{"id":336902,"date":"2018-12-26T01:00:00","date_gmt":"2018-12-26T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualizacion-terapeutica-de-un-sindrome-heterogeneo\/"},"modified":"2018-12-26T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-26T00:00:00","slug":"actualizacion-terapeutica-de-un-sindrome-heterogeneo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-terapeutica-de-un-sindrome-heterogeneo\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n terap\u00e9utica de un s\u00edndrome heterog\u00e9neo"},"content":{"rendered":"

Poco prevalente y dif\u00edcil de comprender, la fibromialgia supone un reto para muchos m\u00e9dicos. \u00bfC\u00f3mo puede diagnosticarse esta enfermedad difusa? \u00bfDe qu\u00e9 medios terap\u00e9uticos dispone?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

La fibromialgia (FM) es un s\u00edndrome caracterizado por dolor cr\u00f3nico generalizado en los m\u00fasculos y en las uniones m\u00fasculo-tend\u00f3n-hueso en combinaci\u00f3n con fatiga, agotamiento r\u00e1pido, sue\u00f1o no reparador, problemas de intestino irritable y vejiga, estado de \u00e1nimo depresivo o problemas de memoria. La prevalencia es del 2-4% en los pa\u00edses industrializados, seg\u00fan los estudios, y ligeramente superior (5-15%) en la pr\u00e1ctica general y en las cl\u00ednicas. Las mujeres se ven afectadas con una frecuencia ligeramente superior a la de los hombres (1-2 a 1). La prevalencia aumenta con la edad, alcanzando un m\u00e1ximo en torno a los 75 a\u00f1os y disminuyendo despu\u00e9s ligeramente [1,2].<\/p>\n

Causa inexplicable<\/h2>\n

La causa de la FM sigue siendo desconocida. Se discuten los factores centrales y perif\u00e9ricos que pueden conducir al cuadro cl\u00ednico. Las causas centrales se centran en el concepto de sensibilizaci\u00f3n central. Este concepto describe un aumento de la sensibilidad del SNC en relaci\u00f3n con la percepci\u00f3n y el procesamiento del dolor, que a menudo se manifiesta en los fen\u00f3menos cl\u00ednicamente detectables de la hiperpat\u00eda y la alodinia. Otras investigaciones b\u00e1sicas tambi\u00e9n han demostrado que los enfermos de FM presentan un desequilibrio de los neurotransmisores [3]. As\u00ed, pueden medirse concentraciones aumentadas de sustancia P en el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo con niveles simult\u00e1neamente reducidos de noradrenalina y serotonina. Esto puede explicar por qu\u00e9 incluso est\u00edmulos fisiol\u00f3gicos menores pueden desencadenar una reacci\u00f3n sensorial exagerada. Este fen\u00f3meno pudo confirmarse pict\u00f3ricamente mediante ex\u00e1menes de IRMf: La FM mostr\u00f3 una mayor activaci\u00f3n de la matriz del dolor en respuesta a est\u00edmulos nociceptivos “normales” y una menor conectividad funcional de las estructuras descendentes moduladoras del dolor [4]. En cuanto a los mecanismos perif\u00e9ricos, la investigaci\u00f3n se ha centrado m\u00e1s recientemente en las mitocondrias y en las peque\u00f1as fibras nerviosas perif\u00e9ricas C no mielinizadas. Las biopsias cut\u00e1neas de pacientes con FM mostraron una disfunci\u00f3n mitocondrial significativa con niveles bioenerg\u00e9ticos disminuidos y niveles de estr\u00e9s oxidativo aumentados [5]. En el mejor de los casos, estos mecanismos de estr\u00e9s desempe\u00f1an un papel en el desarrollo de da\u00f1os en los nervios perif\u00e9ricos. Las lesiones de las fibras nerviosas C perif\u00e9ricas provocan cl\u00ednicamente una alteraci\u00f3n de la sensaci\u00f3n de temperatura y dolor urente. Esta “neuropat\u00eda de fibras peque\u00f1as” fue probada por el grupo de investigaci\u00f3n de \u00dc\u00e7eyler en 2013 [6] en biopsias y ex\u00e1menes electrofisiol\u00f3gicos. Biopticamente, las biopsias de piel de los pacientes con FM mostraron una densidad reducida de fibras C no mielinizadas; electrofisiol\u00f3gicamente, se detect\u00f3 un aumento de la sensibilidad t\u00e9rmica a los est\u00edmulos de fr\u00edo o calor junto con una funci\u00f3n reducida de las fibras nerviosas peque\u00f1as y sus aferentes centrales. Por \u00faltimo, los trastornos endocrinol\u00f3gicos como una respuesta alterada (aumentada) al estr\u00e9s del eje corteza suprarrenal-hipofisario tambi\u00e9n se tratan en FM [7,8], lo que tambi\u00e9n podr\u00eda explicar parte de los s\u00edntomas, especialmente las quejas vegetativas.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/h2>\n

Los criterios del ACR publicados por Wolfe y colegas en 1990 se han utilizado para clasificar la fibromialgia durante m\u00e1s de 20 a\u00f1os [9]. Estos conocidos criterios de clasificaci\u00f3n combinaban los hallazgos anamn\u00e9sicos (tres meses de “dolor en todo el cuerpo”) con los hallazgos cl\u00ednicos de la presencia de los denominados puntos sensibles (al menos 11\/18 puntos sensibles definidos). Con la aplicaci\u00f3n de estos estrictos criterios de clasificaci\u00f3n, muchos pacientes que realmente presentaban los s\u00edntomas de la FM no fueron clasificados como pacientes con FM porque, sobre todo, no se alcanzaba el l\u00edmite del punto sensible o el dolor a la presi\u00f3n superaba los criterios definidos o el dolor no era “dolor en todo el cuerpo”. En 1998, los criterios modificados de clasificaci\u00f3n de la FM fueron publicados por Sprott [10], que se basaban en 24 puntos sensibles, por lo que tambi\u00e9n se definieron puntos sensibles en la zona de las manos, la parte inferior de las piernas y los m\u00fasculos masticatorios, adem\u00e1s de los criterios ACR. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n se definieron puntos de control en estos criterios de clasificaci\u00f3n seg\u00fan Sprott. Tambi\u00e9n se estableci\u00f3 que el dolor de todo el cuerpo en una EVA de 0 a 10 deb\u00eda ser al menos >5 y que los trastornos del sue\u00f1o deb\u00edan notificarse obligatoriamente junto con cualquier otro s\u00edntoma funcional y vegetativo que pudiera estar presente. Desgraciadamente, estos criterios de clasificaci\u00f3n de la FM, adaptados de Sprott, han ganado poca aceptaci\u00f3n, aunque fueron capaces de describir y delimitar mejor el cuadro sintom\u00e1tico del dolor de cuerpo entero en forma de fibromialgia. Finalmente, en 2010, Wolfe y sus colegas presentaron nuevos criterios diagn\u00f3sticos [11]. Con estos nuevos criterios, Wolfe y sus colegas abandonaron el concepto de puntos sensibles y, en su lugar, a\u00f1adieron el “\u00cdndice de dolor generalizado” (IPM) para cuantificar el dolor en todo el cuerpo. Esta puntuaci\u00f3n puede variar entre 0 y un m\u00e1ximo de 19 puntos. Adem\u00e1s, se desarroll\u00f3 una escala de gravedad de los s\u00edntomas (“Symptom Severity Scale Score”, SSSc), con la que se puede graduar la gravedad de los tres s\u00edntomas: fatiga, sue\u00f1o no reparador y s\u00edntomas cognitivos. Los s\u00edntomas som\u00e1ticos como el dolor muscular, los s\u00edntomas de intestino o vejiga irritables, la debilidad muscular, los dolores de cabeza, los calambres, las sensaciones y el entumecimiento, la depresi\u00f3n, las molestias estomacales y las n\u00e1useas, as\u00ed como otros s\u00edntomas som\u00e1ticos, tambi\u00e9n se deben escalar en esta escala de gravedad de los s\u00edntomas. La puntuaci\u00f3n de la gravedad de los s\u00edntomas a partir de estos cuatro \u00edtems puede oscilar entre 0 y 12 puntos.<\/p>\n

Una persona cumple ahora estos nuevos criterios diagn\u00f3sticos para la FM (Fig. 1) si<\/strong> tiene un IPM \u22657 y una SSSc \u22655 o un IPM entre 3 y 6 y una SSSc \u22659. Adem\u00e1s, los s\u00edntomas de los que se queja deben ser constantemente elevados (como antes) durante al menos tres meses. Adem\u00e1s, el dolor no debe poder explicarse por otro trastorno o enfermedad.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

As\u00ed pues, el diagn\u00f3stico de la FM puede realizarse \u00fanicamente sobre la base de un registro detallado de las quejas mediante una entrevista con el paciente. Sin embargo, dado que los impedimentos para los pacientes en la vida cotidiana son a veces considerables, la anamnesis debe completarse con una anamnesis social precisa y la b\u00fasqueda de los factores de estr\u00e9s correspondientes (trabajo: insatisfacci\u00f3n laboral, estr\u00e9s emocional; hogar; ocio; relaci\u00f3n de pareja). Adem\u00e1s, un cuidadoso estado corporal es indispensable en la evaluaci\u00f3n. Sin embargo, el examen cl\u00ednico ya no pretende buscar y diagnosticar la “enfermedad del dolor” mediante puntos sensibles positivos. Mediante un examen cl\u00ednico minucioso, as\u00ed como una aclaraci\u00f3n complementaria de laboratorio, deben identificarse otras enfermedades y trastornos que descarten la FM y sean posiblemente susceptibles de una terapia espec\u00edfica. Los posibles diagn\u00f3sticos diferenciales se resumen en la tabla 1<\/strong>, y las investigaciones de laboratorio recomendadas se enumeran en el recuadro<\/strong>.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Tratamiento con la participaci\u00f3n del paciente<\/h2>\n

Antes de iniciar el tratamiento, los pacientes deben ser informados sobre el diagn\u00f3stico [12]. Por experiencia, es muy \u00fatil que no s\u00f3lo se diagnostique el “s\u00edndrome de fibromialgia”, sino que tambi\u00e9n se proporcione informaci\u00f3n sobre la fisiopatolog\u00eda a la persona afectada. Una explicaci\u00f3n bien entendida, por ejemplo, es que la FM es un trastorno funcional mayoritariamente reversible del procesamiento central de est\u00edmulos que puede tratarse bien mediante autocontrol. Como mucha gente tiene miedo a las enfermedades graves, tambi\u00e9n es importante tranquilizar a la gente dici\u00e9ndole que no hay ninguna enfermedad grave y que no se reduce la esperanza de vida.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

El tratamiento real deber\u00eda entonces basarse inicialmente en medidas no farmacol\u00f3gicas. Seg\u00fan las \u00faltimas recomendaciones de tratamiento de la EULAR para la FM de 2017 [13], el entrenamiento aer\u00f3bico de resistencia y el entrenamiento de fuerza son los que cuentan con mejores pruebas. La terapia cognitivo-conductual, la acupuntura o el Qi Gong, el Tai Chi y el Yoga son otras opciones de tratamiento no farmacol\u00f3gico recomendadas. Seg\u00fan las directrices alemanas de 2017 [12], tambi\u00e9n es muy \u00fatil tener en cuenta las preferencias del paciente y cualquier comorbilidad a la hora de seleccionar los procedimientos de tratamiento. S\u00f3lo si los pacientes tambi\u00e9n est\u00e1n contentos de someterse al tratamiento o son capaces de hacerlo a pesar de las comorbilidades, se da la adherencia necesaria a las medidas de tratamiento. En los casos graves, la rehabilitaci\u00f3n multimodal inter y transdisciplinar tambi\u00e9n es \u00fatil si la discapacidad es inminente.<\/p>\n

Los medicamentos que ayudan son los analg\u00e9sicos de doble acci\u00f3n, principalmente el tramadol (o el tapentadol durante poco tiempo), la amitriptilina en dosis bajas (25-75 mg por la noche), el inhibidor de la recaptaci\u00f3n de serotonina-norepinefrina duloxetina (30-60 mg\/d\u00eda) o la pregabalina. No se recomiendan los dem\u00e1s f\u00e1rmacos (paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores selectivos de la recaptaci\u00f3n de serotonina). In\u00fatiles – y por tanto no indicados en el tratamiento de la FM – son los corticosteroides, los tranquilizantes cl\u00e1sicos (benzodiacepinas), los neurol\u00e9pticos o los opi\u00e1ceos, a menos que una comorbilidad justifique el uso de estos f\u00e1rmacos. La figura 2 resume <\/strong>gr\u00e1ficamente las opciones de tratamiento.<\/p>\n

 <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La fibromialgia es una enfermedad poliaetiol\u00f3gica de origen poco claro. En la fisiopatolog\u00eda se discuten los mecanismos centrales y perif\u00e9ricos.<\/li>\n
  • El diagn\u00f3stico se basa en los criterios de definici\u00f3n revisados del ACR de 2010. Ante la sospecha de fibromialgia, es obligatorio realizar un examen cl\u00ednico minucioso que incluya una prueba de laboratorio para identificar otras causas de los s\u00edntomas descritos.<\/li>\n
  • Una vez confirmado el diagn\u00f3stico de fibromialgia en la medida de lo posible, se debe informar a los pacientes sobre su enfermedad, incluidas las posibles causas fisiopatol\u00f3gicas.<\/li>\n
  • En primer lugar, se proporcionar\u00e1n tratamientos no farmacol\u00f3gicos.<\/li>\n
  • Las opciones de medicaci\u00f3n incluyen tramadol, amitriptilina, duloxetina o pregabalina.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nLiteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Aeschlimann A, et al.: S\u00edndrome de fibromialgia: nuevas perspectivas en el diagn\u00f3stico y la terapia, parte 1: cuadro cl\u00ednico, antecedentes y curso. Schweiz Med Forum 2013; 13(26): 517-521.<\/li>\n
    2. Aeschlimann A, et al: S\u00edndrome de fibromialgia: nuevas perspectivas en el diagn\u00f3stico y la terapia, parte 2: Enfoque pr\u00e1ctico de la evaluaci\u00f3n y el tratamiento. Schweiz Med Forum 2013; 13(27-28): 541-543.<\/li>\n
    3. Ablin JN, Buskila D: Actualizaci\u00f3n sobre la gen\u00e9tica del s\u00edndrome de fibromialgia. Best Pract Res Clin Rheumatol 2015; 29(1): 20-28.<\/li>\n
    4. Cagnie B, et al.: \u00bfSensibilizaci\u00f3n central en la fibromialgia? Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica sobre la RM cerebral estructural y funcional. Semin Arthritis Rheum 2014; 44(1): 68-75.<\/li>\n
    5. Sanchez-Dominguez B, et al: Estr\u00e9s oxidativo, disfunci\u00f3n mitocondrial e, inflamaci\u00f3n eventos comunes en la piel de pacientes con Fibromialgia. Mitocondria 2015; 21: 69-75.<\/li>\n
    6. \u00dc\u00e7eyler N, et al.: Patolog\u00eda de fibras peque\u00f1as en pacientes con s\u00edndrome fibromi\u00e1lgico. Cerebro 2013; 136(6): 1857-1867.<\/li>\n
    7. Demitrack MA, Crofford LJ: Pruebas e implicaciones fisiopatol\u00f3gicas de la desregulaci\u00f3n del eje hipotal\u00e1mico-hipofisario-suprarrenal en la fibromialgia y el s\u00edndrome de fatiga cr\u00f3nica. Ann N Y Acad Sci 1998; 840: 684-697.<\/li>\n
    8. Spaeth M, Rizzi M, Sarzi-Puttini P: Fibromialgia y sue\u00f1o. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011; 25(2): 227-239.<\/li>\n
    9. Wolfe F, et al: Criterios de 1990 del Colegio Americano de Reumatolog\u00eda para la clasificaci\u00f3n de la fibromialgia. Informe del Comit\u00e9 de Criterios Multic\u00e9ntricos. Arthritis Rheum 1990; 33(2): 160-172.<\/li>\n
    10. Sprott H, Muller W: S\u00edntomas funcionales en la fibromialgia: monitorizados mediante un diario electr\u00f3nico. Clin Bull Myofascial Ther 1998; 3: 61-67.<\/li>\n
    11. Wolfe F, et al: Criterios diagn\u00f3sticos preliminares del Colegio Americano de Reumatolog\u00eda para la fibromialgia y medici\u00f3n de la gravedad de los s\u00edntomas. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62(5): 600-610.<\/li>\n
    12. Petzke F, et al.: [Principios generales de tratamiento, coordinaci\u00f3n de la atenci\u00f3n y educaci\u00f3n del paciente en el s\u00edndrome de fibromialgia : Directrices actualizadas 2017 y resumen de art\u00edculos de revisi\u00f3n sistem\u00e1tica]. Dolor 2017; 31(3): 246-254.<\/li>\n
    13. Macfarlane GJ, et al: Recomendaciones revisadas de la EULAR para el tratamiento de la fibromialgia. Ann Rheum Dis 2017; 76(2): 318-328.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1CTICA GP 2018; 13(12): 15-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Poco prevalente y dif\u00edcil de comprender, la fibromialgia supone un reto para muchos m\u00e9dicos. \u00bfC\u00f3mo puede diagnosticarse esta enfermedad difusa? \u00bfDe qu\u00e9 medios terap\u00e9uticos dispone?<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85724,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Fibromialgia","footnotes":""},"category":[11478,11451,11552],"tags":[30867,24800,30859],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336902","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formacion-continua","category-reumatologia","category-rx-es","tag-dolor-en-todo-el-cuerpo","tag-fibromialgia-es","tag-reumatismo-de-partes-blandas","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-03 01:43:40","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336902","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336902"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336902\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/85724"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336902"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336902"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336902"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336902"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}