{"id":336948,"date":"2018-12-14T01:00:00","date_gmt":"2018-12-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/rapidos-progresos-mediante-inmunoterapia-e-inmunoquimioterapia\/"},"modified":"2018-12-14T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-14T00:00:00","slug":"rapidos-progresos-mediante-inmunoterapia-e-inmunoquimioterapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/rapidos-progresos-mediante-inmunoterapia-e-inmunoquimioterapia\/","title":{"rendered":"R\u00e1pidos progresos mediante inmunoterapia e inmunoquimioterapia"},"content":{"rendered":"

La inmunoterapia es uno de los hitos de la terapia contra el c\u00e1ncer. Sin embargo, la selecci\u00f3n de pacientes especialmente adecuados sigue siendo un reto importante para su uso en primera l\u00ednea.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Dr. Curioni, la inmunoterapia es cada vez m\u00e1s importante en la terapia del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. \u00bfCu\u00e1les son las novedades m\u00e1s interesantes en este momento?<\/strong><\/p>\n


\n Dr. Curioni:<\/em>
\n<\/strong> En la Conferencia Mundial sobre C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n, celebrada en Toronto en septiembre de 2018, se presentaron varios estudios denominados “de cambio de pr\u00e1ctica”, tanto en carcinoma de c\u00e9lulas no peque\u00f1as (CPNM) como en carcinoma de c\u00e9lulas peque\u00f1as (CPCP). En pacientes con CPCP, la adici\u00f3n de atezolizumab a la quimioterapia est\u00e1ndar con platino mejor\u00f3 la supervivencia libre de progresi\u00f3n y la supervivencia global (ensayo IMpower 133). En los \u00faltimos 10-20 a\u00f1os, se han logrado por primera vez estos avances en este grupo de pacientes. Ahora recomendamos esta terapia combinada para los pacientes con CPCP en primera l\u00ednea.<\/p>\n

En pacientes con CPNM, tambi\u00e9n hay nuevos datos prometedores sobre el pembrolizumab y el atezolizumab en el escenario de primera l\u00ednea. En el ensayo KEYNOTE407, a\u00f1adir pembrolizumab a la quimioterapia mejor\u00f3 significativamente el pron\u00f3stico en pacientes con carcinoma de c\u00e9lulas escamosas en comparaci\u00f3n con la quimioterapia sola. Esto tambi\u00e9n “cambia la pr\u00e1ctica” y est\u00e1 respaldado por datos similares de inmunoquimioterapias con atezolizumab en CPNM avanzado mostrados recientemente en ASCO 2018 y ESMO 2018 (estudios IMpower130\/131\/132). Seg\u00fan estos datos, la inmunoquimioterapia tambi\u00e9n es preferible en este grupo de pacientes. Sin embargo, sigue habiendo muchas preguntas sobre la mejor selecci\u00f3n de pacientes para esta terapia combinada. La firma de las mutaciones y el interfer\u00f3n-gamma desempe\u00f1an aqu\u00ed un papel importante.<\/p>\n

Tambi\u00e9n son importantes para la pr\u00e1ctica los datos del ensayo PACIFIC en pacientes con CPNM en estadio IIIa y b mostrados en Toronto. Aqu\u00ed, la quimiorradioterapia se llev\u00f3 a cabo con o sin el uso adicional de inmunoterapia con durvalumab. La supervivencia global fue significativamente mejor en el grupo de pacientes con inmunoterapia adicional (supervivencia a 2 a\u00f1os 66,3% frente a 55,6% placebo, p=0,005) [1]. Conclusi\u00f3n: Los pacientes con CPNM avanzado se tratan cada vez m\u00e1s con una terapia combinada de inmunoterapia y quimioterapia (estadio IV) o de inmunoterapia y quimiorradioterapia (estadio IIIa y b). Esto abre un nuevo gran cap\u00edtulo en la inmunoterapia.<\/p>\n

\u00bfCu\u00e1l es el statu quo en su cl\u00ednica, es decir, cu\u00e1l es la proporci\u00f3n de pacientes con CPNM tratados actualmente con inmunoterapia de primera l\u00ednea?<\/strong><\/p>\n

En la fase avanzada, se trata pr\u00e1cticamente de todos los pacientes sin mutaciones impulsoras, dependiendo de la aprobaci\u00f3n. En los estadios IIIa y b, los pacientes reciben inmunoterapia en combinaci\u00f3n con radioquimioterapia; en el estadio IV, todos los pacientes reciben inmunoterapia sola o terapia combinada con quimioterapia. Ya existe una aprobaci\u00f3n para el pembrolizumab en el estadio IV de primera l\u00ednea. La decisi\u00f3n por la inmunoterapia o la terapia combinada depende de los biomarcadores. Si la expresi\u00f3n de PD-L1 es \u226550%, se puede tratar con inmunoterapia sola; si la expresi\u00f3n es <50%, se recurre a la terapia combinada.<\/p>\n

Ya existen datos de estudios que demuestran que los inhibidores de los puntos de control utilizados para la inmunoterapia funcionan independientemente de la expresi\u00f3n de PD-L1. \u00bfQu\u00e9 importancia seguir\u00e1 teniendo este biomarcador para la selecci\u00f3n de pacientes en el futuro?<\/strong><\/p>\n

En el caso del pembrolizumab, los datos de los ensayos realizados hasta ahora s\u00f3lo se aplican a pacientes con una expresi\u00f3n de PD-L1 \u226550%; en el caso del nivolumab y el ipilimumab, la expresi\u00f3n de PD-L1 parece ser menos relevante en el CPNM avanzado cuando la carga de mutaci\u00f3n tumoral (TMB) es elevada. En el ensayo CheckMate-227, la supervivencia libre de progresi\u00f3n mejor\u00f3 significativamente con esta terapia combinada inmunol\u00f3gica en comparaci\u00f3n con la quimioterapia sola en pacientes con CPNM cuyos tumores presentaban muchas mutaciones (corte \u226510 mutaciones\/megabase) (42,6% frente a 13,2% al cabo de un a\u00f1o) [2]. Sin embargo, un comunicado de prensa no mostr\u00f3 diferencias en la supervivencia global entre los dos grupos. Por lo tanto, es muy especulativo sacar ya conclusiones de estos datos. Sin embargo, como ya sabemos por otras entidades tumorales, la carga de mutaci\u00f3n tumoral puede ser un marcador predictivo para el uso de la inmunoterapia.<\/p>\n

Hablemos del desarrollo ulterior de la terapia del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. \u00bfQu\u00e9 posibilidades hay de que en el futuro la mayor\u00eda de los pacientes puedan ser tratados sin quimioterapia?<\/strong><\/p>\n

Disponemos de los datos de la terapia combinada inmunitaria de primera l\u00ednea con nivolumab e ipilimumab, que logr\u00f3 una elevada tasa de respuesta en pr\u00e1cticamente todos los pacientes con CPNM. Por lo tanto, esta terapia combinada podr\u00eda ser ya actualmente una alternativa para los pacientes que no desean quimioterapia. Sin embargo, a\u00fan no sabemos si esto mejorar\u00e1 el pron\u00f3stico de todos los pacientes.<\/p>\n

En el futuro, se dispondr\u00e1 de muchas nuevas terapias inmunol\u00f3gicas combinadas, tambi\u00e9n con nuevas dianas, no s\u00f3lo para los estadios avanzados del c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, sino probablemente tambi\u00e9n en estadios m\u00e1s tempranos. Ser\u00eda ideal conocer tan bien el sistema inmunitario del paciente y las c\u00e9lulas cancerosas que se pudiera activar espec\u00edficamente el sistema inmunitario contra este c\u00e1ncer. Quiz\u00e1s, en el camino hacia un tratamiento sin quimioterapia en el futuro, la vacunaci\u00f3n inmunol\u00f3gica con c\u00e9lulas T tambi\u00e9n podr\u00eda ayudar.<\/p>\n

Ha mencionado la aceptaci\u00f3n de la terapia contra el c\u00e1ncer por parte de los pacientes. \u00bfQu\u00e9 relevancia tiene este factor en su cl\u00ednica a la hora de elegir una terapia para el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n?<\/strong><\/p>\n

Debe haber tiempo suficiente para asesorar al paciente. Hace diez a\u00f1os s\u00f3lo exist\u00eda la quimioterapia, ahora hay muchas otras opciones sobre las que hay que informar a los pacientes. Debemos decir abiertamente al paciente que no podemos predecir si responder\u00e1 o no o si sufrir\u00e1 efectos secundarios graves con una terapia o no. Por supuesto, tambi\u00e9n deben tenerse en cuenta los deseos del paciente. Por ejemplo, para una persona de 80 a\u00f1os, la calidad de vida puede ser m\u00e1s importante que el tiempo de supervivencia; muchos pacientes quieren evitar la ca\u00edda del cabello si es posible, y hay muchos pacientes, a menudo m\u00e1s j\u00f3venes, que est\u00e1n dispuestos a soportar todos los efectos secundarios por una terapia eficaz.<\/p>\n

La inmunoterapia se considera un tratamiento mucho m\u00e1s tolerable que la quimioterapia. \u00bfC\u00f3mo se eval\u00faa el riesgo de efectos secundarios de la inmunoterapia?<\/strong><\/p>\n

Hay que distinguir entre inmuno-monoterapia e inmuno-terapia combinada. Por supuesto, al comparar la inmunoterapia directamente con la quimioterapia, las ventajas est\u00e1n claramente del lado de la inmunoterapia. Los pacientes tambi\u00e9n pueden sufrir fatiga con la inmunoterapia, pero en menor medida que con la quimioterapia. La quimioterapia tiene efectos secundarios como infecciones, n\u00e1useas, etc., que suelen ser mucho menos frecuentes con la inmunoterapia. Sin embargo, hay alrededor de un 5% de las personas tratadas que tambi\u00e9n sufren efectos secundarios graves, por ejemplo, inflamaci\u00f3n de los pulmones o los intestinos hasta el coraz\u00f3n. Hay que ser consciente de estos efectos secundarios. Sin embargo, la inmunoterapia se tolera indudablemente mucho mejor que la quimioterapia y, por lo general, podemos controlar mucho mejor los efectos secundarios.<\/p>\n

Si se utiliza la inmunoterapia en primera l\u00ednea, \u00bfqu\u00e9 consecuencias tiene esto para la elecci\u00f3n de las l\u00edneas posteriores?<\/strong><\/p>\n

Si los pacientes han sido tratados primero con inmunomonoterapia, el segundo paso ser\u00eda la quimioterapia. Si se utilizara quimioterapia sola en primer lugar, se administrar\u00eda un tipo diferente de quimioterapia en segunda l\u00ednea. Actualmente, las inmunoterapias secuenciales s\u00f3lo est\u00e1n disponibles en ensayos. A\u00fan no lo sabemos, pero podemos intentar un redesaf\u00edo, lo que significa tratar a los pacientes que no han respondido a la inmunoterapia o inmunoquimioterapia con otro inmunoter\u00e1pico u otra terapia combinada. Actualmente se est\u00e1 investigando en tumores tor\u00e1cicos. Sin embargo, no debemos olvidar que los conceptos terap\u00e9uticos mencionados con quimioterapia e inmunoterapia en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n s\u00f3lo se aplican a pacientes sin alteraciones tratables, es decir, sin activaci\u00f3n de, por ejemplo, EGFR o ALK. Si estas mutaciones tratables est\u00e1n presentes -lo que ocurre en aproximadamente el 15% de los pacientes con c\u00e1ncer de pulm\u00f3n- la terapia dirigida es y sigue siendo la norma. S\u00f3lo en segunda l\u00ednea puede considerarse el uso de inmunoterapia o inmunoquimioterapia.<\/p>\n

Entrevista: Roland Fath<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

    \n
  1. Antonia SJ, et al: Supervivencia global con Durvalumab tras quimiorradioterapia en CPNM estadio III. NEJM 2018. DOI: 10.1056\/NEJMoa1809697.<\/li>\n
  2. Hellmann MD, et al: Nivolumab m\u00e1s ipilimumab en el c\u00e1ncer de pulm\u00f3n con una elevada carga mutacional tumoral. N Engl J Med 2018 31 de mayo; 378(22): 2093-2104.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONCOLOG\u00cdA Y HEMATOLOG\u00cdA 2018; 6(6): 2-3<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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