{"id":336895,"date":"2018-12-27T01:00:00","date_gmt":"2018-12-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/preferencias-en-el-tratamiento-del-mieloma-en-suiza-2018\/"},"modified":"2018-12-27T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-27T00:00:00","slug":"preferencias-en-el-tratamiento-del-mieloma-en-suiza-2018","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/preferencias-en-el-tratamiento-del-mieloma-en-suiza-2018\/","title":{"rendered":"Preferencias en el tratamiento del mieloma en Suiza 2018"},"content":{"rendered":"

Con la aprobaci\u00f3n de varios f\u00e1rmacos nuevos, se ha ampliado el espectro de tratamiento para la terapia de segunda l\u00ednea del mieloma de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas. Paralelamente, se cuestionaron los conceptos terap\u00e9uticos establecidos, predominantemente en el tratamiento de primera l\u00ednea. Entonces, \u00bfqu\u00e9 es v\u00e1lido en este momento?<\/strong><\/p>\n

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En los \u00faltimos cuatro a\u00f1os, el espectro terap\u00e9utico para la terapia de segunda l\u00ednea de los pacientes con mieloma de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas se ha ampliado con la aprobaci\u00f3n de varios f\u00e1rmacos nuevos. Paralelamente, sin embargo, los conceptos terap\u00e9uticos establecidos, predominantemente en el tratamiento de primera l\u00ednea, tambi\u00e9n se cuestionaron en los ensayos cl\u00ednicos. Los resultados resultantes, en parte contradictorios, abren un amplio margen de interpretaci\u00f3n. Esta revisi\u00f3n pretende ofrecer un inventario de las preferencias actuales en el tratamiento del mieloma en Suiza.<\/p>\n

Como preparaci\u00f3n para la Reuni\u00f3n de Consenso Suiza de la SSMO en el Congreso Suizo de Oncolog\u00eda y Hematolog\u00eda 2018, se pregunt\u00f3 por escrito a diez expertos suizos en mieloma sobre temas controvertidos en el diagn\u00f3stico y el tratamiento del mieloma. Durante la reuni\u00f3n se formularon las mismas preguntas a los m\u00e9dicos presentes. Unos 40 participantes respondieron a las preguntas (votaci\u00f3n electr\u00f3nica).<\/p>\n

SLIM-CRAB<\/h2>\n

A finales de 2014 se public\u00f3 una actualizaci\u00f3n de los criterios del IMWG para el diagn\u00f3stico del mieloma m\u00faltiple [1]. La definici\u00f3n de mieloma sin tratamiento se ha ampliado para incluir los criterios SLIM-CRAB (Visi\u00f3n general 1)<\/strong>. Con ello se pretende identificar a los pacientes con una probabilidad muy alta de progresi\u00f3n r\u00e1pida de un “mieloma latente” a un mieloma m\u00faltiple que requiera tratamiento seg\u00fan los criterios cl\u00e1sicos incluso antes de que se produzcan da\u00f1os en los \u00f3rganos finales e iniciar el tratamiento. Este concepto ya se ha establecido en Suiza.<\/p>\n

Dos tercios de los expertos entrevistados y el 85% de los m\u00e9dicos asistentes afirmaron que siempre tienen en cuenta los criterios SLIM-CRAB a la hora de diagnosticar un mieloma. Un tercio de los expertos y un 15% de los m\u00e9dicos de la audiencia recogen los par\u00e1metros SLIM, pero eval\u00faan la necesidad de tratamiento en pacientes con un criterio SLIM-CRAB positivo de forma individual.<\/em><\/p>\n

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Estratificaci\u00f3n del riesgo gen\u00e9tico<\/h2>\n

Las alteraciones gen\u00e9ticas de las c\u00e9lulas del mieloma se encuentran entre los predictores m\u00e1s importantes del pron\u00f3stico del paciente. Un conjunto cromos\u00f3mico hiperdiploide subyace en cerca del 50% de los casos de mieloma y se asocia a un pron\u00f3stico “favorable” (riesgo est\u00e1ndar). Las translocaciones en el locus IgH (por ejemplo, t[4;14], t[11;14]) se correlacionan con una agresividad diferente del mieloma, en funci\u00f3n de la pareja de fusi\u00f3n. Las alteraciones gen\u00e9ticas secundarias adicionales suelen ser de pron\u00f3stico desfavorable (del17p, gain1q, deleci\u00f3n 1p, etc.) [2]. Las tres alteraciones citogen\u00e9ticas mejor establecidas con un perfil de riesgo desfavorable (del[17p], t[4;14] y t[14:16]), junto con la alb\u00famina y la \u03b22-microglobulina en el sistema de puntuaci\u00f3n internacional revisado (R-ISS) (Tab. 1)<\/strong> y junto con el valor de LDH en el momento del diagn\u00f3stico, permiten la diferenciaci\u00f3n pron\u00f3stica con respecto a la supervivencia libre de progresi\u00f3n y la supervivencia global. La ESMO y la NCCN recomiendan realizar citogen\u00e9tica y FISH en el momento del diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Estas recomendaciones tambi\u00e9n se siguen en Suiza: La mitad de los m\u00e9dicos que respondieron realizan pruebas gen\u00e9ticas a todos los pacientes en el momento del diagn\u00f3stico, la otra mitad se abstiene de realizar pruebas gen\u00e9ticas en pacientes ancianos y con comorbilidades.<\/em><\/p>\n

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Quimioterapia de dosis alta con trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre<\/h2>\n

El valor de la quimioterapia de dosis alta con trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre (HDT-ASCT) en la terapia de primera l\u00ednea se ha revisado en varios ensayos aleatorizados en los \u00faltimos a\u00f1os [3,4]. Hubo una supervivencia libre de progresi\u00f3n significativamente mejor para el HDT-ASCT en comparaci\u00f3n con la terapia “convencional” de primera l\u00ednea (VRD, VMP), pero sin prolongaci\u00f3n de la SG. Los resultados del estudio estadounidense StaMINA se presentaron en ASH 2016: En este caso, no se demostr\u00f3 ninguna ventaja en la SLP para los pacientes que recibieron HDT-ASCT en la terapia de primera l\u00ednea [5]. Sin embargo, debido a varios puntos de discusi\u00f3n en el dise\u00f1o del estudio StaMINA, estos resultados deben interpretarse con cautela. La ventaja de la terapia primaria de altas dosis sobre la terapia convencional del mieloma en t\u00e9rminos de supervivencia global se demostr\u00f3 antes de la introducci\u00f3n de los inhibidores del proteasoma en la terapia convencional. Desde un punto de vista formal, en la era de los inhibidores del proteasoma, ninguno de los estudios aleatorizados ha podido demostrar a\u00fan un beneficio para la SG del HDT-ASCT en la terapia de primera l\u00ednea en comparaci\u00f3n con la terapia convencional, ya que el tiempo de seguimiento de los estudios correspondientes es actualmente a\u00fan demasiado corto. Por lo tanto, formalmente, el uso de una terapia de dosis altas s\u00f3lo estar\u00eda justificado en caso de reca\u00edda.<\/p>\n

Sin embargo, la quimioterapia a altas dosis sigue ocupando un lugar firme en el tratamiento de primera l\u00ednea de los pacientes con mieloma. El 100% de los m\u00e9dicos que respondieron consideran que el HDT-ASCT es el est\u00e1ndar en esta situaci\u00f3n.<\/em><\/p>\n

Trasplante en t\u00e1ndem<\/h2>\n

Las quimioterapias dobles de dosis alta con ASCT se llevan a cabo desde la d\u00e9cada de 1990. En comparaci\u00f3n con el trasplante \u00fanico, el trasplante en t\u00e1ndem conduce a una remisi\u00f3n m\u00e1s profunda y se asoci\u00f3 a una prolongaci\u00f3n de la SLP en muchos estudios. A\u00fan no se ha demostrado la prolongaci\u00f3n de la SG para el trasplante en t\u00e1ndem en la era de la terapia de inducci\u00f3n con inhibidores del proteasoma o IMID. El ensayo EMN02\/HOVON95 incorpor\u00f3 una comparaci\u00f3n del trasplante en t\u00e1ndem frente al \u00fanico en el dise\u00f1o del estudio. El trasplante en t\u00e1ndem dio como resultado una SLP y una SG significativamente mejores para toda la poblaci\u00f3n de estudio en este ensayo. La diferencia fue especialmente pronunciada en pacientes con citogen\u00e9tica de alto riesgo (t[4;14], t[14;16], del[17p]) o R-ISS II + III [6].<\/p>\n

Seg\u00fan nuestra encuesta, el 98% de los m\u00e9dicos est\u00e1 a favor del TCSA en t\u00e1ndem adaptado al riesgo en el tratamiento de primera l\u00ednea.<\/em><\/p>\n

Terapia de inducci\u00f3n antes del ASCT<\/h2>\n

Las terapias de triplete basadas en bortezomib (hasta ahora principalmente en combinaci\u00f3n con ciclofosfamida o talidomida) para la inducci\u00f3n han sido la norma internacional durante varios a\u00f1os. La combinaci\u00f3n de bortezomib con un alquilano (VCd) es inferior a la combinaci\u00f3n con un IMID (VTd) en t\u00e9rminos de respuesta y calidad de la remisi\u00f3n antes de la terapia de dosis altas [7]. La combinaci\u00f3n de bortezomib con lenalidomida y dexametasona ha mostrado una alta tasa de respuesta en varios estudios y es menos neurot\u00f3xica que la VTD. No se realizaron estudios comparativos aleatorizados. Desde 2017, la lenalidomida est\u00e1 aprobada en Suiza para el tratamiento de primera l\u00ednea de pacientes que no re\u00fanen los requisitos para un TACS. Esto ha conducido a una “disponibilidad m\u00e1s f\u00e1cil” de la lenalidomida tambi\u00e9n en el marco de la inducci\u00f3n antes del TACM.<\/p>\n

La lenalidomida es actualmente la combinaci\u00f3n preferida de bortezomib y dexametasona (VRD) en la inducci\u00f3n antes del TCH-ASCT. Para el 85% de los m\u00e9dicos que respondieron, la VRD es la primera opci\u00f3n, el 12% se decanta por otra combinaci\u00f3n triple basada en bortezomib, el 2% opta por una inducci\u00f3n no basada en bortezomib.<\/em><\/p>\n

Consolidaci\u00f3n seg\u00fan ASCT<\/h2>\n

Con la consolidaci\u00f3n (de dos a cuatro ciclos de una combinaci\u00f3n an\u00e1loga a la inducci\u00f3n) tras el HDT-ASCT, se consigue una mayor reducci\u00f3n tumoral, que se acompa\u00f1\u00f3 de una prolongaci\u00f3n de la SLP en muchos estudios. Esto se confirm\u00f3 de nuevo en el ensayo EMN02 con una segunda aleatorizaci\u00f3n tras el TCSA (dos ciclos de DRV frente a ninguna consolidaci\u00f3n), pero no se pudo demostrar un beneficio para la SG. Por otro lado, en el ensayo StaMINA (sin consolidaci\u00f3n frente a un segundo ASCT frente a 4\u00d7 VRD) no se observ\u00f3 ninguna ventaja para los pacientes que recibieron consolidaci\u00f3n. El valor de la consolidaci\u00f3n tras el HDT-ASCT sigue sin estar claro.<\/p>\n

Esto tambi\u00e9n se refleja en los resultados de la encuesta. Para el 66% de los m\u00e9dicos, la consolidaci\u00f3n tras HDT-ASCT es est\u00e1ndar. El 19% consolida s\u00f3lo a los pacientes con caracter\u00edsticas de alto riesgo. En general, el 15% no se consolida.<\/em><\/p>\n

Terapia de mantenimiento<\/h2>\n

Los ensayos aleatorios han demostrado un beneficio en la SLP para los pacientes que reciben terapia de mantenimiento con lenalidomida (IFM CALGB). En un metaan\u00e1lisis con datos de m\u00e1s de 1.200 pacientes, el mantenimiento con lenalidomida se asoci\u00f3 a un beneficio en la SG de m\u00e1s de dos a\u00f1os [8]. Los datos para el mantenimiento con bortezomib son menos s\u00f3lidos. Sin embargo, los pacientes con citogen\u00e9tica de alto riesgo parecen beneficiarse m\u00e1s del mantenimiento con bortezomib [9].<\/p>\n

La duraci\u00f3n \u00f3ptima del mantenimiento con lenalidomida no est\u00e1 definida. En la mayor\u00eda de los estudios se planific\u00f3 el mantenimiento hasta la progresi\u00f3n. La duraci\u00f3n media del mantenimiento con lenalidomida fue de 30 meses (cese temprano del mantenimiento en el ensayo IFM 2005-02 debido a la mayor aparici\u00f3n de neoplasias malignas secundarias).<\/p>\n

Para el 80% de los expertos suizos encuestados, el mantenimiento con lenalidomida es est\u00e1ndar para todos los pacientes tras un TCH-ASCT. El 20% hace que el uso del mantenimiento dependa de la respuesta a la terapia de inducci\u00f3n y prescribe la terapia de mantenimiento s\u00f3lo a los pacientes que no han alcanzado la RC o la VGPR.<\/em><\/p>\n

El mantenimiento con lenalidomida est\u00e1 indicado para el 70% de los expertos para todos los pacientes. El 30% de los expertos entrevistados diferencian seg\u00fan el perfil de riesgo gen\u00e9tico y favorecen el bortezomib en mantenimiento para pacientes con citogen\u00e9tica de alto riesgo.<\/em><\/p>\n

Duraci\u00f3n de la terapia de mantenimiento: el 50% de los m\u00e9dicos est\u00e1 a favor del mantenimiento hasta una nueva progresi\u00f3n, el 50% est\u00e1 a favor de una terapia de mantenimiento con lenalidomida limitada a (uno a) dos a\u00f1os.<\/em><\/p>\n

Tratamiento de primera l\u00ednea de los pacientes que no re\u00fanen los requisitos para el HDT-ASCT<\/h2>\n

Las combinaciones triples a base de bortezomib (VMP, VCD), administradas normalmente durante seis a nueve ciclos, fueron el tratamiento de elecci\u00f3n para los pacientes ancianos o con comorbilidad hasta la aprobaci\u00f3n en primera l\u00ednea de Revlimid\u00ae\/dexametasona. El ensayo aleatorizado de tres brazos FIRST compar\u00f3 la Rd con la MPT durante 18 meses con Rd hasta la progresi\u00f3n. La administraci\u00f3n continua de Rd da lugar a una SLP significativamente mayor en comparaci\u00f3n con Rd durante 18 meses, pero sin beneficio para la SG [10]. Los pacientes con citogen\u00e9tica de alto riesgo parecen beneficiarse de la terapia basada en bortezomib [11].<\/p>\n

A la pregunta de si la elecci\u00f3n del protocolo de tratamiento se ve influida por la estratificaci\u00f3n del riesgo citogen\u00e9tico, el 60% respondi\u00f3 afirmativamente: se utiliza un protocolo basado en el bortezomib para los pacientes con citogen\u00e9tica de alto riesgo. El 10% de los m\u00e9dicos elige Rd independientemente de la citogen\u00e9tica y el 20% opta por una combinaci\u00f3n basada en bortezomib para el tratamiento de primera l\u00ednea.<\/em><\/p>\n

Entre los protocolos basados en bortezomib, el VMP es ligeramente preferido con un 55% frente al VCD con un 45%. La combinaci\u00f3n VMP m\u00e1s daratumumab a\u00fan no se utiliza.<\/em><\/p>\n

Si se utiliza Rd, se mencion\u00f3 con m\u00e1s frecuencia la administraci\u00f3n continua (55%) en comparaci\u00f3n con la duraci\u00f3n fija de la terapia (45%).<\/em><\/p>\n

Terapia de segunda l\u00ednea<\/h2>\n

Carfilzomib, daratumumab, elotuzumab e ixazomib en combinaci\u00f3n con lenalidomida o bortezomib est\u00e1n aprobados para la terapia de segunda l\u00ednea. No existen estudios que comparen directamente estas nuevas sustancias.<\/p>\n

Cuando se les pregunt\u00f3 por su preferencia en la terapia de segunda l\u00ednea, pod\u00edan elegir entre tres opciones: La KRd fue nombrada con mayor frecuencia con un 70%, la DRd o la DVd lograron un 20% de acuerdo y un 10% preferir\u00eda otra terapia.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La aplicaci\u00f3n de los criterios SLIM-CRAB se ha consolidado.<\/li>\n
  • La caracterizaci\u00f3n gen\u00e9tica del mieloma en el momento del diagn\u00f3stico forma parte de la exploraci\u00f3n inicial en Suiza.<\/li>\n
  • La estratificaci\u00f3n del riesgo gen\u00e9tico en el tratamiento de los pacientes es practicada por una gran parte de los m\u00e9dicos.<\/li>\n
  • El tratamiento de los pacientes j\u00f3venes con mieloma en Suiza es uniforme: la quimioterapia a dosis altas y el transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre siguen siendo parte indiscutible del tratamiento de primera l\u00ednea. La mayor\u00eda practica la consolidaci\u00f3n para reducir a\u00fan m\u00e1s la carga tumoral. La terapia de mantenimiento es est\u00e1ndar.<\/li>\n
  • En los pacientes de m\u00e1s edad, se sigue prefiriendo el tratamiento a base de bortezomib; Revlimid\u00ae dexametasona<\/sup> no se ha establecido (todav\u00eda).<\/li>\n
  • En la terapia de segunda l\u00ednea, se han establecido las combinaciones triples basadas en carfilzomib y daratumumab.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Rajkumar V, et al: Criterios actualizados del Grupo Internacional de Trabajo sobre el Mieloma para el diagn\u00f3stico del mieloma m\u00faltiple. Lancet Oncol 2014; 15: e538-548S.<\/li>\n
    2. Morgan GJ, Walker BA, Davies FE: La arquitectura gen\u00e9tica del mieloma m\u00faltiple. Nat Rev Cancer 2012; 12(5): 335-348.<\/li>\n
    3. Cavo M, et al: Autologous stem cell transplantation versus bortezomib-melphalan-prednisone for newly diagnosed multiple myeloma: second interim analysis of the phase 3 EMN02\/HO95 study. Sangre 2017; 130(Suppl 1): 397.<\/li>\n
    4. Attal M, et al: Lenalidomida, bortezomib y dexametasona con trasplante para el mieloma. N Engl J Med 2017; 376: 1311-1320.<\/li>\n
    5. Stadtmauer EA, et al.Comparaci\u00f3n del trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas hematopoy\u00e9ticas (autoHCT), la consolidaci\u00f3n con bortezomib, lenalidomida (len) y dexametasona (RVD) con mantenimiento de len (ACM), el autohct en t\u00e1ndem con mantenimiento de len (TAM) y el autohct con mantenimiento de len (AM) para el tratamiento inicial de pacientes con mieloma m\u00faltiple (MM): Resultados primarios del ensayo aleatorizado de fase III de la Red de Ensayos Cl\u00ednicos de Trasplante de Sangre y M\u00e9dula \u00d3sea (BMT CTN 0702 – Ensayo StaMINA). Sangre 2016; 128(Suppl 1): LBA-1.<\/li>\n
    6. Cavo M, et al: El doble autotrasplante de c\u00e9lulas madre prolonga significativamente la supervivencia libre de progresi\u00f3n y la supervivencia global en comparaci\u00f3n con el autotrasplante \u00fanico en el mieloma m\u00faltiple de diagn\u00f3stico reciente: un an\u00e1lisis del estudio de fase 3 EMN02\/HO95. Sangre 2017; 130(Suppl 1): 401.<\/li>\n
    7. Moreau P, et al: La VTD es superior a la VCD antes de la terapia intensiva en el mieloma m\u00faltiple: resultados del ensayo prospectivo IFM2013-04. Sangre 2016; 127(21): 2569-2574.<\/li>\n
    8. McCarthy PL, et al: Mantenimiento con lenalidomida tras trasplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas madre en mieloma m\u00faltiple reci\u00e9n diagnosticado: un metaan\u00e1lisis. J Clin Oncol 2017; 35: 3279-3289.<\/li>\n
    9. Sonneveld P, et al: Bortezomib Induction and Maintenance Treatment in Patients With Newly Diagnosed Multiple Myeloma: Results of the Randomized Phase III HOVON-65\/GMMG-HD4 Trial. J Clin Oncol 2012; 30: 2946-2955.<\/li>\n
    10. Facon T, et al: An\u00e1lisis final de los resultados de supervivencia en el ensayo de fase 3 FIRST de tratamiento inicial para el mieloma m\u00faltiple. Sangre 2018; 131(3): 301-310.<\/li>\n
    11. Larocca A, et al.: Impacto del tratamiento de inducci\u00f3n basado en bortezomib o lenalidomida en pacientes de alto riesgo citogen\u00e9tico elegibles para trasplante con mieloma m\u00faltiple reci\u00e9n diagnosticado inscritos en los ensayos Gimema-MM-03-05 y EMN01. Sangre 2017; 130(Suppl 1): 744.<\/li>\n<\/ol>\n

      \nInFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2018; 6(6): 18-20.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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