{"id":336901,"date":"2018-12-31T01:00:00","date_gmt":"2018-12-31T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/multitests-para-indicacion-individual\/"},"modified":"2018-12-31T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-31T00:00:00","slug":"multitests-para-indicacion-individual","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/multitests-para-indicacion-individual\/","title":{"rendered":"Multitests para indicaci\u00f3n individual"},"content":{"rendered":"

El uso de las cuatro pruebas multig\u00e9nicas MammaPrint, Oncotype DX, EndoPredict y Prosigna puede ser \u00fatil a la hora de decidir sobre la quimioterapia adyuvante. \u00bfEn qu\u00e9 pacientes en concreto deben utilizarse?<\/strong><\/p>\n

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Afortunadamente, la tasa de mortalidad por carcinoma de mama ha descendido en las \u00faltimas d\u00e9cadas. Las razones de ello son el diagn\u00f3stico m\u00e1s precoz de los carcinomas de mama, las nuevas sustancias y tambi\u00e9n el uso frecuente de quimioterapia adyuvante. Ahora se plantea la cuesti\u00f3n de si la terapia podr\u00eda desescalarse en algunos pacientes [1].<\/p>\n

Decisi\u00f3n basada en factores de riesgo cl\u00ednicos y patol\u00f3gicos<\/h2>\n

La decisi\u00f3n sobre qu\u00e9 paciente deb\u00eda recibir quimioterapia adyuvante y cu\u00e1l no se tomaba previamente en funci\u00f3n de factores de riesgo cl\u00ednicos y patol\u00f3gicos como el tama\u00f1o del tumor, el estado de los ganglios linf\u00e1ticos, el grado tumoral, el \u00edndice de proliferaci\u00f3n, la expresi\u00f3n de receptores hormonales y el estado de Her2.<\/p>\n

Para los carcinomas triplenegativos (“tipo basal”) y para los tumores Her2 positivos, es indiscutible que debe administrarse quimioterapia adyuvante. Suelen tener un alto \u00edndice de proliferaci\u00f3n y tienden a crecer de forma m\u00e1s agresiva. Ambos grupos suelen responder bien a la quimioterapia.<\/p>\n

La decisi\u00f3n es algo m\u00e1s dif\u00edcil en el caso de los tumores luminales A positivos para el receptor de estr\u00f3genos (RE) bien diferenciados y los tumores luminales B positivos para el RE poco diferenciados, que son m\u00e1s dif\u00edciles de distinguir entre s\u00ed. Hasta ahora, el \u00edndice de proliferaci\u00f3n, que se determinaba con la ayuda de una inmunotinci\u00f3n KI-67 no siempre fiable, se ha utilizado para diferenciar.<\/p>\n

Pruebas de expresi\u00f3n multig\u00e9nica<\/h2>\n

Para poder determinar con mayor certeza qu\u00e9 paciente debe recibir quimioterapia adem\u00e1s de terapia antihormonal en el amplio grupo de carcinomas de mama con receptores hormonales positivos, es necesario poder predecir mejor y de forma m\u00e1s individualizada el riesgo.<\/p>\n

Por ejemplo, el desarrollo de las micromatrices de ADNc comenz\u00f3 hace unos 20 a\u00f1os para investigar con m\u00e1s detalle la expresi\u00f3n g\u00e9nica de los tumores. Con estos arrays se pudo determinar simult\u00e1neamente la expresi\u00f3n de unos 500 genes. Se descubri\u00f3 que los tipos de carcinoma de mama biol\u00f3gicamente diferentes tambi\u00e9n pueden distinguirse entre s\u00ed en funci\u00f3n del patr\u00f3n de expresi\u00f3n g\u00e9nica.<\/p>\n

Bas\u00e1ndose en estos estudios, se han desarrollado pruebas de expresi\u00f3n multig\u00e9nica para uso cl\u00ednico rutinario, que se limitan a los genes m\u00e1s importantes que son necesarios para distinguir entre tipos tumorales pron\u00f3sticamente diferentes y permiten tomar decisiones terap\u00e9uticas individuales.<\/p>\n

En la actualidad existen en Suiza cuatro pruebas de expresi\u00f3n multig\u00e9nica de este tipo (Tab. 1)<\/strong> [2\u20134]:<\/p>\n

    \n
  • MammaPrint: La prueba se realiza de forma centralizada en material tumoral congelado o fijado con formol y examina la expresi\u00f3n g\u00e9nica de 70 genes. MammaPrint distingue el riesgo pron\u00f3stico bajo del alto.<\/li>\n
  • Oncotype DX: La prueba se realiza de forma centralizada en EE.UU. sobre material incluido en parafina y examina la expresi\u00f3n de 21 genes. Es pron\u00f3stico del riesgo de reca\u00edda en los primeros cinco a\u00f1os y da un valor num\u00e9rico entre 0 y 100 (“puntuaci\u00f3n de recurrencia”) como medida del riesgo de reca\u00edda. Bas\u00e1ndose en el Oncotype DX, tambi\u00e9n es posible hacer afirmaciones sobre la eficacia de las quimioterapias [2,3].<\/li>\n
  • EndoPredict: La prueba se realiza de forma descentralizada, tambi\u00e9n en Suiza, en tejido fijado en formol o embebido en parafina, eval\u00faa la expresi\u00f3n de ARNm de 12 genes e incluye par\u00e1metros clinicopatol\u00f3gicos (tama\u00f1o del tumor, n\u00famero de ganglios linf\u00e1ticos axilares afectados). Por tanto, no se trata de una prueba gen\u00e9tica pura. Se ha validado la importancia pron\u00f3stica para la predicci\u00f3n de met\u00e1stasis tempranas y tard\u00edas.<\/li>\n
  • Prosigna: La prueba examina la expresi\u00f3n de 50 genes y tambi\u00e9n puede realizarse localmente con el equipo de laboratorio adecuado. Se desarroll\u00f3 para determinar el subtipo biol\u00f3gico, pero tambi\u00e9n puede utilizarse con fines pron\u00f3sticos estimando el riesgo individual de reca\u00edda del paciente.<\/li>\n<\/ul>\n

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    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    La importancia pron\u00f3stica de las cuatro pruebas se demostr\u00f3 en estudios retrospectivos. Ahora tambi\u00e9n existen datos prospectivos para Oncotype DX y MammaPrint (TAILORx, Mindact [5,6]). Las cuatro pruebas est\u00e1n recomendadas por las directrices internacionales (ASCO, directrices de la ESMO, AGO, Consenso de St. Gallen [1]) como pruebas de pron\u00f3stico y actualmente son reembolsadas por las compa\u00f1\u00edas de seguros m\u00e9dicos. Sin embargo, no se da el caso de que los resultados de las diferentes pruebas se correlacionen al 100%. Por ejemplo, una comparaci\u00f3n de EndoPredict y Oncotype DX hall\u00f3 una concordancia significativa pero bastante moderada de los resultados del 76% [7].<\/p>\n

    \u00bfCu\u00e1ndo es \u00fatil la quimioterapia?<\/h2>\n

    Ahora se plantea la cuesti\u00f3n de para qu\u00e9 grupo de riesgo definido por una prueba de expresi\u00f3n gen\u00e9tica de este tipo tiene sentido la quimioterapia adyuvante. Esta cuesti\u00f3n se est\u00e1 investigando en los estudios TAILORx y Mindact, actualmente publicados.<\/p>\n

    El estudio TAILORx [5] es un estudio prospectivo realizado con el ensayo de 21 genes, Oncotype DX. Se incluyeron 10 273 mujeres con carcinoma de mama con receptor hormonal positivo y Her2 negativo sin afectaci\u00f3n de los ganglios linf\u00e1ticos. El resultado de la prueba proporciona una “puntuaci\u00f3n de recurrencia” (RS) entre 1 y 100, en la que un valor entre 1 y 11 predice un riesgo bajo de recurrencia para el que no est\u00e1 indicada la quimioterapia, y un valor >25 indica un riesgo alto para el que parece aconsejable la quimioterapia. Hubo ambig\u00fcedad entre las mujeres con un riesgo medio entre 11 y 25, que afect\u00f3 a la mayor\u00eda de las pacientes (69%). Este grupo de 9719 mujeres fue aleatorizado en dos brazos de estudio con y sin quimioterapia. Todas las pacientes recibieron terapia antihormonal adyuvante. El periodo medio de observaci\u00f3n fue de nueve a\u00f1os. Tras este periodo, ambos grupos de tratamiento presentaron tasas similares de supervivencia libre de enfermedad, a saber, un 83,3% en el grupo tratado exclusivamente con antihormonas y un 84,3% en el grupo que tambi\u00e9n hab\u00eda recibido quimioterapia. No hubo diferencias en la supervivencia global (93,9% frente a 93,8%), especialmente en las mujeres mayores de 50 a\u00f1os. En pacientes mayores de 50 a\u00f1os y con un RS de 0-25, puede asumirse por tanto que la quimioterapia no aporta ning\u00fan beneficio adicional. Entre los pacientes m\u00e1s j\u00f3venes, especialmente los que ten\u00edan un RS de 21-25, alrededor del 6,5% se beneficiaron de la quimioterapia.<\/p>\n

    El estudio Mindact [6] se realiz\u00f3 con la firma de 70 genes MammaPrint. Esta prueba distingue los tumores con bajo riesgo gen\u00e9tico de los tumores con alto riesgo gen\u00e9tico de aparici\u00f3n de met\u00e1stasis a distancia al cabo de cinco y diez a\u00f1os. Mindact es un ensayo de fase III que investiga la utilidad de una micromatriz (MammaPrint) como informaci\u00f3n adicional a los factores de riesgo cl\u00ednicos en la decisi\u00f3n individual sobre el uso de quimioterapia adyuvante. En 6693 mujeres se determin\u00f3 el riesgo gen\u00e9tico con MammaPrint y el riesgo cl\u00ednico con la ayuda de “Adjuvant Online”, teniendo en cuenta los factores de riesgo cl\u00e1sicos. Cuando el riesgo cl\u00ednico y gen\u00e9tico coincid\u00edan, el tratamiento era claro: los pacientes con bajo riesgo gen\u00e9tico y bajo riesgo cl\u00ednico no recib\u00edan quimioterapia y los pacientes con alto riesgo gen\u00e9tico y alto riesgo cl\u00ednico recib\u00edan quimioterapia. Las pacientes con riesgo discordante, es decir, alto riesgo gen\u00e9tico y bajo riesgo cl\u00ednico o viceversa, fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos de tratamiento con y sin quimioterapia adem\u00e1s de terapia antihormonal. Result\u00f3 que la administraci\u00f3n de quimioterapia no supuso una diferencia significativa en la supervivencia libre de enfermedad en los grupos discordantes. Observando el grupo de 1550 pacientes con alto riesgo cl\u00ednico y bajo riesgo gen\u00e9tico, s\u00f3lo existe una diferencia del 1,5% en la supervivencia libre de recidiva a distancia (SLRD) al cabo de cinco a\u00f1os a favor de la quimioterapia. Los pacientes con bajo riesgo cl\u00ednico y alto riesgo gen\u00e9tico no se beneficiaron de la quimioterapia en t\u00e9rminos de SLR. As\u00ed pues, de este estudio se puede extraer la conclusi\u00f3n de que s\u00f3lo se deben ofrecer pruebas gen\u00e9ticas a los pacientes con un riesgo cl\u00ednico elevado y entonces se puede ahorrar la quimioterapia a los pacientes con un riesgo gen\u00e9tico bajo, a menos que los pacientes insistan en la quimioterapia para minimizar el riesgo de reca\u00edda en otro 1,5%. Sin embargo, estos pacientes no necesitan una prueba gen\u00e9tica.<\/p>\n

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    Reuni\u00f3n de Consenso de San Gall 2017<\/h2>\n

    En la Reuni\u00f3n de Consenso de San Gall de 2017, celebrada en Viena, tambi\u00e9n se debatieron estos estudios y el uso de pruebas multig\u00e9nicas [1]. Actualmente, los expertos s\u00f3lo ve\u00edan la indicaci\u00f3n de las pruebas gen\u00e9ticas para responder a la pregunta de si una paciente necesita quimioterapia adyuvante o no. Seg\u00fan la recomendaci\u00f3n de consenso actual, las pruebas gen\u00e9ticas no deben realizarse en casos de bajo riesgo cl\u00ednico (pT1a\/b, G1, RE alto, N0, bajo \u00edndice de proliferaci\u00f3n) y en casos de riesgo cl\u00ednico claramente alto (baja expresi\u00f3n de receptores hormonales, G3, alto \u00edndice de proliferaci\u00f3n, afectaci\u00f3n de muchos ganglios linf\u00e1ticos o estadio III). El panel de expertos consider\u00f3 que las pruebas gen\u00e9ticas s\u00f3lo eran \u00fatiles en pacientes con un perfil de riesgo cl\u00ednico no del todo claro (tama\u00f1o del tumor 1-3 cm, afectaci\u00f3n de 0-3 ganglios linf\u00e1ticos axilares e \u00edndice de proliferaci\u00f3n intermedio) (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Curigliano G, et al: Desescalada y escalada de los tratamientos para el c\u00e1ncer de mama en estadio precoz: la Conferencia Internacional de Consenso de Expertos de St. Gallen sobre la terapia primaria del c\u00e1ncer de mama precoz 2017 Anales de Oncolog\u00eda 2017; 28: 1700-1712.<\/li>\n
    2. Paik S, et al: A Multigene Assay to Predict Recurrence of Tamoxifen-Treated, Node-Negative Breast Cancer. N Engl J Med 2004; 351(27): 2817-2826.<\/li>\n
    3. Paik S, et al: Expresi\u00f3n g\u00e9nica y beneficio de la quimioterapia en mujeres con c\u00e1ncer de mama con receptores de estr\u00f3geno positivos y ganglios negativos. J Clin Oncol 2006; 24: 3726-3734.<\/li>\n
    4. Markopoulos C, et al: Pruebas cl\u00ednicas que respaldan las pruebas gen\u00f3micas en el c\u00e1ncer de mama precoz: \u00bfproporcionan todas las pruebas gen\u00f3micas la misma informaci\u00f3n? EJSO 2017; 43: 909-920.<\/li>\n
    5. Sparano JA, et al: Quimioterapia adyuvante guiada por un ensayo de expresi\u00f3n de 21 genes en el c\u00e1ncer de mama. N Engl J Med 2018; 379: 111-121.<\/li>\n
    6. Cardoso F, et al: Firma de 70 genes como ayuda para la toma de decisiones de tratamiento en el c\u00e1ncer de mama en estadio precoz. N Engl J Med 2016; 375(8): 717-729.<\/li>\n
    7. Varga Z, et al: Comparaci\u00f3n de los resultados de las pruebas EndoPredict y Oncotype DX en el c\u00e1ncer de mama invasivo con receptores hormonales positivos. PLOS ONE 2013; 8(3): e58483.<\/li>\n
    8. Lux MP, et al.: An\u00e1lisis del impacto presupuestario de las pruebas de expresi\u00f3n g\u00e9nica para ayudar a tomar decisiones terap\u00e9uticas en pacientes con c\u00e1ncer de mama en Alemania. La mama 2018; 37: 89-98.<\/li>\n<\/ol>\n

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      Para saber m\u00e1s:<\/p>\n

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      • S\u00f8rlie T, et al.: Los patrones de expresi\u00f3n g\u00e9nica de los carcinomas de mama distinguen subclases tumorales con implicaciones cl\u00ednicas. PNAS 2001; 98(19): 10869-10874.<\/li>\n<\/ul>\n

         <\/p>\n

        InFo ONcOLOG\u00edA & HEMATOLOG\u00edA 2018; 6(6): 26-29.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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