{"id":337033,"date":"2018-12-11T01:00:00","date_gmt":"2018-12-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/puente-a-la-decision-en-la-insuficiencia-respiratoria-y-el-shock-cardiogenico\/"},"modified":"2018-12-11T01:00:00","modified_gmt":"2018-12-11T00:00:00","slug":"puente-a-la-decision-en-la-insuficiencia-respiratoria-y-el-shock-cardiogenico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/puente-a-la-decision-en-la-insuficiencia-respiratoria-y-el-shock-cardiogenico\/","title":{"rendered":"Puente a la decisi\u00f3n en la insuficiencia respiratoria y el shock cardiog\u00e9nico"},"content":{"rendered":"

Estudios como CESAR o SHOCK II, pero tambi\u00e9n el desarrollo ulterior de bombas, oxigenadores y tubos de perfusi\u00f3n han contribuido a que la terapia con ECMO y ECLS haya cobrado mucha m\u00e1s importancia. Estos procedimientos suponen un reto para el equipo interdisciplinar de tratamiento.<\/strong><\/p>\n

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ECMO significa “oxigenaci\u00f3n extracorp\u00f3rea por membrana” y se refiere a una bomba centr\u00edfuga extracorp\u00f3rea con un oxigenador que se conecta a la circulaci\u00f3n del paciente a trav\u00e9s de un sistema de tubos. Se hace una distinci\u00f3n entre la OMEC veno-venosa, que se utiliza en la insuficiencia respiratoria aguda, y la OMEC veno-arterial, que se utiliza en pacientes en shock cardiog\u00e9nico agudo. Recientemente, la nomenclatura se ha concretado en la denominaci\u00f3n ECMO para la configuraci\u00f3n veno-venosa (vv) y ECLS (“Extracorporeal Life Support”) para la configuraci\u00f3n veno-arterial (va).<\/p>\n

La terapia con ECMO\/ECLS ha ganado importancia r\u00e1pidamente en los \u00faltimos a\u00f1os. Esto se debi\u00f3 inicialmente a los resultados publicados en el estudio CESAR, que demostraron que los pacientes con s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) tratados con ECMO veno-venosa ten\u00edan una ventaja en t\u00e9rminos de supervivencia y calidad de vida en comparaci\u00f3n con los pacientes que recibieron \u00fanicamente terapia de ventilaci\u00f3n dirigida al SDRA [1]. La implantaci\u00f3n del vaECLS en el shock cardiog\u00e9nico tambi\u00e9n ha experimentado un auge extraordinario. Por un lado, esto se debi\u00f3 a los avances t\u00e9cnicos en bombas, oxigenadores y tubos de perfusi\u00f3n. Por otro lado, el ensayo SHOCK II, que no logr\u00f3 demostrar un beneficio en la supervivencia en el shock cardiog\u00e9nico con el uso del bal\u00f3n de contrapulsaci\u00f3n intraa\u00f3rtico (BCIA) [2], allan\u00f3 el camino para el uso del vaECLS.<\/p>\n

El tratamiento de los pacientes sometidos a vvECMO o vaECLS es especialmente dif\u00edcil. La implantaci\u00f3n del sistema y el tratamiento posterior del paciente requieren un equipo interdisciplinar y multiprofesional, que incluya intensivistas, cirujanos cardiacos, cardi\u00f3logos y neum\u00f3logos, as\u00ed como perfusionistas y enfermeras de cuidados intensivos.<\/p>\n

Canulaci\u00f3n y configuraci\u00f3n de vvECMO y vaECLS<\/h2>\n

Como procedimiento para la insuficiencia respiratoria aguda, la ECMO se implanta en una configuraci\u00f3n veno-venosa (Fig. 1)<\/strong>. Para el drenaje venoso, se inserta una c\u00e1nula en la vena femoral com\u00fan (VFC). La punta de la c\u00e1nula se coloca bajo control ecocardiogr\u00e1fico de modo que quede a la entrada de la vena cava inferior (VCI) en la aur\u00edcula derecha. Se introduce una c\u00e1nula en la vena yugular interna (VYI) para suministrar la sangre oxigenada. La punta de la c\u00e1nula se sit\u00faa en la vena cava superior (VCS).<\/p>\n

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El ECLS como procedimiento para el shock cardiog\u00e9nico se implanta en una configuraci\u00f3n veno-arterial (Fig. 2<\/strong> ). De forma similar a la vvECMO, se inserta una c\u00e1nula en la VFC derecha para el drenaje venoso. Tambi\u00e9n bajo control ecocardiogr\u00e1fico, la punta de la c\u00e1nula se coloca de modo que se sit\u00fae 1-2 cm en la vena cava superior para lograr un drenaje \u00f3ptimo de la mitad superior e inferior del cuerpo. El acceso est\u00e1ndar para el suministro arterial es el A. femoralis communis (AFC). La c\u00e1nula se inserta proximalmente en la arteria il\u00edaca externa. Adem\u00e1s, se coloca una pierna de perfusi\u00f3n distal en la arteria femoral superficial para evitar la isquemia de la pierna.<\/p>\n

Principalmente, todas las c\u00e1nulas se implantan por v\u00eda percut\u00e1nea. Antes de la inserci\u00f3n de la c\u00e1nula AFC, se coloca un sistema de oclusi\u00f3n vascular percut\u00e1nea para lograr la oclusi\u00f3n del orificio de punci\u00f3n durante la posterior extracci\u00f3n percut\u00e1nea de la c\u00e1nula. Si la punci\u00f3n percut\u00e1nea de la AFC no tiene \u00e9xito, la c\u00e1nula debe implantarse abiertamente de forma quir\u00fargica. Este procedimiento puede ser necesario cuando se implante en condiciones de reanimaci\u00f3n. No se requiere ning\u00fan sistema de cierre vascular percut\u00e1neo para retirar las c\u00e1nulas venosas de la VFC y la VJI. El orificio de punci\u00f3n puede cerrarse con una sutura.<\/p>\n

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Estrategias de tratamiento<\/h2>\n

vaECLS: <\/strong>La implantaci\u00f3n del vaECLS suele producirse en una situaci\u00f3n de emergencia, lo que no da tiempo a evaluar la estrategia de tratamiento tras el vaECLS. Normalmente se desconocen las comorbilidades y el entorno psicosocial del paciente. Sin embargo, se trata de un requisito previo para determinar el concepto de tratamiento tras el vaECLS. Por ello, el vaECLS suele implantarse como “puente hacia la decisi\u00f3n” para ganar tiempo y determinar la situaci\u00f3n del paciente. Adem\u00e1s de aclarar las enfermedades concomitantes y la situaci\u00f3n vital del paciente, es necesario evaluar la situaci\u00f3n neurol\u00f3gica, sobre todo si el vaECLS se implant\u00f3 en condiciones de reanimaci\u00f3n. Para ello, adem\u00e1s del TAC craneal y el EEG, debe realizarse una prueba de despertar en el ECMO para poder evaluar al paciente cl\u00ednico-neurol\u00f3gicamente. Una vez finalizados los ex\u00e1menes, puede elegir entre cuatro opciones de terapia posterior (Fig. 3<\/strong>):<\/p>\n

    \n
  1. Destetar al paciente del vaECLS si la funci\u00f3n cardiaca se recupera.<\/li>\n
  2. Si la funci\u00f3n cardiaca no se recupera: Cambiar al paciente del vaECLS a un dispositivo de asistencia cardiaca como “puente al trasplante” si el paciente es candidato a un trasplante de coraz\u00f3n, o como “terapia de destino” si el paciente no es candidato a un trasplante de coraz\u00f3n.<\/li>\n
  3. Trasplante de coraz\u00f3n, si el cambio a un sistema de asistencia cardiaca no parece razonable, no existen contraindicaciones para el trasplante de coraz\u00f3n y se dispone de un coraz\u00f3n donado adecuado en un plazo m\u00e1ximo de dos a tres semanas. Para ello, el paciente se inscribe urgentemente en la lista de espera. Si no se dispone de un coraz\u00f3n donado adecuado en este plazo, se implantar\u00e1 al paciente un dispositivo de asistencia ventricular, ya que de lo contrario aumentar\u00e1 la tasa de complicaciones en el vaECLS.<\/li>\n
  4. Finalizaci\u00f3n del vaECLS con muerte consecutiva del paciente si la funci\u00f3n cardiaca del paciente no se recupera y las contraindicaciones no permiten la implantaci\u00f3n de un dispositivo de asistencia cardiaca o un trasplante de coraz\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n

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    Seg\u00fan las directrices actuales de 2016 de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda para la insuficiencia cardiaca aguda y cr\u00f3nica [3], la implantaci\u00f3n de un vaECLS puede considerarse en el shock cardiog\u00e9nico refractario, teniendo en cuenta la edad del paciente, las comorbilidades y la funci\u00f3n neurol\u00f3gica (recomendaci\u00f3n IIb, nivel de evidencia C).<\/p>\n

    vvECMO: <\/strong>La implantaci\u00f3n de la vvECMO suele ser urgente y rara vez de emergencia. Existen tres opciones de tratamiento tras la vvECMO:<\/p>\n

      \n
    1. Destete de la vvECMO en caso de recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n pulmonar.<\/li>\n
    2. Trasplante de pulm\u00f3n si la funci\u00f3n pulmonar no se recupera y no hay contraindicaciones.<\/li>\n
    3. Finalizaci\u00f3n de la vvECMO con posterior fallecimiento del paciente si la funci\u00f3n pulmonar no se recupera y el paciente no es candidato a un trasplante de pulm\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n

      Mortalidad y morbilidad<\/h2>\n

      vaECLS: <\/strong>La tasa de supervivencia de los pacientes que han recibido vaECLS en shock cardiog\u00e9nico hasta el alta hospitalaria es de aproximadamente el 40%. Este es el resultado de un an\u00e1lisis de 3846 pacientes del registro internacional de la Organizaci\u00f3n de Soporte Vital Extracorp\u00f3reo (ELSO) entre 2003 y 2013 [4]. Bas\u00e1ndose en sus resultados, los autores desarrollaron una puntuaci\u00f3n de riesgo, la denominada “puntuaci\u00f3n SAVE”, que permite estimar la tasa de supervivencia de los pacientes en el vaECLS en funci\u00f3n de los factores de riesgo presentes. Un metaan\u00e1lisis  de 1199 pacientes de 22 estudios observacionales de 2000 a 2014 confirma el an\u00e1lisis del registro ELSO con una tasa de supervivencia del 40% de los pacientes con vaECLS al alta hospitalaria [5]. La tasa de supervivencia parece baja al principio, en torno al 40%. Sin embargo, sin el vaECLS, el 0% habr\u00eda sobrevivido. La baja tasa de supervivencia a pesar del restablecimiento de una circulaci\u00f3n suficiente mediante el vaECLS se debe, al menos en parte, a los complejos procesos del shock cardiog\u00e9nico con el desarrollo de una reacci\u00f3n inflamatoria sist\u00e9mica y un s\u00edndrome multiorg\u00e1nico disfuncional. Evidentemente, establecer una perfusi\u00f3n suficiente de los \u00f3rganos \u00fanicamente mediante el vaECLS no siempre es suficiente para superar estos procesos.<\/p>\n

      Las tasas de supervivencia a largo plazo de los pacientes tras la implantaci\u00f3n de un vaECLS son escasas en la literatura. En el metaan\u00e1lisis mencionado anteriormente, la supervivencia a 3 a\u00f1os se cifra en un 42,7% [5]. Esto corresponde aproximadamente a la tasa de supervivencia hasta el alta hospitalaria. Esto significa que la mortalidad s\u00f3lo es baja una vez que los pacientes han sido dados de alta del hospital.<\/p>\n

      Las complicaciones en la ECMO suelen tener una influencia desfavorable en la supervivencia del paciente. M\u00e1s de la mitad de los pacientes desarrollan una o m\u00e1s complicaciones [5]. Pueden producirse complicaciones vasculares en el 10-20% de los pacientes [5,6]. Dependiendo del grado de obstrucci\u00f3n vascular por la c\u00e1nula en el AFC, puede producirse una isquemia en la pierna. Para evitarlo, actualmente es una pr\u00e1ctica est\u00e1ndar insertar una c\u00e1nula de perfusi\u00f3n distal en el AFS en el momento de la implantaci\u00f3n del vaECLS. Las complicaciones hemorr\u00e1gicas se producen en el 26-41% de los pacientes [5,6]. Se ven favorecidos por el trastorno de la coagulaci\u00f3n intravascular diseminada que suele presentarse en el shock cardiog\u00e9nico, la producci\u00f3n insuficiente de factores de coagulaci\u00f3n en la insuficiencia hep\u00e1tica, la trombocitopenia y el adelgazamiento de la sangre necesario en el vaECLS.<\/p>\n

      Las complicaciones neurol\u00f3gicas incluyen el ictus isqu\u00e9mico o hemorr\u00e1gico en el 6-8% de los pacientes [5,6]. Son el resultado de un flujo sangu\u00edneo cerebral insuficiente en el shock cardiog\u00e9nico o durante la reanimaci\u00f3n previa a la implantaci\u00f3n del vaECLS. El complejo trastorno de la coagulaci\u00f3n resultante del shock cardiog\u00e9nico, que no siempre puede detectarse mediante la qu\u00edmica de laboratorio, puede favorecer el desarrollo de estas complicaciones en el vaECLS. Las complicaciones infecciosas son frecuentes (25-49%) e incluyen infecciones locales en los puntos de canulaci\u00f3n (17%) e infecciones sist\u00e9micas como la neumon\u00eda y la sepsis. Las normas de esterilidad que no siempre pueden cumplirse durante la implantaci\u00f3n de emergencia de un vaECLS y el sistema inmunol\u00f3gico comprometido en el shock cardiog\u00e9nico favorecen el desarrollo de infecciones [5\u20137]. La insuficiencia renal aguda es el resultado de la reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n en el shock cardiog\u00e9nico y se produce en el 47-55% de los pacientes [5,6]. La sustituci\u00f3n renal es necesaria en el 40-46% de los pacientes [6,7]. Tambi\u00e9n se han desarrollado puntuaciones de riesgo para la terapia vvECMO con el fin de estimar la probabilidad de supervivencia, como la puntuaci\u00f3n PRESERVE o PRESET [9,10].<\/p>\n

      vvECMO: <\/strong>M\u00e1s del 60% de los pacientes que reciben vvECMO para la insuficiencia pulmonar refractaria sobreviven hasta el alta hospitalaria, como muestra un metaan\u00e1lisis de 1042 pacientes publicado recientemente [8]. La edad del paciente y el tama\u00f1o insuficiente de la c\u00e1nula, con el consiguiente potencial de oxigenaci\u00f3n insuficiente, son factores de riesgo.<\/p>\n

      Se producen complicaciones en el 40,2%. La hemorragia es la m\u00e1s frecuente, con un 29,3%. Las hemorragias intracerebrales se producen en el 5,4% de los casos. La hemorragia en los puntos de canulaci\u00f3n venosa no desempe\u00f1a un papel significativo, con un 10%, en contraste con el mayor riesgo de hemorragia en las c\u00e1nulas arteriales en el vaECLS. Las infecciones locales en los puntos de canulaci\u00f3n se desarrollan en algo menos del 10% de todos los pacientes. Pero s\u00f3lo el 7% de las complicaciones conducen a la muerte.<\/p>\n

      Transporte de pacientes de ECMO<\/h2>\n

      El desarrollo t\u00e9cnico de las bombas centr\u00edfugas y los oxigenadores ha permitido reducir considerablemente el tama\u00f1o de los sistemas. Gracias a ello, ahora pueden transportarse f\u00e1cilmente en ambulancia o helic\u00f3ptero. Esto ha hecho posible transportar pacientes de un hospital a otro en el vaECLS o el vvECMO. Esto ha dado lugar a un nuevo concepto de tratamiento. Los pacientes de hospitales de fuera de la ciudad con insuficiencia respiratoria aguda o en shock cardiog\u00e9nico que no sean transportables debido a su estado cr\u00edtico pueden ser tratados in situ con el vaECLS o el vvECMO y posteriormente transportados en este sistema al hospital del centro para recibir tratamiento adicional. Nuestro equipo de la Cl\u00ednica de Cirug\u00eda Cardiovascular del Hospital Universitario de Z\u00farich (USZ) ha sido capaz de realizar estos transportes con \u00e9xito, de forma segura y sin problemas t\u00e9cnicos, tanto en tierra como en helic\u00f3ptero. La necesidad de este tipo de tratamiento ha aumentado significativamente en los \u00faltimos a\u00f1os (Fig. 4)<\/strong>. El equipo, formado por un cirujano cardiaco y un perfusionista, se traslada con el equipo al hospital de fuera de la ciudad, donde implantan el vaECLS o el vvECMO. A continuaci\u00f3n, el paciente es transportado a la USZ del sistema. Nuestros resultados muestran que la tasa de supervivencia de estos pacientes es absolutamente comparable a la de los pacientes que reciben vaECLS o vvECMO en el hospital de nuestro centro.<\/p>\n

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      El reto sigue siendo<\/h2>\n

      El uso del vaECLS en el shock cardiog\u00e9nico y del vvECMO en la insuficiencia respiratoria refractaria permite tratar a pacientes en estado cr\u00edtico que habr\u00edan muerto antes de disponer de este tratamiento. Sin embargo, esta terapia a\u00fan no tiene el \u00e9xito que nos gustar\u00eda. Esto se debe a la complejidad de esta poblaci\u00f3n de pacientes. En vista del esfuerzo humano, material y financiero que supone, el uso de vaECLS o vvECMO debe examinarse cr\u00edticamente en cada caso concreto desde un punto de vista \u00e9tico y socioecon\u00f3mico. El uso de puntuaciones puede ser aqu\u00ed una ayuda para la evaluaci\u00f3n de riesgos. Los ensayos controlados aleatorios, que pueden proporcionar orientaci\u00f3n en otras \u00e1reas de la medicina, a\u00fan no est\u00e1n disponibles en este campo y puede que nunca lo est\u00e9n.<\/p>\n

      Mensajes para llevarse a casa<\/h2>\n
        \n
      • La ECMO veno-venosa se utiliza en la insuficiencia respiratoria refractaria.<\/li>\n
      • El ECLS veno-arterial se implanta en el shock cardiog\u00e9nico agudo.<\/li>\n
      • La ECMO veno-venosa y la ECLS veno-arterial sirven de “puente a la decisi\u00f3n”.<\/li>\n
      • La tasa de supervivencia al alta hospitalaria es del 40% para el vaECLS y del 60% para el vvECMO.<\/li>\n
      • Los pacientes pueden ser transportados de forma segura desde un hospital de fuera de la ciudad al hospital del centro en el vaECLS o en el vvECMO.<\/li>\n<\/ul>\n

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        Literatura:<\/p>\n

          \n
        1. Peek GJ, et al: Eficacia y evaluaci\u00f3n econ\u00f3mica de la asistencia ventilatoria convencional frente a la oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea para la insuficiencia respiratoria grave en adultos (CESAR): un ensayo controlado aleatorizado multic\u00e9ntrico. Lancet 2009; 374(9698): 1351-1363.<\/li>\n
        2. Thiele H, et al: Bal\u00f3n intraa\u00f3rtico de contrapulsaci\u00f3n en el infarto agudo de miocardio complicado con shock cardiog\u00e9nico (IABP-SHOCK II): resultados finales a los 12 meses de un ensayo aleatorizado y abierto. Lancet 2013; 382(9905): 1638-1645.<\/li>\n
        3. Ponikowski P, et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.<\/li>\n
        4. Schmidt M, et al: Predicci\u00f3n de la supervivencia tras ECMO para shock cardiog\u00e9nico refractario: la puntuaci\u00f3n de supervivencia tras ECMO venoarterial (SAVE). Eur Heart J 2015; 36(33): 2246-2256.<\/li>\n
        5. Xie A, et al: Oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea venoarterial para el shock cardiog\u00e9nico y la parada cardiaca: Un metaan\u00e1lisis. J Cardiothorac Vasc Anesth 2015; 29(3): 637-645.<\/li>\n
        6. Cheng R, et al: Complicaciones de la oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea para el tratamiento del shock cardiog\u00e9nico y la parada cardiaca: un metaan\u00e1lisis de 1.866 pacientes adultos. Ann Thorac Surg 2014; 97(2): 610-616.<\/li>\n
        7. Berm\u00fadez CA, et al: Oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea para el shock refractario avanzado en la miocardiopat\u00eda aguda y cr\u00f3nica. Ann Thorac Surg 2011; 92(6): 2125-2131.<\/li>\n
        8. Vaquer S, et al: Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de las complicaciones y la mortalidad de la oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea venovenosa para el s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo refractario. Ann Cuidados Intensivos 2017; 7(1): 51.<\/li>\n
        9. Schmidt M, et al: La puntuaci\u00f3n de riesgo de mortalidad PRESERVE y el an\u00e1lisis de los resultados a largo plazo tras la oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea para el s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo grave. Intensive Care Med 2013; 39(10): 1704-1713.<\/li>\n
        10. Hilder M, et al: Comparaci\u00f3n de los modelos de predicci\u00f3n de la mortalidad en el s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo sometido a oxigenaci\u00f3n por membrana extracorp\u00f3rea y desarrollo de una nueva puntuaci\u00f3n de predicci\u00f3n: la PREdiction of Survival on ECMO Therapy-Score (PRESET-Score). Crit Care 2017; 21: 301.<\/li>\n<\/ol>\n

           <\/p>\n

          CARDIOVASC 2018; 17(6): 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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