{"id":336898,"date":"2018-12-25T01:00:00","date_gmt":"2018-12-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/el-soporte-mecanico-de-circuitos-en-la-teoria-y-en-la-practica\/"},"modified":"2018-12-25T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-25T00:00:00","slug":"el-soporte-mecanico-de-circuitos-en-la-teoria-y-en-la-practica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-soporte-mecanico-de-circuitos-en-la-teoria-y-en-la-practica\/","title":{"rendered":"El soporte mec\u00e1nico de circuitos en la teor\u00eda y en la pr\u00e1ctica"},"content":{"rendered":"

Los pacientes con insuficiencia cardiovascular refractaria dependen de la asistencia circulatoria mec\u00e1nica. \u00bfCu\u00e1ndo se utilizan sistemas de corta duraci\u00f3n como ECMO o Impella? \u00bfEn qu\u00e9 casos se proporciona ayuda a largo plazo?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La asistencia cardiovascular mec\u00e1nica moderna nos permite ofrecer conceptos terap\u00e9uticos a pacientes con insuficiencia cardiovascular completamente refractaria que habr\u00edan sido impensables hace diez a\u00f1os. El desarrollo t\u00e9cnico de los \u00faltimos 30 a\u00f1os ha conducido a un enfoque claro de las formas individuales de terapia en la vida cotidiana, lo que permite al m\u00e9dico tratante ofrecer sistemas probados al paciente con la conciencia tranquila. Lo que sol\u00eda ser un campo casi experimental de equipos a veces de aspecto aventurero es cada vez m\u00e1s manejable. As\u00ed pues, en este art\u00edculo nos saltaremos la revisi\u00f3n de agregados obsoletos y le presentaremos un resumen conciso de los conceptos terap\u00e9uticos actuales en caso de fracaso completo de la terapia convencional de la insuficiencia cardiaca.<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 son los sistemas mec\u00e1nicos de soporte de circuitos?<\/h2>\n

Se trata de un t\u00e9rmino gen\u00e9rico para todos los sistemas que favorecen o sustituyen la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea. Se distingue entre sistemas a corto y a largo plazo. Los sistemas de corta duraci\u00f3n son dispositivos que se encuentran fuera del cuerpo y tienen una duraci\u00f3n de uso limitada. Si el coraz\u00f3n no se recupera, se recurre a sistemas de larga duraci\u00f3n, que hoy en d\u00eda suelen consistir en una peque\u00f1a bomba que el cardiocirujano implanta directamente en el coraz\u00f3n del paciente. Esta bomba est\u00e1 conectada mediante un cable a una unidad de control y a unas pilas situadas fuera del cuerpo. As\u00ed pues, el t\u00e9rmino “coraz\u00f3n artificial”, de uso frecuente, no refleja plenamente la realidad t\u00e9cnica.<\/p>\n

 <\/h2>\n

\"\"<\/h2>\n

 <\/h2>\n

Grupo de pacientes en el punto de mira<\/h2>\n

Si observamos el esquema por etapas para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca que figura aqu\u00ed (Fig. 1),<\/strong> la poblaci\u00f3n de pacientes a tratar se encuentra en el nivel superior. Tras un aumento constante de las cifras, sobre todo en el \u00e1mbito de los sistemas de soporte a largo plazo, las nuevas estrategias farmacol\u00f3gicas con sacubitril\/valsart\u00e1n y levosimend\u00e1n han permitido entretanto estabilizar a los pacientes de forma conservadora durante m\u00e1s tiempo y disminuir el n\u00famero de implantes. Las nuevas y sofisticadas terapias de resincronizaci\u00f3n tienen un efecto similar. Queda por ver hasta qu\u00e9 punto se trata s\u00f3lo de una tendencia actual debida al efecto de aplazamiento de las nuevas formas de terapia.<\/p>\n

Para desglosar a\u00fan m\u00e1s la poblaci\u00f3n de pacientes que vamos a tratar aqu\u00ed, INTERMACS puede utilizarse en el \u00e1mbito de la asistencia circulatoria mec\u00e1nica. El Registro Interinstitucional de Asistencia Circulatoria Mec\u00e1nicamente Asistida es una base de datos norteamericana de publicaci\u00f3n anual que documenta todos los resultados de los sistemas de asistencia implantados en Norteam\u00e9rica [1]. Los perfiles INTERMACS derivados de esto permiten al m\u00e9dico tratante clasificar mejor la insuficiencia cardiaca refractaria terminal y adecuar el uso \u00f3ptimo para la asistencia cardiaca mec\u00e1nica (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Seg\u00fan esta clasificaci\u00f3n, los pacientes con insuficiencia cardiaca terminal se dividen en ocho perfiles [2]. Mientras que el perfil INTERMACS 8 describe al paciente ambulatorio con disnea avanzada, el perfil 1 corresponde al paciente moribundo. Las gradaciones intermedias distinguen a los pacientes que pueden tratarse como ambulatorios de los que requieren cada vez m\u00e1s catecolaminas. Con la ayuda de las especificaciones de estos perfiles, se pueden definir los tiempos de implantaci\u00f3n ideales. En consecuencia, tambi\u00e9n se puede hablar de un momento demasiado temprano o simplemente perdido. Del mismo modo, el grado de la enfermedad dicta la elecci\u00f3n del dispositivo. Mientras que los pacientes en un estado estable pueden ser asistidos con sistemas a largo plazo, cuya implantaci\u00f3n debe discutirse previamente con el paciente y sus familiares, a los pacientes en un estado completamente inestable se les proporcionan sistemas de asistencia a corto plazo, cuyo objetivo principal es mantener al paciente con vida en primer lugar.<\/p>\n

Oportunidades a corto plazo<\/h2>\n

La oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea venoarterial<\/em> (OMEC VA) puede utilizarse a corto plazo. Esto permite una asistencia circulatoria r\u00e1pida o una sustituci\u00f3n circulatoria completa en situaciones de insuficiencia cardiaca aguda. La OMEC VA garantiza un suministro suficiente de ox\u00edgeno a los \u00f3rganos en shock cardiog\u00e9nico y, al mismo tiempo, tambi\u00e9n asegura la eliminaci\u00f3n de los productos de desecho metab\u00f3licos acumulados. Gracias al inserto veno-arterial con oxigenador, tambi\u00e9n se garantiza la oxigenaci\u00f3n, lo que tambi\u00e9n proporciona un alivio agudo a los pulmones y a la circulaci\u00f3n derecha. La ventaja de la ECMO es su implantaci\u00f3n y colocaci\u00f3n relativamente “sencillas” a trav\u00e9s de un acceso perif\u00e9rico percut\u00e1neo, idealmente por punci\u00f3n guiada por ecograf\u00eda o -si se dispone de ella- bajo fluoroscopia. Esto tambi\u00e9n puede hacerse bajo reanimaci\u00f3n continua. Adem\u00e1s del apoyo cardiaco, otra ventaja es la posibilidad de oxigenar la sangre, ya que la insuficiencia cardiovascular fulminante suele afectar tambi\u00e9n a los pulmones. Como desventaja del sistema hay que mencionar la falta de alivio para el coraz\u00f3n. Aunque la funci\u00f3n del coraz\u00f3n y los pulmones puede ser asumida eficazmente, el m\u00fasculo cardiaco no se recupera eficazmente bajo la terapia ECMO VA debido al aumento de la poscarga.<\/p>\n

Los sistemas de bombeo Impella\u00ae<\/sup><\/em> son bombas microaxiales adecuadas para la asistencia card\u00edaca izquierda y derecha (Fig. 3)<\/strong>. Los sistemas disponibles para el coraz\u00f3n izquierdo suelen colocarse de forma retr\u00f3grada desde la arteria femoral sobre la v\u00e1lvula a\u00f3rtica del ventr\u00edculo izquierdo. A una velocidad de hasta 50.000 revoluciones por minuto, la bomba aspira la sangre del ventr\u00edculo izquierdo y la expulsa a la aorta ascendente. Esto ocurre de forma continua e independiente de la frecuencia del pulso. La bomba microaxial disponible para el coraz\u00f3n derecho funciona seg\u00fan el mismo principio. Insertado a trav\u00e9s de la vena femoral, conecta la vena cava inferior con la arteria pulmonar a trav\u00e9s de las v\u00e1lvulas tric\u00faspide y pulmonar, llevando sangre a la arteria pulmonar. La clara ventaja de los sistemas Impella\u00ae<\/sup> es la descarga total y continua del coraz\u00f3n, que se considera un requisito previo para una recuperaci\u00f3n cardiaca adecuada. Las desventajas son la colocaci\u00f3n m\u00e1s compleja bajo fluoroscopia y la falta de oxigenaci\u00f3n. Por este motivo, los conceptos terap\u00e9uticos modernos combinan los sistemas VA ECMO e Impella\u00ae<\/sup> en el mismo paciente.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Apoyo a largo plazo<\/h2>\n

Dos sistemas se consideran actualmente la referencia para la implantaci\u00f3n de sistemas de asistencia a largo plazo: el HeartWare HVAD\u00ae<\/sup> de Medtronic y el HeartMate 3\u00ae<\/sup> de Abbott [3,4] (Fig 4)<\/strong>. Ambos sistemas son bombas centr\u00edfugas de caudal con cojinetes totalmente magn\u00e9ticos. Si el coraz\u00f3n no bombea correctamente o s\u00f3lo de forma limitada, la implantaci\u00f3n de un dispositivo de asistencia ventricular<\/em> (DAV) de este tipo puede mantener el suministro de sangre suficiente al organismo. En la mayor\u00eda de los casos, el sistema se utiliza para sostener el ventr\u00edculo izquierdo. La bomba puede conectarse quir\u00fargicamente al ventr\u00edculo a trav\u00e9s de una abertura en el t\u00f3rax debido a su peque\u00f1o tama\u00f1o dentro del pericardio. En el v\u00e9rtice del coraz\u00f3n, el agregado aspira sangre rica en ox\u00edgeno y la libera en la aorta. A pesar de su creciente miniaturizaci\u00f3n, los sistemas son capaces de bombear entre ocho y diez litros. Un cable se conecta a la bomba y conecta el sistema a una unidad de control y a unas bater\u00edas que proporcionan al paciente hasta ocho horas de independencia de fuentes de energ\u00eda en la configuraci\u00f3n b\u00e1sica de bater\u00edas.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Sistemas de apoyo en la vida diaria del hospital<\/h2>\n

En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda no estabilizable se tratan inicialmente con sistemas de corta duraci\u00f3n. Adem\u00e1s de estabilizar al paciente, esto tambi\u00e9n ahorra tiempo, lo que permite al equipo tratante analizar el entorno social del paciente, averiguar si las medidas de prolongaci\u00f3n de la vida eran incluso deseadas por el paciente y evaluar si se pueden esperar funciones cerebrales compatibles con una vida ulterior despu\u00e9s de la reanimaci\u00f3n. Lo ideal ser\u00eda conseguir la estabilizaci\u00f3n mediante ECMO y sistemas Impella\u00ae<\/sup>, lo que permitir\u00eda la extubaci\u00f3n del paciente y una conversaci\u00f3n cara a cara.<\/p>\n

La implantaci\u00f3n de un sistema de larga duraci\u00f3n en acontecimientos agudos no es razonable debido a la elevada mortalidad en esta situaci\u00f3n, la relativa irreversibilidad de la intervenci\u00f3n y los costes asociados, y debido a la disponibilidad de sistemas alternativos de corta duraci\u00f3n en la actualidad.<\/p>\n

En \u00faltima instancia, la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria nos ha demostrado que s\u00f3lo una fracci\u00f3n de los pacientes con un sistema de apoyo a corto plazo llegan a disponer de un sistema a largo plazo. La mayor\u00eda de los pacientes mueren como parte de la situaci\u00f3n general; una peque\u00f1a proporci\u00f3n experimenta una recuperaci\u00f3n cardiaca, lo que hace innecesaria al menos la atenci\u00f3n peraguda con un sistema de larga duraci\u00f3n. Un porcentaje a\u00fan menor recibe la “actualizaci\u00f3n” a un sistema definitivo.<\/p>\n

Los perfiles INTERMACS permiten calcular el momento ideal para la implantaci\u00f3n de un sistema de apoyo a largo plazo. Los pacientes completamente inestables s\u00f3lo deber\u00edan recibir sistemas a largo plazo mediante ayudas a corto plazo, si es que las reciben. En principio, el momento de implantar dispositivos de larga duraci\u00f3n puede elegirse tanto demasiado tarde como demasiado pronto. A pesar de una notable reducci\u00f3n de las restricciones cotidianas como la falta de aliento, la inmovilidad y la dependencia del hospital, la implantaci\u00f3n de un “coraz\u00f3n artificial” tambi\u00e9n conlleva una cierta morbilidad que, sin embargo, no debe superar a la de la enfermedad subyacente.<\/p>\n

Aunque en la actualidad la mortalidad durante la cirug\u00eda es muy baja, la interacci\u00f3n de la bomba de flujo con la sangre del paciente y la transferencia de datos y energ\u00eda a trav\u00e9s de un cable que atraviesa la piel plantean potencialmente algunos peligros. Adem\u00e1s de las embolias en caso de anticoagulaci\u00f3n insuficiente, los ajustes demasiado bruscos y el consumo de factores de coagulaci\u00f3n por contacto con superficies no fisiol\u00f3gicas provocan hemorragias en el sistema gastrointestinal y el cerebro. El punto de penetraci\u00f3n en la superficie de la piel, as\u00ed como el sistema en s\u00ed, constituyen un objetivo para las infecciones. El riesgo anual de infecciones graves y hemorragias o embolias oscila entre el 8 y el 10%. La tasa de mortalidad tras la implantaci\u00f3n a lo largo de 30 d\u00edas es del 3% [4].<\/p>\n

\u00bfQu\u00e9 papel desempe\u00f1a el trasplante de coraz\u00f3n?<\/h2>\n

El trasplante cardiaco debe seguir consider\u00e1ndose el patr\u00f3n oro para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca refractaria. Hoy en d\u00eda, los sistemas de asistencia cardiaca se suministran en estado agudo con sistemas de corta duraci\u00f3n. Los sistemas de larga duraci\u00f3n se utilizan para la insuficiencia cardiaca poco tratable cuando los pacientes de la cada vez m\u00e1s larga lista de espera para un trasplante de coraz\u00f3n morir\u00edan o no cumplen los requisitos para recibir uno de los pocos corazones de donantes debido a su edad y comorbilidades. Mientras que hasta hace poco se categorizaba de forma relativamente estricta en la gama de perfiles INTERMACS 2-4 si los pacientes eran aptos para un trasplante de coraz\u00f3n (“Puente hacia el trasplante”, BT) o deb\u00edan recibir el sistema de apoyo para el resto de sus vidas (“Terapia de destino”, DT), hoy en d\u00eda se ha renunciado a hacer pron\u00f3sticos de este tipo de terapia debido a la escasez, a pesar de todo significativa, de \u00f3rganos, con un tiempo de espera de hasta dos a\u00f1os. Se observ\u00f3 que algunos pacientes a los que en un principio se les hab\u00eda prometido un \u00f3rgano permanecieron en el sistema de asistencia hasta el final, mientras que los pacientes que hab\u00edan sido descartados para un trasplante se recuperaron tan bien en el sistema de asistencia que a\u00fan pudieron recibir un trasplante de coraz\u00f3n m\u00e1s adelante [5]. La tensi\u00f3n psicol\u00f3gica de la familia tambi\u00e9n desempe\u00f1a un papel aqu\u00ed, trabajando por un objetivo y vi\u00e9ndose sorprendida por otro desarrollo. En teor\u00eda, no hay l\u00edmite de tiempo para los actuales sistemas de ayuda a largo plazo en ausencia de complicaciones.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La asistencia circulatoria mec\u00e1nica se utiliza en pacientes con insuficiencia cardiovascular refractaria. Se distingue entre sistemas a corto plazo con una duraci\u00f3n de uso limitada (ECMO, Impella\u00ae<\/sup>) y sistemas a largo plazo (VAD).<\/li>\n
  • El perfil INTERMACS del paciente permite al m\u00e9dico tratante definir con mayor precisi\u00f3n el estadio de insuficiencia cardiaca terminal y optimizar as\u00ed el momento de implantaci\u00f3n de un sistema de asistencia.<\/li>\n
  • En la vida hospitalaria cotidiana, los pacientes agudos son tratados inicialmente con sistemas de corta duraci\u00f3n. Los sistemas de apoyo a largo plazo son poco frecuentes en la pr\u00e1ctica debido a la elevada mortalidad global en la fase aguda o bien a la recuperaci\u00f3n cardiaca de algunos pacientes en relaci\u00f3n con \u00e9sta.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Kirklin JK, et al: Octavo informe anual INTERMACS: especial atenci\u00f3n al encuadre del impacto de los acontecimientos adversos. J Heart Lung Transplant 2017; 36: 1080-1086.<\/li>\n
    2. Lietz K, Miller L: Selecci\u00f3n de pacientes para dispositivos de asistencia ventricular izquierda. Curr Opin Cardiol 24: 246-251.<\/li>\n
    3. Chatterjee A, et al: El impulso del HeartMate 3: un novedoso dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) centr\u00edfugo activo de levitaci\u00f3n magn\u00e9tica. J Thorac Dis 2018; 10(Suppl 15): 1790-1793.<\/li>\n
    4. Rogers D, et al: Dispositivo intraperic\u00e1rdico de asistencia ventricular izquierda para la insuficiencia cardiaca avanzada. N Eng J Med 2017; 376: 451-460.<\/li>\n
    5. Teuteberg J, et al: Las estrategias de implante cambian con el tiempo y repercuten en los resultados. JACC Heart Fail 2013; 1(5): 369-378.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(6): 13-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Los pacientes con insuficiencia cardiovascular refractaria dependen de la asistencia circulatoria mec\u00e1nica. \u00bfCu\u00e1ndo se utilizan sistemas de corta duraci\u00f3n como ECMO o Impella? \u00bfEn qu\u00e9 casos se proporciona ayuda a…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85532,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insuficiencia cardiaca refractaria a la terapia","footnotes":""},"category":[11324,11478,11552],"tags":[30872,30878,30869,21169,30875,12198,30856,30864],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336898","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-formacion-continua","category-rx-es","tag-apoyo-circulatorio","tag-bomba","tag-bomba-de-rio","tag-ecmo-es","tag-impella-es","tag-insuficiencia-cardiaca-es","tag-intermacs-es","tag-medtronic-es","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-28 15:46:51","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336898","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336898"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336898\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/85532"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336898"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336898"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336898"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336898"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}