KKT medido. All\u00ed, la hipotermia leve (KKT 35-32\u00b0C) se distingue de la moderada (KKT 32-28\u00b0C) y de la grave (KKT <28\u00b0C) [2].<\/p>\n

Puesta en escena suiza<\/h2>\n

La tabla 1<\/strong> ilustra la clasificaci\u00f3n de la hipotermia en los cuatro estadios seg\u00fan Durrer y Brugger (“Swiss Staging”). En la fase 1, se produce una hipotermia leve (t\u00edpicamente 35-32\u00b0C), que se caracteriza por escalofr\u00edos, con los que el organismo intenta aumentar el KKT mediante la activaci\u00f3n muscular. Estos pacientes pueden ser tratados con medidas de aislamiento, mantas y bebidas calientes y, por lo general, no necesitan m\u00e1s cuidados.<\/p>\n

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El estadio 2 denota una hipotermia moderadamente grave (aprox. 32-28\u00b0C). Esta fase se caracteriza por una alteraci\u00f3n de la consciencia y posiblemente ya los primeros s\u00edntomas card\u00edacos. Estos pacientes necesitan ser protegidos de un mayor enfriamiento y normalmente deben ser hospitalizados hasta que su CTC vuelva a la normalidad.<\/p>\n

En el estadio 3 (normalmente <28\u00b0C), las funciones vitales est\u00e1n gravemente deterioradas. Los pacientes suelen estar inconscientes y muestran una circulaci\u00f3n inestable y una respiraci\u00f3n alterada. Un mayor enfriamiento conduce a la parada circulatoria y, por tanto, a la fase 4.<\/p>\n

La fase 4 tambi\u00e9n se describe como muerte aparente. Estos pacientes sufren una parada circulatoria y tambi\u00e9n tienen las pupilas dilatadas y r\u00edgidas como la luz. Deben ser trasladados lo antes posible a un hospital con capacidad de ECLS (“Soporte Vital Extracorp\u00f3reo”), donde puede realizarse un recalentamiento activo externo mediante ECMO (Oxigenaci\u00f3n Extracorp\u00f3rea por Membrana) o una m\u00e1quina cardiopulmonar convencional. S\u00f3lo el recalentamiento puede reactivar la circulaci\u00f3n y mejorar la coagulaci\u00f3n que ha sido masivamente perturbada por la hipotermia. Por lo tanto, los pacientes traumatizados con hipotermia grave tienen peores resultados que las v\u00edctimas de accidentes con hipotermia normal [3].<\/p>\n

Directrices y algoritmos<\/h2>\n

En los \u00faltimos a\u00f1os se han publicado varios algoritmos y directrices para el cuidado de los pacientes hipot\u00e9rmicos [2,4]. Est\u00e1n dise\u00f1ados para ayudar tanto a los socorristas que se encuentran directamente en el lugar de los hechos como a los equipos cl\u00ednicos a reconocer a los pacientes hipot\u00e9rmicos, definir la gravedad de la hipotermia e iniciar el tratamiento correcto. La figura 2 <\/strong>presenta un algoritmo simplificado para la toma de decisiones y el tratamiento de los pacientes hipot\u00e9rmicos en parada cardiaca.<\/p>\n

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Gesti\u00f3n hospitalaria<\/h2>\n

Tratamiento y recalentamiento:<\/strong> Los pacientes con hipotermia leve (estadio 1) s\u00f3lo necesitan mantas y bebidas calientes, as\u00ed como actividad muscular, y pueden ser atendidos como pacientes ambulatorios. En una hipotermia moderada (estadio 2), a veces incluso en un estadio 3, las funciones cardiovasculares y respiratorias pueden seguir siendo adecuadas. En ese caso, se puede calentar a los pacientes de forma no invasiva con pa\u00f1os calientes o mantas especiales de calentamiento convectivo (por ejemplo, Bair Hugger\u00ae) e infusiones calientes. Sin embargo, es necesario vigilarlos de cerca. Si existe inestabilidad circulatoria relacionada con la hipotermia, la indicaci\u00f3n de recalentamiento invasivo activo debe ser generosa. Los pacientes en parada circulatoria (estadio 4) deben ser recalentados mediante ECLS. Se utilizan dos sistemas diferentes: la oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea (ECMO) o la m\u00e1quina cardiopulmonar (HLM). (Fig.3).<\/strong> Un equipo de Innsbruck pudo demostrar que los dos sistemas no difieren significativamente en t\u00e9rminos de ROSC (“retorno de la circulaci\u00f3n espont\u00e1nea”), pero que la ECMO permite una mejor supervivencia; esto se debe probablemente al hecho de que la ECMO permite un soporte cardiopulmonar a m\u00e1s largo plazo [5]. El “Algoritmo de hipotermia de Bernese” pretende ayudar a determinar correctamente la indicaci\u00f3n de estas complejas t\u00e9cnicas [6].<\/p>\n

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Supervivencia y rehabilitaci\u00f3n:<\/strong> La m\u00e1quina coraz\u00f3n-pulm\u00f3n (HLM) para el recalentamiento de pacientes con parada circulatoria inducida por hipotermia alpina fue realizada por primera vez en los a\u00f1os 80 por el Prof. Ueli Althaus, MD, en el Inselspital de Berna [7]. Este novedoso tratamiento, que daba a las muertes aparentes una oportunidad de sobrevivir, se extendi\u00f3 r\u00e1pidamente entre los equipos de rescate, los servicios de urgencias y los equipos de cirug\u00eda cardiaca. Un estudio multic\u00e9ntrico suizo dirigido por Walpoth y Althaus examin\u00f3 a los pacientes, en su mayor\u00eda j\u00f3venes, cinco a\u00f1os despu\u00e9s del tratamiento con HLM [8]. Antes del tratamiento, todos los pacientes presentaban complicaciones postoperatorias como edema pulmonar, d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos o incluso largas estancias en cuidados intensivos. Muchos de ellos necesitaban rehabilitaci\u00f3n para sus discapacidades temporales. De un total de 32 pacientes incluidos, que ten\u00edan una CST media de 21,9\u00b0C, sobrevivieron 15. Despu\u00e9s de cinco a\u00f1os, los supervivientes estaban sanos, no mostraban efectos tard\u00edos, no requer\u00edan tratamiento m\u00e9dico y hab\u00edan retomado sus actividades normales. Estos resultados tan prometedores no s\u00f3lo fueron fundamentales para los pacientes y los equipos de tratamiento, sino que tambi\u00e9n demostraron que el m\u00e9todo era utilizable a pesar de las complicaciones iniciales. Hoy en d\u00eda, el recalentamiento activo-invasivo de los pacientes gravemente hipot\u00e9rmicos con parada circulatoria es el patr\u00f3n oro en todo el mundo.<\/p>\n

Previsi\u00f3n<\/h2>\n

El pron\u00f3stico de los pacientes hipot\u00e9rmicos depende de varios factores. Los signos vitales en la evaluaci\u00f3n inicial son el factor pron\u00f3stico positivo m\u00e1s importante [9]. Esto se entiende, entre otras cosas, como una respiraci\u00f3n preservada, aunque posiblemente muy ralentizada, una circulaci\u00f3n que funciona o una cierta actividad cardiaca. Cuanto m\u00e1s alteradas est\u00e9n las constantes vitales, mayor ser\u00e1 el riesgo de enfriamiento secundario con la consiguiente parada circulatoria, por ejemplo, durante el rescate de una v\u00edctima hipot\u00e9rmica. Este fen\u00f3meno se conoce como “muerte salvadora” y probablemente se desencadena por un desplazamiento de la sangre fr\u00eda de la periferia al n\u00facleo, lo que provoca un descenso agudo del KKT (=estadio 4). El pron\u00f3stico es favorable si el paciente puede ser trasladado r\u00e1pidamente a un centro de ECLS y recalentado de forma activamente invasiva [10]. El objetivo principal de la atenci\u00f3n prehospitalaria es evitar que un paciente hipot\u00e9rmico se enfr\u00ede a\u00fan m\u00e1s.<\/p>\n

Los pacientes hipot\u00e9rmicos que sufren asfixia concomitante tienen el peor pron\u00f3stico. Esto ocurre a menudo en accidentes de avalancha o ahogamiento: La v\u00edctima sufre una asfixia mientras sigue teniendo un KKT normal y s\u00f3lo se enfr\u00eda en el transcurso [11,12]. En normotermia, el cerebro tiene una tolerancia a la isquemia de s\u00f3lo tres minutos, mientras que a un KKT de 20\u00b0C, el cerebro puede sobrevivir a la hipoxia durante unos treinta minutos sin sufrir da\u00f1os. Este efecto protector de la hipotermia procede de una ralentizaci\u00f3n de todos los procesos metab\u00f3licos [13].<\/p>\n

Actualmente, la medici\u00f3n del potasio como expresi\u00f3n del da\u00f1o celular es el est\u00e1ndar para estimar el alcance de la hipoxia [14]. Si el valor en una v\u00edctima de hipotermia grave con parada circulatoria es >12 mmol\/l o en una v\u00edctima de avalancha >8 mmol\/l, hay que suponer que la asfixia se produjo antes del enfriamiento y la persona se asfixi\u00f3 [4]. Por ello, las directrices internacionales recomiendan que la reanimaci\u00f3n puede interrumpirse con un valor de potasio >12 o 8 mmol\/l [15]. Pasquier et al. han desarrollado la “puntuaci\u00f3n HOPE”, que tiene en cuenta otros factores adem\u00e1s del potasio (edad, sexo, asfixia, etc.) y pretende as\u00ed ofrecer una mejor indicaci\u00f3n del pron\u00f3stico de los pacientes con hipotermia grave y parada circulatoria (estadio 4) [16]. Actualmente se est\u00e1 llevando a cabo una validaci\u00f3n de esta puntuaci\u00f3n.<\/p>\n

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Innovaci\u00f3n y futuro<\/h2>\n

Una publicaci\u00f3n danesa sobre un accidente de navegaci\u00f3n hace tan s\u00f3lo unos a\u00f1os mostraba unas tasas de supervivencia a largo plazo comparativamente altas  en j\u00f3venes que hab\u00edan volcado en aguas heladas y que fueron todos recalentados con \u00e9xito mediante ECLS [17]. En el recuadro se describe el incre\u00edble caso de un paciente con hipotermia masiva, que refuerza la m\u00e1xima “Nadie est\u00e1 muerto hasta que est\u00e1 caliente y muerto”. Sin embargo, a pesar de los numerosos ejemplos positivos, a\u00fan queda mucho por hacer: Necesitamos mejores pruebas mediante la recopilaci\u00f3n y el an\u00e1lisis de estos casos individuales. Nos interesan especialmente las causas de los accidentes, el equipo de rescate y transporte utilizado y, por supuesto, los m\u00e9todos de recalentamiento y el tratamiento posterior a la intervenci\u00f3n. La hipotermia aguda es una situaci\u00f3n de “baja incidencia – alto impacto”: Se dan pocos casos al a\u00f1o en todo el mundo, pero el reconocimiento correcto de la hipotermia y el tratamiento “de vanguardia” marcan la diferencia entre la vida y la muerte. Por eso se cre\u00f3 el Registro Internacional de Hipotermia (RIIH) en el Hospital Universitario de Ginebra. En la actualidad, m\u00e1s de 50 centros de todo el mundo apoyan el registro, y esperamos que recogiendo el mayor n\u00famero posible de casos de hipotermia accidental se puedan obtener m\u00e1s pruebas cient\u00edficas y mejorar as\u00ed el pron\u00f3stico de estas v\u00edctimas [18].<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La hipotermia grave sigue teniendo una alta tasa de mortalidad en la actualidad.<\/li>\n
  • El objetivo principal de la atenci\u00f3n prehospitalaria es evitar que un paciente hipot\u00e9rmico se enfr\u00ede a\u00fan m\u00e1s.<\/li>\n
  • Los pacientes hipot\u00e9rmicos que sufren asfixia concomitante tienen el peor pron\u00f3stico. Esto ocurre a menudo en los accidentes por avalancha o ahogamiento.<\/li>\n
  • Los pacientes con hipotermia profunda en parada circulatoria deben ser trasladados inmediatamente bajo reanimaci\u00f3n a un centro donde puedan ser recalentados mediante ECLS. La regla b\u00e1sica es: “Nadie est\u00e1 muerto hasta que est\u00e1 caliente y muerto”.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \nLiteratura:<\/p>\n

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    1. Durrer B, Brugger H, Syme D: El tratamiento m\u00e9dico in situ de la hipotermia: recomendaci\u00f3n ICAR-MEDCOM. High Alt Med Biol 2003; 4(1): 99-103.<\/li>\n
    2. Paal P, et al: Accidental hypothermia-an update: El contenido de esta revisi\u00f3n est\u00e1 avalado por la Comisi\u00f3n Internacional de Medicina de Urgencia en Monta\u00f1a (ICAR MEDCOM). Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016; 24(1): 111.<\/li>\n
    3. Mikhail J: La tr\u00edada traum\u00e1tica de la muerte: hipotermia, acidosis y coagulopat\u00eda. AACN Clin Issues 1999; 10(1): 85-94.<\/li>\n
    4. Brown DJ, et al: Hipotermia accidental. N Engl J Med 2012; 367(20): 1930-1938.<\/li>\n
    5. Ruttmann E, et al: La asistencia prolongada con oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea mejora la supervivencia en pacientes hipot\u00e9rmicos con parada cardiocirculatoria. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134(3): 594-600.<\/li>\n
    6. Brodmann Maeder M, et al.: El algoritmo bern\u00e9s de hipotermia: un documento de consenso sobre la toma de decisiones y el tratamiento intrahospitalario de los pacientes en parada cardiaca por hipotermia en un centro alpino de traumatolog\u00eda de nivel 1. Lesiones 2011; 42(5): 539-543.<\/li>\n
    7. Althaus U, et al: Manejo de la hipotermia accidental profunda con parada cardiorrespiratoria. Ann Surg 1982; 195(4): 492-495.<\/li>\n
    8. Walpoth BH, et al: Resultado de los supervivientes de hipotermia profunda accidental y parada circulatoria tratados con calentamiento extracorp\u00f3reo de la sangre. N Engl J Med 1997; 337(21): 1500-1505.<\/li>\n
    9. Debaty G, et al: Outcome after severe accidental hypothermia in the French Alps: a 10-year review. Resucitaci\u00f3n 2015; 93: 118-123.<\/li>\n
    10. Strapazzon G, et al: Manejo prehospitalario y resultado de los pacientes de avalancha con parada cardiaca extrahospitalaria: un estudio retrospectivo en Tirol, Austria. Eur J Emerg Med 2017; 24(6): 398-403.<\/li>\n
    11. Brugger H, et al: Gesti\u00f3n sobre el terreno de las v\u00edctimas de avalanchas. Resucitaci\u00f3n 2001; 51(1): 7-15.<\/li>\n
    12. Locher T, et al: Hipotermia aguda en Suiza (1980-1987). Casu\u00edstica y factores pron\u00f3sticos. SMW 1991; 121: 1020-1028.<\/li>\n
    13. Conolly S, Arrowsmith JE, Klein AA: Parada circulatoria hipot\u00e9rmica profunda. Formaci\u00f3n continua en anestesia, cuidados cr\u00edticos y dolor 2010; 10(5): 138-142.<\/li>\n
    14. Schaller MD, Fischer AP, Perret CH: Hiperpotasemia. Un factor pron\u00f3stico  durante la hipotermia grave aguda. JAMA 1990; 264(14): 1842-1845.<\/li>\n
    15. Truhl\u00e1\u0159 A, et al: Directrices del Consejo Europeo de Resucitaci\u00f3n para la reanimaci\u00f3n 2015: Secci\u00f3n 4. Parada cardiaca en circunstancias especiales. Resucitaci\u00f3n 2015; 95: 148-201.<\/li>\n
    16. Pasquier M, et al: Hypothermia outcome prediction after extracorporeal life support for hypothermic cardiac arrest patients: The HOPE score. Resucitaci\u00f3n 2018; 126: 58-64.<\/li>\n
    17. Wanscher M, et al: Resultado de la hipotermia accidental con o sin parada circulatoria: experiencia del accidente de navegaci\u00f3n en el fiordo dan\u00e9s de Pr\u00e6st\u00f8. Resucitaci\u00f3n 2012; 83(9): 1078-1084.<\/li>\n
    18. Walpoth BH, et al: El Registro Internacional de Hipotermia. Las Escuelas de Invierno ESAO de Dieter y el Registro Internacional de Hipotermia de Beat. Edici\u00f3n conmemorativa de Falkenhagen. Int J Artif Organs 2017; 40(1): 40-42.<\/li>\n
    19. Gilbert M, et al: Reanimaci\u00f3n de una hipotermia accidental de 13,7\u00b0C con parada circulatoria. Lancet 2000; 355(9201): 375-376.<\/li>\n
    20. Hilmo J, Naesheim T, Gilbert M: “Nadie est\u00e1 muerto hasta que est\u00e1 caliente y muerto”: La reanimaci\u00f3n prolongada est\u00e1 justificada en v\u00edctimas de hipotermia detenidas incluso en zonas remotas. Un estudio retrospectivo del norte de Noruega. Resucitaci\u00f3n 2014; 85(9): 1204-1211.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(6): 27-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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