{"id":336852,"date":"2019-01-14T08:47:29","date_gmt":"2019-01-14T07:47:29","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/una-enfermedad-maligna-infantil-casi-siempre-curable\/"},"modified":"2019-01-14T08:47:29","modified_gmt":"2019-01-14T07:47:29","slug":"una-enfermedad-maligna-infantil-casi-siempre-curable","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-enfermedad-maligna-infantil-casi-siempre-curable\/","title":{"rendered":"Una enfermedad maligna infantil casi siempre curable"},"content":{"rendered":"

Hoy en d\u00eda, el tumor de Wilms es un ejemplo de enfermedad maligna casi curable. En este contexto, cada vez es m\u00e1s importante evitar los efectos secundarios y los efectos tard\u00edos del tratamiento.<\/strong><\/p>\n

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El tumor de Wilms es un tumor embrionario, maligno y s\u00f3lido del ri\u00f1\u00f3n. Fue clasificada por primera vez como neoplasia renal por Rance en 1814 [1] y descrita por el cirujano Max Wilms en 1899 en la monograf\u00eda de 90 p\u00e1ginas “Die Mischgeschw\u00fclste der Niere” [2]. Los avances de la medicina, especialmente en cirug\u00eda, radioterapia y desarrollo de quimioterapias eficaces, as\u00ed como la cooperaci\u00f3n interdisciplinar en el marco de estudios terap\u00e9uticos prospectivos aleatorizados, han hecho que el tumor que antes conduc\u00eda siempre a la muerte sea hoy un ejemplo de enfermedad maligna curable.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/h2>\n

Alrededor del 6% de todas las neoplasias malignas en ni\u00f1os y adolescentes son tumores de Wilms (nefroblastomas). La incidencia del tumor de Wilms es, por tanto, de 7 por cada 1.000.000 de ni\u00f1os menores de 15 a\u00f1os; es ligeramente m\u00e1s frecuente en ni\u00f1as que en ni\u00f1os [3], con un pico de edad entre el segundo y el tercer a\u00f1o de vida.<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/h2>\n

Las causas del desarrollo del nefroblastoma siguen siendo en gran parte desconocidas. Sin embargo, los tumores de Wilms suelen aparecer en relaci\u00f3n con s\u00edndromes. Entre ellos se incluyen el s\u00edndrome WAGR, el s\u00edndrome de Denys-Drash, el s\u00edndrome de Beckwith-Wiedemann y el s\u00edndrome de Perlman, as\u00ed como la neurofibromatosis de Recklinghausen. Dos genes del tumor de Wilms desempe\u00f1an un papel en los nefroblastomas asociados al s\u00edndrome: el gen wt1 en el cromosoma 11p13 y el gen wt2 en el cromosoma 11p15.5. Adem\u00e1s, el nefroblastoma tambi\u00e9n se produce en asociaci\u00f3n con otras anomal\u00edas.<\/p>\n

Gen\u00e9tica<\/h2>\n

El nefroblastoma es un tumor gen\u00e9ticamente heterog\u00e9neo. Los mecanismos de desarrollo tumoral son las mutaciones gen\u00e9ticas, la p\u00e9rdida de heterocigosidad (LOH) y la p\u00e9rdida de impronta (LOI). Varios genes desempe\u00f1an un papel crucial en el desarrollo del nefroblastoma. Sin embargo, hasta la fecha, s\u00f3lo se ha clonado el gen supresor del tumor de Wilms wt1 en el cromosoma 11p13 [4]. Las deleciones de este gen se encuentran en el 10-30% de los nefroblastomas [5]. La LOH m\u00e1s frecuente (aprox. 40%) afecta a 11p [6]. Existen indicios de que, adem\u00e1s del gen wt1 mencionado anteriormente, un segundo gen en 11p15.5, el gen wt2, puede tener un papel en el desarrollo del nefroblastoma. Tambi\u00e9n se encuentra LOH a partir del cromosoma 16q, lo que ocurre en aproximadamente el 20% de los tumores. Esto lleva a la conclusi\u00f3n de que existe un tercer gen del tumor de Wilms, el gen wt3 [7,8]. En la actualidad, la investigaci\u00f3n en biolog\u00eda molecular trata de identificar combinaciones de genes significativas desde el punto de vista pron\u00f3stico con la ayuda de matrices de chips de genes o an\u00e1lisis de expresi\u00f3n g\u00e9nica [9,10].<\/p>\n

Una acumulaci\u00f3n familiar en la aparici\u00f3n de un tumor de Wilms est\u00e1 presente en aproximadamente el 1% de todos los ni\u00f1os. Sigue un rasgo de herencia autos\u00f3mica dominante con penetrancia variable [11]. Esto incluye todos los tumores bilaterales. La mayor\u00eda de los tumores unilaterales no son hereditarios.<\/p>\n

Nefroblastomatosis<\/h2>\n

Pueden producirse restos nefrog\u00e9nicos o nefroblastomatosis y diagnosticarse como precursores del nefroblastoma [12]. La definici\u00f3n de nefroblastomatosis cambia constantemente. Esto debe incluir todas las lesiones que sean precursoras potenciales del nefroblastoma. La nefroblastomatosis se define entonces como la aparici\u00f3n difusa o multifocal de restos nefrog\u00e9nicos. La nefroblastomatosis muestra signos de una degeneraci\u00f3n potencialmente maligna a nefroblastoma.<\/p>\n

Histopatolog\u00eda<\/h2>\n

Seg\u00fan la teor\u00eda de Max Wilms, el nefroblastoma es un tumor de origen mesod\u00e9rmico y surge en el ri\u00f1\u00f3n embrionario. Como resultado, existe una gran variedad de diferenciaciones. El tumor de Wilms cl\u00e1sico del llamado tipo mixto es un tumor renal con un componente blastem\u00e1tico, epitelial (t\u00fabulos) y mesenquimal (estroma). La proporci\u00f3n de estos tres componentes puede variar, por lo que no siempre se puede hablar de un tumor trif\u00e1sico. El diagn\u00f3stico final de un tumor de Wilms sigue bas\u00e1ndose en la clasificaci\u00f3n histopatol\u00f3gica [13]. Lo m\u00e1s frecuente es que el tumor de Wilms aparezca en un lado. Pero los tumores bilaterales se dan en aproximadamente el 5-7% de los casos. Macrosc\u00f3picamente, el tumor de Wilms se presenta como una masa s\u00f3lida que puede atravesar el ri\u00f1\u00f3n. A menudo es lobulada, pero tambi\u00e9n puede tener partes qu\u00edsticas.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/h2>\n

Seg\u00fan los diferentes enfoques de los dos estudios de optimizaci\u00f3n de terapias de la SIOP (Soci\u00e9t\u00e9 Internationale d’Oncologie P\u00e9diatrique) y el NWTS (National Wilms Tumour Study Group), los tumores de Wilms se clasifican histopatol\u00f3gicamente. La diferencia entre las dos clasificaciones se basa en el distinto enfoque terap\u00e9utico. En la SIOP, el tumor s\u00f3lo se examina histol\u00f3gicamente tras la quimioterapia preoperatoria; en la NWTS, la clasificaci\u00f3n se realiza tras la resecci\u00f3n primaria (nefrectom\u00eda tumoral). Para los pacientes pretratados principalmente con quimioterapia, esto se hace seg\u00fan la SIOP de acuerdo con una versi\u00f3n de la Clasificaci\u00f3n de Trabajo de Estocolmo de 1995 que se revis\u00f3 en 2002 (Tab. 1) <\/strong>[14].<\/p>\n

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Si los pacientes se han sometido a una nefrectom\u00eda de tumor primario, se clasifican como de malignidad baja, intermedia o alta, o como de histolog\u00eda favorable (“favorable”) o desfavorable (“desfavorable”) seg\u00fan la clasificaci\u00f3n de la NWTS. La detecci\u00f3n de anaplasia tiene importancia pron\u00f3stica m\u00e1s all\u00e1 del estadio I [15].<\/p>\n

Estadificaci\u00f3n y pron\u00f3stico<\/h2>\n

Adem\u00e1s de la subtipificaci\u00f3n histol\u00f3gica, el pron\u00f3stico del tumor de Wilms depende del estadio tumoral. La estadificaci\u00f3n requiere una descripci\u00f3n exacta de la extensi\u00f3n intraoperatoria del tumor, que se complementa con el examen histol\u00f3gico. Seg\u00fan los criterios de la SIOP, tiene lugar despu\u00e9s de la quimioterapia preoperatoria. La determinaci\u00f3n concreta del estadio tumoral tiene una importancia cl\u00ednica considerable para la posterior estratificaci\u00f3n del riesgo y la terapia. Siempre debe indicarse el estadio local (abdominal) del tumor primario. La estadificaci\u00f3n seg\u00fan la SIOP, que corresponde esencialmente a la NWTS, se muestra en la tabla 2<\/strong>.
\nEl pron\u00f3stico del nefroblastoma sigue dependiendo de la respuesta a la quimioterapia preoperatoria [16]. Tanto el volumen tumoral como el subtipo histopatol\u00f3gico se eval\u00faan tras la quimioterapia previa [16]. Adem\u00e1s, varios marcadores gen\u00e9ticos (LOH de 11q, 16q, 22q y mutaciones de p53) parecen correlacionarse con un pron\u00f3stico desfavorable [17]. No existen marcadores tumorales espec\u00edficos para el tumor de Wilms.<\/p>\n

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Hoy en d\u00eda, el 90% de los ni\u00f1os con un tumor de Wilms pueden curarse. Los pacientes de malignidad baja e intermedia con tumores no metast\u00e1sicos tienen un pron\u00f3stico de supervivencia superior al 90%. Por el contrario, las pacientes con anaplasia difusa o un subtipo rico en blastema tienen un pron\u00f3stico mucho menos favorable [15,16]. Si hay met\u00e1stasis a distancia, el pron\u00f3stico de las pacientes depende decisivamente de la respuesta a la quimioterapia realizada. Si se consigue la remisi\u00f3n tras la quimioterapia preoperatoria y la resecci\u00f3n completa del tumor, los pacientes presentan una tasa de supervivencia del 80% [16,18].<\/p>\n

Cl\u00ednica y s\u00edntomas<\/h2>\n

El principal s\u00edntoma de un tumor de Wilms suele ser un tumor abdominal indoloro, palpable o incluso visible. Los pacientes suelen ser asintom\u00e1ticos, el dolor abdominal o la macrohematuria son poco frecuentes. La tos puede ser un s\u00edntoma cl\u00ednico de met\u00e1stasis pulmonar. En muy raras ocasiones se producen hipertensi\u00f3n o trastornos de la coagulaci\u00f3n.<\/p>\n

Im\u00e1genes<\/h2>\n

Seg\u00fan la SIOP, las t\u00e9cnicas de imagen se utilizan para confirmar el diagn\u00f3stico primario [19,20]. Esto incluye la ecograf\u00eda, as\u00ed como un procedimiento de imagen seccional como la tomograf\u00eda computarizada (TC) o la resonancia magn\u00e9tica (RM). Cada una de ellas se realiza de forma nativa y con administraci\u00f3n de medio de contraste. Estos procedimientos pueden complementarse con una urograf\u00eda excretora. Los hallazgos caracter\u00edsticos que suelen permitir establecer el diagn\u00f3stico se muestran en el resumen 1<\/strong> [20]. Naturalmente, existe un cierto riesgo de diagn\u00f3stico err\u00f3neo cuando s\u00f3lo se utilizan las im\u00e1genes para realizar un diagn\u00f3stico. Esto puede llevar a que los pacientes que no han tenido confirmaci\u00f3n histopatol\u00f3gica del diagn\u00f3stico de “nefroblastoma” reciban quimioterapia preoperatoria.<\/p>\n

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Diagn\u00f3stico diferencial<\/h2>\n

El diagn\u00f3stico diferencial del nefroblastoma incluye el neuroblastoma, el carcinoma de c\u00e9lulas renales, el tumor rabdoide, la nefroblastomatosis, el teratoma, el ganglioneuroma, el nefroma qu\u00edstico, el hamartoma, los quistes renales, el adenoma, el hematoma, el absceso renal, el linfoma renal, la pielonefritis xantogranulomatosa, el angiomiolipoma y otros.<\/p>\n

Estudios de optimizaci\u00f3n de terapias<\/h2>\n

La tasa de supervivencia a 5 a\u00f1os de los pacientes con nefroblastoma es superior al 90% [16]. Esta tasa de curaci\u00f3n se debe a los estudios prospectivos de la SIOP y la NWTS, que han traducido los conocimientos adquiridos desde 1969 (NWTS) y 1979 (SIOP) en los protocolos de tratamiento correspondientes. \u00c9stos constituyen la base de los actuales estudios de optimizaci\u00f3n terap\u00e9utica. La mejora ulterior de la terapia, la reducci\u00f3n de los efectos secundarios y tard\u00edos de la enfermedad, la mejor estratificaci\u00f3n del riesgo y, por \u00faltimo, la mejora ulterior del pron\u00f3stico del nefroblastoma son la tarea y el objetivo de estos estudios de optimizaci\u00f3n de la terapia. Por tanto, el tratamiento de los ni\u00f1os con tumor de Wilms s\u00f3lo tiene sentido seg\u00fan los protocolos de tratamiento correspondientes. En los distintos estudios, los tres pilares b\u00e1sicos de la terapia -cirug\u00eda, quimioterapia y radioterapia- se aplican en distintos grados. La reducci\u00f3n significativa de las roturas tumorales intraoperatorias y el claro aumento del n\u00famero de pacientes que presentan un estadio I local tras la cirug\u00eda hablan en favor de la implantaci\u00f3n de la quimioterapia preoperatoria. Esto puede reducir la terapia postoperatoria, especialmente la radiaci\u00f3n.<\/p>\n

Para los ni\u00f1os y adolescentes con un tumor renal maligno, SIOP 2001\/GPOH representa el \u00faltimo estudio actual de optimizaci\u00f3n de la terapia para todos los pacientes de Alemania, Austria y Suiza. Es la continuaci\u00f3n del estudio SIOP 93-01, v\u00e1lido hasta junio de 2001 [21]. El futuro estudio ser\u00e1 el SIOP UMBRELLA 2016, que es el octavo estudio de optimizaci\u00f3n de terapias de la SIOP bajo una estructura del Grupo de Estudio de Tumores Renales (RTSG) de la SIOP de reciente creaci\u00f3n [22].<\/p>\n

Terapia del tumor de Wilms<\/h2>\n

Quimioterapia: <\/strong>La base del concepto terap\u00e9utico de la SIOP es la combinaci\u00f3n de poliquimioterapia con tratamiento quir\u00fargico y radioterap\u00e9utico local. El nefroblastoma suele responder bien al tratamiento con citost\u00e1ticos, por lo que \u00e9ste constituye una parte esencial del r\u00e9gimen terap\u00e9utico. El tratamiento del tumor de Wilms es neoadyuvante. Comienza con quimioterapia para reducir y desvitalizar parcialmente el tumor. A continuaci\u00f3n se realiza el tratamiento local definitivo mediante cirug\u00eda, la nefrectom\u00eda tumoral. El tratamiento posterior se lleva a cabo en funci\u00f3n del resultado del examen histol\u00f3gico del tumor y del estadio posquir\u00fargico. De nuevo se prev\u00e9 la poliquimioterapia y, en caso necesario, la radioterapia. La quimioterapia preoperatoria suele administrarse a todas las pacientes mayores de seis meses y menores de 16 a\u00f1os si el diagn\u00f3stico por imagen es seguro. Como ya se ha explicado anteriormente, de este modo se puede conseguir una reducci\u00f3n del volumen tumoral y aumentar as\u00ed la proporci\u00f3n de pacientes con un estadio local I hasta el 60%. Adem\u00e1s, la tasa de roturas tumorales inducidas quir\u00fargicamente se redujo a menos del 5%. En pacientes con un tumor bilateral, la quimioterapia preoperatoria se individualiza. El objetivo aqu\u00ed es siempre poder realizar una resecci\u00f3n tumoral que preserve los ri\u00f1ones. Una excepci\u00f3n a la quimioterapia preoperatoria son los lactantes menores de seis meses sometidos a cirug\u00eda primaria, ya que a esta edad son frecuentes otros tumores, como el nefroma mesobl\u00e1stico cong\u00e9nito.<\/p>\n

La terapia postoperatoria depende del estadio quir\u00fargico y del subtipo histol\u00f3gico. Los tumores de baja malignidad (histolog\u00eda favorable) suelen estar en estadio I y las pacientes con una antig\u00fcedad de la enfermedad inferior a seis meses no reciben quimioterapia preoperatoria. Dado que no se ha demostrado la ventaja pron\u00f3stica de la quimioterapia postoperatoria en caso de extirpaci\u00f3n completa del tumor, el tratamiento se interrumpe tras la cirug\u00eda. En los ni\u00f1os con tumor residual postoperatorio (estadio III), el tratamiento se ajusta a los criterios de malignidad intermedia (histolog\u00eda est\u00e1ndar). Aproximadamente el 45% de los pacientes con un tumor de Wilms tienen un nefroblastoma de malignidad intermedia (histolog\u00eda est\u00e1ndar) en estadio I. Si est\u00e1n en estadio II o III, los pacientes se asignan aleatoriamente a recibir un tratamiento con dos o tres f\u00e1rmacos durante 28 semanas.<\/p>\n

En los pacientes con un estadio inicial IV, se distingue entre el grupo de los llamados respondedores, en los que las met\u00e1stasis ya no son detectables tras seis semanas de quimioterapia preoperatoria, y el grupo de los no respondedores, en los que las met\u00e1stasis siguen siendo detectables tras seis semanas de quimioterapia preoperatoria. Los respondedores se tratan postoperatoriamente seg\u00fan la histolog\u00eda y el estadio. No se realiza radiaci\u00f3n de las met\u00e1stasis pulmonares. La quimioterapia postoperatoria se intensifica en los pacientes que no responden. En cualquier caso, debe realizarse una extirpaci\u00f3n completa de las met\u00e1stasis. Si no se consigue la remisi\u00f3n, se hace necesaria la radioterapia.<\/p>\n

En pacientes con alta malignidad (histolog\u00eda desfavorable), la terapia se lleva a cabo en funci\u00f3n del ALTO RIESGO, al igual que en el tratamiento de las recidivas y los no respondedores. La importancia de la quimioterapia de dosis alta con trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre (TACM) en el tratamiento de pacientes de alto riesgo con tumor de Wilms a\u00fan no est\u00e1 clara y, por tanto, no puede recomendarse de forma general. Sin embargo, el ABMT est\u00e1 disponible como opci\u00f3n de tratamiento.<\/p>\n

Cirug\u00eda: <\/strong>La nefrectom\u00eda tumoral tiene dos objetivos. El tumor de Wilms debe extirparse radicalmente, es decir, se busca una resecci\u00f3n R0<\/sub>. Tambi\u00e9n es importante determinar intraoperatoriamente la extensi\u00f3n del tumor, es decir, el estadio. Hay que tener en cuenta que un tumor renal bilateral se diagnostica con un alto grado de certeza si el diagn\u00f3stico por imagen preoperatorio es de buena calidad. Por lo tanto, si el ri\u00f1\u00f3n contralateral es poco visible en las im\u00e1genes, la exposici\u00f3n de este ri\u00f1\u00f3n puede omitirse durante la cirug\u00eda [23,24]. En caso de duda intraoperatoria sobre el diagn\u00f3stico de nefroblastoma, s\u00f3lo podr\u00e1 plantearse una biopsia o punci\u00f3n del tumor si \u00e9ste se considera inoperable, ya que de lo contrario es obligatorio el estadio III. La operaci\u00f3n es electiva. Seg\u00fan los criterios de tratamiento de la SIOP, la resecci\u00f3n quir\u00fargica local y a distancia del tumor primario y de cualquier met\u00e1stasis se realiza tras la quimioterapia preoperatoria. La inspecci\u00f3n de la cavidad abdominal antes de la resecci\u00f3n tumoral es obligatoria [25]. Si se encuentran lesiones tumorales adicionales, por ejemplo en el h\u00edgado, el diafragma, los ganglios linf\u00e1ticos, el peritoneo, etc., \u00e9stas tambi\u00e9n deben resecarse<\/sub> completamente con R0<\/sub>.<\/p>\n

Los principios de la nefrectom\u00eda tumoral se establecieron en los a\u00f1os 50 en el Hospital Infantil de la Facultad de Medicina de Harvard en Boston [26] por William Ladd, entre otros, y siguen siendo v\u00e1lidos hoy en d\u00eda. Prev\u00e9n un abordaje transabdominal, una exposici\u00f3n cuidadosa del ri\u00f1\u00f3n afectado con evitaci\u00f3n absoluta de la rotura del tumor, la transecci\u00f3n de los vasos renales y la colocaci\u00f3n del ur\u00e9ter lo m\u00e1s cerca posible de la vejiga. La disecci\u00f3n locorregional de los ganglios linf\u00e1ticos, “muestreo de los ganglios linf\u00e1ticos”, es indispensable [27,28]. Es esencial para determinar el estadio tumoral y, por tanto, forma parte de la estratificaci\u00f3n del riesgo, la terapia postoperatoria y el pron\u00f3stico del paciente. Los nuevos conceptos de terapia quir\u00fargica incluyen en particular el aspecto de la resecci\u00f3n tumoral preservadora del ri\u00f1\u00f3n. Los argumentos para ello se justifican por el riesgo de la existencia de nefroblastomas metacr\u00f3nicos bilaterales, la hipertensi\u00f3n renal subsiguiente, la p\u00e9rdida de \u00f3rganos contralaterales debido a traumatismos y el deterioro de la funci\u00f3n renal debido a la quimioterapia intensiva. Sin embargo, deben sopesarse cr\u00edticamente con los criterios oncol\u00f3gicos de radicalidad. Por ello, el panel quir\u00fargico del RTSG ha elaborado una clasificaci\u00f3n para las resecciones tumorales que preservan el ri\u00f1\u00f3n como parte del futuro estudio SIOP UMBRELLA 2016 [29].<\/p>\n

Otro aspecto de la cirug\u00eda del tumor de Wilms es la creciente importancia de la resecci\u00f3n tumoral laparosc\u00f3pica m\u00ednimamente invasiva. Mientras tanto, existen datos sobre esta [30,31], pero en el futuro ser\u00e1n necesarias directrices claras y estudios prospectivos para definir la importancia del procedimiento m\u00ednimamente invasivo.<\/p>\n

Las trombosis vasculares en el tumor de Wilms son conocidas. Las extensiones tumorales vasculares en la vena cava, que se extienden subdiafragm\u00e1ticamente o m\u00e1s all\u00e1 hasta la aur\u00edcula derecha, presentan un reto quir\u00fargico especial [32]. En cualquier caso, \u00e9stos deben operarse tras la quimioterapia preoperatoria, ya que la cirug\u00eda primaria de estos trombos tumorales se asoci\u00f3 a una mayor morbilidad, especialmente en los estudios del NWTS [33,34]. El pretratamiento citost\u00e1tico puede lograr una reducci\u00f3n significativa del tama\u00f1o y la extensi\u00f3n del trombo tumoral y facilitar as\u00ed la resecci\u00f3n [35]. Un trombo que se extienda supradiafragm\u00e1tica o auricularmente debe operarse bajo bypass extracorp\u00f3reo con una m\u00e1quina de circulaci\u00f3n extracorp\u00f3rea, preferiblemente en condiciones de “bajo flujo” o incluso en parada cardiaca, en hipotermia [36]. Se han descrito complicaciones quir\u00fargicas relevantes, los resultados del tratamiento con una supervivencia a 5 a\u00f1os del 74-87% son aceptables, aunque menos favorables que en el colectivo global [29].<\/p>\n

Radioterapia:<\/strong> El tumor de Wilms es un tumor muy radiosensible. Con el desarrollo progresivo de los protocolos de tratamiento SIOP y los conocimientos adquiridos gracias a ello, especialmente el desarrollo de combinaciones eficaces de quimioterapia, la indicaci\u00f3n de la radiaci\u00f3n podr\u00eda hacerse cada vez m\u00e1s restrictiva. En la actualidad, la opci\u00f3n de la radioterapia se limita a situaciones de riesgo local y, en unos pocos casos, al tratamiento de las met\u00e1stasis pulmonares y hep\u00e1ticas [15].
\nTanto en la SIOP como en el Grupo de Oncolog\u00eda Infantil (COG), que ha asumido el papel del NWTSG en la continuaci\u00f3n de los ensayos cl\u00ednicos, una mayor estratificaci\u00f3n del riesgo es un importante objetivo actual de los estudios, entre otras cosas para evitar la radiaci\u00f3n innecesaria y sus efectos tard\u00edos y complicaciones.<\/p>\n

Problemas sin resolver y “orientaciones futuras<\/h2>\n

El pron\u00f3stico de los ni\u00f1os con un tumor de Wilms es muy favorable. La supervivencia global con tumor unilateral sin met\u00e1stasis es del 98%, y la supervivencia libre de recidiva del 88% [37]. Una mayor intensificaci\u00f3n del tratamiento no aporta m\u00e1s mejoras a la mayor\u00eda de los pacientes [37]. Esto contrasta con una minor\u00eda de pacientes que tienen un pron\u00f3stico significativamente peor. Los factores que lo provocan son: Anaplasia [38], tumor rico en vejiga tras quimioterapia, rotura tumoral\/estadio local III [39], met\u00e1stasis primarias\/estadio IV, fuera del pulm\u00f3n [40\u201342], reca\u00edda precoz [39,41], recidiva combinada local y a distancia (especialmente en el h\u00edgado) [39\u201341,43,44], LOH [7], expresi\u00f3n del ARN de la telomerasa [45] y el tumor rabdoide (RTK) y el sarcoma de c\u00e9lulas claras (CCSK) como entidades separadas.<\/p>\n

Otro aspecto insatisfactorio de la terapia del tumor de Wilms es la toxicidad y los efectos tard\u00edos del tratamiento. Por lo tanto, el objetivo m\u00e1s importante de los estudios actuales de optimizaci\u00f3n terap\u00e9utica es estratificar a los pacientes seg\u00fan su perfil de riesgo y tratarlos de forma diferenciada. Evitar tratamientos innecesarios, especialmente la radiaci\u00f3n, tambi\u00e9n forma parte de ello. Esto afecta especialmente a los ni\u00f1os menores de un a\u00f1o y a los pacientes con un tumor de baja malignidad (“bajo riesgo”).<\/p>\n

Los enfoques futuros para optimizar el tratamiento del tumor de Wilms incluyen la mejora del muestreo quir\u00fargico de los ganglios linf\u00e1ticos o incluso la resecci\u00f3n toracosc\u00f3pica de las met\u00e1stasis pulmonares en pacientes seleccionados.<\/p>\n

Un foco de investigaci\u00f3n muy importante es la biolog\u00eda tumoral, cada vez m\u00e1s importante en lo que respecta a la estratificaci\u00f3n del riesgo.
\nLa utilizaci\u00f3n de nuevos agentes terap\u00e9uticos, por ejemplo la combinaci\u00f3n de vincristina e irinotec\u00e1n [46], o la estratificaci\u00f3n del riesgo en funci\u00f3n de factores biol\u00f3gicos y gen\u00e9ticos desfavorables y la terapia adaptada [47] influir\u00e1n tambi\u00e9n en los futuros protocolos terap\u00e9uticos y, en el mejor de los casos, en la supervivencia de los ni\u00f1os afectados [48].<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • El pron\u00f3stico de los ni\u00f1os con un tumor de Wilms es muy favorable.<\/li>\n
  • Hoy en d\u00eda, el tumor de Wilms es un ejemplo de enfermedad maligna casi curable.<\/li>\n
  • Con una resecci\u00f3n completa del tumor, la cirug\u00eda ocupa una posici\u00f3n clave dentro de un concepto de terapia multimodal.<\/li>\n
  • Hoy en d\u00eda, la extirpaci\u00f3n del tumor para preservar el ri\u00f1\u00f3n tiene un estatus importante, especialmente en el tratamiento del nefroblastoma bilateral.<\/li>\n
  • En el futuro, la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva para la resecci\u00f3n de tumores ganar\u00e1 importancia.<\/li>\n
  • Los ni\u00f1os con recidiva tumoral siguen teniendo un pron\u00f3stico desfavorable.<\/li>\n
  • El futuro se centrar\u00e1 en la estratificaci\u00f3n del riesgo en funci\u00f3n de la biolog\u00eda y la gen\u00e9tica del tumor, as\u00ed como en el desarrollo de conceptos terap\u00e9uticos a\u00fan mejor adaptados.<\/li>\n
  • Es especialmente importante evitar los efectos secundarios y los efectos tard\u00edos del tratamiento.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
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    2. Wilms M: Los tumores mixtos del ri\u00f1\u00f3n. Arthur Georgi, Leipzig 1899: 1-90.<\/li>\n
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    44. Fuchs J, et al: Implicaciones quir\u00fargicas de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas en el nefroblastoma – Datos del estudio SIOP\/GPOH. Surg Oncol 2008; 17: 33-40.<\/li>\n
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    47. Dix DB, et al: Tratamiento del tumor de Wilms de histolog\u00eda favorable en estadio IV con met\u00e1stasis pulmonares: un informe del estudio AREN0533 del Grupo de Oncolog\u00eda Infantil. J Clin Oncol 2018; 36(16): 1564-1570.<\/li>\n
    48. Aldrink JH, et al: Art\u00edculo de s\u00edntesis: Actualizaci\u00f3n sobre el tumor de Wilms. J Pediatr Surg 2018. pii: S0022-3468.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2018; 6(6): 13-17.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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