{"id":336944,"date":"2018-12-19T01:00:00","date_gmt":"2018-12-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dialisis-al-dia\/"},"modified":"2018-12-19T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-19T00:00:00","slug":"dialisis-al-dia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/dialisis-al-dia\/","title":{"rendered":"Di\u00e1lisis al d\u00eda"},"content":{"rendered":"

La p\u00e9rdida de la funci\u00f3n renal puede provocar la acumulaci\u00f3n de toxinas ur\u00e9micas o cambios potencialmente mortales en el equilibrio electrol\u00edtico y de volumen. Esta evoluci\u00f3n negativa puede contrarrestarse con diversos procedimientos de di\u00e1lisis.<\/strong><\/p>\n

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La insuficiencia renal aguda o cr\u00f3nica puede deberse a diversos factores. Si la p\u00e9rdida de la funci\u00f3n renal provoca una acumulaci\u00f3n de toxinas ur\u00e9micas o desviaciones de electrolitos y volumen que ponen en peligro la vida, se recurre a la di\u00e1lisis como procedimiento de sustituci\u00f3n renal. La hemodi\u00e1lisis (HD) se basa en el principio f\u00edsico de la difusi\u00f3n, que elimina mol\u00e9culas de mol\u00e9culas peque\u00f1as de la sangre a lo largo de su gradiente de concentraci\u00f3n a trav\u00e9s de una membrana semipermeable. La hemofiltraci\u00f3n (HF), por su parte, se basa en la convecci\u00f3n, que elimina el agua plasm\u00e1tica a trav\u00e9s de la diferencia de presi\u00f3n transmembrana (ultrafiltrado) y elimina las mol\u00e9culas disueltas en ella (“arrastre de disolvente”). La hemodiafiltraci\u00f3n (HDF) combina los principios de difusi\u00f3n y convecci\u00f3n.<\/p>\n

Di\u00e1lisis para la insuficiencia renal aguda<\/h2>\n

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes en los pacientes hospitalizados y se produce hasta en un 20% de los casos. Corren especial riesgo los pacientes cr\u00edticos en cuidados intensivos con sepsis o cirug\u00eda mayor, los pacientes con insuficiencia renal preexistente y los que padecen enfermedades cr\u00f3nicas de otros \u00f3rganos (por ejemplo, insuficiencia cardiaca o diabetes mellitus) [1]. La aparici\u00f3n de ANV es un factor pron\u00f3stico independiente; un aumento de la creatinina de 26,5 \u00b5mol\/l ya se asocia a una duplicaci\u00f3n de la mortalidad.<\/p>\n

Las indicaciones para la di\u00e1lisis de urgencia son las alteraciones electrol\u00edticas potencialmente mortales, especialmente la hiperpotasemia (potasio >6,5 mmol\/l y\/o alteraciones del ECG), la sobrecarga de volumen (edema pulmonar), la acidosis metab\u00f3lica grave (pH <7,1), complicaciones de la uremia (pericarditis) o intoxicaciones con sustancias dializables (por ejemplo, salicilatos, alcoholes). Las indicaciones relativas para la di\u00e1lisis son los cambios electrol\u00edticos refractarios y la sobrecarga de volumen o la hiperuricemia grave como ocurre en el s\u00edndrome de lisis tumoral (tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Muchos estudios postulan que en los pacientes con NVA sin indicaciones de urgencia, el inicio precoz de la di\u00e1lisis inmediatamente despu\u00e9s del diagn\u00f3stico no aporta un beneficio significativo en cuanto a la supervivencia [2,3]. Pocos datos sugieren un beneficio del uso precoz de la di\u00e1lisis [4]. Sin embargo, el retraso en la aparici\u00f3n puede ofrecer la posibilidad de una recuperaci\u00f3n renal espont\u00e1nea sin necesidad de recurrir a procedimientos de sustituci\u00f3n renal [2,3]. Debido a los datos controvertidos, las directrices KDIGO (“Kidney Disease: Improving Global Outcomes”) no recomiendan un tiempo concreto ni un umbral espec\u00edfico de creatinina o urea para el inicio de la di\u00e1lisis [5].<\/p>\n

La duraci\u00f3n media de un procedimiento de di\u00e1lisis en el contexto de una ANV es de 12-13 d\u00edas [6]. Por ello, se recomienda un cat\u00e9ter central no tunelizado de doble luz, preferiblemente en la vena yugular derecha, como acceso temporal [5]. A diferencia de la di\u00e1lisis ambulatoria para pacientes cr\u00f3nicos, tambi\u00e9n existen procedimientos de di\u00e1lisis continua (m\u00e1s de 24 horas) para la ANV, adem\u00e1s del tratamiento intermitente (de dos a cuatro horas cada 1-2 d\u00edas). Las ventajas de la di\u00e1lisis continua son la extracci\u00f3n m\u00e1s lenta y, por tanto, m\u00e1s respetuosa con la circulaci\u00f3n del l\u00edquido y de las mol\u00e9culas dializables. Las ventajas de la di\u00e1lisis intermitente son la r\u00e1pida eliminaci\u00f3n de toxinas en casos de intoxicaci\u00f3n y el tiempo limitado de tratamiento, que permite una mejor coordinaci\u00f3n con el diagn\u00f3stico o las terapias intervencionistas. Es importante se\u00f1alar que las dosis de medicaci\u00f3n se adaptan a la modalidad respectiva. Esto es crucial para los antibi\u00f3ticos, por ejemplo.<\/p>\n

Diversos estudios y metaan\u00e1lisis no muestran diferencias significativas en la mortalidad o la duraci\u00f3n de la estancia hospitalaria en pacientes en di\u00e1lisis continua frente a intermitente. Curiosamente, sin embargo, se postula repetidamente una recuperaci\u00f3n renal m\u00e1s r\u00e1pida tras el uso de di\u00e1lisis continua, aunque estudios recientes no lo confirman [7]. Por lo tanto, las recomendaciones KDIGO enumeran los m\u00e9todos intermitentes y continuos como equivalentes. La di\u00e1lisis continua s\u00f3lo se recomienda en pacientes hemodin\u00e1micamente inestables y en aquellos con aumento de la presi\u00f3n intracraneal o edema cerebral [5].<\/p>\n

Estimar la dosis de di\u00e1lisis adecuada en el contexto de una ANV es complejo porque las condiciones metab\u00f3licas de los pacientes cambian a diario. La dosis \u00f3ptima de di\u00e1lisis de la hemodi\u00e1lisis intermitente viene dada por el aclaramiento de urea (Kt\/V = aclaramiento de urea \u00d7 tiempo por volumen de distribuci\u00f3n de urea); la KDIGO recomienda un Kt\/V de 3,9 por semana para la ANV [5]. La intensidad de tratamiento de la di\u00e1lisis continua, por otra parte, viene indicada por la tasa total de efluentes (tasa de ultrafiltrado y volumen de salida de dializado). Bas\u00e1ndose en diversos estudios, se recomienda una tasa de descarga total de 20-25 ml\/kg\/h [5,6]. Una terapia m\u00e1s intensiva no conlleva ning\u00fan beneficio para la supervivencia ni una recuperaci\u00f3n renal m\u00e1s r\u00e1pida ni en di\u00e1lisis intermitente ni en continua [6] e incluso es perjudicial en pacientes s\u00e9pticos. Es importante prescribir una dosis m\u00e1s alta, ya que la dosis efectiva administrada puede desviarse hasta un 20% de la dosis objetivo debido a interrupciones en la terapia causadas, por ejemplo, por problemas de acceso o inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/p>\n

As\u00ed pues, en el contexto de una ANV, el contexto cl\u00ednico, la enfermedad subyacente y la presencia de otras disfunciones org\u00e1nicas son cruciales para prescribir la di\u00e1lisis adecuada para cada paciente en funci\u00f3n de las circunstancias individuales.<\/p>\n

Di\u00e1lisis para la insuficiencia renal cr\u00f3nica<\/h2>\n

La mortalidad de los pacientes cr\u00f3nicos en di\u00e1lisis es de diez a veinte veces superior a la de la poblaci\u00f3n general emparejada por edad. Las enfermedades cardiovasculares se consideran la causa predominante de muerte. Seg\u00fan el Sistema de Datos Renales de Estados Unidos, la mortalidad a un a\u00f1o de los pacientes estadounidenses en di\u00e1lisis en 2016 fue ligeramente inferior al 20%, cifras comparables a las de los tumores malignos. Entre los pacientes europeos en di\u00e1lisis, la supervivencia a 5 a\u00f1os era de solo el 35% hace 25 a\u00f1os; en 2011 hab\u00eda aumentado a algo menos del 50%. (Fig. 1).<\/strong> Varios nuevos descubrimientos en el campo de la dosis \u00f3ptima, la frecuencia y los procedimientos de di\u00e1lisis, as\u00ed como la biocompatibilidad de las membranas filtrantes y el desarrollo de la eritropoyetina recombinante han contribuido a esta mejora significativa de la supervivencia de los pacientes.<\/p>\n

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En el primer ensayo controlado aleatorio  en nefrolog\u00eda, se investig\u00f3 por primera vez en 1980 la dosis \u00f3ptima de di\u00e1lisis y se introdujo un Kt\/V >1,0 por tratamiento como objetivo de dosis m\u00ednima [8]. Datos recientes confirman un aumento significativo de la mortalidad con un Kt\/V <1,2 por di\u00e1lisis [9] y refuerzan la asociaci\u00f3n de una mejor supervivencia de los pacientes con una mayor dosis de di\u00e1lisis. Sin embargo, el estudio de referencia HEMO no muestra ning\u00fan beneficio adicional para la supervivencia con un Kt\/V >1,3 por tratamiento, aunque se han se\u00f1alado algunas deficiencias en cuanto a la metodolog\u00eda utilizada en el estudio (poblaci\u00f3n de estudio joven, efecto de arrastre) [10]. En resumen, actualmente se recomienda un Kt\/V >1,2 por di\u00e1lisis como la dosis de di\u00e1lisis a la que debe aspirarse [11].<\/p>\n

La terapia de di\u00e1lisis est\u00e1ndar en todo el mundo comprende tres tratamientos a la semana, cada uno de tres a cinco horas de duraci\u00f3n. La terapia m\u00e1s intensiva se define como \u22655 di\u00e1lisis por semana, de duraci\u00f3n corta (<3 horas), regular (3-5 horas) o larga (>5 horas) [11]. La Red de Hemodi\u00e1lisis Frecuente (FHN) public\u00f3 tres ensayos aleatorios, cada uno de los cuales comparaba tratamientos intensivos (6\u00d7\/semana de 1,5-3 horas; 6\u00d7\/semana de >6 horas\/noche; y 5-6\u00d7\/semana de >6 horas\/noche) con la frecuencia est\u00e1ndar. Todos mostraron una mejora significativa de la calidad de vida, una reducci\u00f3n de la hipertrofia ventricular izquierda y un mejor control de la hipertensi\u00f3n arterial y la hiperfosfatemia en las cohortes con un tratamiento m\u00e1s intensivo. Estos pacientes, por otra parte, tuvieron intervenciones m\u00e1s frecuentes del acceso vascular. Curiosamente, las observaciones a largo plazo muestran una ventaja de supervivencia s\u00f3lo en las cohortes con di\u00e1lisis diaria de duraci\u00f3n regular. Sin embargo, hay que criticar los factores metodol\u00f3gicos que influyen en los estudios (escaso n\u00famero de pacientes, baja potencia estad\u00edstica). Una di\u00e1lisis nocturna m\u00e1s intensiva acelera la p\u00e9rdida de la funci\u00f3n renal residual. Esto tiene una gran relevancia en los pacientes en di\u00e1lisis, no s\u00f3lo para la eliminaci\u00f3n de mol\u00e9culas peque\u00f1as y medianas, sino tambi\u00e9n en t\u00e9rminos de pron\u00f3stico [12]. As\u00ed pues, la diuresis residual es un par\u00e1metro crucial para una terapia de di\u00e1lisis \u00f3ptima. Bas\u00e1ndose en esto, en los \u00faltimos a\u00f1os se ha desarrollado el concepto de di\u00e1lisis incremental. Si a\u00fan se conserva la funci\u00f3n residual, se inician primero uno o dos tratamientos por semana y se introduce la dosis est\u00e1ndar de tres veces por semana s\u00f3lo cuando se alcanza el aclaramiento de urea <3 ml\/min\/1,73 m2<\/sup> o la diuresis residual <600 ml\/d\u00eda [12]. Los pacientes con pocas comorbilidades, alteraciones electrol\u00edticas leves y equilibrio de volumen compensado son los que tienen m\u00e1s probabilidades de beneficiarse de esta prescripci\u00f3n individualizada de di\u00e1lisis.<\/p>\n

El momento \u00f3ptimo para iniciar un procedimiento de sustituci\u00f3n renal sol\u00eda ser cuando se produc\u00eda un descenso de la tasa de filtraci\u00f3n glomerular (TFG) <15 ml\/min\/1,73 m2<\/sup> y\/o signos de uremia. Sin embargo, el estudio IDEAL no muestra ning\u00fan beneficio para la supervivencia del inicio precoz de la di\u00e1lisis (TFG de 10-14 ml\/min\/1,73m2<\/sup> frente a 5-7 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>) [13], por lo que puede considerarse la posibilidad de esperar hasta un TFG de 7 ml\/min\/1,73 m2<\/sup> y\/o s\u00edntomas de uremia. Hay que prestar especial atenci\u00f3n a los pacientes ancianos, que constituyen una proporci\u00f3n cada vez mayor de la poblaci\u00f3n en di\u00e1lisis. La calidad de vida no difiere entre el inicio temprano y tard\u00edo de la di\u00e1lisis [13], pero el inicio de la di\u00e1lisis en los ancianos conlleva un marcado aumento de la mortalidad y un r\u00e1pido declive de la independencia [14].<\/p>\n

Adem\u00e1s, la hemodiafiltraci\u00f3n (HDF en l\u00ednea) se ha investigado cada vez m\u00e1s en los \u00faltimos a\u00f1os con la esperanza de mejorar la supervivencia de los pacientes en di\u00e1lisis con una eliminaci\u00f3n m\u00e1s eficaz de las mol\u00e9culas de tama\u00f1o medio. Un an\u00e1lisis conjunto de cuatro ensayos prospectivos aleatorizados muestra una reducci\u00f3n significativa tanto de la mortalidad por cualquier causa como de la muerte cardiovascular en pacientes en di\u00e1lisis con HDF frente a HD de alto flujo seg\u00fan [15]. Sin embargo, este efecto s\u00f3lo es perceptible a partir de un volumen de convecci\u00f3n de al menos 23 litros por tratamiento y es significativamente evidente tras la estandarizaci\u00f3n a toda la superficie corporal. Sin embargo, para alcanzar los altos vol\u00famenes de convecci\u00f3n, se requiere un flujo sangu\u00edneo correspondiente (>300 ml\/min) y un tiempo de di\u00e1lisis m\u00e1s largo, lo que presupone un buen acceso vascular.<\/p>\n

Adem\u00e1s, el desarrollo de la eritropoyetina recombinante a finales de los a\u00f1os 80 es un avance revolucionario en el tratamiento de los pacientes en di\u00e1lisis. Anteriormente, los pacientes en di\u00e1lisis ten\u00edan regularmente niveles de hemoglobina bajos, de 60-80 g\/l, que requer\u00edan transfusiones de sangre repetidas y se asociaban a los correspondientes riesgos de morbilidad. Con el uso de eritropoyetina recombinante, se observ\u00f3 en poco tiempo una mejora de los s\u00edntomas asociados a la anemia y de la calidad de vida, as\u00ed como una reducci\u00f3n evidente de la necesidad de transfusi\u00f3n. Cuatro estudios de referencia investigaron el nivel objetivo de hemoglobina y su impacto en la mortalidad de los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica. En resumen, se observa un aumento de los acontecimientos tromboemb\u00f3licos y de las muertes cardiovasculares cuando la hemoglobina se normaliza a \u2265130 g\/l. As\u00ed, las directrices m\u00e1s recientes recomiendan un nivel de hemoglobina de 110-115 g\/l como objetivo para los pacientes en di\u00e1lisis [16].<\/p>\n

Por lo tanto, es crucial que se planifique y programe la di\u00e1lisis adecuada de forma individual para cada paciente con el fin de mejorar su supervivencia sin perjudicar su calidad de vida. Las caracter\u00edsticas de la di\u00e1lisis ideal se enumeran en la tabla 2<\/strong>.<\/p>\n

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Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
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  • En el contexto de la di\u00e1lisis aguda, no existe ninguna ventaja de supervivencia para la di\u00e1lisis intermitente frente a la continua. Se recomienda un procedimiento continuo en pacientes hemodin\u00e1micamente inestables y en aquellos con una presi\u00f3n intracraneal elevada.<\/li>\n
  • El inicio precoz de la di\u00e1lisis no se asocia a una mejor supervivencia ni en la terapia de di\u00e1lisis aguda ni en la cr\u00f3nica.<\/li>\n
  • La funci\u00f3n residual renal es relevante desde el punto de vista pron\u00f3stico y permite una prescripci\u00f3n de di\u00e1lisis dise\u00f1ada individualmente.<\/li>\n
  • La ventaja de supervivencia de la hemodiafiltraci\u00f3n s\u00f3lo se observa en pacientes en di\u00e1lisis cr\u00f3nica a partir de un volumen de convecci\u00f3n de >23 litros por sesi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Rewa O, Bagshaw SM: Lesiones renales agudas: epidemiolog\u00eda, resultados y econom\u00eda. Nat Rev Nephrol 2014; 10: 193-207.<\/li>\n
    2. Gaudry S, et al: Estrategias de inicio de la terapia de sustituci\u00f3n renal en la unidad de cuidados intensivos. N Engl J Med 2016; 375: 122-133.<\/li>\n
    3. Barbar SD, et al: Calendario del tratamiento de sustituci\u00f3n renal en pacientes con lesi\u00f3n renal aguda y sepsis. N Engl J Med 2018; 379: 1431-1442.<\/li>\n
    4. Zarbock A, et al: Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically ill patients with acute kidney injury: the ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315(20): 2190-2199.<\/li>\n
    5. Khwaja A: Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica KDIGO para la lesi\u00f3n renal aguda. Nephron Clin Pract 2012; 120(4): c179-184.<\/li>\n
    6. Palevsky PM, et al: Intensidad del soporte renal en pacientes cr\u00edticos con lesi\u00f3n renal aguda. N Engl J Med 2008; 359: 7-20.<\/li>\n
    7. Liang KV, et al: Modalidad de TRR y recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal tras una IRA en pacientes que sobreviven al alta hospitalaria. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11(1): 30-38.<\/li>\n
    8. Lowrie EG, et al: Efecto de la prescripci\u00f3n de hemodi\u00e1lisis sobre la morbilidad del paciente: informe del Estudio Nacional Cooperativo de Di\u00e1lisis. N Engl J Med 1981; 305(20): 1176-1181.<\/li>\n
    9. Port FK, et al: Estimaciones DOPPS de los a\u00f1os de vida de los pacientes atribuibles a pr\u00e1cticas de hemodi\u00e1lisis modificables en Estados Unidos. Purificaci\u00f3n de la sangre 2004; 22(1): 175-180.<\/li>\n
    10. Eknoyan G, et al.: Efecto de la dosis de di\u00e1lisis y del flujo de membrana en la hemodi\u00e1lisis de mantenimiento. N Engl J Med 2002; 347: 2010-2019.<\/li>\n
    11. Fundaci\u00f3n Nacional del Ri\u00f1\u00f3n: Gu\u00eda de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la KDOQI para la adecuaci\u00f3n de la hemodi\u00e1lisis: actualizaci\u00f3n de 2015. Am J Kidney Dis 2015; 66(5): 884-930.<\/li>\n
    12. Obi Y, et al: Hemodi\u00e1lisis incremental, funci\u00f3n renal residual y riesgo de mortalidad en pacientes incidentes en di\u00e1lisis: un estudio de cohortes. Am J Kidney Dis 2016; 68(2): 256-265.<\/li>\n
    13. Cooper BA, et al: Un ensayo aleatorizado y controlado de la iniciaci\u00f3n precoz frente a la tard\u00eda de la di\u00e1lisis. N Engl J Med 2010; 363: 609-619.<\/li>\n
    14. Kurella Tamura M, et al: Estado funcional de los adultos mayores antes y despu\u00e9s del inicio de la di\u00e1lisis. N Engl J Med 2009; 361(16): 1539-1547.<\/li>\n
    15. Peters SA, et al: Hemodiafiltraci\u00f3n y mortalidad en pacientes con enfermedad renal terminal: un an\u00e1lisis de datos agrupados de participantes individuales de cuatro ensayos controlados aleatorizados. Nephrol Dial Transplant 2016; 31(6): 978-984.<\/li>\n
    16. Mejora de los resultados globales de las enfermedades renales (KDIGO): Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica KDIGO para la anemia en la enfermedad renal cr\u00f3nica. Suplementos internacionales para el ri\u00f1\u00f3n 2012; 2(4).<\/li>\n<\/ol>\n

      Puede solicitar una lista completa de todas las fuentes utilizadas.<\/em><\/p>\n

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      CARDIOVASC 2018; 17(6): 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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