{"id":336951,"date":"2018-12-16T01:00:00","date_gmt":"2018-12-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/panorama-de-las-opciones-de-tratamiento-actuales\/"},"modified":"2018-12-16T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-16T00:00:00","slug":"panorama-de-las-opciones-de-tratamiento-actuales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/panorama-de-las-opciones-de-tratamiento-actuales\/","title":{"rendered":"Panorama de las opciones de tratamiento actuales"},"content":{"rendered":"

Hoy en d\u00eda, el tratamiento de las estenosis carot\u00eddeas es interdisciplinar e individualizado. Los resultados de estudios anteriores no pueden trasladarse f\u00e1cilmente a la situaci\u00f3n actual porque las condiciones l\u00edmite han cambiado debido a los avances m\u00e9dicos. \u00bfCu\u00e1les son las opciones de tratamiento? \u00bfQu\u00e9 dicen las directrices actuales?<\/strong><\/p>\n

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El ictus es una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en los pa\u00edses industrializados. Aparte de las consecuencias, a veces graves, para los pacientes y su entorno, los derrames cerebrales ocasionan elevados costes a la sociedad.  A partir de los datos de la Oficina Federal de Estad\u00edstica, la incidencia de los derrames cerebrales puede estimarse en unos 16.000 casos al a\u00f1o [1]. De ellas, alrededor del 18% est\u00e1n causadas por cambios ateroscler\u00f3ticos en las arterias cerebrales extracraneales y aqu\u00ed predominan las lesiones en el estroma carot\u00eddeo. Esto significa que entre 3.000 y 5.000 derrames cerebrales al a\u00f1o en Suiza pueden atribuirse a estenosis de la arteria car\u00f3tida interna.<\/p>\n

Hasta los a\u00f1os 50, el tratamiento de la estenosis carot\u00eddea se basaba \u00fanicamente en la prevenci\u00f3n de los accidentes cerebrovasculares y la rehabilitaci\u00f3n de los d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos persistentes. En 1954 se public\u00f3 por primera vez una tromboendarterectom\u00eda carot\u00eddea quir\u00fargica (CEA). En aquel momento, no se pod\u00eda hablar de tratamiento basado en pruebas. Durante otros 30 a\u00f1os, la cirug\u00eda no consigui\u00f3 demostrar su superioridad sobre la terapia conservadora. Esto cambi\u00f3 en la d\u00e9cada de 1990, cuando se publicaron grandes ensayos multic\u00e9ntricos aleatorizados. \u00c9stos pudieron aportar pruebas de la superioridad del tratamiento quir\u00fargico sobre el conservador, primero para las estenosis carot\u00eddeas sintom\u00e1ticas (NASCET, ECST)*<\/sup> y m\u00e1s tarde tambi\u00e9n para las asintom\u00e1ticas (ACAS, ACST)**<\/sup> [2].<\/p>\n

Por supuesto, un an\u00e1lisis cr\u00edtico tambi\u00e9n requiere tener en cuenta las tasas de complicaciones perioperatorias, que fueron comparativamente bajas en los estudios mencionados. Los estrictos criterios de selecci\u00f3n y la experiencia de los centros implicados son otros factores que, en \u00faltima instancia, fueron decisivos para el reconocimiento del beneficio profil\u00e1ctico de la ACE. Por ejemplo, la Asociaci\u00f3n Americana del Coraz\u00f3n (AHA) exige una tasa de complicaciones perioperatorias detectables (muerte o ictus en los primeros 30 d\u00edas tras la intervenci\u00f3n) de <6% para la estenosis carot\u00eddea sintom\u00e1tica y de <3% para la asintom\u00e1tica.<\/p>\n

Cambiar los enfoques terap\u00e9uticos<\/h2>\n

Debido al r\u00e1pido desarrollo de la medicina y a los nuevos descubrimientos en farmacoterapia, los resultados de los estudios mencionados no pueden trasladarse f\u00e1cilmente a la actualidad. Por ejemplo, en la \u00e9poca de los primeros grandes ensayos aleatorizados, la terapia con estatinas a\u00fan no formaba parte del concepto de TMO (Mejor Tratamiento M\u00e9dico). Por otro lado, la gente fumaba mucho m\u00e1s en aquella \u00e9poca que hoy en d\u00eda. Como resultado, la incidencia de infartos cerebrales en la poblaci\u00f3n afectada es hoy menor que en el pasado. Por ejemplo, un metaan\u00e1lisis de 41 estudios [3] hall\u00f3 una tasa anual de ictus de 2,3 por cada 100 personas antes de 2000 y de aproximadamente 1 por cada 100 personas entre 2000 y 2010. Esto se traduce en una reducci\u00f3n del 39% en la incidencia de ictus debido a la mejora en la medicaci\u00f3n y la abstinencia de nicotina. Por lo tanto, se plantea con raz\u00f3n la cuesti\u00f3n de si las recomendaciones terap\u00e9uticas de las directrices, que se basan en los estudios mencionados, siguen estando actualizadas. Se necesitan m\u00e1s estudios para responder a esta pregunta. En el ensayo ACST-2, que compara el TMO con la ACE o el TMO con stent, se espera completar el reclutamiento de pacientes en uno o dos a\u00f1os.<\/p>\n

A pesar de los resultados convincentes de los estudios mencionados con estenosis carot\u00eddeas asintom\u00e1ticas con una RRA (Reducci\u00f3n Absoluta del Riesgo) de ictus en el grupo quir\u00fargico del 7,8% en <personas de 75 a\u00f1os, se recomienda precauci\u00f3n con respecto a las recomendaciones de terapia en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria. Seg\u00fan el estudio, “s\u00f3lo” pueden prevenirse 46 ictus por cada 1.000 AEC durante un periodo de 5 a\u00f1os. En otras palabras, el 95% de los pacientes fueron operados para nada. Debido a los avances en la terapia farmacol\u00f3gica, esta cifra podr\u00eda ser incluso mayor hoy en d\u00eda. Lo ideal es seleccionar, entre los pacientes con estenosis de alto grado, aquellos con riesgos adicionales de ictus. En las recomendaciones actuales, sin embargo, no se define con precisi\u00f3n a los pacientes de alto riesgo porque a\u00fan no hay datos evidentes al respecto. Queda por ver qu\u00e9 nuevo algoritmo de selecci\u00f3n de pacientes proporcionar\u00e1n los estudios actualmente en curso. Los posibles factores que aumentan el riesgo de ictus son los infartos silentes en TC\/RM, la progresi\u00f3n de la estenosis, las placas extensas, la heterogeneidad de las placas con alto contenido hipodenso (tromb\u00f3tico), la hemorragia en la placa, la exulceraci\u00f3n de la placa, el deterioro de la reserva cerebrovascular o la embolizaci\u00f3n espont\u00e1nea en el Doppler transcraneal [4].<\/p>\n

Seg\u00fan las directrices actuales [5], puede considerarse la cirug\u00eda para la estenosis carot\u00eddea asintom\u00e1tica de grado superior (>70%) si est\u00e1 presente al menos uno de los factores de riesgo mencionados. Una esperanza de vida de al menos cinco a\u00f1os y una tasa documentada de complicaciones perioperatorias por ictus o muerte <3% en el hospital correspondiente son otros criterios que deben cumplirse para la indicaci\u00f3n quir\u00fargica.  En general, se recomienda la terapia quir\u00fargica para las estenosis sintom\u00e1ticas de grado medio y alto. Son sintom\u00e1ticas las estenosis que provocan un ictus o un AIT (accidente isqu\u00e9mico transitorio) con los correspondientes d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos en la mitad contralateral del cuerpo, alteraciones cognitivas y perceptivas o “amaurosis fugax” ipsilateral.<\/p>\n

\u00bfCirug\u00eda de la arteria car\u00f3tida (CEA) o colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis carot\u00eddea para la estenosis de alto grado?<\/h2>\n

Ante los convincentes resultados de los estudios de la terapia quir\u00fargica, sus limitaciones no infrecuentes en pacientes con requisitos previos desfavorables, pero tambi\u00e9n debido a las complicaciones propias de la cirug\u00eda, la angioplastia percut\u00e1nea con implantaci\u00f3n de stent se ha impuesto en las \u00faltimas d\u00e9cadas. La angioplastia como procedimiento menos invasivo para el tratamiento de patolog\u00edas vasculares ha ido en aumento desde hace unos 30 a\u00f1os y en la actualidad ha superado en n\u00famero a la cirug\u00eda vascular abierta, al menos en los pa\u00edses industrializados. Por un lado, debido al seductor concepto de tratamiento m\u00ednimamente invasivo, pero tambi\u00e9n a la presi\u00f3n de la multimillonaria industria de la tecnolog\u00eda m\u00e9dica, que realiza una ingente labor p\u00fablica de publicidad de sus productos, la angioplastia con colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis tambi\u00e9n est\u00e1 pasando a un primer plano en el tratamiento de la car\u00f3tida.<\/p>\n

La cuesti\u00f3n ahora es si la colocaci\u00f3n de una endopr\u00f3tesis carot\u00eddea es beneficiosa en estenosis de alto grado y sin factores de riesgo adicionales (riesgo medio de ictus). Hasta la fecha se han realizado cinco ensayos controlados aleatorios de colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis carot\u00eddeas frente a cirug\u00eda abierta (ACE) con el objetivo de responder a esta pregunta (Lexington, CREST-1, ACT-1, SPACE-2 y Mannheim). Un metaan\u00e1lisis de estos estudios no mostr\u00f3 diferencias estad\u00edsticamente significativas en los par\u00e1metros de resultado primarios, es decir, el criterio de valoraci\u00f3n combinado de muerte y\/o ictus hasta 30 d\u00edas despu\u00e9s de la cirug\u00eda, aunque se observ\u00f3 una tendencia a favor de la ACE.<\/p>\n

En este grupo destaca el estudio CREST [6], patrocinado por la empresa Abbott. En este estudio prospectivo, se compar\u00f3 la ACE cl\u00e1sica con la cirug\u00eda de endopr\u00f3tesis carot\u00eddea en 2522 pacientes. Lo que result\u00f3 especialmente inusual en el dise\u00f1o del estudio fue que, adem\u00e1s de la muerte y el ictus, tambi\u00e9n se determin\u00f3 el infarto de miocardio como criterio de valoraci\u00f3n primario. La ACE cl\u00e1sica fue significativamente superior a la colocaci\u00f3n de un stent en t\u00e9rminos de prevenci\u00f3n del ictus. Sin embargo, en cuanto se incluye el infarto de miocardio, deja de haber una diferencia estad\u00edsticamente significativa entre los criterios de valoraci\u00f3n primarios de los dos brazos de tratamiento. La conclusi\u00f3n del estudio fue que la endopr\u00f3tesis carot\u00eddea es igual a la ACE cl\u00e1sica. Sin embargo, la gran pregunta es si est\u00e1 justificado incluir el infarto de miocardio, que en este estudio se defini\u00f3 como un aumento de la troponina, como criterio de valoraci\u00f3n en el estudio, o si esta inclusi\u00f3n ten\u00eda como objetivo poner el stent carot\u00eddeo bajo una mejor luz.<\/p>\n

Directrices actuales y experiencia cl\u00ednica  <\/h2>\n

Las directrices actuales de la Sociedad Europea de Cirug\u00eda Vascular hacen las siguientes recomendaciones sobre las indicaciones de tratamiento y los procedimientos para la estenosis carot\u00eddea sintom\u00e1tica:<\/p>\n

Por lo general, se recomienda la cirug\u00eda para la estenosis carot\u00eddea sintom\u00e1tica de alto grado (70-99%) si el acontecimiento no se produjo hace m\u00e1s de seis meses. Debe considerarse la cirug\u00eda para la estenosis moderada (50-69%). En >personas de 70 a\u00f1os con estenosis sintom\u00e1tica de grado moderado y alto, se prefiere la cirug\u00eda (en lugar de la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis). En <personas de 70 a\u00f1os con estenosis sintom\u00e1tica, puede ofrecerse la colocaci\u00f3n de un stent como alternativa a la cirug\u00eda.<\/p>\n

Sobre todo en el caso de las estenosis sintom\u00e1ticas moderadas, el estado de la placa suele ser decisivo para la indicaci\u00f3n. El alto contenido en calcio y la homogeneidad de las placas indican una cierta “estabilidad” y, por tanto, un riesgo bastante menor de embolizaci\u00f3n cerebral posterior. En tal caso, antes de indicar la intervenci\u00f3n, deber\u00eda ampliarse primero el TMO. En cambio, las placas ateromatosas hipodensas con ulceraci\u00f3n o hemorragia, pero tambi\u00e9n los trombos flotantes, requieren cirug\u00eda\/intervenci\u00f3n incluso en ausencia de estenosis hemodin\u00e1micamente relevante.<\/p>\n

Sin embargo, tambi\u00e9n hay situaciones en las que la endopr\u00f3tesis tiene claras ventajas sobre la cirug\u00eda. El ejemplo cl\u00e1sico es el “cuello hostil” o “cuello dif\u00edcil” en la estenosis recurrente sintom\u00e1tica tras la ACE, la disecci\u00f3n del cuello o la radiaci\u00f3n. La endopr\u00f3tesis tambi\u00e9n se prefiere en caso de localizaci\u00f3n extremadamente craneal de la estenosis, ya que el acceso quir\u00fargico es dif\u00edcil en esa zona. Las estenosis en t\u00e1ndem, especialmente las estenosis intracraneales descendentes, suelen requerir una angiograf\u00eda cerebral para su posterior evaluaci\u00f3n. En tal caso, el tratamiento con una endopr\u00f3tesis en la misma sesi\u00f3n es una opci\u00f3n, ya que “ya est\u00e1 en el sitio”. Tambi\u00e9n debe tenerse en cuenta que la doble inhibici\u00f3n de la agregaci\u00f3n plaquetaria debe iniciarse antes de insertar el stent. Por esta raz\u00f3n, en el caso de una anticoagulaci\u00f3n ya en curso (Marcoumar\u00ae<\/sup> o nuevos anticoagulantes orales), la cirug\u00eda es sin duda el mejor procedimiento. Con un stent, la anticoagulaci\u00f3n triple se asociar\u00eda a un alto riesgo de hemorragia. Sin embargo, si no cabe esperar desventajas claras con ninguno de los dos procedimientos, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria se ofrece a los pacientes la posibilidad de elegir entre ambas alternativas.   <\/p>\n

Si la cirug\u00eda est\u00e1 indicada para la estenosis sintom\u00e1tica, el procedimiento debe realizarse en los 14 d\u00edas siguientes al evento inicial. En esta ventana de tiempo, los pacientes est\u00e1n mejor atendidos con cirug\u00eda que con endopr\u00f3tesis [7]. Si los s\u00edntomas progresan, lo que se denomina “ictus en evoluci\u00f3n”, la operaci\u00f3n debe realizarse en un plazo de 24 horas. Sin embargo, en casos de reducci\u00f3n grave de la vigilancia o inconsciencia y\/o infartos extensos, debe evitarse la cirug\u00eda debido al riesgo de transformaci\u00f3n hemorr\u00e1gica postoperatoria.   <\/p>\n

En el postoperatorio (tras la ACE o el stent), los pacientes deben ser vigilados estrechamente (cuidados intensivos, cuidados intermedios, unidad de ictus). Es importante controlar sistem\u00e1ticamente la presi\u00f3n arterial (PA) con un objetivo de presi\u00f3n sist\u00f3lica de 140-150 mmHg. La hipertensi\u00f3n no controlada conlleva el riesgo de edema cerebral postoperatorio, que se asocia a una elevada mortalidad (hasta el 50%). Tambi\u00e9n debe aspirarse a la normoton\u00eda en las primeras semanas postoperatorias. Por desgracia, esta ventana temporal vulnerable no est\u00e1 definida con precisi\u00f3n. Desgraciadamente, a menudo la normoton\u00eda estricta s\u00f3lo puede conseguirse a expensas de la calidad de vida de los pacientes ancianos. Las personas afectadas se sienten entonces “orgullosas” de la PA de un atleta de competici\u00f3n de 110\/70 mmHg, pero se quejan de cansancio, mareos, fatiga y otros s\u00edntomas asociados a la hipotensi\u00f3n relativa. Si los pacientes no toleran el ajuste “\u00f3ptimo” de la presi\u00f3n, puede aceptarse una presi\u00f3n arterial m\u00e1s alta ya a los dos meses del postoperatorio. La calidad de vida debe estar aqu\u00ed en primer plano.<\/p>\n

Otro tema muy debatido es la posible asociaci\u00f3n de la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis carot\u00eddeas con el deterioro cognitivo debido a una microembolia periintervencionista cl\u00ednicamente inaparente. \u00c9stas pueden producirse durante la manipulaci\u00f3n con alambres gu\u00eda y cat\u00e9teres y entonces son detectables en la IRM. En la actual revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de 15 estudios, no se demostr\u00f3 que las intervenciones carot\u00eddeas -ya sea la cl\u00e1sica ACE o la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis- tengan un impacto en las funciones cognitivas. Sin embargo, hay que destacar que los estudios investigados ni siquiera estaban dise\u00f1ados para esta cuesti\u00f3n debido al seguimiento, en su mayor\u00eda breve, la escasa potencia estad\u00edstica, el uso irregular de los dispositivos de protecci\u00f3n o las pruebas neuropsicol\u00f3gicas inadecuadas. Queda por ver si el estudio CREST-2 en curso, que est\u00e1 investigando estos aspectos, aportar\u00e1 nuevos conocimientos.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n de los factores de riesgo<\/h2>\n

\u00bfQu\u00e9 se considera a\u00fan seguro en la prevenci\u00f3n y el tratamiento de la estenosis carot\u00eddea? Lo que es seguro es que el tabaquismo se asocia a un riesgo tres veces mayor de prevalencia de estenosis de alto grado. Los metaan\u00e1lisis recientes tambi\u00e9n han demostrado aumentos de 1,5 a 2 veces en el riesgo de ictus en obesidad y diabetes [8,9].<\/p>\n

El riesgo de ictus en las estenosis asintom\u00e1ticas no se ve influido por la Aspirina\u00ae en s\u00ed. Sin embargo, dado que la estenosis carot\u00eddea est\u00e1 asociada a patolog\u00edas cardiovasculares, se sigue recomendando Aspirina\u00ae<\/sup> en estos pacientes porque reduce la probabilidad de infarto de miocardio. La combinaci\u00f3n de Aspirina\u00ae y clopidogrel no muestra ning\u00fan beneficio. El clopidogrel solo se recomienda en caso de intolerancia a la Aspirina\u00ae<\/sup>. Las estatinas tambi\u00e9n se recomiendan como profilaxis primaria en la estenosis carot\u00eddea asintom\u00e1tica, con el objetivo de reducir las LDL a <1,8 mmol\/l o al 50% del valor basal [10].<\/p>\n

Tambi\u00e9n se demostr\u00f3 claramente el beneficio del tratamiento antihipertensivo (objetivo de PA 140\/90 mmHg). Uno de los \u00faltimos metaan\u00e1lisis [11] muestra una reducci\u00f3n del riesgo relativo del 45% de sufrir un ictus posterior. Para los diab\u00e9ticos, la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda fija incluso el l\u00edmite de la presi\u00f3n diast\u00f3lica en 85 mmHg. La propia diabetes multiplica por dos el riesgo de ictus. Y aunque el control \u00f3ptimo de la glucemia tampoco afecta a este riesgo, se sabe que reduce las complicaciones asociadas a la diabetes.<\/p>\n

No se recomienda el cribado de la estenosis carot\u00eddea en la poblaci\u00f3n general y s\u00f3lo puede considerarse en pacientes seleccionados con comorbilidades asociadas.<\/p>\n

Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
    \n
  • La terapia de las estenosis carot\u00eddeas debe determinarse de forma interdisciplinar (neurolog\u00eda, cirug\u00eda vascular y neurorradiolog\u00eda intervencionista). Las recomendaciones de las Directrices no deben aplicarse a ciegas. La situaci\u00f3n individual del paciente debe tenerse en cuenta a la hora de decidir la terapia.<\/li>\n
  • Las conclusiones de estudios anteriores no pueden trasladarse f\u00e1cilmente a la situaci\u00f3n actual. Los avances m\u00e9dicos han modificado las condiciones l\u00edmite (por ejemplo, la menor incidencia de infartos debido a una mejor profilaxis).<\/li>\n
  • Los estudios actuales a gran escala (por ejemplo, CREST-2) abordan, entre otras cosas, la cuesti\u00f3n de si la cirug\u00eda de la arteria car\u00f3tida (CEA) o la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis carot\u00eddeas conlleva mejores resultados en casos de estenosis de alto grado. En ambos casos, el seguimiento postoperatorio es importante.<\/li>\n
  • En cuanto a la prevenci\u00f3n, se recomienda el control de los factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, hipertensi\u00f3n arterial y niveles elevados de glucosa en sangre) y, si es necesario, la intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    *<\/sup> NASCET = Ensayo Norteamericano de Endarterectom\u00eda Carot\u00eddea Sintom\u00e1tica; ECST = Ensayo Europeo de Cirug\u00eda Carot\u00eddea
    \n**<\/sup> ACAS = Estudio de Aterosclerosis Carot\u00eddea Asintom\u00e1tica; ACST = Ensayo de Cirug\u00eda Carot\u00eddea Asintom\u00e1tica<\/span><\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Meyer K, et al: Accidentes cerebrovasculares y casos mortales en Suiza basados en estad\u00edsticas hospitalarias y de causas de muerte. Swiss Medical Weekly 2009; 139(5-6): 65-69.<\/li>\n
    2. Rothwell PM, et al: Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Lancet 2003; 361(9352): 107-116.<\/li>\n
    3. Hadar N, et al: Estenosis asintom\u00e1tica de la arteria car\u00f3tida tratada s\u00f3lo con terapia m\u00e9dica: tendencias temporales e implicaciones para la evaluaci\u00f3n del riesgo y el dise\u00f1o de futuros estudios. Cerebrovasc Dis 2014; 38: 163-173.<\/li>\n
    4. Meschia JF, et al: Directrices para la prevenci\u00f3n primaria del ictus: una declaraci\u00f3n para profesionales sanitarios de la American Heart Association\/American Stroke Association. Ictus 2014; 45(12): 3754-3832.<\/li>\n
    5. Naylor AR, et al: Editor’s Choice – Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 55(1): 3-81.<\/li>\n
    6. Brott TG, et al: Colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis versus endarterectom\u00eda para el tratamiento de la estenosis de la arteria car\u00f3tida. N Engl J Med 2010; 363: 11-23.<\/li>\n
    7. Paraskevas KI, Kalmykov EL, Naylor AR: Tasas de ictus\/muerte tras la colocaci\u00f3n de endopr\u00f3tesis en la arteria car\u00f3tida y la endarterectom\u00eda carot\u00eddea en registros contempor\u00e1neos de conjuntos de datos administrativos: una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016; 51: 3-12.<\/li>\n
    8. Strazzullo P, et al.: Exceso de peso corporal e incidencia de ictus: metaan\u00e1lisis de estudios prospectivos con 2 millones de participantes. Ictus 2010; 41: e418-426.<\/li>\n
    9. Banerjee C, et al: Duraci\u00f3n de la diabetes y riesgo de ictus isqu\u00e9mico: el Estudio del Norte de Manhattan. Ictus 2012; 43(5): 1212-1217.    <\/li>\n
    10. Taylor F, et al: Estatinas para la prevenci\u00f3n primaria de las enfermedades cardiovasculares. Cochrane Database Syst Rev 2013; (1): CD004816.<\/li>\n
    11. Law MR, Morris JK, Wald NJ: Uso de f\u00e1rmacos hipotensores en la prevenci\u00f3n de enfermedades cardiovasculares: metaan\u00e1lisis de 147 ensayos aleatorizados en el contexto de las expectativas de estudios epidemiol\u00f3gicos prospectivos. BMJ 2009; 338: b1665.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2018; 17(6): 22-26<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Hoy en d\u00eda, el tratamiento de las estenosis carot\u00eddeas es interdisciplinar e individualizado. Los resultados de estudios anteriores no pueden trasladarse f\u00e1cilmente a la situaci\u00f3n actual porque las condiciones l\u00edmite…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":85452,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Estenosis carot\u00eddea","footnotes":""},"category":[11324,11475,11478,11328,11552],"tags":[12820,12829,31024],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-336951","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia","category-estudios","category-formacion-continua","category-neurologia","category-rx-es","tag-apoplejia","tag-apoplejia-es","tag-estenosis-carotidea","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-20 11:24:27","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"es_ES","wpml_translations":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336951","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=336951"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/336951\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/85452"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=336951"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=336951"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=336951"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=336951"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}