{"id":336897,"date":"2018-12-29T01:00:00","date_gmt":"2018-12-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cirugia-oncologica-ayer-hoy-y-manana\/"},"modified":"2018-12-29T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-29T00:00:00","slug":"cirugia-oncologica-ayer-hoy-y-manana","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cirugia-oncologica-ayer-hoy-y-manana\/","title":{"rendered":"Cirug\u00eda oncol\u00f3gica: ayer, hoy y ma\u00f1ana"},"content":{"rendered":"

Los abordajes m\u00ednimamente invasivos y asistidos por robot, la interdisciplinariedad y la centralizaci\u00f3n han cambiado el tratamiento quir\u00fargico de los pacientes tumorales en los \u00faltimos a\u00f1os. La estancia en el hospital tambi\u00e9n puede optimizarse. Revisi\u00f3n de los avances de los \u00faltimos a\u00f1os.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La extirpaci\u00f3n quir\u00fargica del tumor siempre ha sido una parte esencial del tratamiento del c\u00e1ncer. Para muchos tumores malignos, el control local que puede conseguirse con ello es el \u00fanico punto de partida para una curaci\u00f3n duradera. En este contexto, en los primeros a\u00f1os se intent\u00f3 a menudo mejorar los resultados aumentando la radicalidad de la operaci\u00f3n. Esto significaba a menudo mutilar las operaciones sin tener en cuenta las opciones de preservaci\u00f3n de la funci\u00f3n. Esto tambi\u00e9n se asoci\u00f3 a un aumento de la morbilidad o incluso de la mortalidad.<\/p>\n

Sin embargo, los resultados oncol\u00f3gicos fueron insuficientes en muchos casos. S\u00f3lo la comprensi\u00f3n cada vez mayor de los mecanismos de la met\u00e1stasis y la constataci\u00f3n de que muchos c\u00e1nceres ya pueden considerarse enfermedades sist\u00e9micas en el momento del diagn\u00f3stico han permitido establecer conceptos de terapia multimodal. En muchos casos, fue posible reducir al mismo tiempo la radicalidad quir\u00fargica sin comprometer los resultados. Esto se hace evidente en el tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos. La combinaci\u00f3n de cirug\u00eda y radiaci\u00f3n ha sustituido en gran medida a la amputaci\u00f3n como terapia quir\u00fargica (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

La creciente comprensi\u00f3n de la enfermedad y la innovaci\u00f3n son cruciales para el cambio<\/h2>\n

Ning\u00fan otro ejemplo ilustra tan claramente los cambios en las estrategias de tratamiento quir\u00fargico e interdisciplinario como el carcinoma de mama. El desarrollo de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas abarca desde la mastectom\u00eda radical seg\u00fan Rotter-Halsted hasta la tumorectom\u00eda selectiva asistida radiol\u00f3gicamente con la mayor preservaci\u00f3n posible del tejido mamario y la reconstrucci\u00f3n quir\u00fargica pl\u00e1stica simult\u00e1nea. El concepto de “ganglio centinela”, que se introdujo en la d\u00e9cada de 1990, primero en el melanoma y despu\u00e9s tambi\u00e9n en el carcinoma de mama, permite ahora mejorar la estadificaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos axilares con una morbilidad reducida.<\/p>\n

Este cambio del papel de la cirug\u00eda en el concepto de tratamiento no se basa, por supuesto, \u00fanicamente en la mejora de la t\u00e9cnica quir\u00fargica. El requisito previo b\u00e1sico es, por un lado, la comprensi\u00f3n cada vez mejor de la biolog\u00eda tumoral en los distintos estadios de la enfermedad junto con unas posibilidades de diagn\u00f3stico notablemente mejoradas. Adem\u00e1s, los avances en la terapia sist\u00e9mica en forma de quimioterapia, terapia hormonal y, m\u00e1s recientemente, inmunoterapia han permitido enormes progresos, al igual que los avances tecnol\u00f3gicos en radioterapia.<\/p>\n

La oncolog\u00eda quir\u00fargica siempre est\u00e1 marcada tambi\u00e9n por los avances de la cirug\u00eda en general. De entre la multitud de avances en la tecnolog\u00eda quir\u00fargica y la mejora de los conceptos interdisciplinarios de tratamiento, a continuaci\u00f3n se destacar\u00e1n algunos aspectos que tambi\u00e9n han cambiado la terapia quir\u00fargica de los pacientes con tumores.<\/p>\n

Cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva<\/h2>\n

Uno de los principales avances tecnol\u00f3gicos de la cirug\u00eda en las \u00faltimas d\u00e9cadas ha sido la introducci\u00f3n de la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva. El objetivo principal es reducir el trauma quir\u00fargico y acelerar as\u00ed la recuperaci\u00f3n del paciente con menos morbilidad. Sin embargo, esto se vio contrarrestado por la preocupaci\u00f3n de que esta t\u00e9cnica comprometiera la calidad oncol\u00f3gica de la operaci\u00f3n. En concreto, se tem\u00eda un menor n\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos extirpados y una mayor tasa de resecciones incompletas (R1\/R2). Esta cuesti\u00f3n se ha estudiado mejor en el carcinoma colorrectal. En la actualidad, un gran n\u00famero de estudios prospectivos internacionales de alto nivel (por ejemplo, CLASSIC, COLOR) han demostrado claramente que la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva es al menos equivalente a la cirug\u00eda abierta en t\u00e9rminos de resultados del tratamiento oncol\u00f3gico. Ahora tambi\u00e9n se dispone de datos an\u00e1logos para otras entidades tumorales como el carcinoma g\u00e1strico o esof\u00e1gico. Hoy en d\u00eda puede asumirse que, con los conocimientos quir\u00fargicos adecuados, la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica quir\u00fargica no influye negativamente en la calidad del tratamiento. Y especialmente en el c\u00e1ncer de es\u00f3fago, la reducci\u00f3n de la morbilidad en comparaci\u00f3n con la cirug\u00eda abierta tiene una enorme importancia. Por ello, la esofagectom\u00eda toracosc\u00f3pica m\u00ednimamente invasiva se ha convertido en un procedimiento est\u00e1ndar en la mayor\u00eda de los centros.<\/p>\n

Cirug\u00eda asistida por robot<\/h2>\n

El desarrollo de la cirug\u00eda asistida por robot avanza en la misma direcci\u00f3n. Est\u00e1 firmemente establecida en la cirug\u00eda del c\u00e1ncer de pr\u00f3stata desde hace a\u00f1os. A pesar de la preocupaci\u00f3n por el aumento de los costes, esta t\u00e9cnica se utiliza cada vez m\u00e1s para otras operaciones oncol\u00f3gicas. No se trata en absoluto de un supuesto progreso a trav\u00e9s de la tecnolog\u00eda de lo factible. La mayor libertad de movimientos gracias a la mejora de los manipuladores y las representaciones \u00f3pticas superiores en regiones anat\u00f3micas confinadas (resecci\u00f3n rectal, resecci\u00f3n esof\u00e1gica) son ventajas que muchos cirujanos asumen para esta t\u00e9cnica. Y los avances previstos con la integraci\u00f3n de opciones de navegaci\u00f3n (por ejemplo, guiada por fluorescencia) y la superposici\u00f3n virtual de la anatom\u00eda en tiempo real con los datos de las im\u00e1genes seccionales ser\u00e1n otras de las ventajas de esta tecnolog\u00eda.<\/p>\n

Ampliaci\u00f3n de los l\u00edmites quir\u00fargicos<\/h2>\n

La mejora de las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas y la interacci\u00f3n con la anestesia moderna y la medicina intensiva permiten ampliar constantemente los l\u00edmites de la cirug\u00eda. Los avances de la cirug\u00eda hep\u00e1tica moderna bajo la influencia de la experiencia adquirida con la cirug\u00eda de trasplante hacen posible que incluso a los pacientes con met\u00e1stasis hep\u00e1ticas extensas se les pueda practicar una resecci\u00f3n curativa en algunos casos. En la actualidad, se utilizan con regularidad las resecciones hep\u00e1ticas ampliadas, las resecciones en varias fases tras la embolizaci\u00f3n de la vena porta, as\u00ed como las combinaciones de resecciones y procedimientos ablativos (ablaci\u00f3n por radiofrecuencia o crioterapia). Especialmente en estos pacientes, a menudo se lleva a cabo una estrecha coordinaci\u00f3n interdisciplinar con oncolog\u00eda para conseguir primero la remisi\u00f3n del tumor mediante terapia sist\u00e9mica, lo que despu\u00e9s hace que la resecci\u00f3n siga siendo posible (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

La cirug\u00eda extensiva en situaciones metast\u00e1sicas sol\u00eda considerarse obsoleta. Bas\u00e1ndose en los resultados de la citorreducci\u00f3n tumoral radical del peritoneo en el pseudomixoma, podr\u00eda demostrarse que tambi\u00e9n es una opci\u00f3n terap\u00e9utica eficaz para las enfermedades carcinomatosas con carcinomatosis peritoneal. Sin embargo, el requisito previo es que la cirug\u00eda citorreductora consiga liberar el tumor macrosc\u00f3picamente o que s\u00f3lo queden n\u00f3dulos tumorales muy peque\u00f1os. La combinaci\u00f3n con quimioterapia intraperitoneal hipert\u00e9rmica (HIPEC) (Fig. 3) <\/strong>puede controlar la carga tumoral restante, a veces durante un periodo de tiempo m\u00e1s prolongado. Tras la resecci\u00f3n completa del tumor por carcinomatosis peritoneal de carcinoma colorrectal, se han descrito tasas de supervivencia a 5 a\u00f1os de hasta el 40%, lo que se corresponde con los resultados tras la resecci\u00f3n de met\u00e1stasis hep\u00e1ticas.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Centralizaci\u00f3n<\/h2>\n

Los estudios exhaustivos de los datos hospitalarios podr\u00edan mostrar una correlaci\u00f3n clara entre el n\u00famero de casos y la calidad de los resultados, medida por la mortalidad tras la cirug\u00eda. Esto se refiere tanto al n\u00famero absoluto de pacientes tratados y operados en un hospital con un diagn\u00f3stico espec\u00edfico como al n\u00famero de casos de cirujanos individuales. Adem\u00e1s, existen conexiones claras con las condiciones infraestructurales y los procesos de tratamiento (rendimiento del equipo). As\u00ed pues, en principio, se dan las condiciones para mejorar los resultados quir\u00fargicos mediante medidas de centralizaci\u00f3n con una reducci\u00f3n de la morbilidad y la mortalidad perioperatorias. Bas\u00e1ndose en esta argumentaci\u00f3n, en Suiza tambi\u00e9n se est\u00e1n regulando importantes operaciones de relevancia oncol\u00f3gica bajo el ep\u00edgrafe de HSM (medicina altamente especializada). Se trata de resecciones hep\u00e1ticas y pancre\u00e1ticas, resecciones esof\u00e1gicas y tambi\u00e9n operaciones rectales profundas. Sin embargo, adem\u00e1s de una centralizaci\u00f3n puramente num\u00e9rica, es de gran importancia que los hospitales correspondientes coordinen los tratamientos oncol\u00f3gicos en una s\u00f3lida red interdisciplinar. S\u00f3lo de esta manera se pueden conseguir realmente los resultados esperados de estas medidas.<\/p>\n

Estancia hospitalaria optimizada<\/h2>\n

Bajo la palabra clave “cirug\u00eda r\u00e1pida”, en los a\u00f1os 90 se desarrollaron conceptos para acelerar la recuperaci\u00f3n de los pacientes tras las operaciones. El objetivo era acortar la estancia postoperatoria y reducir la tasa de complicaciones. Por supuesto, esto tambi\u00e9n va asociado a una reducci\u00f3n de los costes. El contenido esencial de estos programas, ahora conocidos como ERAS (“recuperaci\u00f3n mejorada tras la cirug\u00eda”), es un enfoque multidisciplinar con una v\u00eda estandarizada para el paciente. Especialmente en el campo de la cirug\u00eda de colon, pueden lograrse mejoras si se siguen una serie de criterios basados en la evidencia. Los factores m\u00e1s importantes en este caso son la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva en la medida de lo posible, evitar las sondas g\u00e1stricas y los drenajes, evitar la analgesia basada en la morfina, la restricci\u00f3n intraoperatoria de l\u00edquidos, la movilizaci\u00f3n r\u00e1pida de los pacientes en el postoperatorio y la ingesta de alimentos sin restricciones incluso despu\u00e9s de las resecciones intestinales. La educaci\u00f3n preoperatoria y la participaci\u00f3n de los pacientes en este programa son al menos igual de importantes. Para ello, son acompa\u00f1ados antes y despu\u00e9s de la operaci\u00f3n por personal de enfermer\u00eda especialmente formado. Con la ayuda de este protocolo de tratamiento estructurado, por ejemplo, la duraci\u00f3n de la estancia postoperatoria tras la resecci\u00f3n de colon pudo reducirse en cinco d\u00edas en nuestra cl\u00ednica. Adem\u00e1s de la cirug\u00eda colorrectal, existen ahora programas ERAS establecidos para una serie de procedimientos importantes y complejos, como las resecciones esof\u00e1gicas y pancre\u00e1ticas.<\/p>\n

Interdisciplinariedad<\/h2>\n

Sin embargo, un requisito previo crucial para la oncolog\u00eda quir\u00fargica moderna, aparte de la aplicaci\u00f3n de t\u00e9cnicas quir\u00fargicas avanzadas, es sobre todo un alto nivel de comprensi\u00f3n de los resultados en oncolog\u00eda que s\u00f3lo puede lograrse sobre una base interdisciplinar. Los conceptos de terapia neoadyuvante, tal y como se utilizan hoy en d\u00eda para una variedad de tumores malignos como el carcinoma esof\u00e1gico y g\u00e1strico, el carcinoma rectal, la cirug\u00eda del sarcoma y otros tumores, plantean exigencias especiales a la cirug\u00eda. S\u00f3lo mediante una estrecha coordinaci\u00f3n interdisciplinar y una t\u00e9cnica quir\u00fargica cuidadosa es posible lograr buenos resultados con bajas tasas de complicaciones incluso en estos pacientes.<\/p>\n

La cirug\u00eda tambi\u00e9n requiere a menudo un enfoque multidisciplinar, que debe ser algo natural para los onc\u00f3logos quir\u00fargicos de hoy en d\u00eda. Ya no puede tratarse de la visi\u00f3n de “uno lo hace todo”. M\u00e1s bien, las competencias deben agruparse para los pacientes. Las intervenciones complejas como la citorreducci\u00f3n tumoral multivisceral en el carcinoma de ovario, las resecciones de sarcomas retroperitoneales e intraabdominales, las operaciones oncopl\u00e1sticas en el carcinoma de mama, la resecci\u00f3n y la reconstrucci\u00f3n pl\u00e1stica en los sarcomas \u00f3seos y de partes blandas tambi\u00e9n requieren, por tanto, unas infraestructuras adecuadas.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La oncolog\u00eda quir\u00fargica siempre est\u00e1 marcada tambi\u00e9n por los avances de la cirug\u00eda en general.<\/li>\n
  • Los abordajes m\u00ednimamente invasivos y asistidos por robot, pero tambi\u00e9n la interacci\u00f3n con la anestesia y los cuidados intensivos modernos, la interdisciplinariedad y las medidas de centralizaci\u00f3n (con la correspondiente reducci\u00f3n de la morbilidad y la mortalidad perioperatorias) han cambiado la terapia quir\u00fargica de los pacientes tumorales.<\/li>\n
  • Las estancias hospitalarias pre y postoperatorias tambi\u00e9n pueden optimizarse bajo el t\u00e9rmino ERAS (“recuperaci\u00f3n mejorada tras la cirug\u00eda”) con una menor duraci\u00f3n de la estancia y menores tasas de complicaciones.<\/li>\n<\/ul>\n

    \n <\/p>\n

    Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

      \n
    • Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC: Mejora de la recuperaci\u00f3n tras la cirug\u00eda: una revisi\u00f3n. JAMA Surg 2017 Mar 1; 152(3): 292-298.<\/li>\n
    • Hoffmann H, Kettelhack C: Cirug\u00eda acelerada: condiciones y retos en el tratamiento posquir\u00fargico: una revisi\u00f3n de los elementos de la investigaci\u00f3n traslacional en la recuperaci\u00f3n mejorada tras la cirug\u00eda. Eur Surg Res 2012; 49(1): 24-34.<\/li>\n
    • Theophilus M, Platell C, Spilsbury K: Supervivencia a largo plazo tras la colectom\u00eda laparosc\u00f3pica y abierta para el c\u00e1ncer de colon: un metaan\u00e1lisis de ensayos controlados aleatorizados. Colorectal Dis 2014 Mar; 16(3): 75-81.<\/li>\n
    • Fleshman J, et al: Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA 2015 Oct 6; 314(13): 1346-1355.<\/li>\n
    • Buunen M, et al: Supervivencia tras la cirug\u00eda laparosc\u00f3pica frente a la cirug\u00eda abierta para el c\u00e1ncer de colon: resultado a largo plazo de un ensayo cl\u00ednico aleatorizado. Lancet Oncol 2009 Ene; 10(1): 44-52.<\/li>\n
    • Okusanya OT, et al: Esofagectom\u00eda m\u00ednimamente invasiva asistida por robot (RAMIE): experiencia inicial del Centro M\u00e9dico de la Universidad de Pittsburgh. Ann Cardiothorac Surg 2017 Mar; 6(2): 179-185.<\/li>\n
    • Luketich JD, et al: Esofagectom\u00eda m\u00ednimamente invasiva: resultados de un ensayo prospectivo multic\u00e9ntrico de fase II: el estudio del grupo oncol\u00f3gico cooperativo oriental (E2202). Ann Surg 2015 Abr; 261(4): 702-707.<\/li>\n
    • Spanjersberg WR, et al: Cirug\u00eda r\u00e1pida frente a estrategias de recuperaci\u00f3n convencionales para la cirug\u00eda colorrectal. Cochrane Database Syst Rev 2011 Feb 16; (2): CD007635.<\/li>\n
    • Bushati M, et al: The current practice of cytoreductive surgery and HIPEC for colorectal peritoneal metastases: Results of a worldwide web-based survey of the Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI). Eur J Surg Oncol 2018 Jul 20. pii: S0748-7983(18)31182-X [Epub ahead of print].<\/li>\n
    • Chua TC, et al: Datos de resultados a corto y largo plazo de pacientes con pseudomixoma peritoneal de origen apendicular tratados mediante una estrategia de cirug\u00eda citorreductora y quimioterapia intraperitoneal hipert\u00e9rmica. J Clin Oncol 2012 Jul 10; 30(20): 2449-2456.<\/li>\n
    • Birkmeyer JD, et al: Volumen hospitalario y mortalidad quir\u00fargica en Estados Unidos. N Engl J Med 2002 abr 11; 346(15): 1128-1137.<\/li>\n
    • Reames BN, et al: Volumen hospitalario y mortalidad operatoria en la era moderna. Ann Surg 2014 Ago; 260(2): 244-251.<\/li>\n
    • Finlayson EV, Goodney PP, Birkmeyer JD: Volumen hospitalario y mortalidad operatoria en cirug\u00eda oncol\u00f3gica: un estudio nacional. Arch Surg 2003 Jul; 138(7): 721-725.<\/li>\n
    • Adam R, et al: Resecci\u00f3n de las met\u00e1stasis hep\u00e1ticas colorrectales tras la quimioterapia de segunda l\u00ednea: \u00bfmerece la pena? Un an\u00e1lisis LiverMetSurvey de 6415 pacientes. Eur J Cancer 2017 Jun; 78: 7-15.<\/li>\n
    • Bonney GK, et al: Papel de la quimioterapia neoadyuvante en la met\u00e1stasis hep\u00e1tica colorrectal sincr\u00f3nica resecable; Un an\u00e1lisis de datos multic\u00e9ntrico internacional mediante LiverMetSurvey. J Surg Oncol 2015 mayo; 111(6): 716-724.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      InFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2018; 6(6): 21-24.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Los abordajes m\u00ednimamente invasivos y asistidos por robot, la interdisciplinariedad y la centralizaci\u00f3n han cambiado el tratamiento quir\u00fargico de los pacientes tumorales en los \u00faltimos a\u00f1os. La estancia en el…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85963,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Avances en cirug\u00eda","footnotes":""},"category":[11346,11478,11336,11552],"tags":[30876,30851,30873,30871,30860,24033,30866],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336897","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cirugia","category-formacion-continua","category-oncologia","category-rx-es","tag-centralizacion","tag-cirugia","tag-cirugia-asistida-por-robot","tag-enfoques-minimamente-invasivos","tag-eras-es","tag-interdisciplinariedad","tag-progreso","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-02 20:36:25","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336897","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336897"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336897\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/85963"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336897"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336897"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336897"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336897"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}